Palavras-chaves: HCV, transmissão, crack, cachimbos.

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1 DETECÇÃO DE ÁCIDO NUCLÉICO VIRAL EM EQUIPAMENTOS PARA USO DE CRACK: SERÁ QUE O VÍRUS DA HEPATITE C PODE SER TRANSMITIDO PELO USO COMPARTILHADO DE CACHIMBOS? Gilda K. Moreira Reis 1, Nadilene A. Veras de Brito 1, Carlos Eduardo M. Amaral 2, José Alexandre R. Lemos 4, Aldemir B. Oliveira-Filho 1*. Instituto de Estudos Costeiros, Universidade Federal do Pará, Bragança PA, Brasil 1. Centro de Hematologia e Hemoterapia do Pará, Belém PA, Brasil 2. Instituto de Ciências Biológicas, UFPA, Belém PA, Brasil 3. *Correspondência: Aldemir B. Oliveira-Filho. Faculdade de Ciências Naturais, Instituto de Estudos Costeiros, Campus de Bragança, Universidade Federal do Pará. Alameda Leandro Ribeiro, s/n. CEP: Aldeia. Bragança PA, Brasil. olivfilho@ufpa.br. Suporte Financeiro: Ministério da Saúde/Secretaria de Vigilância em Saúde (MS/SVS) e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ). RESUMO O uso compartilhado de drogas ilícitas é a principal forma de transmissão do vírus da hepatite C (HCV) no mundo. No Pará, a maioria dos usuários de drogas ilícitas utilizam drogas não injetáveis, predominantemente o crack. Estudos recentes têm reportado elevada prevalência de infecções pelo HCV entre usuários de drogas ilícitas no Pará. Desse modo, este estudo descreveu a forma de uso de crack e a composição de cachimbos utilizados para o consumo dessa droga e avaliou a presença de ácido nucléico do HCV nesses equipamentos. Este estudo obteve equipamentos utilizados para o uso de crack e informações do modo de construção e de uso desses equipamentos pelos próprios usuários de crack, por intermédio de moradores de diversas áreas geográficas no município de Bragança, Pará. Amostras dos cachimbos foram obtidas e preservadas para avaliação da presença de ácido nucléico do HCV por PCR em tempo real. No total, 53 usuários de crack e seus respectivos cachimbos foram obtidos. A maioria dos usuários utilizam o crack de forma fumada e por meio de cachimbos. Esses equipamentos foram construídos de forma manual e empregando materiais simples e descartáveis. Em 53 cachimbos, 3 apresentaram ácido nucléico viral do HCV. Em suma, estudo descreveu a forma de uso de crack e a composição de cachimbos utilizados para o consumo de crack em Bragança, sendo detectado a presença de ácido nucléico do HCV em alguns equipamentos e uma evidência biológica de possível transmissão viral do HCV por compartilhamentos de cachimbos. Palavras-chaves: HCV, transmissão, crack, cachimbos.

