PROTOCOLO CLÍNICO. Tratamento do Acidente Vascular Cerebral

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1 Código: PC.PA.003 Data: 25/06/2011 Versão: 2 Página: 1 de 7 DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO: INTRODUÇÃO: A SBDCV é responsável pela certificação e avaliação dos Centros de Referência para trombólise em pacientes portadores de doenças cerebrovasculares. Estes Centros de Referência são classificados em três níveis (A, B e C), de acordo com os seguintes critérios: NIVEL C: 1. Equipe organizada com protocolos clínicos e assistenciais escritos para o atendimento de pacientes com AVC, coordenada por um neurologista clínico. 2. Enfermagem especializada em emergência e no atendimento do paciente com AVC e a equipe de reabilitação neurológica. 3. Serviço de emergência com capacidade para monitorização contínua cardiovascular e respiratória. 4. Deve dispor obrigatoriamente de Unidade de Terapia Intensiva (UTI), laboratório 24hs e tomografia Computadorizada disponível 24hs. 5. Disponibilidade neurocirúrgica 24hs. 6. Disponibilidade de Banco de Sangue NIVEL B: O Centro deve apresentar além dos critérios para o Nível C, os seguintes recursos: 1. Ressonância Magnética. 2. Ultrassom vascular intra e extracraniano. 3. Ecocardiografia transtorácica e transesofágica. NIVEL A: O Centro deve apresentar além dos critérios para o Nível B, os seguintes recursos: 1. Ressonância Magnética com técnicas par angiografia, difusão perfusão. 2. Angiografia digital. 3. Neurorradiologia intervencionista. 4. Unidade de AVC agudo com área física especifica. ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR: A filosofia de que TIME IS BRAIN, tempo é cérebro, é tão importante quanto a golden hour para trauma ou a desfibrilação em locais públicos para as vitimas de parada cardiorrespiratória. Para que o atendimento do AVC seja factível, deve-se criar uma cadeia de sobrevivência com a participação direta dos serviços de emergência pré-hospitalares, que inclui: Detecção: Rápida detecção dos sinais e sintomas realizada pela equipe da ambulância bem como testemunhas do evento, existindo assim a necessidade da educação da população, como foi realizada para o infarto agudo do miocárdio. Emergência: A população (testemunhas) deve está ciente da importância de o serviço de ambulância ser acionado na suspeita de AVC. Atendimento: O serviço de ambulância deve dar preferência ao atendimento, e a equipe da ambulância deve está preparada através de protocolos pré-estabelecidos, para reconhecer e manejar as vitimas de AVC dando a máxima agilidade no atendimento se o ictus ocorreu a menos de 3 horas. Encaminhamento:

2 Código: PC.PA.003 Data: 25/06/2011 Versão: 2 Página: 2 de 7 Esses pacientes devem ser triados para hospitais com condições de atendimento de emergência, com acesso a neurologista, tomografia computadorizada de crânio, terapia trombolítica, etc. Para melhor avaliar o paciente com suspeita de AVC, a equipe de transporte deve, obrigatoriamente, aplicar a escala de Cincinnati (Cincinnati Prehospital Stroke Scale) que avalia 3 itens: Assimetria facial Força nos braços Linguagem Qualquer anormalidade nesses itens aumenta a suspeita de AVC. Outra opção e a Escala de Los Angeles (Los Angeles Prehospital Stroke Screen) que avalia: Assimetria facial Força nos braços Aperto da mão Tendo em vista o conceito TEMPO É CÉREBRO a equipe de ambulância pode oferecer cuidados mais rápidos as vitimas de AVC, devem ser iniciadas medidas para evitar a progressão da lesão, tais como: Determinar os sinais vitais Cabeceira a 0 Acesso venoso Administrar O2 nasal, se a oximetria estiver abaixo de 92% Realizar hemoglucotest Aplicar a Escala de Coma de Glasgow e a escala pré-hospitalar de acordo com o treinamento Determinar a hora do ictus, meso que o paciente esteja fora da janela terapêutica para trombólise (IV ou IA) Levar uma testemunha do evento na ambulância para auxilio na anamnese Notificar o hospital, usando o - CÓDIGO AVC. TEMPO É CÉREBRO - O que a equipe de transporte NÃO deve fazer: Não demorar com o transporte Não administrar grande volume de fluido, exceto choque hipovolêmico Soro glicosado, somente se o paciente estiver com hipoglicemia (HGT abaixo de 70mg/dl) Não reduzir os níveis pressóricos Não esquecer de determinar a hora do ictus AVC É EMERGÊNCIA MÉDICA. ATENDIMENTO HOSPITALAR EM SALA DE EMERGÊNCIA: No momento em que a equipe da sala de emergência é informada que existe um AVC a caminho, esta, deve se mobilizar para dar prioridade ao atendimento, lembrando sempre que o AVC É UMA EMERGÊNCIA MÉDICA E TEMPO É CÉREBRO. O protocolo deve ser seguido rigorosamente passo a passo. A avaliação inicial deve levar no máximo 45 minutos (porta TC de crânio): Estabilização ventilatória e hemodinâmica Anamnese e exame físico Aplicação da escala de NIH Exames laboratoriais Eletrocardiograma Tomografia computadorizada de crânio

