PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL PAP GABRIEL DE VASCONCELLOS AQUINO

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1 SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE- SES -SP COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS-CRH GRUPO DE DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS HUMANOS-GDRH CENTRO DE FORMAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS PARA O SUS Dr. Antonio Guilherme de Souza SECRETARIA DE ESTADO DA GESTÃO PÚBLICA PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL PAP GABRIEL DE VASCONCELLOS AQUINO COMPARAÇÃO ENTRE UM MÉTODO DE LAMINOCULTIVO E CULTURA CONVENCIONAL NA AVALIAÇÃO MICROBIOLÓGICA DE URINA DE CÃES COM CISTITE Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional - SES-SP, elaborada no Hospital Veterinário da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias - UNESP - Jaboticabal. Medicina Veterinária e Saúde Pública JABOTICABAL - SP 2016

2 AGRADECIMENTOS Foram dois anos de muito aprendizado, trabalho e luta, diversas pessoas contribuíram para me apoiar nesta jornada, sem elas tudo teria sido mais difícil, para não dizer impossível. Em primeiro lugar agradeço a Professora Marileda por todo apoio, conversas, orientação e principalmente pelo carinho de uma mãe. Só tenho a agradecer aos demais professores do departamento que também estavam sempre dispostos a ajudar, em especial a Professora Mirela e Paola, sem palavras para descrever toda confiança e motivação que nos passavam. Minha residência não teria sido a mesma, e tão proveitosa, se não tivesse tido R2 mais maravilhosos que Felipe e Ana, que me ensinaram como ser Médico Veterinário. Os dias de luta eram acompanhados da minha parceira Cris, que sempre me apoiava nos dias bons e ruins, não poderia ter tido melhor companheira. E ensinando é quando mais aprendemos, ter Igor e Bruno como meus R1 foi um crescimento profissional e pessoal sem tamanho, todos amigos para a vida toda. Guardo no meu coração também cada um dos meus companheiros de residência de todas as outras áreas do hospital, uma equipe que sempre esteve unida, na dificuldade e na alegria, ralou juntos e festejou juntos. E o que é um hospital sem todos seus funcionários? Os residentes vão, todo o resto fica, vários anos seguidos recepcionando e tratando todos como bons amigos, sinto falta de pessoas como vocês no meu dia a dia. Não poderia deixar de falar dos meus queridos pós-graduandos que eram verdadeiros portos seguros para quando estávamos nos descabelando com casos sem pé nem cabeça. Em especial queria agradecer de coração Pará e Ferruge, por não só me esclarecerem muita coisa diversas vezes, mas também por terem me acolhido tão bem na sua própria casa. São pessoas incríveis que tenho certeza que são o futuro brilhante da Veterinária no Brasil. Por fim, e mais importante agradeço a minha família, que mesmo distante alguns muitos quilômetros estavam sempre no meu coração e na minha cabeça. Pai, mãe, obrigado por me darem a oportunidade de viver, de sentir, de poder participar deste mundo louco. Bru, você foi tudo para mim nestes últimos anos, me apoia como ninguém, é meu refúgio definitivo, minha ancora e também minhas asas, peça fundamental para eu ter forças para este trabalho e para minha vida. Não consigo expressar em palavras o agradecimento a tantas outras pessoas que contribuíram para a minha monografia e principalmente toda minha residência. Obrigado a todos.

3 I SUMÁRIO Página SUMÁRIO... I RESUMO.... II SUMMARY.... III I. INTRODUÇÃO... 1 II. REVISÃO DE LITERATURA... 2 III. MATERIAL E MÉTODOS... 4 IV. RESULTADOS E DISCUSSÃO... 6 V. CONCLUSÕES... 9 VI. REFERÊNCIAS APÊNDICE... 13

