REVISÃO DE PSORÍASE DO CIP

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1 C ONSELHO I NTERNACIONAL DE P SORÍASE REVISÃO DE PSORÍASE DO CIP Dezembro 2011 Vol. 7, Nº. 2 Principais artigos clínicos e de pesquisa básica e sobre psoríase publicados entre janeiro e junho de 2011 ARTIGOS APRESENTADOS NESTE NÚMERO 1. Chiricozzi A et al., J Invest Dermatol Mar; 131(3): Epub 2010 Nov Johnston A et al., J Immunol Feb 15;186(4): Epub 2011 Jan Lin AM et al., J Immunol Jul 1;187(1): Epub 2011 May Bovenschen HJ et al., J Invest Dermatol Sep;131(9): Epub 2011 Jun Ryan C, et al., JAMA Aug 24;306(8): NESTA EDIÇÃO Cinco principais artigos clínicos e de pesquisa básica 1 Carta do presidente 2 CIP marca presença na EMA Biosimilars Workshop 8 SESSÃO ESPECIAL DE EMC 16 Relatório Firas: Avanços clínicos e científicos apresentados no 20º congresso da Academia de Dermatologia e Venereologia em Lisboa, Portugal Agenda de eventos para de janeiro Encontro com Especialistas do CIP em Maui, Havaí Winter Clinical Dermatology Conference - Hawaii 22 de fevereiro Encontro com Especialistas do CIP em Manila, Filipinas 20º Congresso Regional de Dermatologia da Ásia e Australásia 16 a 20 de março Exposição do CIP em San Diego, Califórnia 70º Encontro Anual da American Academy of Dermatology 29 de junho Simpósios de Psoríase do CIP em Estocolmo, Suécia 3ª Conferência Mundial de Psoríase e Artrite Psoriática 24 de agosto Encontro com Especialistas do CIP em Huntington Beach, Califórnia 64º Encontro Anual da Pacific Dermatologic Association Setembro Encontro com Especialistas do CIP em Praga, República Tcheca 21º Congresso da Academia Europeia de Dermatologia e Venereologia Conselho de Diretores do CIP Prof. Peter van de Kerkhof, Presidente, Países Baixos Dr. Alan Menter, Presidente Anterior, Estados Unidos Dr a. Alexa B. Kimball, Vice-presidente, Estados Unidos Prof. Christopher E.M. Griffiths, Secretário e Presidente-Eleito, Reino Unido Dr. Craig L. Leonardi, Tesoureiro, Estados Unidos Prof. Hervé Bachelez, França Prof. Jonathan Barker, Reino Unido Robert Holland III, Estados Unidos Karen Baxter Rodman, CEO e Diretora Executiva, Estados Unidos Prof. Wolfram Sterry, Alemanha IPC Councilors Dr. Andrew Blauvelt, Estados Unidos Dr. Wolf-Henning Boehncke, Alemanha Dr. Ian Bruce, Reino Unido Dr. Arthur David Burden, Reino Unido Dr. Robert Chalmers, Reino Unido Dr. Wai-Kwong Cheong, Cingapura Dr. Sergio Chimenti, Itália Prof. Edgardo Chouela, Argentina Dr. Arnon D. Cohen, Israel Dr. Kevin Cooper, Estados Unidos Dr. Esteban Dauden, Espanha Dr. Charles Ellis, Estados Unidos Dr. Carlos Ferrandiz, Espanha Dr. Andrew Finlay, Reino Unido Dr. Joel Gelfand, Estados Unidos Dr. Alberto Giannetti, Itália Dr. Kenneth Gordon, Estados Unidos Dr a. Alice Gottlieb, Estados Unidos Prof. Lars Iversen, Dinamarca Dr. Charles W. Lynde, Canadá Dr. Francisco "Pancho" Kerdel, Estados Unidos Prof. Knud Kragballe, Dinamarca Dr. Gerald Krueger, Estados Unidos Dr. James Krueger, Estados Unidos Dr. Richard Langley, Canadá Dr. Mark Lebwohl, Estados Unidos Dr a. Gladys Aires Martins, Brasil Dr. Ulrich Mrowietz, Alemanha Dr a. Ruth Murphy, Reino Unido Dr. Hidemi Nakagawa, Japão Prof. Frank O. Nestle, Reino Unido Dr. J.P. Ortonne, França Dr a. Amy S. Paller, Estados Unidos Dr. Kim Papp, Canadá Dr. David Pariser, Estados Unidos Dr. Carlo Pincelli, Itália Dr. Mark Pittelkow, Estados Unidos Dr. Yves Poulin, Canadá Prof. Errol Prens, Países Baixos Dr. Jorge Prinz, Alemanha Dr. Murlidhar Rajagopalan, India Prof. Ricardo Romiti, Brasil Dr. Jean-H. Saurat, Suíça Dr a. Catherine Smith, Reino Unido Dr a. Mona Ståhle, Suécia Dr. Fernando M. Stengel, Argentina Prof. Georg Stingl, Austria Dr. Bruce Strober, Estados Unidos Dr a. Gail Todd, África do Sul Dr. Ronald Vender, Canadá Dr. Richard Warren, Reino Unido

2 Carta do presidente Prezados colegas, Em nome do Conselho Internacional de Psoríase (CIP) e dos coeditores deste número, o Prof. Yves Poulin do Hospital Hôtel-Dieu de Quebec, no Canadá, e o Prof. Esteban Dauden do Hospital Universitário de la Princesa (Madri, Espanha), tenho o prazer de apresentar a edição de dezembro de 2011 da Revisão de Psoríase do CIP. Neste número, a revisão do 20º Congresso da Academia Europeia de Dermatologia e Venereologia, realizado em Lisboa, Portugal, entre 20 e 24 de outubro de 2011, inclui atividades que permitem obter créditos de educação médica continuada. Também neste número, o CIP apresenta os cinco principais artigos clínicos ou de pesquisa básica publicados no primeiro semestre de 2011, selecionados dentre manuscritos editados em meio impresso ou eletrônico entre 1 de janeiro e 30 de junho de A nova edição da lista apresenta um conjunto eclético de artigos pertinentes e interessantes, como aquele que identificou um novo sistema de sinalização da família da IL-1, que é ativado na psoríase e se correlaciona com os efeitos do tratamento. Três dos artigos abordam a citoquina IL-17 e sua participação no circuito patogênico inflamatório, a diferenciação de células T Foxp3p reguladoras em células produtoras de IL-17 na pele e a expressão de IL-17 em mastócitos e neutrófilos em formações especializadas chamadas traps extracelulares, que podem desempenhar importante papel na patogênese da psoríase. Para concluir as revisões, selecionamos um importante artigo escrito por diversos membros do conselho do CIP e publicado na revista JAMA. Os autores realizaram uma meta-análise para investigar a associação entre o tratamento da psoríase em placa crônica com agentes imunobiológicos e eventos cardiovasculares. O estudo destacou algumas deficiências que podem surgir em dados obtidos a partir dos estudos clínicos tradicionais utilizados para fundamentar o registro de novas entidades. No início do ano, os membros do conselho do CIP responderam a duas pesquisas. A primeira foi sobre a publicação de uma orientação preliminar sobre fármacos bioequivalentes pela Agência Europeia de Medicamentos (EMA). Devido a essa pesquisa, o CIP foi convidado a participar de uma oficina fechada, realizada nos escritórios da EMA em Londres, Inglaterra, em 24 de outubro de A Revisão de Psoríase do CIP apresenta um resumo dessa reunião, com destaque para a importante participação dos conselheiros do CIP na elaboração de políticas regulatórias que estão em constante evolução. O CIP também realizou uma pesquisa para definir as principais necessidades de pesquisa em psoríase, com destaque para várias áreas, como a conclusão do mapa genético da doença, a necessidade de saber mais sobre a fisiopatologia da doença e de definir melhor a associação entre psoríase e diversas comorbidades e problemas de saúde. Os resultados foram publicados na revista Psoriasis Forum (A Strategic Approach to Setting the Research Agenda in Psoriasis. Psoriasis Forum; Summer 2011 Vol. 17, No. 2) e servirão de base para as iniciativas futuras do CIP visando a influenciar pesquisas sobre a doença e o financiamento de novos estudos. Para tanto, o CIP organizou recentemente uma oficina conjunta com a 12ª reunião do International Congress on Human Genetics em Montreal, Canadá, com participação de vários dos principais geneticistas do mundo, a fim de criar um fórum para promover a cooperação internacional e contribuir com conhecimentos e perspectivas visando a completar o mapa genético da doença. A oficina foi presidida por Gonçalo Abecasis da Universidade de Michigan, Ann Arbor, EUA, e Richard Trembath do King s College de Londres, Inglaterra. Os temas foram a arquitetura genética da psoríase, varreduras pangenômica para pesquisa de associações e estudos de transição para mecanismos de função gênica. Foram elaborados planos especiais de ação, que o CIP deseja apoiar para dar continuidade a essa importante iniciativa. O CIP publicará um sumário dos resultados da oficina em breve em uma revista científica. Para finalizar, é com grande prazer que a comunidade CIP recebe três novos conselheiros: o Dr. Andy Blauvelt, do Oregon Medical Research Center; o Dr. Joel Gelfand, da Universidade da Pennsylvania; e o Prof. Charles Lynde, da Universidade de Toronto. É sempre bom contar com a participação de novos líderes de opinião em psoríase do mundo inteiro. Esperamos que esta newsletter continue sendo uma fonte de novas informações e que os conhecimentos, experiência e insights de nossa equipe ajudem você a tratar seus pacientes com psoríase. Para solicitar mais cópias da Revisão de Psoríase do CIP ou saber mais sobre o CIP, acesse Atenciosamente, Professor Peter van de Kerkhof, M.D. Presidente do Conselho Internacional de Psoríase 2 Revisão de Psoríase do CIP