3 Código: PC.PA.003 Data: 25/06/2011 Versão: 2 Página: 3 de 7 Estabilização ventilatória e hemodinâmica: A oximetria deve está sempre acima de 95%, se Glasgow 8 ou abaixo, realizar intubação orotraqueal e suporte ventilatório invasivo. Manter pressão arterial máxima tolerável na fase aguda é PAS até 200mmHg e PAD até 120mmHg. Anamnese e exame físico: Realizar breve anamnese investigando o tempo do ictus, doença neurológica previa, fatores de risco para aterosclerose, doença cardíaca e medicamentos que estão sendo utilizados com ênfase no uso de anticoagulantes orais, exame físico geral. Aplicação da Escala de NIH (National Institutes of Health Stroke Scale): Esta escala avalia a severidade e o prognóstico, deve ser aplicada entre 5 a 8 minutos. Ela testa 11 itens que são alterações comuns da função neurológica na doença cerebrovascular, são eles: Nível de consciência Olhar conjugado Campo visual Paresia facial Resposta motora - MMSS Resposta motora - MMII Ataxia apendicular Sensibilidade Linguagem Disartria Extinção/inatenção A pontuação da NIHSS varia de 0 (sem déficit neurológico pela esfera testada na escala) a 42 (paciente em coma e irresponsivo). Regras a serem seguidas: Aplicar a escala em ordem, não voltando para mudar a pontuação de algum item. Pontue o que vê, não o que acha que poderia ser. Não tente ensinar o paciente, pontue a primeira tentativa. Exames laboratoriais: Realizar hemoglucotest, hemograma, coagulograma, dosagem sérica de sódio, potássio, uréia e creatinina. Função hepática e enzimas cardíacas só em casos selecionados. Eletrocardiograma: É importante sua realização pela alta incidência de envolvimento cardíaco concomitante. Tomografia computadorizada de crânio: A realização da tomografia computadorizada de crânio fará o diagnostico diferencial entre AVCI e AVCH, afastará lesões que simulam AVC como lesões expansivas, hematoma subdural, etc., como também distinguirá AVCI agudo, com áreas de penumbra viável, de infartos cerebrais antigos, com lesões já necróticas. Uma das vantagens desse método é que pode ser realizado rapidamente (10 minutos) agilizando assim todo o processo. O tempo estimado porta TC crânio é de 45 minutos. As informações principais que se pode extrair de exames de tomografia computadorizada de crânio que são fundamentais para o manejo de um paciente com AVCI agudo são as seguintes: Sinais precoces de isquemia Mapeamento do território vascular comprometido

