Título: INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO NOS IDOSOS.

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1 Capitulo 21: Infecção do Trato Urinário nos Idosos. pag , Editora Sarvier, 2010, São Paulo, Brasil. Título: INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO NOS IDOSOS. Autores: Luiz Paulo José Marques, Rosa Maria Portella Moreira, Omar da Rosa Santos. Luiz Paulo José Marques: Professor Associado de Clínica Médica da Escola de Medicina e Cirurgia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNI-RIO). Rosa Maria Portella Moreira: Professora Adjunta de Clínica Médica da Escola de Medicina e Cirurgia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNI-RIO). Omar da Rosa Santos: Professor Titular de Clínica Médica da Escola de Medicina e Cirurgia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNI-RIO).

2 INTRODUÇÃO Com o aumento da expectativa da vida em todo o mundo, a população de idosos tem tido crescimento progressivo. A esperança de vida estimada ao nascer, no Brasil, para ambos os sexos, subiu para 71,3 anos. Em 2003 ao completar 60 anos, um homem ainda viveria mais 19,1 anos, enquanto uma mulher teria pela frente mais 22,1 anos de vida.(1) A proporção de pacientes idosos com mais de 65 anos é crescente, doenças relacionadas a esta faixa etária passaram a ter grande interesse no âmbito da saúde pública (2,3). As doenças infecciosas podem ser consideradas um grande problema para a população idosa que reside na comunidade, sobretudo, para aquela parcela que se encontra internada em clínicas de repouso, tendo em vista que as infecções são responsáveis por um terço da mortalidade na população geriátrica.(4,5,6). A infecção do trato urinário (ITU) é a causa mais freqüente de infecção bacteriana nos idosos, sendo a principal responsável pelo desenvolvimento de septicemia nesses indivíduos (7). Vários fatores podem contribuir para o aumento da incidência da bacteriuria com o aumento da idade, como o declínio da função cognitiva, a dificuldade de locomoção, a demência senil e os acidentes cerebrovasculares que dificultam a higiene pessoal, além de alterações funcionais e orgânicas do trato genitourinário, incontinência urinária e fecal, imunodeficiência relacionada à idade, alterações hormonais, desnutrição e a presença de doenças sistêmicas (8,9,10,11). A bacteriúria significativa está presente em aproximadamente 20% das mulheres e 10% dos homens idosos na comunidade e esta prevalência praticamente duplica após os 80 anos (12). Na população geriátrica residente em clínicas de longa permanência, a prevalência de bacteriúria significativa é ainda mais elevada, variando de 15% a 40% nos homens e de 25% a 50% nas mulheres (13). Estima-se ainda que 10% a 20% das mulheres com mais de 60 anos apresentem ITU recorrente (14). Em nosso serviço estudamos a incidência de bacteriúria significativa em 632 indivíduos (430 e 232 ) idosos, que procuraram atendimento médico ambulatorial no nosso hospital e a encontramos em 18,5% dos individuos, sendo mais freqüente nas mulheres (23,7% ) do que nos homens (9,0%) (15,16).

3 ETIOPATOGENIA Tem-se observado o desenvolvimento de várias alterações no trato urinário inferior relacionadas ao envelhecimento, como a diminuição da força de contração da musculatura detrussora, da capacidade vesical e da habilidade de adiar a miccção, tanto no homem como na mulher. Entretanto, a pressão máxima de fechamento uretral, o comprimento uretral e as células da musculatura estriada do esfíncter alteram-se principalmente nas mulheres (17). Na mulher idosa podemos encontrar alterações funcionais da bexiga, relacionadas ou não à multiparidade, cirurgia genitourinária prévia, aumento do volume urinário residual e incontinência urinária, que associado às mudanças tróficas do epitélio da mucosa vaginal e a presença de infecção genital, facilitam o desenvolvimento de ITU (18,19). No grupo que estudamos, realizamos o exame de Papanicolau em 39 mulheres que apresentavam ITU e encontramos a presença de vaginite hipoestrogênica em 100% e de vaginite bacteriana ou fúngica em 74,3%. (15,16) Nos homens merece destaque o aumento prostático que dificulta o esvaziamento vesical, favorecendo a estase, a proliferação e a aderência bacteriana. A presença de hipertrofia prostática, que está presente em aproximadamente 50% dos homens, traduz uma situação não só de aumento do volume residual da bexiga como também da necessidade mais freqüente de cateterização urinária. Além das doenças prostáticas, ITU pode decorrer de estreitamento uretral e outras anormalidades anatômicas (13,17). Na amostra que estudamos, todos os homens com ITU apresentavam obstrução parcial, com aumento do resíduo vesical pós-miccional secundário à hipertrofia prostática e em alguns associado à estenose de uretra.(15,16) Nos idosos, independente do sexo, a presença de comorbidade, incluindo doenças metabólicas, acidentes vasculares cerebrais, demência, doenças neurológicas, desnutrição e a limitação na ingestão adequada de liquidos, vitaminas, minerais, proteinas e calorias, tornam a ITU mais prevalente (20, 21). O Diabetes mellitus tem sido considerado como um fator predisponente para ITU (22). A presença de bacteriuria significativa é mais comum na mulher diabética com uma prevalência de 8 a 14%, e é geralmente associada a duração e a presença de complicações do diabetes (22). Também observamos maior incidência de bacteriuria significativa nos pacientes diabéticos no nosso estudo (462 não diabéticos e 170 diabéticos) (15,16).

