Influência do Hipotiroidismo Central no Índice Doppler de Performance Miocárdica

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1 A r t i g o O r i g i n a l Influência do Hipotiroidismo Central no Índice Doppler de Performance Miocárdica ISSN Effect of Central Hypothyroidism on Doppler-derived Myocardial Performance Index Fabio Luiz Casanova Doin 1, Mariana da Rosa Borges 2, Orlando Campos Filho 3, Antonio Carlos de Camargo Carvalho 4, Angelo Amato Vincenzo de Paola 5, Julio Abucham 6 e Valdir Ambrósio Moisés 7 RESUMO: Introdução: O índice de performance miocárdica (IPM) tem sido utilizado para a avaliação da função miocárdica global em diversos tipos de doenças cardíacas primárias. O hormônio tiroidiano influencia a performance miocárdica por meio de diversos mecanismos diretos e indiretos. O objetivo do estudo foi avaliar a possível influência do hipotiroidismo central (HC) no IPM. Métodos: O estudo avaliou 28 indivíduos saudáveis e 7 pacientes com HC sem doença cardíaca. O IPM foi definido como a soma do tempo de contração isovolumétrica (TCIV) e do tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV) dividida pelo tempo de ejeção. Após a avaliação inicial, os pacientes foram submetidos à terapia de reposição hormonal com tiroxina e o estudo foi repetido após 35 a 42 dias. Resultados: O IPM foi significantemente maior nos pacientes com HC (0,54 ± 0,08) que nos controles (0,40 ± 0,05) (p=0,002). O aumento do IPM foi causado por um prolongamento significante do TCIV, sem variação do TRIV e do tempo de ejeção. Após o tratamento hormonal, houve uma redução significante do IPM (0,54 ± 0,08 vs. 0,42 ± 0,07; p=0,028) e do TCIV. Conclusão: O IPM foi alterado nos pacientes com HC. O aumento foi causado por um prolongamento do TCIV e revertido pelo tratamento de reposição hormonal com tiroxina.. Descritores: Hipotireoidismo, Função Miocárdica, Ecocardiografia Doppler. SUMMARY: Background:The myocardial Performance Index (MPI) has been used to evaluate the global cardiac function in different types of heart diseases. The thyrode hormone seems to influence cardiac performance by several mechanisms. Objective: To evaluate the possible influence of central hypothyroidism (CH) on MPI. Methods: The study evaluated 28 health subjects and 7 patients with CH without heart disease. MPI was defined as the sum of isovolumic contraction time (IVCT) and the isovolumic relaxation time (IVRT), divided by the ejection time. After initial evaluation the patients received hormonal therapy, and the study was repeated after 35 to 42 days. Results: MPI was significantly larger in patients with CH (0.54 ± 0.08) than in controls (0.40±0.05) (p=0.002). The increase of MPI was due to significant prolongation of IVCT without significant variation of the ejection time. After hormonal therapy, there was a significant reduction of MPI (0.54 ± 0.08 vs 0.42 ± 0.07; p=0.028) and of IVCT. Conclusion: MPI was altered in patients with CH. The increase was due to prolongation of IVCT and reverted by hormonal therapy with thyroxin. Descriptors: Hypothyroidism, Myocardial Function, Echocardiography Doppler. Instituição: Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo Correspondência: Fabio Doin Rua Virgilio Várzea, 119 ap. 111 São Paulo - SP CEP: fabio.doin@fleury.com.br fone:(11) Fax: (11) Médico Dep. Ecocardiografia - EPM/UNIFESP 2 - Médica Disciplina Endocrinologia - EPM/UNIFESP 3 - Médico Chefe Depto Ecocardiografia - EPM/UNIFESP 4 - Prof. Titular Cardiologia - EPM/UNIFESP 5 - Prof. Titular Cardiologia - EPM/UNIFESP 6 - Prof. Endocrinologia - EPM/UNIFESP 4 - Prof. Afiliado Cardiologia - EPM/UNIFESP Recebido em: 02/08/ Aceito em: 24/08/