4 Código: PC.PA.003 Data: 25/06/2011 Versão: 2 Página: 4 de 7 Quantificação da isquemia Avaliação da penumbra Causa fisiopatológica do evento Tempo de evolução da isquemia Status vascular TRATAMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO AGUDO: A abordagem do AVCI vai depender do tempo em relação ao ictus. Divide-se em até 3 horas do inicio do ictus e acima de 3 horas. No tratamento em até 3 horas, deve-se considerar a possibilidade de trombólise endovenosa com rt-pa, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão: Critérios de inclusão: AVCI de circulação anterior ou vértebro-basilar Inicio dos sintomas inferior a 3 horas Idade acima de 18 anos Ausência de alterações precoces ao TC de entrada acometendo área > 1/3 do território da ACM ou sangramento NIH entre 4 e 22 Critérios de exclusão: NIH abaixo de 4 (exceto afasia) Uso de anticoagulação oral ou TAP acima de 15 (INR acima de 17) Uso de heparina nas últimas 48 horas Plaquetas abaixo de /mm AVC ou TCE grave nos últimos 3 meses Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias PAS > 185mmHg e PAD > 110mmHg Glicemia < 50mg/dl ou >400mg/dl Crise epilética no início dos sintomas Sangramento gastrointestinal ou urinário nos últimos 21 dias IAM recente (controverso) A droga é o rt-pa (Actilyse - 1 amp = 50mg) Dose: 0,9mg/Kg EV (Max 90mg) 10% em bolus e o restante em 60 minutos (em bomba de infusão). Lembrar a necessidade de realizar o consenso informado com o paciente e seus familiares com relação aos riscos e benefícios da técnica. O tempo estima porta trombólise é de 60 minutos. Cuidados pós-trombólise: Não utilizar antitrombolíticos, antiagregantes e heparinas nas próximas 24 horas pós-trombólise. Controle neurológico rigoroso. Monitorização cardíaca e pressórica. Não realizar punção venosa central e punção arterial nas primeiras 24 horas. Não realizar cateterismo vesical antes de 30 minutos do término da trombólise e não passar SNE nas primeiras 24 horas. Em caso de suspeita de sangramento no SNC, com piora neurológica detectada na escala do NIH: Descontinuar o rt-pa. Tomografia computadorizada de crânio urgente.

5 Código: PC.PA.003 Data: 25/06/2011 Versão: 2 Página: 5 de 7 Colher coagulograma, T, TP, TTPa, fibrinogênio Se o sangramento do SNC for confirmado, solicitar avaliação da neurocirurgia. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Os sinais precoces da isquemia na TC de crânio surgem em 52-92% dos pacientes com AVCI. Existem quatro sinais principais: hipodensidade, apagamento dos sulcos corticais, indefinição da transição córtico-subcortical e hiperdensidade no interior de uma artéria cerebral. Os três primeiros resultam do acúmulo de água (edema citotóxico) no interior do tecido injuriado, sendo que a hipodensidade é o sinal mais comum. A presença de hiperdensidade no interior de um vaso se relaciona com um trombo fresco e mais comumente ocorre na artéria cerebral média (sinal da artéria cerebral média hiperdensa). Os sinais podem surgir isoladamente ou em combinação. Um dos principais critérios para decidir pela terapêutica trombolítica no AVCI agudo é a quantificação da isquemia. Pode-se avaliar a extensão da isquemia, utilizando-se métodos qualitativos e quantitativos. O método qualitativo mais utilizado é a estimativa subjetiva da extensão do tecido isquêmico (área hipodensa) em relação ao território esperado da artéria cerebral média (ACM) e também é denominado de regra de 1/3 da ACM. A analise quantitativa da isquemia pode ser realizada pela mensuração direta do volume isquêmico ou utilização de escalas como o método ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Scale). O método ASPECTS divide o território da ACM em 10 regiões, cada uma contando como um ponto. Cada área afetada, definida como hipodensidade, na tomografia, desconta um ponto no valor total. A determinação da viabilidade tecidual no AVCI agudo é critica para o manejo dos pacientes. Após um evento isquêmico, a área afetada apresenta uma região central (core) que geralmente contem células lesadas de uma maneira irreversível. Ao redor do core há uma região denominada penumbra, onde se identificam células de risco, mas ainda viáveis por um determinado tempo. Como regra a terapia trombolítica visa a recuperar essas células em risco e evitar que o volume da isquemia inicial aumente, a determinação da área de penumbra pode ser feita por mapas de perfusão tanto na RM quanto na TC. O objetivo da definição do core e penumbra na fase aguda do AVCI é aumentar a janela terapêutica para a trombólise nos pacientes com penumbra persistente após 3 horas de evolução. Dependendo do número da distribuição e morfologia da área isquêmica, a TC pode definir se a causa da isquemia foi embólica, trombótica em pequenos vasos ou por hipoperfusão generalizada. Esta distinção auxilia o manejo dos pacientes e orienta o segmento da investigação.