4 II COMPARAÇÃO ENTRE UM MÉTODO DE LAMINOCULTIVO E CULTURA CONVENCIONAL NA AVALIAÇÃO MICROBIOLÓGICA DE URINA DE CÃES COM CISTITE RESUMO - Os cães são frequentemente acometidos por infecções na vesícula urinária, muitas vezes não diagnosticadas por sua natureza sub-clínica e dificuldades no diagnóstico. O indício mais significativo para o diagnóstico definitivo de infecção urinária do trato inferior é o isolamento de bactérias em amostra de urina coletada de forma adequada. Para o uso na rotina clínica médico veterinária, kits comerciais de laminocultivo podem ser uma alternativa rápida e eficaz no auxílio do diagnóstico das infecções urinárias. O presente estudo comparou resultados de culturas convencionais e dos citados kits comerciais. Os resultados demonstraram a alta eficiência do laminocultivo na confirmação ou não de presença de bactérias nas amostras de urina. Contudo o kit não foi sensível para identificação de bactérias que não fossem Escherichia coli. Conclui-se que o laminocultivo pode ser útil na prática médico veterinária como teste rápido para a detecção de bactérias em amostras de urina de cães com suspeita de cistite bacteriana. Palavras chave: cão, cistite, laminocultivo, microbiologia, urina

5 III COMPARISON BETWEEN A DIPSLIDE DEVICE AND CONVENTIONAL MICROBIOLOGICAL CULTURE IN THE EVALUATION OF URINE FROM DOGS WITH CYSTITIS SUMMARY - Dogs are frequently affected by urinary tract infections, often undiagnosed by their sub -clinical nature and diagnostic pitfalls. The most significant indication for definitive diagnosis of infection of the lower urinary tract is the isolation of bacteria in a appropriately collected urine sample. For use in veterinary routine commercial dipslide devices can be a fast and effective alternative to aid the diagnosis of urinary infections. This study compared the results of conventional microbiology tests and commercial devices. The results demonstrate high efficiency of dipslide confirmation of whether or not the presence of bacteria in urine. However the device was not sensitive enough to identify bacteria that were not Escherichia coli. We conclude that the dipslide device can be useful in veterinary medical practice as a rapid test for the detection of bacteria in urine samples from dogs with suspected bacterial cystitis. Keywords:, cystitis, dogs dipslide device, microbiology, urine

6 1 I. INTRODUÇÃO A cistite bacteriana no cão é uma enfermidade comum na prática clínica de pequenos animais, contudo, devido à certas dificuldades no diagnóstico preciso é muitas vezes confundida com outras patologias do trato urinário inferior. Por este motivo, muitas vezes, a antibióticoterapia é usada de forma indiscriminada, o que pode favorecer a seleção de bactérias super-resistentes à antimicrobianos. Um método prático, rápido e de baixo custo para o diagnóstico confirmatório da cistite bacteriana ainda não é de uso rotineiro nas clínicas veterinárias. Desta forma, o estudo pretendeu testar a confiabilidade de um método de cultura em lâmina para o diagnóstico desta afecção vesical bacteriana.

7 2 II. REVISÃO DE LITERATURA Uma das causas mais comum de afecção do trato urinário na espécie canina é a cistite (LESS, 1996; NORRIS et al. 2000), decorrente da colonização do urotélio por bactérias quando os mecanismos de defesa do organismo hospedeiro não são suficientes para resistir à invasão de microorganismos virulentos (BARTGES, 2004; BARTGES, 2007). Os sinais clínicos dessa afecção são variáveis, e dependentes da interação da virulência e da quantidade dos organismos causais, da presença ou ausência de causas predisponentes, da resposta compensatória do corpo à infecção, e do local da infecção (LULICH & OSBORNE, 1997). Os cães, assim como os humanos, podem ser vitimados por cistites bacterianas sem que haja sinais clínicos relevantes. Em função da natureza subclínica os diagnósticos costumam ser feitos tardiamente, quando já existem complicações tais como pielonefrite ou urolitíase. A infecção do trato urinário (ITU) é comum na espécie canina e estima-se que afete 14% de todos os cães durante sua existência (LESS, 1996; NORRIS et al. 2000). Por outro lado, os cães também podem ser acometidos por diversas afecções vesicais nãoinfecciosas, cuja manifestação clínica aguda pode induzir erro de diagnóstico e uso indevido de antibióticos (OSBORNE & LEES, 1995). Embora a infecção bacteriana do trato urinário seja comum em cães, a tentativa de diagnóstico, frequentemente, baseia-se exclusivamente nos sinais clínicos resultando em superestimação do diagnóstico. Além disso, a não demonstração de bacteriúria à sedimentoscopia da urina não descarta a possibilidade de haver infecção bacteriana (LULICH et al. 1997), por outro lado a identificação de bactérias na urina não é sinônimo para ITU, visto que estes organismos podem representar contaminantes, como bactérias normalmente presentes na uretra e genitália. As bactérias patogênicas que causam ITU são na sua maioria (75%) as Gram-negativas, com destaque para a Escherichia coli, que é considerado o principal microrganismo na casuística de ITU no homem e em animais (SIQUEIRA et al. 2008). Outras Gram-negativas isoladas são Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp. e Enterobacter spp. Nos casos de ITU por