2 INTRODUÇÃO O uso compartilhado de drogas ilícitas, especialmente drogas injetáveis, é a principal forma de transmissão do vírus da hepatite C (HCV) no mundo 1,2. Estimativas sugerem que mais de 60% dos novos casos de infecção pelo HCV estão relacionados ao uso de drogas ilícitas 1-6. Recentemente na América do Sul, relatos indicaram que o uso compartilhado de equipamentos para uso de drogas ilícitas é um importante fator para a transmissão do HCV entre usuários de drogas não injetáveis 7,8. No Pará (norte do Brasil), a maioria dos usuários de drogas ilícitas utilizam drogas não injetáveis, predominantemente o crack Estudos recentes têm reportado elevada prevalência de infecções pelo HCV entre usuários de drogas ilícitas no Pará, sendo o uso compartilhado de equipamentos para uso de drogas indicado como um dos fatores associados à infecção pelo HCV 9,10,17. O HCV poderá ser transmitido por meio do uso compartilhado de equipamentos para uso de drogas não injetáveis se atender a várias condições. Primeiro, o HCV deve contaminar o equipamento através do sangue, saliva ou fluído nasal de um usuário infectado pelo HCV. Segundo, o HCV deve permanecer viável no equipamento até exposição a um novo hospedeiro. Terceiro, o HCV, presente no equipamento para uso de drogas, deve ser transferido de um usuário para outro (por exemplo pelo uso compartilhado de equipamento). Por fim, uma vez o indivíduo exposto ao HCV, uma falha na resposta imune local na mucosa deve ocorrer para que o HCV estabeleça a infecção crônica 12. Alguns estudos já indicaram a presença de RNA-HCV na mucosa nasal de usuários de crack e de cocaína, assim como em equipamentos utilizados para uso dessas drogas 12,13. Além disso, a presença de queimaduras ou cortes na mucosa oral e nasal de usuários de crack também já foi reportada 14,15. Por outro lado, o uso compartilhado de equipamentos para uso de crack é uma característica comum dentro da dinâmica cultural do uso do crack 12,16. Sendo assim, apesar das características epidemiológicas e comportamentais relacionadas ao uso do crack e a biologia do HCV, possivelmente, satisfazerem os critérios de transmissão do HCV entre usuários de drogas não injetáveis no Pará, até o momento, não há nenhuma evidência biológica dessa possível via de transmissão viral. Baseado nisso, este estudo descreveu a forma de uso de crack e a composição de cachimbos utilizados para o consumo de crack em Bragança e avaliou a presença de ácido nucléico do HCV em cachimbos utilizados para o uso de crack nesse município do Pará, norte do Brasil.

3 MÉTODOS Caracterização do estudo Este estudo epidemiológico apresenta caráter descritivo, sendo constituído por amostragem de conveniência (não-probabilística). O estudo obteve equipamentos utilizados para o uso de crack e informações do modo de construção e de uso desses equipamentos pelos próprios usuários de crack em diversos bairros no município de Bragança (01 03'46"S 46 46'22"O), Pará, norte do Brasil. O município de Bragança foi escolhido para o desenvolvimento deste estudo devido: (I) ter usuários de crack com características semelhantes da população paraense de usuários de drogas ilícitas 9,10,17, (II) apresentar espaço geográfico que propiciava o deslocamento rápido da equipe técnica aos pontos de coleta, e (III) ter estrutura laboratorial para atendimento da dinâmica de coleta de cachimbos e de isolamento de ácido nucléico em curto período de tempo (até 1 hora). Todo o desenvolvimento do estudo ocorreu no período de 6 a 30 de janeiro de Coleta de informações e de cachimbos A coleta de informações e de cachimbos de usuários de crack contou com a colaboração direta de moradores em áreas de intenso consumo e venda de drogas ilícitas no município de Bragança, Pará (Figura 1). Alguns moradores próximos de vias públicas, onde ocorre frequentemente o uso de drogas ilícitas, foram esclarecidos do objetivo deste estudo, convidados a obter os cachimbos empregados para o uso de crack e as informações sobre a construção e o uso desses equipamentos pelos usuários. Os moradores que aceitaram colaborar com o desenvolvimento do estudo receberam orientações e treinamento em dois procedimentos: (I) armazenamento e limpeza de cachimbos e (II) coleta de informações dos usuários de crack. No período de sete dias, os moradores conversaram com diversos usuários de crack sobre a forma e os equipamentos utilizados para o uso de crack e obtiveram a doação voluntária dos cachimbos utilizados para o consumo de crack. Durante a coleta dos equipamentos também ocorreu a descrição audiovisual de como construir e utilizar o cachimbo no uso do crack. Após a doação, o morador limpou toda a superfície do cachimbo com swab. Em seguida, o swab foi armazenado em tubo estéril contendo 250μL de solução de extrato de carne 12, agitado suavemente por 30 segundos e armazenado em container portátil à 4 o C. O morador entrou em contato por telefone com um membro da equipe do estudo para viabilizar a entrega do swab e do equipamento. O tempo máximo do momento da doação do equipamento pelo usuário de crack até a entrega dos materiais coletados a equipe do projeto foi de, no máximo, 40 minutos.

