I. APRESENTAÇÃO. Os eixos de análise e avaliação foram:

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1 I. APRESENTAÇÃO O presente relatório é um produto parcial do projeto de pesquisa Avaliação da Implementação do Programa Saúde da Família (PSF) em grandes centros urbanos 10 estudos de caso, relativo ao município de Vitória (ES). A pesquisa está inserida no âmbito do Projeto de Apoio à Implantação e Consolidação do Programa de Saúde da Família (PSF) no Brasil, sob a responsabilidade do Departamento de Atenção Básica da Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde, que visa à implantação e/ou ampliação e consolidação do PSF em grandes centros urbanos, caracterizados como municípios com população acima de 100 mil habitantes (MS, 2001b). Para subsidiar o Projeto de Expansão da Saúde da Família (PROESF), o Ministério da Saúde encomendou ao NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ o desenvolvimento de 10 estudos de caso em municípios selecionados pelo DAB/SPS: Vitória da Conquista (BA), Goiânia (GO), Manaus (AM), Camaragibe (PE), Aracaju (SE), Vitória (ES), São Gonçalo (RJ), Campinas (SP), Palmas (TO) e Distrito Federal (DF). O objetivo geral é analisar fatores facilitadores e limitantes da estratégia Saúde da Família em dez grandes centros urbanos. Documentos do MS e pesquisas anteriores sobre o PSF orientaram a análise em torno de quatro eixos principais: a constituição da USF como porta de entrada de uma rede integrada e articulada de serviços de saúde com estabelecimento de mecanismos e instrumentos de referência e contra-referência; a conversão do modelo de atenção à saúde envolvendo a organização e práticas assistenciais das Equipes de Saúde da Família (ESF); os vínculos estabelecidos com a comunidade incluindo a avaliação dos usuários sobre a atenção recebida da ESF e o acesso à assistência integral e cuidados contínuos; e, o contexto político-institucional de implantação e desenvolvimento municipal do PSF. Os eixos de análise e avaliação foram: As características municipais e o contexto político-institucional de implantação e desenvolvimento do PSF;

2 ii O controle social incluindo o desenvolvimento e funcionamento do Conselho Municipal de Saúde, sua interferência nas políticas de saúde e no processo de implementação do PSF, e a participação da população e dos integrantes da ESF em Conselhos Locais de Saúde. As estratégias de implementação, com ênfase na articulação e integração da atenção básica no interior da Secretaria Municipal de Saúde; Os indicadores de vulnerabilidade à pobreza dos chefes de família, moradores e domicílios; A constituição da USF como porta de entrada de uma rede integrada e articulada de serviços de saúde com estabelecimento de mecanismos e instrumentos de referência e contra-referência e de regulação; A reestruturação da rede de serviços de saúde no território municipal; A conversão do modelo de atenção à saúde e as práticas assistenciais visando a integralidade da atenção; A composição e qualificação da equipe, os vínculos laborais, as condições de trabalho, o relacionamento e os vínculos entre os integrantes das Equipes de Saúde da Família (ESF); Os vínculos estabelecidos entre integrantes das ESF e famílias adscritas; A análise do desenvolvimento local do PSF em relação às normas e padrões estabelecidos pelo Ministério da Saúde. Os estudos foram realizados em dois momentos. As pesquisas e resultados obtidos nas avaliações dos processos de implementação do PSF nos municípios de Vitória da Conquista (BA) e Goiânia (GO), realizadas no segundo semestre de 2001 serviram como estudos piloto. O segundo momento, iniciado no primeiro semestre de 2002, consistiu da revisão e modificação dos instrumentos utilizados, elaboração de novos instrumentos, definição de procedimentos de amostragem para aumentar o número de famílias pesquisadas, ampliação da equipe de pesquisa, elaboração de novos planos tabulares e modificações no plano de análise visando sobretudo consolidar em cada item as percepções dos principais atores envolvidos na implementação do programa famílias usuárias, integrantes das equipes de Saúde da Família e gestores municipais.