8 3 bactérias Gram-positivas, as isoladas com mais freqüência são Staphylococcus spp., Streptococcus spp. e Enterococcus spp. As bactérias envolvidas na ITU fazem parte da microbiota dermal e intestinal dos cães e podem ascender através da uretra (BARTGES, 2007; GRAUER, 2008; OSUGUI, 2008). O diagnóstico preciso de cistite deve considerar a ocorrência de bactérias verificada pela urocultura, um elevado número de bactérias numa amostra urinária adequadamente coletada e cultivada (LULICH & OSBORNE, 1997). A urocultura é um procedimento confiável para o diagnóstico de ITU, podendo ser qualitativa, que envolve o isolamento e a identificação das bactérias na urina; ou quali-quantitativa que inclui a determinação do número de bactérias por unidade de volume, além do isolamento e possível identificação das mesmas (ALLEN et al. 1987). Alternativamente aos métodos microbiológicos tradicionais, podem ser utilizados kits comerciais para cultura de urina, que servem para uma abordagem inicial do paciente sintomático ou predisposto às ITU (LULICH & OSBORNE, 1997). Entretanto, a utilização de tais produtos para clínica de cães e gatos requer mais validação. Os kits comerciais podem ser utilizados como método de triagem para a identificação rápida de pacientes com bacteriúria sugestiva de ITU, caso estes kits apresentem resultados semelhantes à cultura convencional. Eles também podem ser utilizados em paciente de grupos de risco, como os com condições patológicas concomitantes a ITU, por exemplo a Diabetes mellitus e o Hiperadrenocorticismo. Em um estudo realizado com 101 cães apresentando Hiperadrenocorticismo ou Diabetes ou ambos, 41% apresentavam indícios de ITU pela urocultura, mas a maioria não apresentava sinais clínicos ou indícios na urinálise, concluindo a indispensabilidade da cultura para o diagnótico nestes pacientes (FORRESTER, 2008). Dessa forma um teste rápido de diagnóstico de triagem pode vir a ser precioso para a pesquisa de ITU subclínicas em animais de grupos de risco.

9 4 III. MATERIAL E MÉTODOS Foram estudados cães, fêmeas e machos, adultos, com ou sem raça definida, distribuídos em dois grupos de acordo com avaliação clínica e laboratorial (Grupo controle; Grupo cistite). Eram selecionados para o estudo somente animais que, nos últimos 60 dias, não tivessem sofrido nenhuma intervenção clínica ou cirúrgica no trato urinário e nem recebido medicação sistêmica que possa alterar direta ou indiretamente o trato urinário. Para as análises foi efetuada coleta de urina por meio de cistocentese e o material foi processado imediatamente. A cultura em lâmina foi feita utilizando o sistema Laminocrom Urina 1, sendo a semeadura, incubação e interpretação feitas de acordo com as recomendações do fabricante. A cultura microbiológica convencional foi realizada em duas etapas que compreenderam (1) isolamento e identificação da amostra, e (2) contagem do valor da Unidade Formadora de Colônia por ml (UFC/mL). Inicialmente as amostras foram semeadas em Agar Mac Conckey e em Agar Sangue. Paralelamente foi feita semeadura em Caldo BHI caso não houvesse crescimento nas placas semeadas previamente. A identificação das colônias foi feita por meio de provas tradicionais para identificação de cocos Gram positivos (coloração de Gram, catalase, coagulase, manitol, maltose e trealose) e de enterobactérias (Agar TSI, urease, indol, citrato, fenilalanina). Poderiam ser empregadas outras provas que se fizessem necessárias para identificação de outros tipos de bactérias. Todos os testes foram realizados segundo MAC FADDIN (1976) e KONEMAN et al. (2001) e os microrganismos foram classificados de acordo com o Manual of Clinical Microbiology (MURRAY et al. 1999). Para a contagem de UFC/mL de urina foram feitas diluições decimais seriadas da urina em salina a 0,9%, objetivando obter soluções seriadas desde 10-1 até Em seguida, alíquotas das diluições 10-2, 10-4 e 10-6 foram 1 Laminocrom urina Cefar Diagnóstica, São Paulo SP. Ver apêndice.

