Protocolo para o Tratamento do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo

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1 1 de RESULTADO ESPERADO: PROCESSOS RELACIONADOS: Atendimento em Emergência (Pronto Atendimento) ÍNDICE 1- INTRODUÇÃO 2- ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 3- ATENDIMENTO HOSPITALAR 4- TRATAMENTO DO AVC ISQUÊMICO AGUDO 5- TRATAMENTO DO AVC HEMORRÁGICO 6- BIBLIOGRAFIA 1- INTRODUÇÃO: Segundo dados da Organização Mundial de Saúde, ocorrem quase seis milhões de mortes/ano relacionadas ao AVC no mundo, sendo a grande parte nos países em desenvolvimento. O AVC é a terceira maior causa de morte no mundo, após doenças coronárias (7,2 milhões) e câncer (7,1 milhões). No Brasil, as doenças cerebrovasculares mantêm o mesmo impacto sobre a saúde da população situando-se de acordo com o ano e o Estado da Federação, entre a primeira e a terceira causa de mortalidade. Essas doenças são compostas por grupo heterogêneo de transtornos vasculares de diferentes etiologias. Estima-se que 85% do Acidentes Vasculares Encefálicos sejam de origem isquêmica e 15% hemorrágica. No final da década de 1990 estimouse que a taxa de incidência no Brasil é de aproximadamente 156 a 167 por 100 mil habitantes por ano, segundo estudos realizados em Joinville (SC) e Salvador (BA). As taxas de letalidade por AVC variam de 10 a 55%. A mortalidade nos primeiros 30 dias após o AVC isquêmico é de aproximadamente 10%, sendo relacionada principalmente à seqüela neurológica, podendo chegar a 40% ao final do primeiro ano. A maioria dos pacientes que sobrevivem à fase aguda do AVC apresentam déficit neurológico grave que necessitam de reabilitação, sendo que 70% não retornarão ao trabalho e 30% necessitarão de ajuda para deambular. Em junho de 1996, a Federal Drug Administration, nos Estados Unidos da América, aprovou o ativador do plasminogênio tissular recombinante (rt-pa) como trombolítico para uso em casos selecionados de Acidente Vascular Cerebral Isquêmico agudo, reforçando assim a idéia já estabelecida nos últimos anos, que o AVCI agudo é uma emergência médica. No Brasil, em 2002, a Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDCV). Publicou o Primeiro Consenso Brasileiro para Trombólise no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo, ficando estabelecidos os protocolos e recomendações para a orientação e a qualificação para o uso do trombolítico nos pacientes com AVCI agudo no Brasil. A SBDCV é responsável pela certificação e avaliação dos Centros de Referência para trombólise em pacientes portadores de doenças cerebrovasculares. Estes Centros de Referência são classificados em três níveis (A, B e C), de acordo com os seguintes critérios:

2 2 de 8 1- Nível C: 1.1- Equipe organizada com protocolos clínicos e assistencias escritos para o atendimento de pacientes com AVC, coordenada por um neurologista clínico Enfermagem especializada em emergência e no atendimento do paciente com AVC e equipe de reabilitação neurológica. 1.3-Serviço de Emergência com capacidade para monitoração contínua cardiovascular e respiratória 1.4-Deve dispor obrigatoriamente de Unidade de Terapia Intensiva(UTI), laboratório 24hs e Tomografia Computadorizada disponível 24hs 1.5- Disponibilidade neurocirúrgica 24hs Disponibilidade de Banco de Sangue 2- Nível B: O Cemtro deve apresentar além dos critérios para o Nível C, os seguintes recursos: 2.1- Ressonância Magnética 2.2- Ultrassom vascular intra e extracraniano 2.3- Ecocardiografia transtorácica e transesofágica 3- Nível A: O Centro deve apresentar, além dos critérios para o nível B, os seguintes recursos: 3.1-Ressonância Magnética com técnicas para angiografia, difusão e perfusão Angiografia digital 3.3- Neurorradiologia intervencionista 3.4- Unidade de AVC agudo com área física específica. O Hospital Unimed de João Pessoa está capacitado para ser um Centro de Referência Nível C 2- ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR: 2- ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR: A filosofia de que TIME IS BRAIN, tempo é cérebro, é tão importante quanto a golden hour para trauma ou a desfibrilação em locais públicos para as vítimas de parada cárdio-respiratória. Para que o atendimento do AVC seja factível, deve-se criar uma cadeia de sobrevivência com a participação direta dos serviços de emergência pré-hospitalares, que inclui: - Detecção: Rápida detecção dos sinais e sintomas realizada pela equipe da ambulância bem como testesmunhas do evento, existindo assim a necessidade da educação da população, como foi reslizado para o infarto agudo do miocárdio. - Emergência: A população (testemunhas) deve estar ciente da importância de o serviço de ambulância ser acionado na suspeita de AVC.