3 iii EQUIPE O Núcleo de Estudos Político-Sociais em Saúde NUPES foi constituído no final de 1988, no Departamento de Administração e Planejamento em Saúde (DAPS) da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), com o objetivo de consolidar um conjunto de investigações relacionadas à temática da Reforma Sanitária Brasileira. Suas atividades tiveram inicialmente como eixo a análise do curso histórico da institucionalização da política de saúde brasileira, seus movimentos e contradições a partir do projeto de reformulação do sistema de saúde. O aprofundamento e desdobramentos destas investigações fizeram com que as atividades do NUPES ultrapassassem a esfera temática da Reforma Sanitária, consolidando-se então um projeto mais amplo de construção do saber, que no campo de Saúde Coletiva aborda as inúmeras interfaces das relações Estado/Sociedade/Indivíduo. Para a realização dos estudos de caso sobre implantação do PSF em grandes municípios a equipe do NUPES foi ampliada com a participação de pesquisadora do Departamento de Ciências Sociais (DCS) da ENSP e professora da Escola de Serviço Social da Universidade Federal Fluminense (UFF). Coordenadora geral Equipe de coordenação Profa. Sarah Escorel Profas. Lígia Giovanella, Maria Helena Mendonça, Rosana Magalhães e Mônica de Castro Maia Senna Pesquisadores associados Equipe do PRODEMAN/UERJ sob a coordenação do Prof. Renato Möeller: Ana Augusta de Medeiros, Sidiléia Daflon Castricini, Adriana Reis Xavier, Roberta Mara Sant anna Ribeiro, Fernando César de Castro Bezerra, Adriano Alves Bezerra, Vanessa dos Reis de Souza, Francisco J. Goivinho da Silva e Alessandra Santos da Silva. Pesquisadores assistentes Patty Almeida Fidelis, Mônica Mendonça Delgado, Marcello de Moura Coutinho, Valéria Gomes de Castro, Ana Claudia Barbosa da Silva e Carina Pacheco Teixeira.

4 iv Assistentes de pesquisa de campo Jurema da Silva Flores, Eliana Vicente, André Luís Ribeiro, Cátia Cristina Martins de Oliveira, Silvia Barbosa de Carvalho, Edna Ferreira Santos, Luciane Binsfeld, Ana Paula Santos da Silva, Fábio Carvalho Lima, Gisele dos Santos Rocha, Ludmila Miranda Mendonça, Maria Cristina Conceição Viana, Paulo Orlando Falcon Ramos, Simone Andrade Gonçalves. Bolsistas de Iniciação Científica José Vitor Regadas Luiz Assistente administrativo Auxiliares administrativos Apoio administrativo Financiamento Maria Emília Duarte de Oliveira Luiz Cláudio Guimarães da Silva e Lincoln Xavier da Silva FENSPTEC PROESF/DAB/SPS/MS AGRADECIMENTOS Aos gestores, gerentes, profissionais de saúde e famílias usuárias que se prontificaram a participar da pesquisa. Celina Setsuko Kawano (DAB/SPS/MS) nos dados do SIAB Profa. Silvia Marta Porto (DAPS/ENSP/FIOCRUZ) nas análises do SIOPS

