Osteomielite mandibular em paciente com espondilite anquilosante com acometimento axial e periférico grave

Transcrição

1 CASO CLÍNICO Osteomielite mandibular em paciente com espondilite anquilosante com acometimento axial e periférico grave Daniere Yurie Vieira Tomotani 1, Aryádine Allinne Machado de Miranda 2, Lorena Penha Almeida 2, Rebecca Souza Mubarac 1, Anne Christine Garcia Neves 3, Sandra Lúcia Euzébio Ribeiro 4 ACTA REUMATOL PORT. 2012;37: RESUMO A Espondilite Anquilosante (EA) é uma doença inflamatória crónica que acomete preferencialmente o esqueleto axial, cursa com dor e incapacidade funcional. O envolvimento articular periférico ocorre em 30 a 40% dos casos. A osteomielite da mandíbula era relativamente comum antes do surgimento da antibioticoterapia preventiva e odontologia restauradora. Atualmente a infecção dos ossos faciais é uma condição rara, sendo o foco odontogénico o maior responsável pelos casos de acometimento mandibular. Os autores relatam o caso de um paciente com diagnóstico de EA com acometimento periférico grave, que evoluiu com osteomielite da mandíbula, secundária à infecção odontogénica devido atraso no diagnóstico e tratamento. Palavras-chave: Espondilite anquilosante; Osteomielite; Mandíbula. ABSTRACT Ankylosing spondylitis (AS) is a chronic inflammatory disease that affects mainly the axial skeletal system, causing pain and functional incapacity. The peripheral joint involvement occurs in 30 to 40% of cases. Osteomyelitis of the mandible was relatively common before the advent of preventive antibiotic therapy and restorative dentistry. Currently, the infection of the facial bones is a rare condition, being the odontogenic infection the most 1. Residente do Serviço de Clínica Médica HUGV-UFAM 2. Residente do Serviço de Reumatologia HUGV-UFAM 3. Médica Reumatologista e Preceptora do Serviço de Reumatologia HUGV-UFAM 4. Professora do Departamento de Clínica Médica, Disciplina de Clínica Médica II (Reumatologia) da UFAM, Supervisora da Residência Médica em Reumatologia do HUGV responsible for cases with mandibular involvement. The authors report the case of a EA patient, with severe peripheral involvement, which progressed to osteomyelitis of the jaw, secondary to the odontogenic infection due to delay in diagnosis and treatment. Keywords: Ankylosing spondylitis; Osteomyelitis; Jaw. INTRODUÇÃO A Espondilite Anquilosante (EA) é uma doença inflamatória crónica que acomete a coluna vertebral, sendo a sacroiliíte bilateral o seu marco principal 1,2.O envolvimento articular periférico ocorre em aproximadamente 30 a 40% dos casos, mais comumente em grandes articulações como joelhos e tornozelos e em menor escala punhos, metacarpofalangeanas (MCFs) e interfalangeanas proximais (IFPs) 1,3. Ocorre em 0,1 a 1,4% da população, com predileção para homens e com HLA-B27 positivo em 80 a 90% 1,4. Doenças crónicas, imunodepressão e doenças associadas com diminuição de vascularização do osso parecem predispor à osteomielite 5,6. A osteomielite dos maxilares e mandibular era relativamente comum antes do surgimento da antibioticoterapia preventiva e odontologia restauradora. Essa patologia pode ser um processo inflamatório agudo ou crónico atingindo espaços medulares ou superfícies corticais do osso 5. Atualmente a infecção dos ossos faciais é uma condição rara na população geral, sendo o foco odontogénico o maior responsável pelos casos de acometimento mandibular 5. O objetivo é descrever o caso de um paciente com diagnóstico de EA e acometimento periférico grave (mãos e punhos), que, no decurso de uma infecção odontogénica inadequadamente tratada, evoluiu para osteomielite e fratura do ramo mandibular direito. 346