4 Figura 1: Localização geográfica do município paraense de Bragança, norte do Brasil. Procedimentos laboratoriais Todas as amostras de swabs foram submetidas a isolamento de RNA viral e a transcrição RNA-cDNA empregando os kits comerciais RTP DNA/RNA Virus Mini Kit (Stratec Biomedical) e High-Capacity cdna Reverse Transcription Kit (Life Technologies), respectivamente. Após a entrega das amostras, o procedimento de isolamento de RNA foi iniciado no prazo, máximo, de 20 minutos. Todas as amostras foram testadas quanto à presença de ácido nucléico do HCV utilizando PCR em tempo real 10. As amostras foram testadas em duplicatas e em quatro reações independentes, cada uma contendo controles positivos e negativos de cdna-hcv. Aspectos éticos Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Núcleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Pará, Brasil.

5 RESULTADOS No total, 53 usuários de crack foram abordados e seus respectivos cachimbos, utilizados recentemente (de acordo com informações dos moradores colaboradores do estudo), foram obtidos para o desenvolvimento deste estudo. A maioria dos moradores (96,2%) que participaram dessa abordagem eram familiares e conhecidos dos usuários de crack, fator facilitador para a execução do estudo, em especial a coleta de informações e de cachimbos. De acordo com relatos e imagens, os cachimbos foram construídos de forma manual e empregando materiais simples e descartáveis (Figura 2). Em sua maioria, os cachimbos eram compostos por tampa plástica (utilizada como recipiente para a queima do crack) envolvida por papel alumínio e plástico, sendo atravessada por pequeno tubo plástico, geralmente canudinho (utilizado como duto de aspiração de fumaça) (Figura 3). Porém, oito (15,1%) cachimbos apresentaram compostos diferentes dois cachimbos apresentavam pedaço de isqueiro como reservatório para queima de crack e outros seis cachimbos apresentavam tubos constituídos de material metálico (pedaços de antena de TV ou rádio). Figura 2: Cachimbos utilizados para o consumo de crack no município de Bragança (PA).

6 De acordo com os relatos dos usuários, o crack é mais utilizado na forma de fumo. Sendo que, geralmente isso ocorre em cachimbos. Na ausência de cachimbos, outros equipamentos também podem ser utilizados, como latas de alumínio e copos ou pedaços de garrafas descartáveis de água ou refrigerantes. Embora, os equipamentos para o uso de crack sejam diferentes, a forma de utilizá-los é semelhante. Ainda de acordo com os relatos, geralmente, coloca-se a cinza de cigarros sobre o recipiente de queima e, posteriormente, a pedra de crack. Em seguida, o recipiente contendo as cinzas e a pedra é aquecido com a chama gerada pelo isqueiro, fósforo ou outro artefato de combustão e, em paralelo, aspira-se a fumaça. Todos os usuários relataram utilizar frequentemente crack fumado em cachimbos. Porém, treze usuários também relataram já ter usado crack fumado em latas de alumínio, copos e garrafas descartáveis. Sete usuários informaram que já utilizaram crack no formato de cigarro misturado com maconha. Este último formato utilizado para o fumo de crack foi intitulado pelos próprios usuários como limãozinho. Figura 3: Uso de crack em via pública no município de Bragança (PA).