3 3 de 8 - Atendimento O serviço de ambulância deve dar preferência ao atendimento, e a equipe da ambulância deve estar preparada através de protocolos pré-estabelecidos, para reconhecer e manejar as vítimas de AVC dando a máxima agilidade no atendimento se o ictus ocorreu a menos de 3 horas. - Encaminhamento: Esses pacientes devem ser triados para hospitais com condições de atendimento de emergência, com acesso a neurologista, tomografia computadorizada de crânio, terapia trombolítica, etc. Para melhor avaliar o paciente com suspeita de AVC, a equipe de transporte deve, obrigatoiamente, aplicar a escala de Cincinnati (Cincinnati Prehospital Stroke Scale), que avalia 3 itens: - Assimetria facial - Força nos braços - Linguagem Qualquer anormalidade nestes itens aumenta a suspeita de AVC. Outra opção é a Escala de Los Angeles ( Los Angeles (Prehospital Stroke Screen), que avalia: - Assimetria facial - Força nos braços - Aperto da mão Tendo em vista o conceito "TEMPO É CÉREBRO" a equipe de ambulância pode oferecer cuidados mais rápidos as vítimas de AVC. devem ser iniciadas medidas para evitar a progressão da lesão, tais como: - Determinar os sinais vitais - Cabeceira a 0* - Acesso venoso - Administrar O2 nasal, se a oximetria estiver abaixo de 92% - Realizar hemoglucotest - Aplicar a Escala de Coma de Glasgow e a escala pré-hospitalar de acordo com o treinamento. - Determinar a hora do ictus, mesmo que o paciente esteja fora da janela terapêutica para trombólise (IV ou IA) - Levar ujma restemunha do evento na ambulância para auxílio na anamnese. - Notificar o hospital, usando o "CÓDIGO AVC". "TEMPO É CÉREBRO". O que a equipe de transporte NÃO deve fazer: - Não demorar com o transporte - Não administrar grande volume de fluido, exceto choque hipovolêmico. - Soro glicosado, somente se o paciente estiver com hipoglicemia (HGT abaixo de 70mg/dl) - Não reduzir os níveis pressóricos - Não esquecer de determinar a hora do ictus

4 4 de 8 AVC É EMERGÊNCIA MÉDICA. 3- TENDIMENTO HOSPITALAR EM SALA DE EMERGÊNCIA: No momento em que a equipe da sala de emergência é informada que existe um "CÓDICO AVC" a caminho, esta, deve se mobilizar para dar prioridade ao atendimento, lembrando sempre que o AVC É UMA EMERGÊNCIA MÉDICA e TEMPO É CÉREBRO. O protocolo deve ser seguido rigorosamente passo a passo. A avaliação inicial deve levar no máximo de 45 minutos (porta tc de crânio): - Estabilização ventilatótia e hemodinâmica - Anamnese e exame físico - Aplicação da escala do NIH - Exames laboratoriais - Eletrocardiograma - Tomografia computadorizada de crânio Estabilização ventilatória e hemodinâmica: A oximetria deve estar sempre acima de 95%,. Se Glasgow 8 ou abaixo, realizar entubaçào orotraqueal e suporte ventilatório invasivo. Manter a pressão arterial máxima tolerável na fase aguda é PAS até 200mmHg e PAD até 120mmHg. Anamnse e exame físico: Realizar breve anamnse investigando o tempo do ictus, doença neurológica prévia, fatores de risco para aterosclerose, doença cardíaca, e medicamenntos que estão sendo utilizados com ênfase no uso de anticoagulantes orais, e exame físico geral. Aplicação da Escala do NIH ( National Institutes of Health Stroke Scale) Esta escala avalia a severidade e o prognóstico, deve ser aplicada entre 5 e 8 minutos. Ela testa 11 itens que são alterações comuns da função neurológica na doença cérebrovascular, são eles: - Nível de consciência - Olhar conjugado - Campo visual - Paresia facial - Resposta motora - mmss - Resposta motora - mmii - Ataxia apendicular - Sensibilidade - Linguagem - Disartria - Extinção / inatenção