2 Introdução O hipotiroidismo central (HC) é uma doença rara que decorre da estimulação inadequada do hormônio tiroestimulante (TSH) sobre a glândula tiroidiana normal, causada por patologias hipotálamo-hipofisárias. O hormônio triiodotironina, forma biologicamente ativa do hormônio tiroidiano (HT), influencia a performance miocárdica por meio de mecanismos diretos e indiretos 1. Sabe-se atualmente, a partir de medidas invasivas e nãoinvasivas realizadas em pacientes com doença tiroidiana, que diversas funções cardíacas tais como freqüência cardíaca, débito cardíaco e resistência vascular sistêmica estão intimamente relacionadas aos níveis de HT 2. Os intervalos de tempo sistólicos, especialmente o período pré-ejetivo (PPE), podem ser alterados no hipotiroidismo e vem sendo utilizados experimentalmente como índices da ação do HT nos tecidos periféricos 3-7. O relaxamento miocárdico também pode ser influenciado pela redução do HT (5, 8). Conceitualmente, como o hipotiroidismo pode influenciar tanto a função sistólica quanto a diastólica, uma medida da performance miocárdica global combinando intervalos de tempo sisto-diastólicos poderia ser potencialmente útil para expressar o efeito da deficiência de HT. Historicamente, medidas não-invasivas de intervalos de tempo foram utilizadas para avaliação tanto da contração quanto do relaxamento miocárdico 9,10, mas devido principalmente a dificuldades técnicas, ficaram restritas ao campo experimental. Mais recentemente, um índice facilmente obtido pelo Doppler combinando intervalos de tempo sisto-diastólicos foi proposto 11. O índice de performance miocárdica (IPM), definido como a soma do tempo de contração isovolumétrica (TCIV) e tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV) dividido pelo tempo de ejeção (TE), tem se mostrado um parâmetro sensível da função miocárdica global correlacionando-se com a morbidade e a mortalidade em diversas doenças cardíacas primárias O objetivo deste estudo prospectivo foi medir e comparar o IPM em indivíduos saudáveis e com HC antes a após o tratamento de reposição hormonal, de forma a avaliar a possível influência da redução de HT no IPM. Métodos A população do estudo foi formada por 28 indivíduos saudáveis (12 homens, 36 ± 8,6 anos) e 7 pacientes com HC (3 homens, 35 ± 7,7 anos), sem doença cardíaca. O diagnóstico de HC foi feito a partir do exame clínico, exames de imagem da anatomia do sistema nervoso central (tomografia computadorizada ou ressonância magnética nuclear) e dosagens hormonais. Entre os 7 pacientes com HC, 3 tinham diagnóstico de síndrome de Sheehan, 3 tumores e um sarcoidose. Os pacientes e indivíduos saudáveis não tinham antecedentes de doença cardiovascular; o exame físico e o eletrocardiograma eram normais. Foram obtidas amostras de sangue para dosagem hormonal no mesmo dia do estudo ecocardiográfico. Após a avaliação inicial, os pacientes foram submetidos à terapia de reposição hormonal com tiroxina (1,7 µcg/kg/dia) e o protocolo de estudo foi repetido após 35 a 42 dias. Estudo ecocardiográfico Foi realizado estudo ecocardiográfico completo utilizando um aparelho de ultrassonografia Philips Sono Diagnost 800 com transdutor de 2-2,5 MHz. Para medida das dimensões do VE foram obtidos registros em modo-m a partir da janela paraesternal em eixo curto, ao nível dos músculos papilares. A fração de ejeção foi estimada pelo método de Teichholz 17. O padrão do fluxo diastólico mitral foi obtido a partir da janela apical quatro câmaras com a amostra de volume do Doppler pulsátil posicionada na ponta dos folhetos da valva mitral. Em seguida, o padrão de fluxo na via de saída do VE foi registrado a partir da janela ecocardiográfica apical, com a amostra de volume do Doppler pulsátil posicionada logo abaixo do plano valvar aórtico. Os traçados do Doppler foram obtidos numa velocidade de varredura de 100mm/s, visando facilitar as medidas dos intervalos de tempo. Os estudos foram gravados em fitas de VHS. Medidas obtidas pelo Doppler As medidas dos traçados do Doppler foram realizadas durante o estudo ecocardiográfico, a partir 38