2 Daniere Yurie Vieira TomoTani e col CASO CLÍNICO RSB, sexo masculino, 51anos, em acompanhamento no ambulatório de reumatologia (HUGV) há 11 anos com história de poliartrite com 2 anos de evolução envolvendo mãos, punhos, joelhos e tornozelos com rigidez matinal de uma hora. Ao exame físico apresentava poliartrite em MCFs, IFPs, punhos, joelhos e tornozelos, e laboratorialmente apresentava velocidade de hemossedimentação (VHS) de 80mm e fator reumatóide (FR) negativo. Com o diagnóstico presuntivo de artrite reumatóide (AR) foi iniciado o tratamento com metotrexato 15mg /semana, prednisona 10mg/ /dia e ibuprofeno 600mg 8/8 h. Após 1 ano de tratamento, com melhoria parcial do quadro articular periférico, iniciou lombosacralgia de ritmo inflamatório com rigidez matinal de 40 minutos. Laboratorialmente apresentava: VHS 129mm, proteína C reativa (PCR) 40mg/dl, FR e anticorpo anti-peptídeo citrulinado cíclico (anti CCP) negativos e HLA-B27 positivo. A radiografia de sacroilíacas mostrava sacroileíte grau II bilateral. Foi feito o diagnóstico de EA e acrescentado sulfassalazina (SSZ) 2 g/dia, o qual fez uso por 6 anos, sendo suspenso devido a intolerância gástrica. Posteriormente, acrescentou-se ainda leflunomida (LFN) 20mg/dia à terapêutica inicial. Após 4 anos do uso regular de LFN e 11 anos de MTX, a doente apresentou- -se com um quadro de abcesso submandibular à direita e perda ponderal de 12Kg ( 6% da massa corporal). Ao exame físico apresentava regular estado geral, temperatura axilar de 38ºC, com ulceração e flogose na região submandibular direita com drenagem purulenta, FIgURA 1. Trismo pele friável com áreas de retração e trismo (Figura 1). O exame objectivo do tórax e abdómen não apresentavam alterações a salientar. Na observação osteoarticular apresentava: punhos anquilosados com deformação em «dorso de camelo», desvio ulnar dos dedos e tumefação de 2º e 3º MCFs bilateral (Figura 2 A e B); artrite dos joelhos; Schober lombar: 3 cm, expansibilidade torácica: 2 cm, distância occipito-parede: 3,5 cm. Nas radiografias das sacroilíacas e coluna cervical evidenciava-se sindesmofito (Figura 3). Analiticamente destacava-se: hematócrito (Ht) 26,3%; hemoglobina (Hb) 7,7 mg/dl; plaquetas células/mm; leucócitos cél/mm (bastões: 14%; segmentados: 82%); VHS 98 mm/h;pcr 96mg/dl, hemoculturas negativas. Foi iniciado tratamento empírico com ciprofloxacina e clindamicina. O exame cultural de secreção de abcesso foi positivo para Staphylococcus coagulase negativo iniciando-se oxacilina (2gr de 6/6h por 28 dias). Realizou-se ressonância magnética (RM) da mandíbula que mostrou alteração do sinal da medula óssea do ramo mandibular direito, com imagem linear compatível com trajeto fistuloso e coleção adjacente e infiltração edematosa dos músculos masseter, pterigóides lateral e medial (Figura 4). A tomografia computadorizada (TC) foi sugestiva de osteomielite na mandíbula (Figura 5 A). O paciente foi submetido à exodontia e debridamento medular, com preservação da cortical do ramo mandibular. O exame histopatológico foi compatível com osteomielite supurativa com fistulização. Após 7º dia de pós operatório e 14º dia de oxacilina assistiu-se a uma melhora clínica e laboratorial (Ht 32,5%; Hb 10,3 mg/dl; plaquetas cél/mm 3 ; leucócitos cél/mm 3 ; bastões 03%; segmentados 68%; VHS: 46 mm/h), pelo que teve alta hospitalar medicado com cefalexina (500mg de 6/6h) por 45 dias e seguimento ambulatorial. Porém não seguiu orientações solicitadas, retornando após 3 meses na consulta, com agravamento do estado geral e da dor na região submandibular à direita. Apresentava igualmente dor na virilha esquerda com irradiação para coxa ipsilateral, que agravava com a marcha, ocasionando claudicação da mesma. Devido à aparente reativação do quadro infeccioso mandibular e para estudo da coxalgia, o doente foi reinternado, tendo-se solicitado culturas e iniciado antibioticoterapia (oxacilina 1,5g IV 4/4 h por 21 dias). A RMN da bacia revelou osteonecrose de cabeça de fêmur grau 3 e a TC da face osteomielite mandibular direita com fratura (Figura 5). Foi submetido a ressecção parcial de mandíbula (ramo direito) e implante de prótese de titânio, com 347

3 osteomielite mandibular em paciente com espondilite anquilosante com acometimento axial e periférico grave A B FIgURA 2. Mãos com deformidade em dorso de camelo. Raio-x mãos: erosões, géodos, aspectos de carpite erosiva bilateralmente, esclerose e fusão de ossos do carpo FIgURA 3. Sacroiliíte bilateral. Sindesmofito tratamento conservador para osteonecrose de cabeça de fêmur, com boa evolução clínica. DISCUSSÃO A AR e EA são duas importantes patologias inflamatórias crónicas articulares e apresentam uma incidência de por pessoas por ano e de 0,5 8,2 por pessoas por ano, respectivamente 6. A coexistência dessas patologias seria de a % 7. Diferenciam-se por vários aspectos, entre eles, incidência populacional, predominância no sexo, localização da artrite, autoanticorpos, e lesões articulares características de uma e de outra patologia 6. Neste caso, aventou-se numa fase inicial a possibilidade de associação dessas patologias devido à exuberância do comprometimento articular periférico característico de AR. No entanto, o acometimento das pequenas articulações FIgURA 4. RNM de coluna cervical alteração difusa do sinal da medula óssea do ramo mandibular direito, com imagem linear correspondendo a trajeto fistuloso, além de coleção adjacente e infiltração edematosa dos músculos masseter, pterigóides lateral e medial das mãos e punhos é possível e, além disso, a presença de HLA B27, a sacroileíte bilateral, a ausência de anti-ccp e fatores reumatoides séricos permitiu estabelecer o diagnostico de EA. Os pacientes com EA tem maior probabilidade de desenvolver doença periodontal quando comparados aos indivíduos saudáveis. A limitação física é um faci- 348

