A Experiência Norte-Americana e Lições para a Saúde Suplementar. André Medici FENCOM - Belo Horizonte, 6 de Maio de 2016

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1 A Experiência Norte-Americana e Lições para a Saúde Suplementar André Medici FENCOM - Belo Horizonte, 6 de Maio de 2016

2 Principais Temas 1. A Qualidade como Valor 2. Qualidade e Planos de Saúde 3. Qualidade e Remuneração Médica 4. Lições para a Saúde Suplementar no Brasil

3 1. A QUALIDADE COMO VALOR

4 Qualidade é... O termo qualidade pode ser utilizado em situações distintas: qualidade de vida, de um serviço prestado, de um produto, de uma relação, etc. Não pode ser avaliada ou julgada apenas em termos técnicos, pois está associada a preferências individuais e coletivas que são subjetivas: portanto ela é uma questão não só de excelência, mas também de preferência, de satisfação, e de equidade. As oportunidades trazidas pela tecnologia e pelo crescimento econômico, aumentam as possibilidades e a diversidade na oferta e pulverizam e estratificam a demanda. A qualidade passa a ser um valor imperativo numa sociedade cada vez mais aberta e pluralista. Para conceituar a qualidade devemos, portanto, considerar alguns componentes importantes: acessibilidade, eficácia e eficiência frente aos propósitos, mas também livre escolha, calidez e oportunidade.

5 Dimensões da Qualidade Pesquisa da Comunidade Britânica realizada em 2013 entre 11 países ricos definiu, qualidade em saúde como a síntese dos seguintes aspectos: Qualidade da Atenção Médica: Efetividade, Segurança, Coordenação do Processo de Atenção, Atenção Centrada no Paciente. Acessibilidade: Custo; Tempo de Espera para o Atendimento. Eficiência Equidade Vida Saudável PAISES PESQUISADOS: Austria, Canadá, França, Alemanha, Holanda, Nova Zelândia, Noruega, Suécia, Suiça, Inglaterra e Estados Unidos

6 Ranking Internacional de Qualidade em Saúde (2014) Qualidade de Saúde em 11 Paises

7 Mas porque a qualidade em saúde no EUA está em 11º lugar? Altos Custos US$2,9 trilhões em 2013; 17,4% do PIB desde 2009; Gastos esperado de 5,7% ao ano até 2023; Em 2023 é esperado que chegue a US$5,3 trilhões (19,3% do PIB). Inequidade no gasto e acesso 5% mais ricos gastam 50% do gasto 50% mais pobres gastam 3% do gasto

8 Mas porque a qualidade em saúde no EUA está em 11º lugar? Falta de coordenação do Processo de Atenção (multiplicidade de provedores)

9 2. QUALIDADE DE PLANOS DE SAÚDE

10 Qualidade e Acreditação de Planos A qualidade de planos de saúde é medida por processos de acreditação dos planos, que são avaliados através de: Medidas de Qualidade Clínica (HEDIS); Medidas de Qualidade da Experiência dos Pacientes (CAHPS); Processos para Melhoria da Qualidade; Acreditação dos Provedores; Gestão do uso dos serviços; Gestão dos Direitos e Deveres dos Pacientes e Beneficiários e acesso a toda Informação relevante.

11 Medidas de Qualidade Clinica (HEDIS) Utilizado por 90% dos Planos de Saúde nos Estados Unidos para medir desempenho dos serviços ofertados; Avalia a qualidade do cuidado e dos serviços prestados para os membros dos planos; Avalia o grau de acessibilidade do cuidado; Desenvolve iniciativas para melhorar o desempenho Permite comparar a performance dos planos pois usam uma mesma métrica; Cerca de 70 medidas (versão NCQA), envolvendo as áreas de promoção e prevenção, gestão de doenças crônicas, saúde materno-infantil, de adultos e da terceira idade; sobre utilização e gestão do uso dos recursos.

12 Exemplo: Classificação dos Planos de Saúde de Washington DC nas medidas HEDIS em 2015 (comparada com a média nacional nos USA)

13 Medidas de Qualidade da Experiência dos Pacientes (CAHPS) Consumer Assessment of Health Providers & Systems CAHPS Survey destinado a medir a qualidade da atenção percebida pelos pacientes O survey investiga: a percepção de como os planos atendem as necessidades dos pacientes; Com que frequência você consegue marcações de consulta quando você necessita; Se os sistemas de atendimento eletrônico são amigáveis e efetivos na resposta, tratando os pacientes com dignidade e respeito; Se o medico e o corpo de funcionários escuta atenciosamente, responde adequadamente e usa o tempo necessário para o atendimento.