3 REVISÂO SEMESTRAL DOS CINCO PRINCIPAIS ARTIGOS (JANEIRO A JUNHO DE 2011) APRESENTAÇÃO DE RESUMOS E COMENTÁRIOS 1) Sinergismo de citoquinas em queratinócitos pode explicar a assinatura gênica da psoríase. Para compreender melhor os mecanismos de regulação da inflamação na psoríase, Chiricozzi e colaboradores investigaram os efeitos combinados do TNF- e IL-17 sobre o perfil gênico dos queratinócitos. As análises foram realizadas através da colheita de RNA de queratinócitos primários cultivados em meio com IL-17, TNF-α ou ambos esses mediadores. As respostas gênicas foram quantificadas por análise em gene array seguida de confirmação por PCR com transcriptase reversa para os genes mais relevantes. Os resultados identificaram que a IL-17 e o TNF- induzem suprarregulação sinergística de 160 genes, gerando um padrão que explica a assinatura genética da psoríase. Alguns dos genes mais induzidos foram os das citoquinas IL-8 e IL-19, da quimioquina CCL-20 e os genes de resposta imune DEFB4 (defensina beta 4), fator B de complemento (CFB) e proteínas S100 ligantes de cálcio (S100A7 e S100A7A). Esses genes induzem expressão de proteínas nos queratinócitos que contribuem para as alterações cutâneas observadas na psoríase; portanto, os queratinócitos podem ser os principais promotores de inflamação patogênica na psoríase devido à integração das respostas à TNF- e IL-17. Esse conceito é respaldado pela observação de que um conjunto muito maior de genes responsáveis pela assinatura da doença presentes no transcriptoma da psoríase pode estar relacionado ao sinergismo TNF- /IL-17. J Invest Dermatol Mar;131(3): Epub 2010 Nov 18. Integrative Responses to IL-17 and TNF- in Human Keratinocytes Account for Key Inflammatory Pathogenic Circuits in Psoriasis. Chiricozzi A, Guttman-Yassky E, Suárez-Fariñas M, Nograles KE, Tian S, Cardinale I, Chimenti S, Krueger JG. COMENTÁRIO A patogênese da psoríase vem sendo cada vez mais bem compreendida. As pesquisas estão avançando além dos efeitos de moduladores de crescimento isolado e analisando a interação de vários fatores que interagem entre si. Esse estudo respalda a noção de que várias citoquinas podem agir em conjunto de forma a promover expressão simultânea de vários genes e gerar os sintomas de psoríase, valida algumas estratégias terapêuticas (p.ex anti-tnf e anti-il-17) e sugere novas abordagens. No futuro, outros estudos poderão contribuir para esclarecer os papéis das interações das respostas ao TNF- e à IL-17 na psoríase e em outras doenças de imunomediadas. Dezembro

4 REVISÂO SEMESTRAL DOS CINCO PRINCIPAIS ARTIGOS (JANEIRO A JUNHO DE 2011) 2) Um sistema de sinalização recém-descoberto da família IL-1 apresenta atividade na inflamação psoriática. A família de citoquinas IL-1 é formada por 11 citoquinas, incluindo IL-1, IL-1RA e IL-18. Várias novas citoquinas dessa família foram identificadas recentemente, mas seus efeitos ainda não foram caracterizados. Nesta publicação, Johnston et al. investigaram o papel dessas novas citoquinas IL-1 na inflamação cutânea colhendo biópsias de controles saudáveis, pele sã de pacientes com psoríase e de lesões psoriáticas e avaliando a expressão de IL-1F5, 1F6, 1F8, 1F9 e dos respectivos receptores usando RT-PCR (qrt-pcr) quantitativa em tempo real. Os níveis de expressão foram confirmados por exame imunohistoquímico. Os resultados mostraram aumento em 2 a 3 ordens de grandeza da expressão de IL-1F5, 1F6, 1F8 e 1F9 em placas psoriáticas na comparação com pele sem psoríase. O tratamento da doença com o bloqueador de TNF etanercept produziu melhora clínica e induziu redução significativa da expressão de mrna de IL-1F5, 1F6, 1F8, e 1F9. Constatou-se que tanto a IL-1 como o TNF- induziram a expressão de IL-1F5, 1F6, 1F8 e 1F9 em queratinócitos humanos normais. Essa observação indica a possibilidade de que uma rede de citoquinas contribui para a inflamação psoriática. Análises em microarray revelaram que as novas citoquinas (IL-1F5, 1F6, 1F8 e 1F9) também induziram a expressão de vários peptídios antimicrobianos (p.ex. β-defensinas) e metaloproteinases de matriz pela epiderme humana reconstituída. J Immunol Feb 15;186(4): Epub 2011 Jan 17. IL-1F5, -F6, -F8, and -F9: a novel IL-1 family signaling system that is active in psoriasis and promotes keratinocyte antimicrobial peptide expression. Johnston A, Xing X, Guzman AM, Riblett M, Loyd CM, Ward NL, Wohn C, Prens EP, Wang F, Maier LE, Kang S, Voorhees JJ, Elder JT, Gudjonsson JE. COMENTÁRIO As evidências apresentadas neste artigo e na publicação anterior de Chiricozzi et al. mostram que a rede inflamatória causadora da psoríase é movida pela ação coordenada de diversas citoquinas e fatores de crescimento, como TNF-α, IL-17 e novos membros da família IL-1: F5(IL36Ra), F6 (IL36α), F8 (IL36β) e F9 (IL36 ). Ambos os artigos indicam que a TNF-α e a IL-17 participam da indução de IL-1F9 e β-defensinas humanas. O conjunto dos dados sugere que essas novas citoquinas exercem importantes papéis em doenças de pele inflamatórias, identificando peptídios que poderão vir a ser alvos em estratégias terapêuticas antipsoríase. 4 Revisão de Psoríase do CIP