3 da média de cinco batimentos cardíacos consecutivos. Os intervalos de tempo foram medidos a partir dos traçados obtidos pelo Doppler pulsátil do fluxo diastólico mitral e da via de saída do VE (Figura 1). O intervalo a, do término do fluxo diastólico mitral até seu reinicio no ciclo cardíaco seguinte, é igual a soma do TCIV, TE e TRIV. O intervalo b corresponde à duração do fluxo na via de saída do VE. Assim, a soma do TCIV e TRIV foi obtida pela subtração do intervalo a menos o intervalo b. O IPM foi calculado como (a-b)/b. O valor isolado do TRIV foi obtido subtraindo o interval c, tempo entre o pico da onda R ao eletrocardiograma e o início do fluxo diastólico mitral, menos o intervalo d, tempo entre o pico da onda R e o término do fluxo na via de saída do VE. O TCIV foi calculado indiretamente pela subtração do TRIV pelo intervalo a-b. A relação TCIV/TE também foi calculada. Todas as medidas foram realizadas por um observador único (F.C.D.), sem conhecimento de dados clínicos e laboratoriais. Análise estatística Os resultados foram expressos como média ± DP. Para a comparação entre os indivíduos saudáveis e os pacientes com HC foi utilizado o teste não-paramétrico de Mann-Whitney. Para a comparação dos resultados dos pacientes com HC antes e após a tratamento de reposição hormonal foi utilizado o teste de Wilcoxon. Foram considerados estatisticamente significantes os resultados dos testes com valores de P <0,05. Resultados Características basais A Tabela 1 demonstra os achados basais clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos gerais nos indivíduos saudáveis e nos pacientes com HC. Idade, sexo, freqüência cardíaca e pressão arterial foram Figura 1. Esquema para medida dos intervalos de tempo pelo Doppler. O índice de performance miocárdica (IPM) foi definido como (a-b)/b, onde a é o intervalo entre o final e o reinicio do fluxo diastólico mitral, e b é o tempo de ejeção na via de saída do VE. O tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV) foi obtido subtraindo o intervalo c, tempo entre o pico da onda R e o final do fluxo na via de saída do VE, pelo intervalo d, tempo entre o pico da onda R e o inicio do fluxo diastólico mitral. O tempo de contração isovolumétrica foi obtido subtraindo o intervalo a-b menos o TRIV. 39

4 Controles Hipotiroidismo central Valor p Idade (anos) 35,8 ± 8,7 35,4 ± 8,3 NS Sexo (H/M) 12 /16 03 / 04 NS FC (bpm) 67 ± 9 61 ± 7 NS PAS (mmhg) 118 ± ± 9 NS PAD (mmhg) 77 ± ± 8 NS T4-L (ng/dl) 1,02 ± 0,15 0,44 ± 0,16 < T3 (ng/dl) 1,83 ± 0,30 1,42 ± 0, Átrio esquerdo (mm) 35 ± 4 37 ± 4 NS Septo ventricular (mm) 8,7 ± 1,1 8,7 ± 1,1 NS Parede posterior (mm) 8,5 ± 1 8,4 ± 1,3 NS Diâmetro diastólico VE (mm) 46 ± 4 44 ± 4 NS Diâmetro sistólico VE (mm) 29 ± 3 28 ± 4 NS Fração de encurtamento (%) 37 ± 3 35 ± 3 NS Fração de ejeção 0,61 ± 0,04 0,60 ± 0,05 NS Tabela 1. Resultados basais clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos gerais nos pacientes com HC não tratado e indivíduos saudáveis. FC=freqüência cardíaca, PAS=pressão arterial sistólica, PAD=pressão arterial diastólica, T4- L=tiroxina livre, T3= triiodotironina, VE=ventrículo esquerdo, NS=não significante similares entre os grupos. Conforme esperado, os níveis séricos de triiodotironina e tiroxina livre foram significantemente menores nos pacientes com HC. As dimensões cavitárias e a função sistólica global do VE, expressa pelas frações de encurtamento e ejeção do VE, também foram similares entre os grupos. Um paciente com HC apresentou um valor da fração de ejeção no limite inferior da normalidade (0,55; valor de referência > 0,55). Medidas basais obtidas pelo Doppler O IPM foi significantemente maior nos pacientes com HC (0,54 ± 0,09) que nos indivíduos saudáveis (0,40 ± 0,05) (p=0,002). A Figura 2 exemplifica a medida do IPM em um indivíduo normal e com HC. O TCIV e a relação TCIV/TE também foram significantemente prolongados nos pacientes com HC em relação ao grupo controle. O TRIV, TE, velocidades de pico da onda E e onda A e tempo de