5 5 de 8 A pontuação da NIHSS varia de 0 (sem déficit neurológico pela esfera testada na escala) a 42 (paciente em coma e irresponsivo). Regras a serem seguidas: - Aplicar a escala em ordem, não voltando para mudar a pontuação de algum item - Pontue o que vê, não o que acha que poderia ser - Não tente ensinar o paciente, pontue a primeira tentativa Exames laboratoriais: Realizar hemoglucotest, hemograma, coagulograma, dosagem sérica de sódio, potássio, uréia e creatinina. Função hepática e enzimas cardíacas só em casos selecionados. Eletrocardiograma: É importante sua realização pela alta incidência de envolvimento cardíaco concomitante. Tomografia computadorizada de crânio: A realização da tomografia computadorizada de crânio fará o diagnóstico diferencial entre AVCI E AVCH, afastará lesões que simulam AVC como lesões expansivas, hematoma subdural, etc, como também distinguirá AVCI agudo, com área de penumbra viável, de infartos cerebrais antigos, com lesões já necróicas.uma das vantagens deste método é que pode ser realizado rapidamente (10 minutos) agilizando assim todo o processo. O tempo estimado porta tc de crânio é de 45 minutos. As informações principais que se pode extrair de exame de tomografia computadorizada se crânio, que são fundamentais para o manejo de um paciente com AVCI agudo são as seguintes: - Sinais precoces de isquemia - Mapeamento do território vascular comprometido - Quantificação da isquemia - Avaliação da penumbra - Causa fisiopatológica do evento - Tempo de evolução da isquemia - Status vascular Os sinais precoces de isquemia na TC de crânio surgem em 52-92% dos pacientes com AVCI. Existem quatro sinais principais; hipodensidade, apagamento dos sulcos corticais, indefinição da transição córtico-subcortical e hiperdensidade no interior de uma artéria cerebral. Os três primeiros resultam do acúmulo de água (edema citotóxico) no interior do tecido injuriado, sendo que a hipodensidade é o sinal mais comum. A presença de hiperdensidade no interior de um vaso se relaciona com um trombo fresco e mais comumente ocorre na artéria cerebral média (sinal da artéria cerebral média hiperdensa). Os sinais podem surgir isoladamente ou em combinação. Um dos principais critérios para decidir pela terapia trombolítica no AVCI agudo é a quantificação da isquemia. Pose-se avaliar a extensão da isquemia, utilizando-se métodos qualitativos e quantitativos. O método qualitativo mais utilizado é a estimativa subjetiva da extensão do tecido isquêmico (área hipodensa) em relação ao território esperado da artéria cerebral média (ACM) e também é denominado de regra de 1/3 da ACM. A análise quantitativa da isquemia pose ser realizada pela mensuração direta do volume isquêmico ou utilização de escalas como o método ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Scale). O método ASPECTS divide o território da ACM em 10 regiões, cada uma contando como um ponto. Cada área