5 REVISÂO SEMESTRAL DOS CINCO PRINCIPAIS ARTIGOS (JANEIRO A JUNHO DE 2011) 3) As maiores fontes de IL-17 na psoríase são os mastócitos e neutrófilos, e não as células T. As células Th17 secretoras de IL-17 que propagam a inflamação subjacente à psoríase têm recebido muita atenção, mas o artigo de Lin et al. constatou que as principais fontes de IL-17 na pele humana são os mastócitos e neutrófilos. A imunofluorescência bicolor de células de biópsias em saca-bocado de pele afetada ou de aspecto normal de pacientes com psoríase permitiu demonstrar a localização simultânea de IL-17 com células T (CD3), mastócitos (triptase e quimase) e neutrófilos (mieloperoxidase). Um achado interessante foi que as densidades de mastócitos IL-17(+) e neutrófilos foram maiores que as de células T IL-17(+) em lesões psoriáticas, mas os números de células T marcadas com IL-17 foram os mesmos. Os autores constataram que os mastócitos e neutrófilos liberam IL-17 durante o processo de formação de estruturas especializadas chamadas traps extracelulares (ETs), cuja importância funcional foi confirmada por microscopia confocal, que demonstrou a presença simultânea de IL-17 e estruturas morfológicas de neutrófilos ou mastócitos. As associações de IL-23 e IL-1β mostraram-se capazes de induzir formação de ET e granulação em mastócitos humanos. Logo, as maiores quantidades de mastócitos e neutrófilos na psoríase contribuem para liberação da citoquina patogênica IL-17 por meio da formação de ETs. A IL-23 e a IL-1 proporcionam um novo mecanismo para esse fenômeno. J Immunol Jul 1;187(1): Epub 2011 May 23. Mast cells and neutrophils release IL-17 through extracellular trap formation in psoriasis. Lin AM, Rubin CJ, Khandpur R, Wang JY, Riblett M, Yalavarthi S, Villanueva EC, Shah P, Kaplan MJ, Bruce AT. COMENTÁRIO Embora as células T sejam essenciais para a biologia da IL-17, vem-se observando que cada vez mais tipos de células imunológicas inatas participam da complexa rede patogênica da psoríase e que os mastócitos e neutrófilos podem ser parte essencial da patogênese da doença. Os dados neste artigo mostram uma interação fundamental entre as imunidades inata e adaptativa mediada pelo eixo IL-23-IL-17. Os autores produziram belas imagens de microscopia confocal com técnicas de coloração tripla, que demonstraram a presença simultânea de IL-17 e estruturas morfológicas em mastócitos e neutrófilos. Essas observações suportam um modelo no qual mastócitos e neutrófilos participam ativamente na fisiopatologia da psoríase e, talvez, de outras doenças inflamatórias mediadas pelo eixo IL-23-IL-17. Em uma resposta típica do hospedeiro a infecção, os mastócitos e neutrófilos exercem ações significativas para eliminar o agente infeccioso. À medida que os patógenos invasores são eliminados, o ciclo inflamatório interrompido e o hospedeiro retornam ao seu equilíbrio normal. Na psoríase, a sinalização por IL-23 pode estar desregulada, levando à liberação prolongada de IL-17 e outros mediadores a partir de mastócitos, neutrófilo e células T. Uma compreensão melhor dos fatores celulares que contribuem para a psoríase pode ajudar a definir novas estratégias terapêuticas, tanto para a psoríase como para outras doenças relacionadas. Dezembro

6 REVISÂO SEMESTRAL DOS CINCO PRINCIPAIS ARTIGOS (JANEIRO A JUNHO DE 2011) 4) Ligações familiares entre células T Foxp3+ reguladoras e T-helper-17 (Th17) efetoras em lesões psoriáticas. O artigo de Bovenschen et al. apresenta dados que relacionam observações independentes anteriores com lesões inflamatórias crônicas de psoríase. O paradigma atual propõe uma associação com IL-23 e células efetoras T helper-17 (Th17) secretoras de IL-17. Observações anteriores mostraram déficit de função de células T CD4+CD25(alto) reguladoras (Treg) na psoríase, e postulou-se que essas células inibem a inflamação autoimune. Neste artigo, foi constatado que as células Treg de pacientes com psoríase grave diferenciam-se facilmente em um fenótipo associado a Th17 na presença de IL-23; portanto, as células Treu diferenciadas produtoras de IL-17 podem participar da estimulação do processo inflamatório crônico. Ensaios Luminex para citoquina mostraram que células Treg com CD4+CD25alto de pacientes com psoríase grave passavam a produzir mais IL-17A quando estimuladas ex vivo. A citometria de fluxo foi utilizada para determinar que a produção de IL-17 ocorria em células CD4+CD25alto, demonstrando que essas células são mais propensas a se diferenciar em células produtoras de IL- 17A após estimulação ex vivo. Constatou-se também que a maior diferenciação de Treg estava relacionada a níveis inesperadamente altos do receptor órfão de ácido retinoico (RORγt) e perda de Foxp3. A citoquina pró-inflamatória IL-23 reduziu mais ainda a expressão de Foxp3 sem afetar os níveis elevados de RORγt. Técnicas de imunohistoquímica também revelaram a presença de células com positividade tripla (IL-17A, Foxp3 e CD4) em lesões cutâneas de pacientes com psoríase. J Invest Dermatol Sep;131(9): Epub 2011 Jun 9. Foxp3+ regulatory T cells of psoriasis patients easily differentiate into IL-17A-producing cells and are found in lesional skin. Bovenschen HJ, van de Kerkhof PC, van Erp PE, Woestenenk R, Joosten I, Koenen HJ. COMENTÁRIO Essas observações estabelecem uma ligação entre dois fenômenos relacionados à indução de células Th17 e à supressão de células Treg CD25, que já foram amplamente descritas na literatura. Portanto, esses fenômenos estão agora interrelacionados, pois demonstrou-se a relevância clínica da diferenciação de Treg na perpetuação do estado inflamatório crônico causador da psoríase. Com isso, surge a perspectiva de novas vias para imunoterapia com ação sobre as células Treg. 6 Revisão de Psoríase do CIP

7 REVISÂO SEMESTRAL DOS CINCO PRINCIPAIS ARTIGOS (JANEIRO A JUNHO DE 2011) 5) A busca de eventos raros que podem influenciar paradigmas de tratamento com imunobiológicos. C. Ryan e colaboradores realizaram uma meta-análise para pesquisar uma possível associação entre tratamentos imunobiológicos e eventos adversos cardiovasculares graves (EACG). Os autores utilizaram publicações de estudos clínicos randomizados (ECR) de agentes anti-il-12/23 (ustekinumab e briakinumab) e anti-fator de necrose tumoral α (TNF- ) (adalimumab, etanercept e infliximab) do Cochrane Central Register of Controlled Trials, ClinicalTrials.gov e Ovid MEDLINE. Também foram coletados resultados de estudos registrados concluídos mas não publicados através de publicações de abstracts, apresentações de pôsteres e solicitação direta de informações a patrocinadores de estudos. O conjunto de dados continua 22 ECR com pacientes. Os eventos EACG são definidos pela ocorrência de infarto do miocárdio, acidente cerebrovascular ou óbito cardiovascular durante a fase de tratamento controlada com placebo. No conjunto dos dados agregados, 10 dos pacientes que receberam terapias anti-il-12/23 sofreram um EACG, contra nenhum evento nos pacientes que receberam placebo. A análise estatística (método de Mantel- Haenszel com efeitos fixos) mostrou uma diferença de risco de 0,012 eventos/pessoa/ano, com p-valor de 0,12. Entretanto, apenas 1 dos pacientes nos estudos com anti-tnf- que tratados com estes medicamentos apresentaram EACG, contra 1 dos pacientes que receberam placebo (diferença de riscos -0,0005 eventos/indivíduo/ano; p = 0,94). Os autores concluíram que não houve diferença significativa em comparação com placebo na incidência de EACG em pacientes que receberam anticorpos anti-il-12/il-23 ou drogas anti-tnf-. JAMA Aug 24;306(8): Association between biologic therapies for chronic plaque psoriasis and cardiovascular events: a meta-analysis of randomized controlled trials. Ryan C, Leonardi CL, Krueger JG, Kimball AB, Strober BE, Gordon KB, Langley RG, de Lemos JA, Daoud Y, Blankenship D, Kazi S, Kaplan DH, Friedewald VE, Menter A. COMENTÁRIO Os estudos clínicos randomizados que fundamentam as aprovações regulatórias são insuficientes para caracterizar o perfil de segurança a longo prazo dos agentes aprovados, e ainda falta definir o tempo e a quantidade de dados necessários para confirmar ou descartar possíveis associações. Embora não se tenha detectado uma diferença estatisticamente significativa na incidência de eventos EACG em pacientes tratados com anticorpos anti-il-12/il-23 ou anti-tnf, as tendências estatísticas sugerem que o estudo não teve potência suficiente para atribuir causalidade a eventos incomuns como os EACG. Os autores salientaram várias limitações do trabalho, como falta de acesso a dados específicos dos pacientes, que não foram fornecidos por nenhuma das empresas farmacêuticas participantes e cuja ausência impediu que se realizasse uma análise baseada em tempo até o evento, que seria estatisticamente mais sólida. Os autores também destacaram as possíveis demoras entre a detecção de possíveis sinais de segurança e o relatório desses eventos às agências regulatórias ou à comunidade médica em geral. Outras limitações foram a duração relativamente curta da fase comparativa com placebo, que reduziu a capacidade desta meta-análise de detectar mudanças de risco. Sem modificações significativas do projeto do estudo, a questão de se o bloqueio IL-12/23 está associado a EACG provavelmente não será resolvida em um futuro próximo. Entretanto, a exploração da via IL-23/17 poderá render mais dados que justifiquem uma nova meta-análise deste fenômeno. Dezembro