desaceleração não diferiram significantemente entre os grupos. A Tabela 2 sumariza todas as medidas basais obtidas pelo Doppler. Comparação entre os pacientes com HC antes e após o tratamento de reposição hormonal Medidas gerais Após o tratamento de reposição hormonal com tiroxina, ocorreu um aumento significante nos níveis de triiodotironina e tiroxina livre. A freqüência cardíaca aumentou discretamente, porém sem significância estatística. Os valores médios da pressão arterial sistêmica, dimensões cavitárias e fração de ejeção também não foram significantemente diferentes antes e após o tratamento. O valor da fração de ejeção que se encontrava no limite inferior da normalidade elevou-se com o tratamento de 0,55 para 0,62. Os resultados estão resumidos na Tabela 3. 40

5 Figura 2. Exemplos de medidas do índice de performance miocárdica. O valor do índice calculado como (a-b)/b foi de 0,59 no paciente com HC (I) e 0,40 no indivíduo saudável (II). Controles Hipotiroidismo central Valor p Onda E (cm/s) 73 ± ± 19 NS Onda A (cm/s) 45 ± ± 19 NS Relação E/A 1,71 ± 0,53 1,87 ± 0,67 NS TD (ms) 196 ± ± 48 NS TRIV (ms) 80 ± ± 13 NS TCIV (ms) 38 ± ± 24 0,001 TE (ms) 298 ± ± 23 NS Relação TCIV/TE 0,13 ± ,27 ± 0,08 <0,0001 IPM 0,40 ± 0,05 0,54 ± 0,09 0,002 Tabela 2. Medidas basais obtidas pelo Doppler em pacientes com hipotiroidismo central não tratado e indivíduos saudáveis. TD=tempo de desaceleração, TRIV=tempo de relaxamento isovolumétrico, TCIV=tempo de contração isovolumétrica, TE=tempo de ejeção, IPM=índice de performance miocárdica. 41

6 Hipotiroidismo central Tratamento hormonal Valor p FC (bpm) 61 ± 7 70 ± 11 0,075 PAS (mmhg) 121 ± ± 19 NS PAD (mmhg) 81 ± 8 77 ± 13 NS T4-L (ng/dl) 0,44 ± 0,16 1,14 ± 0,47 0,028 T3 (ng/dl) 1,42 ± 0,54 1,94 ± 0,51 0,046 Átrio esquerdo (mm) 37 ± 4 36 ± 4 NS Septo ventricular (mm) 8,7 ± 1,1 9,3 ± 1,4 NS Parede posterior (mm) 8,4 ± 1,3 9 ± 1,4 NS Diâmetro diastólico VE (mm) 44 ± 4 45 ± 4 NS Diâmetro sistólico VE (mm) 28 ± 4 29 ± 3 NS Fração encurtamento (%) 35 ± 3 37 ± 2 NS Fração ejeção 0,60 ± 0,05 0,61 ± 0,03 NS Tabela 3. Comparação dos resultados clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos gerais entre os pacientes com hipotiroidismo central antes e após o tratamento de reposição hormonal. FC= frequência cardíaca, PAS= pressão arterial sistólica, PAD= pressão arterial diastólica, T4-L= tiroxina livre, T3= triiodotironina, VE= ventrículo esquerdo, NS= não significante Medidas obtidas pelo Doppler Após o tratamento houve uma redução significante do IPM (0,54 ± 0,08 vs. 0,42 ± 0,07; p=0,028), TCIV (83 ± 22,2 vs. 42 ± 12,3 ms; p=0,027) e relação TCIV/TE (0,27 ± 0,08 vs. 0,14 ± 0,04; p=0,028). Os valores do TRIV e do TE não variaram significantemente. O IPM, TCIV e relação TCIV/TE dos pacientes com HC após tratamento tornaram-se semelhantes aos indivíduos saudáveis (Figura 3). A velocidade de pico da onda A aumentou significantemente, sem variação significante da velocidade da onda E o que causou uma significante redução da relação E/A. A comparação de todas as medidas obtidas pelo Doppler antes e após o tratamento está demonstrada na Tabela 4. Discussão Há muitos anos, diversos pesquisadores usando uma ampla variedade de metodologias tem demonstrado a íntima relação entre o hormônio tiroidiano e o sistema cardiovascular 4,18,19. O presente estudo avaliou a performance miocárdica global em um pequeno grupo de pacientes com HC, uma forma rara de disfunção tiroidiana, por meio da utilização de um parâmetro ecocardiográfico relativamente novo e ainda não estudado nesta condição. Diferentemente de outras variáveis ecocardiográficas que avaliam separadamente a contração ou o relaxamento mioárdico, o IPM estima a performance miocárdica global, incluindo elementos das fases sistólica (TCIV e TE) e diastólica simultaneamente. Como o hipotiroidismo pode afetar em graus variáveis tanto a função sistólica quanto a diastólica 2, a doença é um modelo interessante para o estudo pelo IPM. No presente estudo, os pacientes com HC apresentaram valores significantemente maiores do IPM quando comparados a indivíduos saudáveis. O aumento do IPM foi causado essencialmente por um prolongamento significante do TCIV, sem variação expressiva dos demais componentes do índice. Houve também um aumento significante da relação TCIV/TE. As alterações observadas foram revertidas pelo tratamento de reposição hormonal com tiroxina. Embora utilizando um 42