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15 Processos para a melhoria de qualidade dos planos (Estados Unidos) Formas de pagamento aos provedores que estimulem redução de custos e melhoria da qualidade; Informes de qualidade para pacientes internados; Informes de qualidade para pacientes de consulta externa; Sistema de registro da qualidade dos médicos; Programa de Incentivo de qualidade ao Medicare e Medicaid; Programa de Redução de Readmissões; Compras de Serviços Hospitalares baseadas em Valor

16 Acreditação de Provedores de Planos de Saúde (Estados Unidos) Obrigatória desde 2010 pelo Affordable Care Act (ACA); Feita por entidades reconhecidas (JCHO, URAC, NCQUA, etc.); Prioriza temas como: segurança de pacientes; obediência aos padrões de qualidade clínica; gestão integrada dos serviços; redução na variância de custos; confiança pública na qualidade oferecida. Estabelece os estándares HEDIS & CAHPS para cada plano (Acreditada, Recomendável, Excelente) Resultados por Plano ( Sugere o pagamento de acordo com o desempenho de cada plano.

17 Planejar Gestão do Uso dos Serviços Implementar Corrigir Avaliar CQQ Qualidade do Serviço Padrões de Qualidade Unidades De Saúde Acreditação Acreditação Gestão de Recursos

18 Gestão dos Direitos e Deveres dos Pacientes e Beneficiários Direitos: (Bill of Rights) Tratamento com respeito e consideração, dignidade e privacidade Participar das decisões quanto ao tratamento e recusar o tratamento; Acessibilidade, Baixo Custo, Oportunidade; Informação Completa e Transparente Deveres Cooperar com o médico e com as funções do plano na gestão da saúde do paciente; Saber como funciona o plano e perguntar se não souber; Seguir as instruções do Plano; Manter uma relação próxima e informada com o médico.

19 Fatores que influenciam os novos Planos de Saúde NOVOS MODELOS DE REMUNERAÇÃO MUDANÇA NA COLETA DE DADOS, INDICADORES E MEDIDAS IMPACTO NA MELHORIA DA SAUDE DA POPULAÇÃO PLANOS DE SAUDE PERSONALIZADOS

20 4. QUALIDADE E REMUNERAÇÃO MÉDICA

21 Mudanças Ocorridas Após o ACA (Obamacare) Problema: Como melhorar a qualidade e gastar menos em saúde? Remuneração baseada em valor: remuneração sobre a base de indicadores ponderados (desde 2010) Tendência: Pagamentos menos centrados em processos e mais centrados em resultados. Mudanças Previstas na Remuneração dos Planos de saúde entre 2015 e 2017.

22 Mudanças Incrementais Baseadas em Desempenho Redução do Pagamento dos Hospitais com Menor Performance e Transferencia para os de Maior Performance

23 Resultados nos Hospitais Norte-Americanos com Pagamentos Medicare e Medicaid Fatores de Ajuste do Pagamento dos Hospitais em hospitais 1375 receberam penalidades com a redução de 1.24% nos valores de sua remuneração 1714 receberam bonos de incremento de 2.09% em sua remuneração

24 Impactos na Pagamento por serviço nos hospitais se reduz e aumenta pagamento associado ao valor e resultados Remuneração dos Médicos: Planos, Hospitais e Provedores passam a incentivar médicos a receberem incentivos de remuneração associados ao valor e a Resultados Assistenciais

25 Modificador do Valor Pago (VPM) para remuneração dos médicos É mandatório no Obamacare (ACA) Ajusta o pagamento de acordo com a medição de custo e qualidade do ato medico 2015 São elegíveis médicos e profissionais de saúde em grupos médicos com mais de 100 profissionais, com base no desempenho de 2013; 2016 São elegidos médicos em grupos médicos com mais de 100 profissionais com base no desempenho de 2014; 2017 Todos os médicos passam a ser elegívies, inclulindo aqueles que participam de ACOs e outras organizações de atenção primária; 2018 Se extende para outros profissionais não médicos

26 VPM Medidas de 2013 que influenciam a remuneração médica em indicadores associados a processos (seguimento dos pacientes póshospitalização e pós-identificação de condição crônica) 3 indicadores associados a resultados (condições agudas evitadas, prevenção de condições crônicas realizadas, readmissões evitadas) Redução dos custos percapita média dos pacientes

27 E o que é valor? Valor é Qualidade dividida pelo Custo Quanto maior a qualidade e menor o custo, maior é o valor Maior seria também a remuneração, dado que o valor seria um multiplicador da remuneração. Mas como a qualidade depende dos resultados assistenciais, muitas vezes não temos esta qualidade como pré-requisito no momento de definir a remuneração. Neste caso é necessário conhecer os processos que determinam os resultados assistenciais e, portanto, a qualidade.