5 v METODOLOGIA O estudo foi iniciado por visita à cidade de Vitória realizada por duas integrantes da equipe de coordenação entre 10 e 12 de abril de 2002, orientada por Roteiro de Visita. Na Secretaria Municipal de Saúde foram apresentados os objetivos da pesquisa e suas fases de desenvolvimento, e foi possível conhecer e sensibilizar a secretária municipal de saúde e membros da equipe de Coordenação do PSF, assim como outros integrantes da equipe gestora, e obter os documentos previamente solicitados. Nesse momento foram realizadas as seguintes atividades: entrevista com o secretário municipal de saúde, preenchimento do instrumento de Informações Básicas e visitas a unidade de saúde locais. A partir do início da pesquisa foram efetuados levantamentos de informações em diversos bancos de dados (IBGE, DATASUS, IDB/RIPSA, SIAB) visando a caracterização do município em relação aos aspectos demográficos, socioeconômicos, causas de mortalidade e de internação hospitalar, e sobre o sistema municipal de saúde. O levantamento da bibliografia existente sobre o tema foi realizado nos acervos da FIOCRUZ, MS e BIREME. A segunda fase foi desenvolvida por meio da realização de entrevistas, por um pesquisador assistente, a um conjunto de gestores do PSF e da SMS, e dois Conselheiros Municipais de Saúde representantes dos usuários. A entrevista realizada com a coordenadora municipal do PSF, seguiu roteiro estruturado em torno de cinco tópicos: Processo de implantação do PSF: motivações, contexto político-institucional, posicionamento de atores, estratégias utilizadas e etapas de implantação, situação atual. Organização e gestão do PSF: coordenação, supervisão, monitoramento e avaliação, desenvolvimento do SIAB. Integração à rede assistencial e conversão do modelo de atenção básica: estratégias de integração do PSF à rede de serviços; transformação de unidades básicas de saúde em unidades de Saúde da Família (USF); conformação da rede de serviços e sistematização da oferta, mecanismos de referência e contra-referência.

6 vi Recursos humanos: modalidades de seleção; processos de contratação; estratégias utilizadas para atrair e fixar recursos humanos; capacitação para o PSF. Fatores limitantes e facilitadores para implementação e desempenho adequado do PSF: condições relacionadas à capacidade institucional gerencial, estrutura física e recursos humanos; perspectivas e condições necessárias para a expansão do PSF; avaliação do entrevistado sobre dificuldades atuais para efetivação do programa, aspectos positivos da implantação e impacto da implementação do PSF em indicadores selecionados. Roteiros mais objetivos orientaram a realização das entrevistas com: diretora de Avaliação e Controle; diretora de Ações Integrais em Saúde (vigilância epidemiológica sanitária e mental); gerente do Núcleo de Recursos Humanos; gerente do Cáritas Arquidiocesano entidade conveniada à Prefeitura para contratar ACS; representante do Pólo de Capacitação do Estado; e, coordenação estadual do PSF. Os roteiros seguiram alguns tópicos comuns a todos os gerentes entrevistados acrescidos de itens específicos sobre o papel do setor correspondente no desenvolvimento e integração do PSF. A dois Conselheiros Municipais de Saúde representantes do segmento dos usuários foram feitas perguntas relativas ao exercício do controle social, funcionamento do Conselho Municipal de Saúde em geral, composição e articulação de interesses, papel desempenhado pelo CMS na política municipal de saúde e na implementação do PSF, e sobre a entidade representada no CMS. As entrevistas realizadas entre 22 e 26 de abril de 2002 em Vitória foram gravadas e editadas preenchendo o roteiro com as informações fornecidas. A terceira fase de campo, realizada no período de 24 a 30 de abril de 2002 consistiu da aplicação de duas modalidades e quatro tipos de questionários: auto-aplicáveis para integrantes das ESF profissionais de nível superior, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde; e, aplicado por assistentes de pesquisa de campo em famílias de usuários do PSF. Essa fase foi realizada por equipe fixa de 7 assistentes de pesquisa de campo criteriosamente selecionada e submetida a um extenso e rigoroso programa de treinamento. A elaboração de cada questionário envolveu redação de perguntas, revisão, formatação em questionários,