4 Outro fator importante é a presença de incontinência urinária ou fecal, que leva à necessidade do uso de fraldas, de drenagem externa por condom ou ao cateterismo vesical freqüente, facilitando a contaminação e a colonização no trato urinário. A incontinência fecal não está necessariamente associada com ITU, mas a manutenção do períneo sujo aumenta a exposição do trato urinário às enterobacterias.(23) O uso de cateter urinário de demora é o maior fator de risco para o desenvolvimento de ITU, praticamente todos os pacientes apresentam bacteriúria geralmente assintomática e a ITU é a causa mais comum de sepsis (24). Nos pacientes hospitalizados submetidos a cateterismo uretral, a utilização de sistema aberto de drenagem de urina leva à presença de bacteriuria significativa em 100% dos casos, após quatro dias. Já naqueles com sistema fechado de drenagem de urina a bacteriuria irá ocorrer em 5 a 10% dos casos, por dia de manutenção do cateter (20). A predisposição para o desenvolvimento de ITU geralmente ocorre durante a colocação do cateter, com a formação de biofilme tanto na superfície interna como na externa do cateter e o biofilme protege os microorganismos tanto da ação dos antimicrobianos como da resposta imune do hospedeiro. O uso de cateter siliconizado, o caterismo intermitente e a técnica de colocação asséptica preconizada, podem minimizar o problema. Entretanto, devemos suprimir a necessidade da manutenção do cateterismo vesical o mais precoce possível (25). O agente bacteriano mais comum em todas as situações que levam à ITU no idoso é a Escherichia coli (E. Coli), responsável por 60 a 90% das infecções. Outras bactérias representadas com maior freqüência nos idosos que nos jovens são: Proteus, Klebsiela, Enterobacter cloacal, Citrobacter fecundi, Providenciae stuantii e Pseudomonas aeruginosa. Entre os organismos gram-positivo, os Staphylococcus, Enterococcus e o Streptococcus do grupo B são os mais freqüentemente isolados (26). O Staphylococcus Saprophyticus, segundo patógeno mais comum em mulheres novas, é raramente visto em mulheres idosas, enquanto que os Enterococcus, raros nas jovens, estão associados mais freqentemente com as infecções nas idosas.(27) As mulheres que residem em asilos têm risco maior para apresentar infecções associadas a bactérias resistentes incluindo a Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter fecundi, Providenciae stuantii (27). A E. Coli também foi o agente bacteriano mais encontrado em nosso estudo, tendo sido responsável por 74,9% das bacteriurias, seguido do Enterococcus, por 7,7% (15,16).