28 Mas quais fatores que determinam os resultados assistenciais e devem ser medidos? Centralidade no paciente? Segurança e efetividade do cuidado? Cuidado oportuno e acessível? Eficiência na prestação do cuidado? Coordenação na execução do cuidado? Continuidade da cuidado? Otimização do cuidado? Pacientes engajados no processo de atenção? Informação fluindo adequadamente na prestação do cuidado? Responsabilização pelo cuidado? Inovação no cuidado? Uso do cuidado para a aprendizagem?

29 Conceitos de Pagamento Baseado em Valor Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Os Planos de Saúde dão preferência aos provedores que são mais responsáveis (accountable) por custo e qualidade Desenvolvimento de indicadores e medidas sobre qualidade, resultados e condições de saúde dos pacientes antes e depois dos serviços prestados Eliminação dos cuidados desnecessários e inapropiados; identificação e premiação dos provedores que alcançam melhores resultados. Business Group on Health Estratégia baseada na demanda para medir, informar e premiar os melhores provedores de serviços com base em custo e qualidade Coalisões entre empregadores, compradores públicos e privados de serviços, planos de saúde e consumidores individuais para tomar decisões que tomam em conta acessibilidade, preço, qualidade, eficiência e alinhamento a Incentivos. Serviços de saúde efetivos e com melhor desempenho são premiados, tem seu reconhecimento melhorado através de informação pública, melhores pagamentos e maior fatia de mercado.

30 E os pagamentos associados a qualidade e valor crescerão no Medicare...

31 ...Mas também nos planos privados de saúde

32 Mas isso não impede que os custos do Medicare continuem a crescer... (In US$ billions)

33 Fator de Modificação (Redução) do Pagamento Médico do Medicare Provê pagamentos diferenciados a um médico ou grupo médico, modificando a escala de pagamento por serviços ou diagóstico (DRG); Baseado em valor e ajustado por risco (qualidade em relação aos custos), ele é aplicado ao código de diagnóstico do procedimento; Fator de modificação é aplicado à tabela de pagamento por serviços, apresentando valores diferenciais por provedor de acordo com o valor Pagamento baseado em valor Ajuste de Risco Código de Diagnóstico

34 ...e como entra o risco no ajuste? Facilita comparações mais finas, calculando as diferenças entre case-mixs; Ajusta os pagamentos feitos pelo Medicare aos planos, aos provedores e os prêmios de seguro saúde pagos; Reflete o status dos beneficiários dos planos de saúde. Quanto maior o risco maior o gasto, a partir de uma base de comparação (risco zero ou mínimo).

35 Sistema de Incentivos de pagamento por mérito do Medicare (MIPS) Consolidará em 2019 tres programas atualmente existentes O Sistema de Informação de Qualidade do Médico (PQRS), que incentiva os profissionais a informar sua prática usando medidas de qualidade do cuidado. O Modificador de Valor de Base para pagamento (Value Based Payment Modifier VBPM) que ajusta o pagamento com base na qualidade e nos custos associados a um orçamento neutro e; Uso sistemático de Sistema de Registros Eletrônicos (EHR) que detalha o uso de sistemas certificados de EHR para a medir qualidade. A que se aplica? Merit-based incentive payment system Pagamentos a profissionais serão ajustados com base no desempenho num Sistema unificado MIPS que se iniciará em 2019 Medicos, Enfermeiras e Outros Profissionais

36 As 4 categorias de ajuste utilizadas no MIPS (para premiar ou para punir) Categoria Peso Formas de Medição Qualidade 30% Medidas utilizadas nos atuais programas de controle de qualidade (PQRS) Uso dos Recursos (Custo) 30% Medidas usadas no programa VBPM e pesquisas para melhorar ajuste por risco Uso Inteligente de EHR 15% Incentivos ao uso adequado de sistemas de registro eletrônico para administração do cuidado médico, e; Atividades para o Melhoramento da Prática Clínica 25% Atividades criativas desenvolvidas pelos profissionais para melhorar os resutados de acordo aos recursos disponíveis e ambientes (regiões rurais, populações especiais, etc.)