7 Figura 3. Comparação do IPM (A), TCIV (B) e relação TCIV/TE (C) entre pacientes com HC antes e após o tratamento e o grupo controle. Os valores encontrados nos pacientes com HC após o tratamento foram semelhantes ao dos indivíduos saudáveis. (IPM, índice de performance miocárdica; TCIV, tempo de contração isovolumétrica; TE, tempo de ejeção; HC, hipotiroidismo central; NS, não significante). 43

8 Hipotiroidismo central Reposição hormonal Valor p Onda E (cm/s) 76 ± ± 19 NS Onda A (cm/s) 45 ± ± 19 0,046 Relação E/A 1,87 ± 0,67 1,40 ± 0,64 0,028 TD (ms) 221 ± ± 38 NS TRIV (ms) 82 ± ± 17 NS TCIV (ms) 83 ± ± 13 0,027 TE (ms) 304 ± ± 26 NS Relação TCIV/TE 0,27 ± 0,08 0,14 ± 0,04 0,028 IPM 0,54 ± 0,09 0,42 ± 0,08 0,028 Tabela 4. Comparação das medidas obtidas pelo Doppler nos pacientes com hipotiroidismo central antes e após o tratamento de reposição hormonal.td=tempo de desaceleração, TRIV=tempo de relaxamento isovolumétrico, TCIV=tempo de contração isovolumétrica, TE=tempo de ejeção, IPM=índice de performance miocárdica, NS=não significante método diferente, o prolongamento do TCIV e da relação TCIV/TE observados no presente estudo, foi similar aos resultados de estudos prévios da função cardíaca no hipotiroidismo. Há mais de 30 anos, estudos avaliando o PPE e a relação do PPE/TE por meio do registro simultâneo do eletrocardiograma, fonocardiograma e pulsação arterial carotídea, já haviam demonstrado um prolongamento destes intervalos induzido pelo hipotiroidismo 20. Mais recentemente e já utilizando a medida dos intervalos de tempo por meio do Doppler pulsátil, um aumento reversível do PPE e da relação PPE/TE foi descrito em crianças e adultos com hipotiroidismo primário 5,6. O prolongamento do TCIV observado no presente estudo encontra suporte ainda em estudos que utilizaram técnicas de medicina nuclear. Estudo utilizando a ventriculografia radioisotópica em pacientes hipotiroideos demonstrou um prolongamento do tempo entre o início da ativação elétrica e o pico da ejeção ventricular, mesmo sem alteração significante da fração de ejeção do VE 21. De maneira similar ao presente estudo, o tratamento de reposição hormonal causou uma redução significante neste intervalo, no qual o TCIV esta incluído. A alteração do IPM nos pacientes com HC teve um aspecto que diferiu daquela observada na maioria das doenças cardíacas em que o IPM tem sido aplicado. Na maioria dos estudos prévios, o IPM foi empregado para avaliação da performance cardíaca global em condições em que exista disfunção sistólica, avaliada pela fração de ejeção do VE. Foi demonstrado, por exemplo, que na cardiomiopatia dilatada houve uma correlação entre o aumento do IPM e a gravidade da disfunção ventricular 13. Nos pacientes com HC, a despeito da alteração do IPM, a fração de ejeção média não diferiu do grupo controle, com apenas um paciente no limite inferior da normalidade. Uma alteração do IPM mesmo com fração de ejeção preservada, embora muito menos comum, já foi relatada nas fases iniciais da amiloidose cardíaca 12, em crianças submetidas a tratamento com quimioterápicos cardiotóxicos 22, e ainda em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo 23. Comparando com o resultado destes estudos, é possível assumir que a alteração do IPM no HC possa representar uma alteração incipiente da performance miocárdica induzida pela redução de HT, não detectável quando avaliada apenas pela fração de ejeção. Existem diversos mecanismos responsáveis pela alteração da performance miocárdica no hipotiroidismo, envolvendo mudanças na freqüência 44