10 5 depositadas em placas de Agar de Contagem e espalhadas com alças de Drigalski estéreis. Após incubação, a quantidade de colônias foi contada na placa onde houve de 10 a 100 colônias e o resultado foi multiplicado pelo fator de diluição, obtendo-se, assim, a quantidade de UFC/mL. O experimento seguiu delineamento em blocos casualizados com distribuição dos animais de acordo com os fatores relacionados à condição vesical (com cistite, sem cistite). Os resultados foram analisados por métodos não-paramétricos e adotou-se α=0,05. Para avaliação das técnicas de exame microbiológico, foi calculada a estimativa relativa da sensibilidade e especificidade do kit em relação à identificação de microrganismos e estimativa da UFC/mL. O padrão ouro foi a cultura microbiológica convencional.

11 6 IV. RESULTADOS E DISCUSSÃO No total, foram coletadas amostras de 34 cães, e distribuídos em dois grupos experimentais, como se segue. Grupo cistite (11 machos e 13 fêmeas): cães com sinais clínicos e laboratoriais de cistite Grupo controle (6 machos e 4 fêmeas): cães sadios sem sinais de cistite Não houve isolamento de bactéria das amostras de urina provenientes dos cães do grupo controle sadio, tanto pela cultura convencional quanto pela cultura em lâmina. Dos 24 cães do grupo cistite, foram isoladas bactérias de 18 amostras de urina. Das amostras positivas para presença de bactérias, conforme verificação em cultura convencional, uma não resultou em crescimento quando semeada em kit Laminocron urina (amostra C9). Na cultura convencional o crescimento foi discreto em uma das placas (Agar Sangue) e, posteriormente, a bactéria foi identificada como Streptococcus spp. Os resultados da identificação pela cultura convencional e pela cultura em lâmina estão apresentados na Tabela 1. Para as análises estatísticas adotou-se sempre alfa igual a 0,05. Em relação à capacidade de identificar a presença de bactérias na urina, não houve diferença significativa entre os dois métodos de cultura segundo o teste do Qui Quadrado. Houve diferença significativa na capacidade de identificação das bactérias entre os métodos segundo o teste Z para duas proporções (tendo a cultura convencional identificado 100% das cepas e a cultura em lâmina 38%), porém não houve diferença estatística entre os métodos no que se refere à identificação de E. coli, segundo o mesmo teste estatístico. Adotando a cultura convencional como Padrão Ouro foi possível avaliar (cálculo estatístico básico para testes diagnósticos) a sensibilidade e especificidade da cultura em lâmina no que se refere à identificação da presença de bactérias na urina. Constatou-se que o método de cultura em lâmina teve 94,4% de sensibilidade, 100% de especificidade e 97,1% de acurácia.

12 7 Tabela 1. Resultados de avaliação microbiológica de amostras de urina de 34 cães (10 animais sadios e 24 animais com sinais de cistite), feitas por meio de cultura em lâmina e cultura convencional. UNESP Jaboticabal. Pacientes Identificação da bactéria Cultura em UFC/mL n. sexo Grupo Cultura Convencional Lâmina C1 F Controle Negativo Negativo Negativo C2 M Controle Negativo Negativo Negativo C5 M Controle Negativo Negativo Negativo C10 M Controle Negativo Negativo Negativo C11 F Controle Negativo Negativo Negativo C12 M Controle Negativo Negativo Negativo C14 F Controle Negativo Negativo Negativo C16 F Controle Negativo Negativo Negativo C17 F Controle Negativo Negativo Negativo C20 F Controle Negativo Negativo Negativo C3 M Cistite E. coli E. coli > 1 x 10 9 C4 F Cistite E. coli E. coli > 1 x 10 9 C6 F Cistite E. coli E. coli > 1 x 10 9 C7 F Cistite E. coli E. coli > 1 x 10 9 C8 M Cistite E. coli E. coli > 1 x 10 9 C13 F Cistite E. coli E. coli > 1 x 10 9 C19 M Cistite E. coli E. coli > 1 x 10 9 C28 F Cistite Inconclusivo E. coli > 1 x 10 9 C21 M Cistite Inconclusivo Staphylococcus intermedius 6,4 x 10 6 C23 M Cistite Inconclusivo Staphylococcus intermedius > 1 x 10 9 C24 F Cistite Inconclusivo Staphylococcus intermedius > 1 x 10 9 C34 M Cistite Inconclusivo Staphylococcus intermedius > 1 x 10 9 C25 F Cistite Inconclusivo Streptococcus spp. > 1 x 10 9 C32 F Cistite Inconclusivo Streptococcus spp. > 1 x 10 9 C15 M Cistite Inconclusivo Pseudomonas spp. 2,4 x 10 8 C26 M Cistite Inconclusivo Enterobacter spp. > 1 x 10 9 C33 F Cistite Inconclusivo Proteus spp. > 1 x 10 9 C9 M Cistite Negativo Streptococcus spp. Negativo C18 F Cistite Negativo Negativo Negativo C22 F Cistite Negativo Negativo Negativo C27 F Cistite Negativo Negativo Negativo C29 F Cistite Negativo Negativo Negativo C30 M Cistite Negativo Negativo Negativo C31 M Cistite Negativo Negativo Negativo Interpretação segundo bula do produto fornecida pelo fabricante.