37 Se pretende dessa forma reduzir custos em planos de saúde... Ano Redução Potencial 2019 menos 4 percent 2020 menos 5 percent 2021 menos 7 percent 2022 e depois menos 9 percent

38 E modificar o processo de remuneração de serviços e profissionais Pagamento por serviços MEDICARE Modelos Alternativos de Pagamento Pagamentos por Episódio (Bundle Payents) gestão de casos crônicos Saúde Administrada Saúde Básica (ACO), Promoção, Prevenção

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40 Resultados Esperados

41 4. LIÇÕES PARA A SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL

42 A Dimensão Econômica dos Planos de Saúde

43 Evolução dos Beneficiários dos Planos Médicos e Odontológicos

44 Beneficiários de planos médicos e odontológicos - Variação (%) em doze meses ( dez/05 - dez/15)

45 Relação entre o SUS e a Saúde Suplementar A Saude Suplementar tem sido funcional para o SUS, mas Compete com o SUS quando a renda aumenta; Acaba criando uma dupla cidadania em saúde; Eliminar a saúde suplementar traria uma crise sem proporções no SUS; Para integrar SUS e Saúde suplementar elas tem que ter o mesmo princípio de organização, funcionamento e financiamento; Os subsídios fiscais a saúde suplementar são em parte necessários; E o ressarcimento dos recursos da saúde suplementar ao SUS só existem pela disfuncionalidade da convivência entre os dois sistemas.

46 Avanços na Avaliação da Qualidade das Operadoras em Saúde no Brasil A avaliação de desempenho das operadoras é realizada através do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar IDSS. Em 2015 foi calculado a partir de indicadores agregados em quatro dimensões: 40% para a dimensão Atenção à Saúde, 20% para a dimensão Econômico-financeira, 20% para a dimensão Estrutura e Operação e 20% para a dimensão Satisfação do Beneficiário

47 No entanto, o que houve em 2016? O IDSS 2016 continua com 4 dimensões, mas apresentadas na seguinte composição: Qualidade em atenção à saúde: atendimento das necessidades de saúde dos beneficiários, com ênfase nas ações de promoção, prevenção e assistência à saúde prestada; Garantia de acesso: a oferta de rede de prestadores; Sustentabilidade no mercado: sustentabilidade da operadora, satisfação do beneficiário e compromissos com prestadores; Gestão de processos e regulação: obrigações técnicas e cadastrais das operadoras junto à ANS. As novas dimensões estão mais interligadas e possuem o mesmo peso: 25%.

48 Comparação entre os Programas de Qualidade dos Planos de Saúde (USA X BRASIL) USA (Agency for Healthcare Research and Quality - AHRQ) (2016) Brasil ( IDSS ANS) (2016) Categoria Peso % Categoria Peso % Processos Clínicos 10 Qualidade na Atenção 25 Experiência do Paciente 20 Garantia de Acesso 25 Eficiência na Gestão 25 Sustentabilidade no Mercado 25 Processos Assistenciais 40 Processos-Regulação 25 Total 100 Total 100 Essas Categorias são comparáveis? Os Indicadores são agregáveis e coerentes com as categorias? Como se concentrar menos em processos e mais em resultados?

49 Outros Programas da ANS PROGRAMAS Programa de Qualificação das Operadoras (QUALISS); Programa de Acreditação das Operadoras PERGUNTAS Seria a ANS o organismo encarregado de realizar estas as avaliações associadas a estes programas ou deveriam estar associadas a avaliadores externos acreditados? Como a UNIMED poderia utilizar esta experiencia para sugerir mudançãs no valor dos prêmios, a remuneração dos provedores e dos profissionais, associadas ao desempenho?

50 Mas algumas operadoras brasileiras já inovam por sua própria conta

51 Conclusões A saúde nos Estados Unidos gasta US$ 2,9 trilhões por ano e espera um crescimento de 5,7% ao ano (acima do PIB); A qualidade é deficiente em relação aos custos; Planos de Saúde e Governo (Medicare e Medicaid) estão mudando do pagamento por serviço para modelos de pagamento baseados na qualidade, eficiência e resultados. Os provedores que se preparam para estas novas formas de pagamento focalizando a melhoria da qualidade e contenção de custos, com mecanismos de medição que documentem a qualidade poderão ver seu mercao ampliado Existe um grande potencial de conflito entre médicos e profissionais de saúde, provedores (hospitais, ACOs, etc.) e financiadores públicos (medidcare medicaid) e privados (HMOs, PPOs) até que se definam critérios que se tornem harmônicos entre os distintos interesses O Brasil, está numa etapa prévia a este processo mas enfrentará problemas semelhantes no futuro próximo

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53 MUITO OBRIGADO