8 RELATÓRIO ESPECIAL CIP PARTICIPA DE OFICINA SOBRE ANTICORPOS MONOCLONAIS BIOSSIMILARES Em 24 de outubro de 2011, a Agência Europeia de Medicamentos (EMA) organizou uma oficina fechada para avaliar os mecanismos de licenciamento para introdução no mercado de biossimilares de anticorpos monoclonais. O CIP foi convidado em virtude da resposta que encaminhou à EMA sobre o projeto de orientação publicado em novembro de 2010 e foi representado pela Drª. Catherine Smith (St. John s Institute of Dermatology, Londres, Reino Unido) e Paul Tebbey (Diretor do CIP para Assuntos Médicos e Científicos). Apresentamos aqui nossa opinião pessoal sobre os procedimentos e resultados da oficina. O CIP respondeu à nova orientação proposta em razão dos seguintes motivos; Os agentes de peso molecular maior possuem estrutura molecular e processo de fabricação diferentes dos de drogas do tipo molécula pequena. Para otimizar o tratamento dos pacientes, é preciso reconhecer as diferenças entre os medicamentos originais (de marca) e os similares (genéricos). Os dermatologistas costumam utilizar diversos agentes genéricos, tanto tópicos como sistêmicos. Figura 1 Escritórios da EMA em Westferry Circle, Londres, Reino Unido A atual situação dos procedimentos de aprovação regulatória para medicamentos biossimilares vem evoluindo, criando a oportunidade de influenciar os diálogos sobre a introdução de tais fármacos em dermatologia para tratamento da psoríase. Entre março e maio de 2011, o CIP realizou uma pesquisa entre seus conselheiros sobre as diretrizes propostas para produtos imunobiológicos genéricos contendo anticorpos monoclonais (EMA/CHMP/BMWP/403543/2010). Dez membros do CIP responderam à pesquisa, sendo 4 da UE, 3 dos EUA, 2 da América Latina e um do Canadá, e os resultados foram coligidos e encaminhados à EMA em junho de Este artigo apresenta alguns dos resultados da pesquisa. As iniciativas do CIP exerceram forte impacto sobre a agenda e o diálogo sobre os tópicos em questão. Pesquisa entre conselheiros do CIP: Pergunta 1: Como você caracterizaria o potencial dos medicamentos biossimilares para tratamento de doenças crônicas com alta prevalência e que persistem durante toda a vida, como a psoríase? Comentários dos conselheiros do CIP: A concorrência diminuirá os preços, mas é preciso que haja dados de eficácia e segurança idênticos para os biossimilares. Vão baratear o tratamento dessas doenças, mas deverão serão tão eficazes quanto os outros imunobiológicos. O principal objetivo dos imunobiológicos deve ser promover o acesso de pacientes a esse tipo de tratamento através de reduções significativas do custo econômico total. Entretanto, o potencial dos biossimilares depende da complexidade das moléculas e requer definições mais rigorosas. 8 Revisão de Psoríase do CIP

9 RELATÓRIO ESPECIAL Participantes da oficina EMA: A oficina foi conduzida pelo Dr. Christian Schneider da EMA e contou com participantes do FDA dos Estados Unidos, da agência Health Canada e da indústria farmacêutica, incluindo criadores de moléculas novas e fabricantes de biossimilares. As empresas inovadoras foram representadas pela European Biopharmaceutical Enterprises (EBE), que conta entre seus membros empresas como Pfizer, Novartis, Johnson & Johnson, Merck e Astra-Zeneca. Os fabricantes de biossimilares foram representados por membros da European Generic Medicines Association (EGA), uma organização apoiada por empresas como Teva, Hospira, Ranbaxy e Sandoz. Atividades da oficina: Como era de se esperar, houve alguma tensão entre as empresas inovadoras representadas pela EBE, que buscavam manter a identidade de agentes originais nos biossimilares, e a EGA, que desejava um programa de desenvolvimento clínico abreviado e baseado em demonstração de similaridade físico-química e biológica. A EGA também levantou a ideia de que os produtos inovadores sofreram modificações significativas (p.ex. a glicosilação do Enbrel foi modificada ao longo do tempo) que não são sujeitas a aprovação regulatória. Também cabe notar que houve pouca discussão sobre o custo-benefício dos biossimilares e o principal foco da agenda foram temas regulatórios. Apresentamos abaixo um resumo de alguns dos principais pontos da oficina sobre os quais houve discussões interessantes, não necessariamente relacionadas à agenda da oficina. Abordagem regulatória à aprovação de genéricos: A abordagem científica da EMA aos genéricos requer a demonstração da biossemelhança e não um programa simplificado para demonstração de risco-benefício. Portanto, a aprovação regulatória exigiria uma abordagem baseada em riscos, incluindo análise farmacodinâmica in vitro e mensurações de farmacocinética clínica, o que depende da presença de fatores de risco específicos (p.ex. um sistema de expressão diferente do empregado no medicamento inovador aumentaria o risco). Essa filosofia é respaldada por declarações anteriores do CHMP, que indicam que a análise farmacodinâmica pode ser empregada como principal base para aprovação de genéricos. Também parece ser consenso que os candidatos a genéricos podem ser completamente caracterizados em termos de estrutura e função, mesmo sem uma análise clínica robusta. Abrangência dos estudos clínicos: Os estudos clínicos deveriam empregar grupos paralelos de comparação com os medicamentos inovadores e levar em consideração níveis de antígenos (p.ex. para agentes antitumorais). Entretanto, não houve acordo explícito sobre se os genéricos estudados para uma indicação seriam aprovados para todas as patologias para as quais o agente inovador foi aprovado. Por um lado, propôs-se que os dados farmacodinâmicos relevantes podem ser considerados suficientes para fundamentar a aprovação para todas as indicações, sem a necessidade de um estudo clínico para cada indicação. Embora tenha havido consenso de que, em qualquer situação, a aprovação dos genéricos para uma indicação provavelmente levaria à utilização do fármaco para todas as patologias relevantes. As empresas inovadoras sugeriram que deve haver dados de pesquisas humanas em quantidade suficiente para caracterizar o perfil de risco-benefício para cada indicação e que estudos simples de farmacocinética e farmacodinâmica podem ser insuficientes para tanto. Quanto ao projeto dos estudos, sugeriu-se utilizar os mesmos critérios clínicos de avaliação para avaliar os medicamentos originais sempre que possível, embora se tenha aceitado que, para agilizar os procedimentos, critérios substitutos como a remissão completa podem ser usados em vez da sobrevida livre de doença para drogas oncológicas. Houve também uma discussão sobre realizar os estudos de demonstração de equivalência nas populações mais sensíveis, ou seja, com a menor variação possível de idade, sexo e condição clínica, de modo a reduzir a necessidade de participantes de estudos. Dezembro

10 RELATÓRIO ESPECIAL Pesquisa entre conselheiros do CIP: Pergunta 2: Qual o mínimo de dados necessário para fundamentar a autorização para receitar um genérico? Comentários de conselheiros do CIP: Estudos farmacocinéticos e de eficácia e dados de segurança de modelos animais. Comparações farmacocinéticas em pequenos estudos humanos (10 a 20 pacientes). Eficácia (não-estatística); informações de segurança e farmacocinética de estudos humanos relativamente pequenos (40 a 50 pacientes). Eficácia (com significância estatística); informações de segurança e farmacocinética em estudos humanos de maior porte (200 ou mais pacientes). 100% dos entrevistados responderam 'd': Eficácia (com significância estatística); informações de segurança e farmacocinética em estudos humanos de maior porte (200 ou mais pacientes). Comentários selecionados de conselheiros do CIP. Como se viu na experiência com a epoetina, cada composto produzido deve ser COMPLETAMENTE caracterizado como biológico. O melhor seria um estudo randomizado de comparação direta com o composto original. As margens de equivalência são pequenas demais para indicar que um produto é apenas ligeiramente bioequivalente. Pesquisa entre conselheiros do CIP: Pergunta 3: Os agentes genéricos devem ser aprovados para todas as indicações com base apenas em um estudo para uma única indicação? Por exemplo, estudos clínicos de inibidores de TNF genéricos em artrite reumatoide devem ser considerados suficientes para psoríase. Sim ou não? Por quê? Pesquisa entre conselheiros do CIP: 70% dos entrevistados responderam não e 30% responderam sim Comentários de conselheiros do CIP: Observamos diferenças de acordo com as indicações entre agentes biológicos com os mesmos mecanismos de ação. Portanto, pode haver alguma variabilidade capaz de influenciar os motivos de utilização de genéricos para indicações diferentes. Assim como agentes imunobiológicos inovadores, a eficácia dos biossimilares deve ser comprovada para cada indicação. O tamanho e a complexidade das amostras podem ser diferentes (e mais fáceis de realizar), mas seria necessário demonstrar a eficácia e a segurança em seres humanos para indicações específicas. A psoríase muitas vezes requer tratamento com doses mais altas. A monoterapia é a conduta adotada via de regra na psoríase, enquanto na artrite reumatoide usam-se associações de drogas; logo, também é importante notar que o metotrexate influencia a farmacocinética de alguns inibidores de TNF. Cada doença requer estudos clínicos e farmacológicos específicos. Os modelos farmacocinéticos e farmacodinâmicos são diferentes para produtos inovadores. A margem de biossemelhança não é precisa o bastante para estimar a resposta de maneira confiável em todas as indicações. 10 Revisão de Psoríase do CIP