9 cardíaca, contratilidade, volemia e resistência vascular sistêmica. Assim, é importante analisar a influência destas variáveis no IPM. Na descrição inicial do IPM, foi demonstrado 13 que seus componentes individuais, especialmente o TRIV e o TE, podem ser afetados por variações da freqüência cardíaca, mas como o IPM é uma razão destas variáveis ele não é significantemente alterado. Não houve diferença entre a freqüência cardíaca média dos pacientes com HC não tratado e o grupo controle e, portanto, este parâmetro não teve influência nos resultados iniciais. Após o tratamento a freqüência cardíaca elevou-se, embora sem significância estatística. O aumento da freqüência cardíaca pode ter sido um dos motivos para o aumento significante na velocidade de pico da onda A e redução da relação E/A, e poderia ter afetado o valor do TCIV. Entretanto, a relação TCIV/TE, considerada independente da freqüência cardíaca 24, também diminuiu significantemente com o tratamento. A ação direta do HT na contratilidade está provavelmente relacionada ao aumento do IPM observado no HC. Em todas as doenças cardíacas com algum grau de redução da função sistólica, o IPM foi sempre significantemente alterado 12-16,25,26. Adicionalmente, estudo com realização simultânea do ecocardiograma e de avaliação hemodinâmica invasiva em pacientes com cardiomiopatia idiopática ou isquêmica demonstrou que o IPM e a relação TCIV/TE correlacionaram-se significantemente com a medida do dp/dt A medida do dp/dt + expressa a capacidade do ventrículo gerar pressão, que de maneira similar poderia potencialmente também ser reduzida no HC. No hipotiroidismo ocorre uma redução da pré-carga, com efeito negativo na performance miocárdica. Durante a transição para o eutiroidismo há uma nova alteração do volume circulante 28. Foi postulado que o IPM pode ser influenciado por variações da pré-carga em indivíduos saudáveis e com cardiomiopatia isquêmica 29. A redução da pré-carga induzida pela administração de nitroglicerina sublingual promoveu um aumento significante do IPM causado por uma redução do TE e aumento do TRIV, sem variação expressiva do TCIV. Embora estatisticamente significante, a variação foi pequena (<10%). No presente estudo, o aumento do IPM não se associou a mudanças significantes do TE ou TRIV. Ainda assim não é possível excluir completamente a influência da pré-carga no resultado observado. As alterações do IPM, TCIV, relação TCIV/TE e sua reversibilidade com o tratamento hormonal específico, podem ser potencialmente úteis para o diagnóstico e monitoramento do tratamento dos pacientes com HC. O reconhecimento desta doença tem sido feito por meio dos sintomas clínicos, avaliação radiológica e alterações hormonais. O pequeno valor da dosagem do TSH nesta condição dificulta o reconhecimento das formas mais leves da doença, em que mesmo uma dosagem de HT na faixa de normalidade pode ser insuficiente para manter o eutiroidismo tissular. Nesta situação, os parâmetros ecocardiográficos poderiam ser medidos como uma estimativa da ação do HT nos tecidos periféricos. Evidentemente, a validação clínica do método requer um número maior de pacientes avaliados. A influência do HC no IPM pode representar, entretanto, uma limitação ainda não conhecida para sua aplicação no estudo das doenças cardíacas primárias. Do ponto de vista teórico, quando se calcula o IPM para avaliar o desempenho cardíaco global em um paciente com doença cardíaca estabelecida, se houver hipotiroidismo concomitante não diagnosticado, o valor obtido poderia ser influenciado pela disfunção tiroidiana. O HC é uma doença rara, o que torna a possibilidade de sua sobreposição a outras doenças cardíacas extremamente remota. Embora não tenha sido especificamente avaliado neste estudo, o mesmo efeito provavelmente ocorre no hipotiroidismo primário, uma forma muito mais prevalente de doença tiroidiana e freqüentemente associada à doença arterial coronariana 30. Mesmo que não exista disfunção tiroidiana causada por doenças específicas no eixo hipotálamo-hipofisário ou na própria glândula tiroidiana, alterações transitórias dos níveis de hormônio tiroidiano podem ocorrer concomitantemente a diversas doenças e procedimentos relacionados ao sistema cardiovascular. 45