13 8 A contagem de UFC/mL mostrou-se pouco efetiva tanto na cultura convencional quanto na cultura em lâmina. Das 18 amostras positivas foi possível precisar o valor de UFC/mL em apenas duas das placas de cultura convencional com maior diluição (10-6 ) da urina. Os valores de UFC/mL encontrados foram de 2,4 x 10 8 (amostra C15) e 6,4 x 10 6 (amostra C21). Todas as outras amostras com crescimento bacteriano resultaram em valores incontáveis de UFC/mL (> 1 x 10 9 UFC/mL). Na cultura em lamina não foi possível estimar o número de UFC/mL já que em todas as amostras positivas houve confluência das colônias impossibilitando a interpretação pelo método descrito pelo fabricante, provavelmente devido ao excesso de bactérias presentes nas amostras de urina de cães. Os resultados encontrados são similares aos constatados por YBARRA et al. (2014) que analisou um método de laminocultivo veterinário comercial similar ao testado pelo presente estudo. Da mesma forma que o encontrado em nosso estudo, o método testado tem alta especificidade e sensibilidade para detecção de presença de bactérias, contudo é pouco eficiente para a identificação da bactéria em questão, exceto nos casos de E. coli em que a identificação foi satisfatória nos dois estudos. Estudos em humanos também mostram resultados similares quanto a alta sensibilidade em detectar a presença de bactérias na amostras de urina, e parecem ser mais eficientes na identificação da bactéria que os testes em animais (SCARPARO et al. 2002; WINKENS et al. 2003). Esta diferença pode estar ligada ao fato dos meios de cultura utilizados terem maior eficácia para as cepas de patógenos mais comuns para infecções do trato urinário de humanos em detrimento á dos cães.

14 9 V. CONCLUSÕES Pelo seu alto grau de sensibilidade e especificidade em determinar a presença de bactérias na urina de cães, aliados à sua praticidade e baixo custo, o laminocultivo parece promissor para o auxílio diagnóstico na prática clínica veterinária. Mesmo que o laminocultivo tenha sido pouco eficiente na determinação da espécie de bactéria e na UFC/mL, a informação da presença ou ausência de bactérias na urina já é de grande ajuda para o clínico na tomada de decisões e condutas terapêuticas. Todavia, deve-se ressaltar que este método não pretende substituir o padrão ouro de cultura microbiológica clássica, uma vez que este é preciso em identificar propriamente a bactéria infectante e vem acompanhada do antibiograma que é peça chave para o sucesso do tratamento das enfermidades bacterianas vesicais dos cães. Desta forma, outra utilidade do laminocultivo é a de preservar a amostra de bactéria para posterior remessa à laboratórios especializados para realização da apropriada identificação e antibiograma.