11 RELATÓRIO ESPECIAL Estudos de equivalência vs. não-inferioridade: A nãoinferioridade foi considerada um critério menos restritivo que a equivalência, mas reconheceu-se que, para um genérico, a ausência de similaridade é inaceitável em qualquer direção (positiva ou negativa). Portanto, um estudo de equivalência com dois limites de confiança parece ser uma exigência lógica, pois a eficácia superior, que seria permitida em estudos de não-inferioridade, pode evidenciar diferenças fisiológicas incompatíveis com a biossemelhança. Reconheceu-se, porém, que em alguns contextos (p.ex. oncologia) a não-inferioridade pode ser aceitável devido à natureza dos critérios de avaliação. Embora os estudos de equivalência precisem ser maiores que os de nãoinferioridade, espera-se que a diferença será pequena, da ordem de 20% mais pacientes, em estudos com 50 a 200 pacientes em média. Orientação específica para classificação de produtos biossimilares: A necessidade de orientações científicas específicas para determinados produtos, classes de produtos e doenças a tratar foi alvo de controvérsia. Por outro lado, orientações adicionais sobre como abordar alvos biológicos e Figura 1 - Dr a. Catherine Smith, St. John s Institute of Dermatology, Londres, Reino Unido tipos de moléculas foram consideradas necessárias para obter mais transparência e benefícios para o desenvolvimento; p.ex. a classe dos bloqueadores de TNF inclui medicamentos formados por proteínas quiméricas, humanizadas e humanas. Cada produto também possui indicações específicas. As diretrizes foram específicas o suficiente em alguns pontos, como os estudos farmacodinâmicos e eficácia clínica. Portanto, a recomendação proposta servirá apenas para orientação geral, e orientações mais específicas serão fornecidas posteriormente caso a caso. Não será possível fornecer orientações específicas para cada indicação devido ao grande número de classes de produtos e indicações. Como as informações sobre os genéricos em questão ainda está em fase muito inicial, os dados disponíveis são insuficientes para dar tais orientações. Imunogenicidade: Este tema gerou um debate interessante. Postulou-se que os anticorpos monoclonais pertencem a uma classe de medicamentos altamente imunogênicos e que os critérios de estudos devem ser padronizados, com frequência de amostragem variável de acordo com o risco específico de cada produto. A comparação direta entre agentes inovadores e biossimilares quanto a este aspecto foi proposta, mas reconheceu-se que seria difícil conduzir estudos com potência suficiente para comparar critérios de imunogenicidade. Outra proposta foi tratar os genéricos como medicamentos inovadores gerados por processos diferentes. Em resumo, a EMA acredita que a imunogenicidade deve ser monitorada nos estudos humanos, mas que não é necessário exigir que os estudos tenham potência para detectá-la. Se fossem observadas diferenças, poderiam ser exigidas mais informações e acompanhamento, possivelmente em estudos controlados. Dezembro

12 RELATÓRIO ESPECIAL Pesquisa entre conselheiros do CIP: Pergunta 4: Qual a melhor maneira de monitorar pacientes em uso de biossimilares a fim de colher dados para fundamentar a utilização desses medicamentos e ao mesmo tempo minimizar riscos e incertezas? Comentários de conselheiros do CIP: Acompanhamento obrigatório por cinco anos. Os registros devem ser obrigados a incluir os biossimilares e todos os outros tratamentos contra a psoríase. Vigilância após introdução no mercado. Implementar programas nacionais de farmacovigilância, que podem ser organizados por sociedades de dermatologia como o Conselho Internacional de Psoríase. Farmacovigilância: As boas práticas de vigilância exigem monitoramento suplementar para todos os medicamentos, incluindo genéricos. Foram discutidos temas como rastreabilidade e atribuição de nomes, substituição, embalagens, utilização para indicações não aprovadas e exigências póscomercialização. As diretrizes finais poderão exigir o registro dos nomes de marca para melhorar a rastreabilidade, mas a EMA acredita que, do ponto de vista regulatório, não é preciso um texto mais restritivo. Nos planos de farmacovigilância padrão da UE, cada EA deve ser claramente especificado, com marca do medicamento, empresa e número de lote. A EMA também salientou que espera que os genéricos sejam incluídos nos registros existentes de medicamentos e doenças de modo a permitir a detecção e comparação de eventos raros. Os resultados serão incorporados às versões finais das diretrizes. Figura 2 - Sala de conferência da oficina nos escritórios da EMA em Westferry Circle, Londres. Pesquisa entre conselheiros do CIP: Pergunta 5: Em que aspectos os genéricos precisam ser diferentes dos medicamentos inovadores para fundamentar uma indicação de tratamento específica. Classifique de 1 a 4, onde 1 é o fator mais e importante e 4 o menos importante a) Marca e nome comercial b) Nome farmacológico (genérico) c) Embalagem (cores) d) Classificação Pesquisa entre conselheiros do CIP: 60% dos entrevistados responderam 'a' (marca e nome comercial) ou 'b' (nome genérico ou farmacológico) são os principais mecanismos que distinguem os agentes genéricos 12 Revisão de Psoríase do CIP

13 RELATÓRIO ESPECIAL Convenções de nomenclatura para biossimilares: A discussão girou em torno do uso de nomes farmacológicos, genéricos ou do nome genérico internacional (INN, International Nonproprietary Name) para os compostos. Uma constatação surpreendente foi que as entidades regulatórias exercem relativamente pouca influência sobre as convenções de nomenclatura de genéricos. As agências regulatórias podem indicar se aceitarão um novo nome INN para um agente genérico ou propor outras convenções de nomenclatura. O INN também pode ser seguido de uma letra grega (alfa, beta, etc.) que indica que o nome já foi utilizado com sucesso em outros casos (p.ex. filgrastimas). Robin Thorpe, um membro do comitê para INN da OMS, assinalou que as empresas que solicitarem nomes INN novos serão atendidas, mesmo que se trate de um medicamento biossimilar. As agências regulatórias podem aceitarão o novo nome ou não. Também ficou evidente que a convenção de nomenclatura INN sobre anticorpos monoclonais biossemelhantes ainda não foi completamente resolvida. Qualquer que seja o novo nome INN, a rastreabilidade será garantida pelos planos de farmacovigilância a que os biossimilares serão submetidos. Próximas etapas: As diretrizes finais serão concluídas até o final de 2011 e publicadas no primeiro trimestre de Pesquisa entre conselheiros do CIP: Pergunta 6: Você gostaria de acrescentar mais alguma coisa sobre medicamentos biossimilares? (p.ex. motivos para utilização terapêutica ou manutenção da continuidade de tratamento entre médico e paciente) Comentários de conselheiros do CIP: É preciso reduzir os custos dos imunobiológicos para permitir que mais pacientes tenham acesso a esses excepcionais medicamentos. Minha maior preocupação diz respeito sobretudo ao compromisso de regular os biossimilares de modo a garantir sua eficácia, tolerabilidade e segurança. Os preços são um problema. Se não caírem significativamente, quem precisa de genéricos? Talvez um biossimilar proposto se mostre mais eficaz que o medicamento original em uma avaliação clínica devido a diferenças nas propriedades farmacocinéticas. Será que isso transformaria um genérico em um imunobiológico de segunda geração? O mais importante é mostrar a semelhança imunológica. Os biossimilares mostraram ter as mesmas características que os originais em todos os aspectos pertinentes, além de serem mais acessíveis e mais baratos. Como os processos de fabricação são delicados, a produção desses fármacos deve continuar a ser rigorosamente acompanhada e regulada. Dezembro