7 vii treinamento da equipe de pesquisa de campo, revisão dos questionários, impressão, reprodução, transporte e distribuição ou aplicação. Os questionários auto-aplicáveis para profissionais das ESF foram estruturados ao redor de cinco tópicos: Inserção e capacitação no PSF Trabalho em equipe Integração à rede de serviços de saúde Vínculos com a comunidade Avaliação livre (pontos positivos e negativos do PSF) Os estudos realizados em Vitória da Conquista (BA) e Goiânia (GO) identificaram a necessidade de modificar algumas perguntas assim como separar o questionário único utilizado nesses municípios para auxiliares de enfermagem e ACS, criando instrumentos exclusivos para cada tipo de profissional. Em Vitória foi realizado levantamento censitário dos profissionais das 41 ESF emplantadas no município. Dos 396 profissionais do programa foram entrevistados 341, entre os quais 63 de nível superior, 76 auxiliares de enfermagem e 202 agentes comunitários de saúde. O percentual de integrantes das ESF que não responderam aos questionários foi de 14% (55). Quadro A Profissionais das ESF existentes, entrevistados e que não responderam à pesquisa por categoria e motivo, Vitória (ES), 2002 Categoria profissional Total Entrevistados Perdas N % Médico ,4 Odontólogo Enfermeiro ,4 Aux. enfermagem ,6 ACS ,2 Total ,9 Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ Dentre os 55 profissionais que não responderam ao questionário quatro estavam em gozo de suas férias, e quatorze estavam afastados por diversas tipos de licença. Dezoito recém contratados foram naturalmente excluídos já que a pesquisa incluiu os profissionais inseridos

8 viii até Havia oito profissionais afastados do trabalho em atividades de educação permanente e dez se recusaram a participar da pesquisa. O questionário destinado às famílias usuárias do PSF foi estruturado em cinco blocos: Caracterização detalhada da unidade familiar e do domicílio Participação em grupos comunitários, identificação de problemas prioritários da comunidade, e conhecimento e participação em conselhos de saúde Identificação da situação de saúde e atendimento usual aos problemas de saúde Conhecimento e utilização do PSF com ênfase na avaliação das atividades realizadas por ACS, e no acompanhamento de portadores de doenças crônicas em geral, de hipertensão arterial e de diabetes, e de situações de vida priorizadas gestantes e crescimento e desenvolvimento de crianças menores de 2 anos de idade Avaliação em geral do PSF, comparação com o atendimento recebido anteriormente em unidades básicas de saúde, atividades realizadas nas USF e satisfação com o PSF A discussão dos resultados obtidos em Vitória da Conquista (BA) e Goiânia (GO) com a equipe do PROESF orientou a reformulação do instrumento utilizado para entrevistar as famílias usuárias do programa, sobretudo nos itens de avaliação da capacidade dos ACS realizarem as atividades preconizadas pelo Ministério da Saúde durante as visitas domiciliares, e nas perguntas sobre o atendimento de grupos prioritários. As famílias entrevistadas foram selecionadas entre a população cadastrada do PSF em processo composto por três etapas que considerou os seguintes procedimentos: Definição do universo de oito ESF, realizado com integrante da equipe da coordenação municipal de Atenção Básica a partir da escolha intencional de 4 equipes consideradas como bem sucedidas e 4 equipes que apresentavam dificuldades. Para a escolha foram utilizados critérios valorados em relação ao modelo proposto acesso geográfico aos serviços de saúde, integração à rede de serviços de saúde, atuação intersetorial e parcerias com outras instituições, vínculos com a comunidade e adesão da população. A atuação intersetorial e o acesso às USF foram os critérios que prevaleceram para selecionar quatro ESF com dificuldades e quatro ESF com experiências bem sucedidas.