15 10 VI. REFERÊNCIAS ALLEN, T. A.; JONES, R. L.; PURVANCE, J. Microbiologic evaluation of canine urine: Direct microscopic examination and preservation of specimen quality of urine for culture. JAVMA, v. 190, n. 10, p , BARTGES, J. W. Diagnosis of urinary tract infection. Vet. Clin. Small. Anim, v. 34, p , BARTGES, J. W. Bacterial urinary tract infections. North American Veterinary Conference, 13 Jan [On line]. Disponível: [Data de acesso: 27 Ago. 2009]. FORRESTER, S. D.; TROY, G. C.; DALTON, M. N.; HUFFMAN, J. W; HOLTZMAN, G. Retrospective Evaluation of Urinary Tract Infection in 42 Dogs with Hyperadrenocorticism or Diabetes Mellitus or Both. J Vet Intern Med. v. 13, n. 6, p , Junho, GRAUER, G. F. Managing complicated urinary tract infections. CVC PROCEEDINGS, oct 1, [On line]. Disponível: urinary-tract-infections- Proc/ArticleStandard/Article/detail/586419?contextCategoryId= [Data de acesso: 27 Ago. 2009]. KONEMAN, E. W.; ALLEN, S. D.; JANDA, W. M.; SCHRECKENBERGER, P. C.; WINN JR., W. C. Diagnóstico Microbiológico. 5. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, p. LEES, G. E. Bacterial urinary tract infections. Vet. Clin. North Na. Small Anim. Pract, v. 26, p , LULICH, J. P.; OSBORNE. Infecções bacterianas do trato urinário. In_: ETTINGER, S. J.; FELDMAN, E. C. Tratado de Medicina Interna Veterinária. 4ª ed, vol. 2, São Paulo: Manole, p , 1997.

16 11 LULICH, J. P.; OSBORNE, C. A.; BARTES, J. W.; POLZIN, D. J. Afecções do trato urinário inferior dos caninos. In_: ETTINGER, S. J.; FELDMAN, E. C. Tratado de Medicina Interna Veterinária. 4ª ed, vol. 2, São Paulo: Manole, p , MAC FADDIN, J. F. Biochemical tests for identification of medical bacteria. Baltimore: Williams & Wilkins Company, p. MURRAY, P. R.; BARON, E. J.; PFALLER M. A.; TENOVER, F. C.; YOLKEN, R. H. Manual of Clinical Microbiology. 7ed. Washington, DC: American Society for Microbiology, p. NORRIS, C.; WILLIAMS B. J.; LING G. U.; FRANTI, C. E.; JOHNSON, D. L.; RUBY, A. L. Recurrente and persistent urinary tract e affections in dogs: 383 cases ( ). J. Am. Anim. Hosp. Assoc, v. 36, p , OSBORNE, C. A.;LEES, G. E. Bacterial infections of the canine and feline urinary tract. In: OSBORNE, C. A.; FINCO, D. R. Canine and feline nephrology and urology, Baltimore: Williams and Wilkins: p , OSUGUI, L. Pesquisa e Caracterização de Amostras de ExPEC ( Extraintestinal Pathogenic Escherichia coli ) Isoladas de Infecções do Trato Urinário (ITU) de Cães e Gatos. Dissertação (mestrado) Universidade de São Paulo. Instituto de Ciências Biomédicas. 2008, 78p. SCARPARO, C.; PICCOLI, P.; RICORDI, P.; SCAGNELLI, M. Evaluation of the DipStreak, a new device with an original streaking mechanism for detection, counting, and presumptive identification of urinary tract pathogens. J. Clin. Microbiol., v. 40 n. 6, p , SIQUEIRA, A. K.; RIBEIRO, RIBEIRO, M. G.; SALERNO, T.; TAKAHIRA, R. K.; LOPES, M. D.; PRESTES, N. C.; SILVA, A. V. Perfil de sensibilidade e multirresistência em linhagens de Escherichia coli isoladas de infecção do trato urinário, de piometra e de fezes de cães. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec, v. 60, n. 5, p , 2008.

17 12 WINKENS, R.; NELISSEN-ARETS, H.; STOBBERINGH, E. Validity of the urine dipslide under daily practice conditions. Family practice, v. 20 n. 4, p YBARRA, W. L.; SYKES, J. E.; WANG, Y.; BYRNE, B. A.; WESTROPP, J. L. Performance of a veterinary urine dipstick paddle system for diagnosis and identification of urinary tract infections in dogs and cats. J. Am. Vet. Med. Assoc., v. 244 n. 7, p , 2014.

18 APÊNDICE 13

19 14

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