7 Além disso, muitos usuários (69,8%) relataram que frequentemente compartilham o cachimbo utilizado para o uso do crack com outros usuários. Inclusive, cinco usuários informaram também que alguns locais de venda de crack disponibilizam gratuitamente cachimbos aos usuários para consumo da droga, sendo que esses cachimbos geralmente são devolvidos aos vendedores de crack. Dentre as 53 amostras coletadas, três (5,7%) apresentaram resultados positivos para a presença de cdna-hcv. Sendo que, essas amostras apresentaram threshold cycle (Ct) de 31,2; 34,5 e 35,7, sugerindo a presença de ácido nucléico viral em quantidade significativa, levando em consideração as possíveis perdas de material genético do vírus em decorrência da metodologia utilizada no estudo. Além disso, geograficamente, as amostras positivas para cdna-hcv foram provenientes de três locais relativamente distantes em Bragança: Bairro da Vila Sinhá ( Invasão do Açude ), Bairro do Taira ( Vila São Pedro ) e Bairro da Aldeia ( Beco da Pipoca ). DISCUSSÃO Os resultados deste trabalho descrevem a composição e a forma de uso de cachimbos por usuários de crack no município paraense de Bragança, norte do Brasil. A maioria dos usuários de crack em Bragança utilizam preferencialmente cachimbos. Porém, observou-se também que alguns usuários utilizam latas de alumínio, copos e garrafas descartáveis. De acordo com Bastos & Bertoni 16, a maioria dos usuários de crack no Brasil utilizam a droga por meio de cachimbos e alguns outros matérias, como: latas e copos plásticos. Sendo assim, os resultados deste estudo corroboram com o perfil de uso de crack no Brasil. Este estudo também detectou um novo apelido para a mistura de crack com maconha, o limãozinho. Outros nomes para a combinação crack + maconha já foram registrados em cidades brasileiras, como pitilo, desirré e siré 16. O uso compartilhado de equipamentos para uso de drogas é uma característica comum dentro da dinâmica cultural da população de usuários de drogas ilícitas, incluindo usuários de crack 2,3,12,16. Sendo isso, um potencial fator de risco à transmissão de microrganismos, incluindo o HCV 2,12,14. Neste estudo, muitos usuários de crack relataram que frequentemente compartilham os cachimbos utilizados para o consumo de crack. Inclusive, informaram que em alguns locais de venda de crack esses equipamentos são disponibilizados gratuitamente aos usuários. Isso pode representar um potencial fator de transmissão de microrganismos, incluindo o HCV.

8 A detecção de ácido nucléico do HCV em três cachimbos utilizados por usuários de crack sugere que a transmissão do HCV por meio de compartilhamentos de cachimbos pode ser possível. No Canadá, um estudo abordou 51 usuários de crack e coletou amostras da mucosa oral dos usuários e de equipamentos utilizados para o uso de crack. Nesse trabalho, observou-se a presença de ácido nucléico do HCV em um dos equipamentos e a prevalência de anticorpos anti-hcv em 22 usuários 12, indicando também a possibilidade de transmissão do HCV por compartilhamento de cachimbos. Apesar da ocorrência dessa possibilidade de transmissão viral necessitar de várias condições, assim como o estudo de Fischer et al. 12, este estudo também apresenta evidência que essa transmissão viral possa ser possível. Além disso, este estudo apresenta algumas limitações, destacando a necessidade de futuras investigações. Em primeiro lugar, o número amostral foi pequeno e, portanto, incluindo um número reduzido de usuários de crack infectados pelo HCV. Em segundo lugar, a quantidade de RNA viral nos cachimbos pode ainda ser pequena para detecção por PCR. Apesar dessa técnica molecular ser sensível, ela apresenta limite de detecção. Em terceiro lugar, o tempo de coleta e isolamento do ácido nucléico viral pode ter sido grande, resultando na degradação do RNA viral presente nos cachimbos. E, finalmente, embora o estudo evidencie a possibilidade de presença de HCV em cachimbos de crack, esta circunstância por si só não assegura a transmissão de um hospedeiro para outro. O ácido nucléico do HCV encontrado em cachimbos não garante a viabilidade da partícula viral e da ineficácia da resposta imune inata local do hospedeiro. CONCLUSÕES Este estudo descreveu a forma de uso de crack e a composição de cachimbos utilizados para o consumo de crack, evidenciando a facilidade de preparo, haja vista a disponibilidade de materiais simples para a construção desses equipamentos. Além disso, ele evidenciou a possibilidade de transmissão do HCV, por meio da presença de ácido nucléico do HCV em cachimbos e o relato de compartilhamento desses equipamentos durante o consumo de crack entre os usuários. Em suma, apesar do esforço deste estudo, outros trabalhos serão necessários para avaliar a possibilidade de transmissão do HCV por meio do uso compartilhado de equipamentos para consumo de crack, em especial seus determinantes. Dada a confirmação de transmissão de patógenos, como o HCV, por essa via, medidas de redução de risco deverão ser elaboradas e implementadas na população de usuários de crack.

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