14 SEÇÃO DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA Esta seção da Revisão de Psoríase do CIP foi escrita especificamente para oferecer a oportunidade de receber até 1,0 crédito AMA PRA categoria 1 através da Universidade Purdue. Ao final desta seção, haverá uma série de perguntas e instruções sobre como enviar as respostas para receber crédito de EMC. Avanços clínicos e científicos divulgados no 20º congresso da Academia de Dermatologia e Venereologia em Lisboa, Portugal Data de liberação: 31 de dezembro de 2011 Data de validade: 31 de dezembro de 2012 Formato: Monografia Autores Firas Al-Niaimi, MSc, MRCP Specialist Registrar (residente-sênior) Salford Royal NHS Foundation Trust Manchester, Inglaterra Professor Esteban Dauden, MD, PhD Hospital Universitario de la Princesa Madrid, Espanha Professor Yves Poulin, MD, FRCPC, FAAD Hospital Hotel-Dieu de Quebec Quebec, Canadá Declarações de conflitos de interesse dos palestrantes Firas Al-Niaimi, MSc, MRCP Firas Al-Niaimi nunca atuou como pesquisador, palestrante ou consultor para nenhuma empresa farmacêutica. Professor Esteban Dauden, MD, PhD O Prof. Esteban Dauden recebeu verbas e apoio à pesquisa da Abbott, Janssen, Pfizer e MSD, atuou como consultor e em speakers bureau para Abbott, Janssen-Cilag, Pfizer, MSD, Leo Pharma e Novartis, além de participar de conselhos consultivos da Abbott, Janssen-Cilag, Pfizer, MSD, Amgen, Centocor, Leo Pharma and Celgene. Professor Yves Poulin, MD, FRCPC, FAAD O Prof. Pouli recebeu verbas e apoio a pesquisas de Abbott, Amgen, Centocor, Janssen, Leo Pharma, Merck e Pfizer; atuou como consultor e em speakers bureau para Abbott, Amgen e Janssen; recebeu honorários de Abbott, Amgen, Janssen e Leo Pharma; e recebeu uma verba de pesquisa sem restrições da Abbott. Objetivos didáticos Ao final desta atividade, os participantes poderão: Citar e analisar os benefícios e riscos de agentes aprovados para tratamento da psoríase e utilizar essas informações na prática clínica Discutir os mecanismos de ação relativos dos tratamentos aprovados ou em desenvolvimento clínico Aplicar os novos conhecimentos aprendizado para implementar as técnicas com mais eficácia e tratar pacientes com psoríase de maneira mais eficaz Declaração de acreditação de médicos Esta atividade foi planejada e implementada de acordo com as Essential Areas and Policies do Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME), com patrocínio da Faculdade de Farmácia da Universidade Purdue, do Conselho Internacional de Psoríase e da Focus Medical Communications. A Faculdade de Farmácia da Universidade Purdue é uma instituição que promove acesso e oportunidades iguais e é acreditada pela ACCME como provedor de educação médica continuada para médicos. 14 Revisão de Psoríase do CIP

15 SEÇÃO DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA Classificação dos créditos A Faculdade de Farmácia da Universidade Purdue classifica este material permanente como suficiente para obter até 1,0 crédito AMA PRA Category 1 TM. Os médicos devem reivindicar apenas créditos compatíveis com sua participação na atividade. Para receber crédito: 1. Leia todo o conteúdo deste artigo e responda às perguntas ao final da atividade. A pontuação mínima é de 70%. 2. Preencha a avaliação e a solicitação de certificado de crédito, com assinatura, validação do tempo gasto e data de término. 3. Todos os papéis devem ser enviados à Focus Medical Communications pelo fax Termo de revelação de interesses Todo o corpo docente e a equipe que planejou ou apresentaram atividades de educação médica continuada patrocinadas ou promovidas pela Faculdade de Farmácia da Universidade Purdue são obrigados a revelar ao público-alvo todos os interesses comerciais ou financeiros, reais ou aparentes, relacionados com o conteúdo das apresentações ou do material permanente. Todos os interesses comerciais devem ser revelados por escrito ao público-alvo antes da atividade. A equipe da Focus Medical Communications, o Conselho Internacional de Psoríase e a Faculdade de Farmácia da Purdue não têm interesses comerciais a revelar. Termo sobre discussão de drogas experimentais ou indicações não aprovadas Esta atividade educativa pode conter discussões de aplicações publicadas e/ou experimentais de agentes que não são indicados pelo FDA. As opiniões expressas nesta atividade educativa são do corpo docente. Para informações sobre indicações aprovadas, contraindicações e advertências, consulte a bula oficial de cada produto. O público-alvo também deve avaliar as informações apresentadas de maneira crítica e buscar consultar recursos apropriados pertinentes a produtos ou dispositivos mencionados neste programa. Advertência O conteúdo e as opiniões apresentados nesta atividade educativa são dos autores e não correspondem necessariamente as opiniões do Conselho Internacional de Psoríase ou dos patrocinadores da monografia. O material foi preparado a partir de uma revisão de diversas fontes de informação, mas não pretende esgotar inteiramente o assunto; portanto, os profissionais de saúde e o restante do público deverão consultar e analisar outras publicações e materiais sobre o tema, e não confiar exclusivamente nas informações apresentadas nesta atividade educativa. Acreditado por: Patrocinadores: Este material recebeu apoio por meio de uma verba educacional da Abbott, Amgen e Janssen Biotech, Inc. Dezembro

16 SEÇÃO DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA RELATÓRIO FIRAS: DESTAQUES CIENTÍFICOS DO 20 º CONGRESSO DA ACADEMIA DE DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA EM LISBOA, PORTUGAL Consenso europeu sobre definição de metas de tratamento: Dermatologistas especializados em psoríase de 19 países europeus chegaram a um consenso para preencher lacunas sobre metas de tratamento para psoríase moderada a grave (Mrowietz U, Arch Dermatol Res. 2011;303:1-10). A gravidade da psoríase em placas foi classificada em leve e moderada-a-grave. A doença leve foi definida como área de superfície corporal (ASC), PASI e DLQI todos iguais ou menores que 10. A psoríase em placas leve geralmente pode ser controlada com agentes tópicos, sendo que pode-se acrescentar fototerapia em casos refratários. A psoríase moderadaa-grave foi definida como DLQI > 10 mais ASC > 10 ou PASI > 10. Nesses casos, recomendam-se tratamentos sistêmicos, incluindo fototerapia. Também é importante lembrar formas brandas da doença podem se tornar formas moderadas-a-graves com indicação de tratamento sistêmico ou com imunobiológicos em algumas situações clínicas, como acometimento de área visíveis (p.ex. face), envolvimento de grandes áreas do escalpo ou da região genital, doença palmoplantar não-pustulosa, onicólise ou onicodistrofia das unhas dos dedos, prurido intenso e debilitante e placas isoladas recalcitrantes. O relatório de consenso também definiu estratégias de tratamento. O tratamento sistêmico foi definido em duas fases: indução seguida de manutenção. A indução foi definida como o período inicial de 16 semanas de tratamento, mas pode ser prolongada até 24 semanas para algumas drogas como metotrexate, acitretina e etanercept, e a fase de manutenção foi definida como o período de tratamento após a fase de indução. As metas de tratamento foram definidas em termos de variações de PASI e DLQI entre o início do tratamento e o momento da avaliação. Após indução e manutenção com medicamentos, o tratamento pode ser mantido se o PASI diminuir 75% ou mais. mas o esquema terapêutico deve ser modificado se o PASI melhorar menos que 50%. Se a melhora do PASI for igual ou maior que 50% e menor que 75%, o tratamento deve ser modificado se o DLQI for maior que cinco e mantido se o índice igual ou menor que cinco. As modificações podem incluir aumento da dose, redução do intervalo interdoses, adição de outros agentes tópicos ou sistêmicos e substituição de medicamentos utilizados. Espera-se que esse novo consenso defina metas terapêuticas e que sua implementação melhore o tratamento dos pacientes ao reduzir o subtratamento. A American Academy of Dermatology publicou recentemente diretrizes de tratamento da psoríase e artrite psoriática, que inclui seções com apresentações de casos clínicos e revisões de estudos baseados em evidências (Menter A, J Am Acad Dermatol. 2011;65: ). Tratamentos futuros: O Dr. Papp do Canadá apresentou dados de um estudo de fase II de um anticorpo monoclonal humano (AMG827) que age seletivamente contra o receptor IL17RA e inibe a sinalização pelas citoquinas IL-17A, IL-17A/F, IL-17F e IL-25. Várias doses (70 mg, 140 mg, 210 mg e 280 mg) foram administradas por via subcutânea nas semanas 0, 1, 2, 4, 6, 8 e 10 e a evolução foi comparada com placebo. Em uma análise aberta de 22 semanas, o critério PASI 75 foi atingido na semana 12 em 33%, 77%, 83% e 67% dos pacientes; e o índice chegou a 90 em 18%, 72%, 75% e 57%. A resposta diminuiu um pouco na semana 22 (12 semanas de tratamento), mas os resultados globais indicam que o IL17A é parte importante da patogênese da psoríase. Em outro estudo de fase I do mesmo medicamento (AMG827) em que foi administrada uma única infusão intravenosa com três doses diferentes (140 mg, 350 mg e 700 mg) e a evolução foi comparada com placebo, não foram descritos eventos adversos sérios e o escore PASI melhorou mais que no grupo de dose mais elevada. Análises histológicas posteriores de áreas que apresentavam acometimento mostraram redução da espessura da epiderme e diminuição da expressão do marcador de proliferação Ki67 à análise imunohistoquímica. 16 IPC Psoriasis Review