4 Daniere Yurie Vieira TomoTani e col A B FIgURA 5. A.TC de mandíbula: irregularidade cortical sugestiva de osteomielite de ramo mandibular direito. B. Evolução da lesão após um ano: fratura e intenso seqüestro ósseo do ramo mandibular direito litador de má higiene oral, aumento da placa bacteriana e, conseqüentemente, da doença periodontal inflamatória 8. A extensão da inflamação é variável, estando mais relacionada com a baixa imunidade e uso de drogas imunossupressoras do que com o grau de infecção bacteriana, em muitos casos podendo evoluir com manifestações sistêmicas 8. A osteomielite é uma dessas condições inflamatórias. Envolve a cavidade medular, o córtex e o periósteo, podendo progredir para partes moles adjacentes. Os microorganismos podem atingir o osso pela circulação sanguínea, inoculação direta ou por contigüidade. A mandíbula é o local mais acometido devido a sua densidade, pobre vascularização e escasso suprimento sanguíneo dos feixes nervosos alveolares, geralmente secundários a uma dentição precária ou doença periodontal 9,10. A osteomielite crónica tem duração maior que seis semanas, geralmente evolui com fistulização e segue um curso indolente, com poucas manifestações sistêmicas 9. O tratamento depende da exodontia e desbridamento cirúrgico local 9,10. A presença de uma doença sistémica crónica, imunodepressão e a diminuição da vascularização óssea são fundamentais para a instalação da infecção. Os anaeróbios orofaríngeos são os agentes mais frequentemente isolados em osteomielite mandibular secundária à infecção odontogénica 11. As infecções por fungos, micobactérias e actinomicose, são causas mais raras, porém, sempre devem ser consideradas 12. No caso descrito a cultura revelou a presença de S. aureus, um dos principais responsáveis por osteomielite em outros locais, principalmente fêmur e tíbia 10,11. Em conclusão, o paciente relatado apresentava manifestação axial e acometimento articular periférico, principalmente das mãos e punhos, com deformidades simulando padrão de AR, que não é a forma de acometimento articular periférico mais comum na EA. A imunodepressão desencadeada pela doença de base, os munossupressores, as eventuais limitações físicas de boa higiene oral e a demora no tratamento da doença periodontal predispuseram a evolução para osteomielite mandibular, afecção rara na atualidade. CORRESpONDÊNCIA para Sandra Lúcia Euzébio Ribeiro Rua Ramos Ferreira, n 1280, Bairro Centro CEP: ; Manaus AM, sandraler04@gmail.com REFERÊNCIAS 1. Sampaio-Barros PD, Azevedo VF, Bonfiglioli R, et al. Consenso Brasileiro de Espondiloartropatias: Outras Espondiloartropatias Diagnóstico e Tratamento Primeira Revisão. Rev Bras Reumatol 2007;47: Dakwar E, Reddy J, Vale FL, Uribe JS. A review of the pathogenesis of ankylosing spondylitis. Neurosurg Focus 2008;24: Fendler C, Braun J. Clinical measures in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Clin Exp Rheumatol 2009;27(4 Suppl 55): Reveille JD, Ball EJ, Khan MA. HLA-B27 and genetic predispo- 349

5 osteomielite mandibular em paciente com espondilite anquilosante com acometimento axial e periférico grave sing factors in spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2001; 13: Vieira CL, Melo REVA. Osteomielite relato de caso clinico. Int J Dent, Recife 2006; 1: Cross MJ, Smith EUR, Zochling J, March LM. Differences and similarities between ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis: epidemiology. Clin Exp Rheumatol 2009; 27 (Suppl. 55): Baksay B, Dér A, Szekanecz Z, Szántó S, Kovács A. Coexistence of ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis in a female patient. Clin Rheumatol 2011; 30: Pischon N, Pischon T, Gülmez E, et al. Periodontal disease in pacientes with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2010; 69: Rajkumar GC, Hemalatha M, Shashikala R, Kumar DV. Recurrent chronic suppurative osteomyelitis of the mandible. Indian J Dent Res 2010; 21: Ikpeme IA, Ngim NE, Ikpeme AA. Diagnosis and treatment of pyogenic bone infections. Afr Health Sci 2010; 10: Cunha BA. Osteomyelitis in elderly patients. Clin Infect Dis 2002; 35: Suei Y, Taguchi A, Tanimoto K. Diagnosis and classification of mandibular osteomyelitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 100: º CONgRESO NACIONAL DE LA SER Tenerife, Espanha 21 a 25 Maio 2013 EULAR 2013 Madrid, Espanha 12 a 15 Junho 2013 V SIMpOSIO DE ESpONDILOARTRITIS DE LA SER Ibiza, Espanha 4 a 5 Outubro