10 Há relatos de redução de até 20% no nível de triiodotironina na fase aguda de um infarto agudo do miocárdio não complicado 31. Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva também podem apresentar redução dos níveis séricos de HT, que é proporcional à sintomatologia clínica 32. Reduções transitórias do HT também ocorrem no período pós-operatório imediato de cirurgias cardíacas com uso de circulação extra-corpórea 33. A utilização do IPM em todas estas situações poderia potencialmente ser influenciada pela deficiência de HT. Limitações do estudo Existem algumas limitações no presente estudo que devem ser consideradas na interpretação dos resultados. Em primeiro lugar, o estudo foi limitado pelo pequeno número de pacientes. O HC é uma doença rara, e o estudo inclui apenas pacientes com níveis reduzidos de tiroxina livre. A maioria dos estudos prévios da performance miocárdica no hipotiroidismo foi realizada utlizando pacientes com hipotiroidismo primário. O presente estudo avaliou pacientes com HC que é raramente uma deficiência hormonal isolada, sendo mais freqüentemente parte de um conjunto de deficiências na secreção hormonal pela glândula pituitária, o panhipopituitarismo, que pode também afetar a secreção de gonadotropina, adrenocorticotropina e hormônio de crescimento (GH) 34. Os pacientes com HC do presente estudo, também apresentavam graus variáveis de deficiência de GH, sem tratamento de reposição específico. Evidências experimentais sugerem uma ação específica do GH no coração modulando seu desenvolvimento e regulando sua função Já foram relatadas alterações da geometria cardíaca e das funções sistólica e diastólica 39,40 e a administração de GH para pacientes com insuficiência cardíaca avançada vem sendo extensamente estudada, embora com resultados conflitantes No presente estudo, o valor do IPM normalizou com a reposição exclusiva de tiroxina, sem alteração no setor somatotrófico, o que minimiza uma possível influência da deficiência de GH. Não se pode, entretanto, excluir completamente a possibilidade da deficiência de GH ter atuado como um co-fator na alteração inicial observada. Finalmente, não foi realizado o estudo da variação intra e interobservador. Conclusão O IPM foi alterado nos pacientes com HC, mesmo com função sistólica global preservada. A alteração foi causada por um prolongamento do TCIV e revertida pelo tratamento de reposição hormonal com tiroxina. 46

11 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 01. Polikar R, Burger AG, Scherrer U, Nicod P. The thyroid and the heart. Circulation 1993; 87: Klein I, Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardiovascular system. N Engl J Med 2001; 344: Crowley WF, Ridgway EC, Bough EW, Francis GS, Daniels GH, Kourides IA, et al. Noninvasive evaluation of cardiac function in hypothyroidism: response to gradual thyroxine replacement. N Engl J Med 1977; 296: Tseng KH, Walfish PG, Persaud JA, Gilbert BW. Concurrent aortic and mitral valve echocardiography permits measurement of systolic time intervals as an index of peripheral tissue thyroid functional status. J Clin Endocrinol Metab 1989; 63: Kahaly G, Mohr-Karaly S, Beyer J, Meyer J. Left ventricular function analysed by Doppler and echocardiographic methods in short-term hypothyroidism. Am J Cardiol 1995; 75: Bhupathi R, Kothari SS, Gupta AK, Menon PS. Cardiac function in hypothyroid children: effect of replacement therapy. 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