17 SEÇÃO DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA O Dr. Papp também apresentou dados de três estudos de fase II do anticorpo monoclonal contra IL-17A (AIN457, ou secukinumab). O secukinumab foi administrado por via subcutânea nas semanas 0, 4 e 8 nas doses de 25, 75 ou 150 mg. O critério de avaliação primário foi PASI 75 na semana 12. Observou-se uma clara resposta dose-dependente: 57% dos pacientes obtiveram PASI 75 com 75 mg e 81% com a dose mais elevada de 150 mg. Não foi descrito nenhum evento adverso sério. Em um estudo duplo-cego e controlado com placebo com 100 pacientes randomizados em relação 3:3:3:1 para um de três grupos de indução com doses intravenosas de secukinumab [3mg/kg no dia 1 (n=30), 10mg/kg no dia 1 (n=30) ou 10mg/kg nos dias 1, 15 e 29 (n=30)] ou placebo (n=10); as respostas PASI 75 foram 40%, 75% e 83% contra 10% no grupo placebo na semana 12. As taxas de eventos adversos foram maiores no grupo secukinumab que no grupo placebo. Outros tratamentos que poderão ser empregados no futuro são a sotrastaurina, apremilast, tofacitinib, bloqueadores de IL-22 ou de IL-23 (bloqueador de p19). Dados sobre imunobiológicos: A Drª. Kimball apresentou dados agregados de três estudos que examinaram a eficácia de doses de indução, com ou sem uma dose inicial de adalimumab. A razão de chances para o grupo de indução com dose inicial (de ataque) atingir PASI 75 na semana 12 foi quase 2. A custo-eficiência por resposta PASI 75 também foi maior nesse grupo. O Dr. Armstrong apresentou dados sobre o perfil de risco-benefício na semana 12 do adalimumab em comparação com etanercept estratificados por peso (acima ou abaixo de 100 kg) obtidos dos estudos REVEAL e CHAMPION de adalimumab versus placebo e etanercept versus placebo M e M Em ambos os níveis ponderais, os pacientes tratados com adalimumab razão de chances significativamente maior de obter PASI 75 ou 90 que os tratados com etanercept. A razão de chances para PASI 75 no grupo com peso corporal abaixo de 100 kg foi 2,47, contra 2,79 no grupo com mais de 100 kg. Também não foram observadas diferenças significativas nas taxas de eventos adversos relacionados a drogas no grupo tratado com adalimumab em comparação com etanercept. O Dr. L. Puig apresentou análises dos dados do estudo PRISTINE sobre o uso de etanercept que examinaram os efeitos de biomarcadores em três grupos de pacientes: não-diabéticos, pré-diabéticos e diabéticos. A redução mais significativa foi observada nos níveis de proteína C reativa na semana 12 nos três grupos de tratamento. Não foram observadas diferenças acentuadas nos biomarcadores adiponectina, apolipoproteínas, glicemia de jejum e insulina. No grupo de diabéticos, o etanercept parece não ter tido efeito clinicamente significativo sobre os marcadores cardiológicos e metabólicos. O Dr. Gordon apresentou dados do estudo REVEAL sobre adalimumab em grupos de pacientes que não responderam (PASI menor que 50) ou apresentaram resposta parcial (PASI 50-75) medida pelo critério de avaliação primário após 16 semanas. Os dois grupos concluíram uma fase de extensão aberta de 52 semanas, durante as quais alguns pacientes apresentaram boas respostas, indicando que a continuação do tratamento pode trazer alguns benefícios nos pacientes que apresentaram resposta parcial se o tratamento for mantido, conforme foi mostrado nos dados comparativos entre a semana 12 e a semana 52. Também foram apresentados dados sobre a eficácia a longo prazo e a segurança do adalimumab em pacientes com psoríase moderada-a-grave tratados continuamente durante três anos (Gordon K, J Am Acad Dermatol. 2011, Epub em julho antes da impressão). Os dados foram obtidos de um estudo aberto de extensão em pacientes do estudo REVEAL e mostraram que o adalimumab manteve-se eficaz durante mais de três anos de tratamento contínuo em pacientes com respostas PASI 75 iniciais prolongadas. Também não houve aumento da incidência de eventos adversos em comparação com os dados do estudo REVEAL. Em um estudo de Warren RB et al. (Warren RB et al., BR J Dermatol 2010;163: ), os dados publicados sobre a experiência com adalimumab na psoríase mostraram que quase dois terços dos pacientes tratados obtiveram PASI 75 após 16 semanas de tratamento. Outra constatação importante foi que 68% dos pacientes que haviam recebido outro imunobiológico anti-tnf atenderam aos critérios definidos pelo NICE no Reino Unido para continuação do tratamento após 16 semanas. Dezembro

18 SEÇÃO DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA Outro dado interessante sobre o ustekinumab em pacientes que haviam ou não sido expostos a agentes anti-tnf mostraram que o PASI 75 foi atingido em 80% dos pacientes tratados com ustekinumab após um período mediano de 112 dias (Clemmensen A, J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25(9): ). Não houve diferenças na eficácia em pacientes que nunca haviam recebido anti-tnf ou que não responderam a esses medicamentos. Os dados mostraram que a ausência de resposta anterior a anti-tnf não significa que não haverá resposta clínica ao ustekinumab. Foram apresentados dados da semana 12 do estudo TRANSIT, que avaliaram a eficácia da transição de medicamentos sistêmicos a imunobiológicos (PO1121). No estudo, 489 pacientes tratados com metotrexate foram randomizados 1:1 em dois grupos: início de ustekinumab e interrupção imediata do metotrexate (grupo 1) ou quatro semanas de sobreposição de metotrexate (grupo 2). Na semana 12, os escores PASI iniciais caíram de 17,44 no grupo 1 e 16,93 in no grupo 2 para 4,42 e 4.22, respectivamente. Não houve casos de malignidade, EACG ou tuberculose. Os resultados mostraram que o ustekinumab é eficaz em pacientes com resposta inadequada ao metotrexate e as duas estratégias de transição produziram resultados idênticos. Quando se deve interromper um agente imunobiológico? O Professor Griffiths fez uma apresentação sobre uso de imunobiológicos e elaboração de métodos de mensuração da gravidade da doença e para identificar pacientes que responderam ao tratamento com base na redução de PASI e DLQI. Entretanto, não havia biomarcadores disponíveis para medir ou predizer a gravidade de possíveis exacerbações de psoríase. Os imunobiológicos devem ser interrompidos nas seguintes situações: ausência de resposta adequada, incapacidade de manter a resposta, eventos adversos sérios, gravidez, cirurgia eletiva e vacinação. Neste último caso, as recomendações atuais contraindicam o uso de vacinas vivas em usuários de imunobiológicos, incluindo as duas semanas antes do início do tratamento e seis meses após a interrupção. Ainda não há evidências específicas para cirurgias eletivas em psoríase, mas o tratamento deve ser interrompido antes de cirurgias de grande porte. O intervalo de tempo entre a interrupção do tratamento imunobiológico e uma cirurgia de grande porte deve ser o equivalente a pelo menos quatro meias-vidas da droga. Isso corresponde a duas semanas para o etanercept, oito semanas para o adalimumab, seis semanas para o infliximab e 12 semanas para o ustekinumab. As diretrizes atuais recomendam evitar o uso de imunobiológicos na gravidez e evitar o aleitamento em pacientes que já estão usando imunobiológicos, embora alguns estudos tenham mostrado que o infliximab não é excretado no leite humano. A troca de agentes biológicos é mais frequente na psoríase que na artrite reumatoide, e foram observadas remissões prolongadas apos alguns poucos ciclos de alefacept. O ustekinumab pode ser reiniciado após interrupções. Nesses casos, cerca de 80% dos pacientes tornaram a apresentar resposta PASI 75 em um estudo multicêntrico de avaliação da resposta ao retratamento em pacientes que obtiveram resposta inicial após interrupção do tratamento nos estudos PHOENIX1 e ACCEPT (PO1152). Em um estudo baseado no banco de dados pandinamarquês DERMBIO de pacientes tratados com imunobiológicos, a eficácia global dos agentes anti-tnf diminui com o tempo e é acompanhada de diminuição progressiva de adesão dos pacientes ao tratamento, cujo principal é a perda de eficácia, seguida de eventos adversos (Gniadecki R, Br J Dermatol. 2011;164: ). Psoríase e malignidade: A psoríase na gravidez foi discutida em várias vezes no congresso, com apresentação de dados por vários grupos. Os efeitos da psoríase sobre mulheres grávidas e as possíveis complicações vêm sendo tema de cuidadosas investigações. 18 Revisão de Psoríase do CIP