9 ix Para cada ESF selecionada foi realizado procedimento aleatório simples (sorteio) de 3 microáreas a partir dos agentes comunitários de saúde Em cada microárea foram sorteadas ou escolhidas de forma sistemática dez famílias a partir dos cadastros familiares fornecidos pelos ACS, totalizando 30 famílias por ESF. Em Vitória foram realizadas 240 entrevistas estruturadas, nos domicílios correspondentes, que reuniram informações sobre 987 moradores de 24 microáreas. A localização das unidades domiciliares onde residiam as famílias selecionadas foi facilitada pelo trabalho realizado por agentes comunitários de saúde atuantes nas microáreas pesquisadas, convertidos em guias de campo. Considerou-se como sujeitos da pesquisa os chefes ou cônjuges dos chefes das famílias usuárias do PSF, dando-se preferência por aquele que afirmasse reunir maior conhecimento sobre os assuntos focalizados pelo estudo. No caso da impossibilidade de acesso a ambos seja por ausência prolongada do local de moradia, seja por incapacidade ou falta de interesse dos mesmos em participar do inquérito foi também admitido como informante, em menor escala, o indivíduo pertencente à família designado pelo conjunto de familiares presentes no ato da entrevista como o mais apto a responder às questões propostas pelo estudo. A tabela abaixo exibe a distribuição dos moradores entrevistados quanto ao papel desempenhado no núcleo familiar. Tabela A Caracterização dos indivíduos entrevistados quanto ao papel desempenhado no núcleo familiar, Vitória (ES), 2002 Caracterização N % Chefe de família 77 32,1 Cônjuge do chefe de família ,6 Outro membro da família 27 11,3 Total ,0 Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ O procedimento geral utilizado para processamento de dados e crítica dos resultados obtidos tanto nos questionários dos integrantes das ESF quanto nos aplicados às famílias usuárias do PSF consistiu de: inspeção visual da produção de cada entrevistador antes da digitação dos dados de modo a detectar e corrigir erros estruturais; codificação das perguntas abertas de acordo com dicionários de códigos preparados e atualizados durante o trabalho; entrada de dados em microcomputadores com crítica de validação dos campos durante a digitação; e,

10 x crítica de consistência dos dados, incluindo verificação da codificação, da digitação e da consistência entre as variáveis, para correção pontual dos erros detectados. Para a entrada de dados e crítica foi utilizado o Integrated Microcomputer Processing System (IMPS, versão 3.1), desenvolvido pelo Centro Internacional de Programas Estatísticos do United States Bureau of the Census. O IMPS permite, a partir de dicionários de dados previamente definidos, validar os códigos das variáveis categorizadas e os intervalos aceitáveis para variáveis quantitativas durante a digitação dos dados. Além disso, o IMPS permite verificar um conjunto de regras de consistência entre as variáveis, tornando mais simples a crítica das relações entre as variáveis. Dotado de grande capacidade de migração para outras plataformas, o IMPS possibilita ainda que o material por ele processado possa ser, com facilidade, submetido a outros programas de tratamento de dados. As respostas às perguntas abertas admitidas pelos instrumentos de coleta de dados foram submetidas à análise categorial e codificadas por especialistas em análise de conteúdo. A entrada de dados foi realizada de forma paralela ao trabalho de campo, começando imediatamente após a finalização da codificação dos roteiros correspondentes às primeiras entrevistas. Para orientar a tabulação dos dados foi elaborado um plano tabular que cobre toda a informação coletada. Inicialmente, as tabelas foram elaboradas na ordem prevista pelo roteiro de entrevista e, posteriormente, reordenadas para dar uma forma mais adequada a este relatório. O conjunto das informações foi sistematizado e analisado tendo por referência o Plano de Análise dos estudos de caso previamente elaborado, apresentado em cinco partes: principais características da população e do sistema de saúde no município de Vitória; processo de implementação do PSF; organização do trabalho e práticas assistenciais das Equipes da Saúde da Família; caracterização, conhecimento e utilização do PSF por famílias entrevistadas; e, avaliação do PSF por gestores, profissionais das ESF e famílias usuárias. O presente relatório inclui também um capítulo de síntese dos principais resultados e um capítulo de conclusões (análise dos fatores facilitadores e limitantes), organizado segundo os eixos de análise, do processo de implementação do PSF no município de Vitória.