6 6 de 8 afetada, definida como hipodensidade, na tomografia, desconta um ponto no valor total. A determinação da viabilidade tecidual no AVCI agudo é crítica para o manejo dos pacientes. Após um evento isquêmico, a área afetada apresenta uma região central (core) que geralmente contém células lesadas de uma maneira irreversível. Ao redor do core há uma região denominada penumbra, onde se identificam células em risco, mas ainda viáveis por um determinado tempo. Como regra, a terapia trombolítica visa a recuperar essas células em risco e evitar que o volume da isquemia inicial aumente.. a determinação da área de penumbra pode ser feita por mapas de perfusão tanto na RM quanto na TC. O objetivo da definição do core e penumbra na fase aguda do AVCI é aumentar a janela terapêutica para trombólise nos pacientes com penumbra persistente após 3 horas de evolução. Dependendo do número da distribuição e morfologia da área isquêmica, a TC pode definir se causa da isquemia foi embólica, trombótica em pequenos vasos ou por hipoperfusão generalizada. Esta distinção auxilia o manejo dos pacientes e orienta o segmento da investigação. 4- RATAMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO AGUDO: A abordagem do AVCI vai depender do tempo em relação ao ictus. Divide-se em até 3 horas do início do ictus e acima de 3 horas. No tratamento em até 3 horas, deve-se considerar a possibilidade de trombólise endovenosa com rt-pa, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão: Critérios de inclusão: - AVCI de circulação anterior ou vértebro-basilar - Início dos sintomas inferior a 3 horas - Idade acima de 18 anos - Ausência de alterações precoces ao TC de entrada acometendo área > que 1/3 do território da ACM ou sanframento - NIH entre 4 e 22 Critérios de exclusão: - NIH abaixo de 4 (exceto afasia) - Uso de anticoagulação oral ou TAP acima de 15 ( INR acima de 17) - Uso de heparina nas últimas 48 horas - Plaquetas abaixo de /mm - AVC ou TCE grave nos últimos 3 meses - Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias - PAS > 185mmHg e PAD > 110mmHg - Glicemia < 50mg/dl ou > 400mg/dl - Crise epiléptica no início dos sintomas - Sangramento gastrintestinal ou urinário nos últimos 21 dias - IAM recente (controverso) A droga é o rt-pa (Actilyse - 1 amp = 50mg). Dose: 0,9 mg/kg EV (max. 90mg), 10% em bolus e o restante em 60 minutos (em bomba de infusão). Lembrar da necessidade de realizar o consenso informado com o paciente e seus familiares com relação aos riscos e benefícios da técnica.

7 7 de 8 O tempo estima porta - trombólise é de 60 minutos. Cuidados pós-trombólise: - Não utilizar antitrombolíticos, antiagregantes e heparinas nas próximas 24 horas pós-trombólise. - Controle neurológico rigoroso - Monitorização cardíaca e pressórica - Não realizar punção venosa central e punção arterial nas primeiras 24 horas - Não realizar cateterismo vesical antes de 30 do término da trombólise e não passar SNE nas primeiras 24 horas. Em caso de suspeita de sangramento no SNC, com piora neurológica detectada na escala do NIH; - Descontinuar o rt-tpa - Tomografia computadorizada de crânio urgente - Colher coagulograma, HT, TP, TTPa, fibrinogênio Se o sangramento do SNC for confirmado, solicitar avaliação da neurocirurgia 5-BIBLIOGRAFIA: 1. Lessa I, Epidemiologia das doenças cerebrovasculares no Brasil. Ver Soc Cardiol Estado de São Paulo 1999; 4: The National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NIIDS) rt-pa Stroke Study Group. Tissue plasminogen activador for acute ischemic stroke. N Engi J Med 1995;333: The NINDS rt-pa Stroke Study Group. Generalized efficacy of rt-pa for acute stroke: subgroup analysis of the NINDS rt-pa stroke trial. Stroke 1997;28: FUNASA, Mortalidade por Doenças Cerebrovasculares no Brasil. Ministério da Saúde, CABRAL NL, Longo AL, Moro CH, Amaral CH, Kiss, HC. [Epidemiology of cerebrovascular disease in Joinville, Brazil. An institutional study] 6. LESSA, I. Bastos CA. Epidemiology of cerebrovascular accidents in the city of Salvador, Bahia, Brazil. Bull Pan Am Health Organ 1983; 17: SCHOUT D, Massaro A, Carvalho S, Di Benedetto H, Dersdi S. Stroke in Sao Paulo (2002). Interaction between group socioeconomic status hypertension and stroke incidence in city small section. Arq Neuropsiquiatr 2004; 62: Hearth and stroke statistic 2005 update, American Heart Association 9. Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares. Primeiro Consenso Brasileiro para Trombólise no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico agudo. Arq Neuropsiquiatr 2002; 363: Programa de Aperfeiçoamento Continuado no Tratamento do Acidente Vascular Cerebral - PACTOAVC. REFERÊNCIAS: OBSERVAÇÕES GERAIS:

8 8 de 8 Dra. Fernanda Rodrigues HISTÓRICO DE REVISÕES: ELABORAÇÃO/VALIDAÇÃO: Oslyeudeson dos Santos - ENFERMEIRO I - Elaborou documento em 08/11/2010 Dr. Calixto - GESTOR ASSISTENCIAL - Validou o documento em 08/11/2010 Katiuscia Barros - ENFERMEIRO* - Aprovou e Disponibilizou o documento em 11/11/2010