19 SEÇÃO DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA O Dr. L. Puig da Espanha apresentou a mais recente literatura publicada sobre gravidez e psoríase. O estudo de Lima XT et al. (J Invest Dermatol Set 15-epub antes da impressão) acompanhou a evolução clínica de 162 gravidezes em 122 mulheres com psoríase. Houve um aumento de 1,89 vez no risco de um critério composto de evolução clínica desfavorável (nascimento pré-termo e/ou baixo peso) em pacientes com psoríase moderada a grave, mas não houve aumento das incidências de parto cesáreo, eclâmpsia e aborto espontâneo. Em Taiwan, o estudo de Yang YW et al. (J Am Acad Dermatol 2011;64:71-77), que acompanhou mães com psoríase, obteve resultados semelhantes. Os achados mostraram que a psoríase moderada-a-grave aumenta o risco de baixo peso ao nascer, mas o mesmo não ocorre com a psoríase leve. Nos EUA, o estudo de Bandoli G et al. (Br J Dermatol. 2010;163: ) mostrou que mulheres grávidas com psoríase tinham mais riscos de excesso de peso ou obesidade antes da gravidez, tabagismo e diagnóstico de depressão; também era menor a chance de terem tomado suplementos vitamínicos no pré-natal. O estudo destacou a maior incidência de comorbidades em mulheres grávidas com psoríase. Cohen-Barak E et al. (J Eur Acad Dermatol. 2011;25: ) constataram que mulheres grávidas com psoríase grave apresentaram risco maior de aborto espontâneo e ruptura prematura das membranas, além de prevalência elevada de comorbidades. Um interessante achado de El-Saie LT et al. (Lasers Med Sci. 2011;26: e PO1063) em mulheres grávidas com psoríase e em tratamento com fototerapia UVB de banda estreita é a redução dos níveis séricos de ácido fólico e aumento do risco de defeitos do tubo neural nos recém-nascidos. Os autores postularam que a terapia com UVB pode induzir fotodegradação do colágeno e reduzir os níveis de ácido fólico durante a gravidez. Pesquisadores de Taiwan estudaram a eficácia de corticoides tópicos em mulheres grávidas e constataram que não houve associação entre corticoides tópicos muito potentes e baixo peso ao nascer (Chi CC, J Am Acad Dermatol. 2010;62: ). O mesmo grupo também constatou que não houve associação entre exposição materna a corticoides tópicos e fendas orofaciais, parto pré-termo e morte fetal (Chi CC, J Invest Dermatol. 2011;131: ). Outro achado interessante veio de um grupo francês (Beghin D, J Rheumatol. 2011;38: ), que descreveu a evolução de 42 gravidezes relacionadas a 40 homens que vinham sendo tratados com metotrexate no momento da concepção. Não foram observadas malformações congênitas ao nascer. Os autores concluíram que a exposição paterna ao metotrexate no momento da concepção não parece ter repercussões graves sobre os filhos. Os dados de estudos de registro e relatórios de casos analisados por um grupo em Toronto, no Canadá (Djokanovic N, Reprod Toxicol. 2011;32:93-97) mostraram que as crianças que nasceram com níveis detectáveis de infliximab não apresentaram risco maior de infecções no primeiro ano de vida e responderam normalmente às vacinas sem microrganismos vivos. Uma revisão de Puig et al. (Dermatology. 2010;220(1):71-6) mostrou que os dados disponíveis atualmente não permitem demonstrar uma evolução adversa da gravidez em mulheres expostas a imunobiológicos no momento da concepção. Psoríase e câncer de pele: A relação entre psoríase e câncer de pele, que é fortemente ligada ao tratamento, foi destacada e apresentada pelo Professor Van de Kerkhof. O risco de câncer de pele após fotoquimioterapia (PUVA) parece persistir após a interrupção do tratamento. O potencial carcinogênico da PUVAterapia parece ser permanente, ao contrário do que ocorre com a ciclosporina, que parece aumentar o risco de câncer de pele apenas durante a imunossupressão causada pelo medicamento. O tratamento de pacientes com psoríase e câncer de pele também foi discutido. Os tratamentos recomendados são medicamentos tópicos e corticoides sistêmicos. Pode-se usar metotrexate ou ésteres de ácido fumárico, mas esses agentes devem ser considerados drogas de segunda linha depois dos retinoides sistêmicos. Alguns tratamentos Dezembro

20 SEÇÃO DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA contraindicados relativa ou absolutamente na vigência de câncer de pele são PUVA, ciclosporina e, até certo ponto, imunobiológicos. A adição de acitretina aos imunobiológicos em pacientes de alto risco recebeu destaque. Metotrexate na psoríase: O Dr. Warren de Manchester apresentou um resumo de temas relacionados ao emprego do metotrexate na psoríase. O medicamento é contraindicado na presença de nefro ou hepatotoxicidade, gravidez, fibrose pulmonar, ulceração gastroduodenal ativa, imunodeficiência e tuberculose ativa. A importância do monitoramento laboratorial após a dose de teste inicial foi explicada, pois em alguns casos ocorre mielossupressão idiossincrática e independente da dose. Ao contrário da azatioprina, um imunossupressor utilizado em algumas doenças inflamatórias, não existe nenhum marcador bioquímico capaz de identificar pacientes que podem sofrer esse tipo de reação adversa. A importância de interações medicamentosas com metotrexate foi apresentada. Os anti-inflamatórios não-esteroides precisam ser utilizados cuidadosamente quando associados ao metotrexate porque o risco de toxicidade é mais elevado. Experiências com o ensaio bioquímico do peptídio do pró-colágeno III mostraram que a incidência de fibrose hepática por metotrexate é muito baixa em pacientes com níveis persistentemente normais desse marcador. Finalmente, a náusea que pode ocorrer com o uso de metotrexate pode ser aliviada pelo ondansetron, tomado duas horas antes e 12 horas depois do metotrexate. Comorbidades e psoríase: A presença de comorbidades em pacientes com psoríase e a noção de que a psoríase é uma doença sistêmica receberam grande destaque no congresso, refletindo evidência cada vez maior de sua importância e de suas consequências para os pacientes. Sabe-se atualmente que a psoríase grave aumenta o risco de síndrome metabólica (PO1065). Um estudo italiano (PO1068) mostrou correlação positiva entre PASI e o índice de massa corporal, que foi estatisticamente significativa em pacientes com excesso de peso ou com peso normal. O Professor Boehncke da Alemanha apresentou o conceito de marcha da psoríase, segundo o qual a inflamação sistêmica promove resistência à insulina, induzindo disfunção de células endoteliais, aterosclerose e, eventualmente, infarto do miocárdio ou acidente vascular encefálico (Boehncke WH, Exp Dermatol. 2011;20: ), e também apresentou dados de seu grupo mostrando o perfil de elevação dos biomarcadores de inflamação em pacientes com psoríase grave. A proteína C reativa e a selectina melhoraram em pacientes com psoríase grave que responderam ao tratamento sistêmico contínuo (Boehncke S, J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25: ). Constatou-se que o controle mais prolongado da inflamação psoriática é mais benéfico para o estado metabólico dos pacientes. Em outro estudo do mesmo grupo (Boehncke S, Arch Dermatol Res. 2011;303:381-88), o tratamento sistêmico diminuiu os níveis de outros biomarcadores cardiovasculares como a resistina e o fator de crescimento endotelial vascular. A avaliação de função endotelial por mensuração da venoclusão em exames de pletismografia evidenciou melhora da função vasodilatadora do endotélio após 24 semanas de tratamento. Os resultados demonstraram os efeitos da inflamação sistêmica sobre a disfunção endotelial e os benefícios de controlar a inflamação sistêmica com terapias sistêmicas. Em um estudo realizado na Áustria com 49 pacientes (PO1083), os pesquisadores demonstraram que pacientes que não receberam tratamentos sistêmicos apresentaram níveis significativamente maiores de resistência à insulina, qualquer que fosse a gravidade da doença. Os palestrantes destacaram a importância de reconhecer a psoríase como um fator independente de risco cardiovascular e que é preciso avaliar o risco cardiovascular dos pacientes. Um estudo em uma coorte nacional dinarmarquesa com pacientes com psoríase grave (Ahlehoff O, Eur Heart J. 2011;August 25-Epub antes da impressão) mostrou que o risco relativo de fibrilação atrial após ajuste para outras variáveis foi 2,98 em pacientes com menos de 50 anos e 1,29 após os 50 anos de idade. 20 Revisão de Psoríase do CIP