6 Código: PC.PA.003 Data: 25/06/2011 Versão: 2 Página: 6 de 7 MEDIDAS DE NEUROPROTEÇÃO QUALQUER ALTERAÇÃO COMUNICAR IMEDIATAMENTE AO ENFERMEIRO E MÉDICO Glicemia capilar entre mg/dl Conforme protocolo Temperatura < 36 C 2/2h Pupilas ISOCÓRICAS PIC < 20mmHg 1/1h ou PAM entre conforme quadro clínico do mmHg paciente. Decúbito e posição da cabeça PaCO 2 RETA e ELEVADA à 30 entre 32 38mmHg Contínuo e conforme orientação do neurocirurgião As 6h e sempre que necessário, confirmando com EtCO 2 e calibrando capnógrafo. ANOTAR NO BALANÇO HÍDRICO CONFORME HORÁRIO DA ALTERAÇÃO; ATENÇÃO = Manter o sifão da DVE na altura do conduto auditivo externo ou CONFORME ORIENTAÇÃO DO NEUROCIRURGIÃO. PC.TINT.009-2

7 Código: PC.PA.003 Data: 25/06/2011 Versão: 2 Página: 7 de 7 REFERÊNCIAS/DOCUMENTOS COMPLEMENTARES: Lessa I, Epidemiologia das doenças cerebrovasculares no Brasil. Ver Soc Cardiol Estado de São Paulo 1999;4: The National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NIIDS) rt-pa Stroke Study Group. Tissue plasminogen activador for acute ischemic strok. N Engi J Med 1995;333: The NINDS rt-pa Stroke Study Group. Generalized efficacy of rt-pa for acute stroke: subgroup analysis of the NINDS rt-pa stroke trial. Stroke 1997;28: FUNASA, Mortalidade por Doenças cerebrovasculares no Brasil. Ministério da Saúde, 1998 CABRAL NL, Longo Al, Moro CH, Amaral CH, Kiss, HC. [ Epidemiology of cerebrovascular disease in Joiville, Brazil. An Institutional study] LESSA, I. Bastos CA. Epidemiology of cerebrovascular accidents in the city of Salvador, Bahia, Brazil. Bull Pan Am Health Organ 1983;17: SCHOUT D, Massaro A, Carvalho S, Di Benedetto H, Dersdi S. Stroke in São Paulo (2002). Interaction between group socioeconomic status hypertension and stroke incidence in city small section. Arq Neuropsiquiatr 2004;62:3-4 Hearth and stroke statistic 2005 update, American Hearth Association Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares.Primeiro Consenso Brasileiro para Trombólise no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo. Arq Neuopsiquiatr 2002;363: Programa de Aperfeiçoamento Continuado no Tratamento do Acidente Vascular Cerebal PACTOAVC. VALIDAÇÃO: Dra. Yuzeth Brilhante RESPONSÁVEL TÉCNICO Elaborou o documento em 25/06/2011 Dra. Fernanda Reis MÉDICA NEUROLOGISTA Elaborou o documento em 25/06/2011 Dra. Helena Germoglio MÉDICO DA CCIH Validou o documento em 25/06/2011