5 DIAGNÓSTICO CLÍNICO-LABORATORIAL: A ITU pode ser classificada pela localização, em infecção urinária baixa quando se encontra restrita à uretra (Uretrite, geralmente causada por agente sexualmente transmissível) ou à bexiga (Cistite); ou alta, quando a bacteria alcança o Rim (Pielonefrite). Podem ser sintomáticas (ITU) ou assintomáticas (Bacteriúria assintomática), complicadas ou não complicadas. Caracteriza-se como não complicada quando não observamos a presença de alterações anatômicas, doenças locais como o tumor de vias urinárias ou próstata, disfunção vesical ou doenças sistêmicas que favoreçam a colonização ou a invasão infecciosa tecidual; complicada, quando encontra-se associada à presença de algum desses fatores (12,28). Nos adultos jovens geralmente suspeitamos da presença de ITU devido a queixas urinárias como disúria, urência, polaciúria e urgência para urinar. Os idosos usualmente são oligossintomáticos, sendo, portanto, necessária a realização de anamnese dirigida mais completa, para que possamos detectar a presença de sintomas urinários, associada a exame físico adequado e a exames complementares de urina com cultura e antibiograma. Em alguns casos exames de sangue e de imagem (Ultrassonografia ou Tomografia computadorizada Abdominal total) também são necessários. No homem idoso não deve ser esquecida a possibilidade de Prostatite Aguda, que pode ocasionar disseminação da infecção, inclusive com risco de bacteremia decorrente do toque prostático. Temos utilizado manobra semiotécnica que pretere o toque, substituindo-o pela firme aplicação do indicador direito à direita do oríficio anal, procedendo a rotação por 180º até a esquerda, mantendo a pressão e procurando observar a expressão de incômodo ou dor na face do paciente, presente no caso de Prostatite Aguda (29). Podemos encontrar quadros de Pielonefrite aguda que se exteriorizam com sintomas gastrintestinais, com dores abdominais incaracterísticas, náuseas e vômitos. A febre pode estar ausente, assim como a leucocitose, devido à resposta orgânica anormal no idoso (30). Nos pacientes que estudamos a queixa mais frequente foi a presença de urina com odor fétido em 64%, seguida de disuria com urgência em 41% e polaciuria em 36% (tabela1) (15,16).

6 Tabela 1.Principais sintomas de Infecção urinaria em idosos. Urina com odor fétido 64% Disuria com urgência 41% Polaciuria 36% Urência 5% Adaptado de Marques LPJ et al. (15,16) Para o diagnóstico de bacteriúria significativa é imprescindível a realização do exame de urina com cultura. A amostra de urina deve ser colhida em tubo estéril, do meio da micção (jato médio), após a higiene da genitália externa com água ou soro fisiológico e cultivada no prazo máximo de até 2 horas após a colheita. O EAS é um teste de rastreamento de fácil execução, barato e muito útil para detectar a presença de piúria ou bacteriúria. Entretanto, o achado de piuria que apresenta boa acurácia para o diagnóstico de ITU nas mulheres jovens, é pouco útil nas idosas, sendo frequentemente encontrada sem sintomas de infecção. A piúria é encontrada frequentemente nos pacientes com Bacteriúria Assintomática e rotineiramente nos que utilizam caterismo vesical. Portanto, a presença de piuria isolada não corrobora o diagnóstico de ITU (31). A urinocultura com antibiograma é imprescindível para o diagnóstico de bacteriuria significativa e para a definição do agente causador, além de guiar a antibioticoterapia pelo antibiograma. A presença de bacteriuria significativa (> unidades formadoras de colônias por ml de um único organismo) em idosos sintomáticos caracteriza o diagnóstico de ITU; nos assintomáticos, para o diagnóstico de Bacteriuria Assintomática, necessita-se de 2 urinoculturas positivas nas mulheres e uma no homem (23). A complementação diagnóstica deve sempre ser feita nos idosos, com exame ginecológico nas mulheres e prostático nos homens; em alguns casos, complementados com a realização de exames de imagem Ultrassonografia ou Tomografia computadorizada, Teste Urodinâmico e Citoscopia. A frequência da infecção urinária por fungos tem aumentado no âmbito hospitalar e ocorre em pacientes diabéticos, com cateter vesical de demora e em pacientes com uso prolongado de antibióticos de amplo espectro (32).

7 TRATAMENTO: Para determinar o tratamento da bacteriuria significativa individualizado, que seja eficaz, de fácil ministração, baixa toxicidade e custo, devemos estar atentos para a presença de comorbidade, fatores predisponentes, sintomatologia e repercussão sistêmica da infecção, assim como, para a interação dos antibióticos com outros medicamentos, uma vez que os pacientes idosos geralmente utilizam vários drogas simultaneamente. 1) Bacteriúria Assintomática(BA): Diagnosticada pela detecção de urinocultura positiva (> unidades formadoras de colônias por ml de um único organismo) em idosos assintomáticos, associada ou não à presença de piuria no exame de urina. O único grupo em que o tratamento da BA tem mostrado benefícios inequívocos é nas mulheres grávidas, com a diminuição da perda fetal e do nascimento de fetos prematuros de baixo peso. Em nosso estudo acompanhamos 23 idosos com BA, que não foram tratados e não apresentaram nenhuma complicação ou evolução para ITU (15,16). Na população geriátrica a BA tem curso benigno, não leva ao dano renal progressivo ou à formação de cicatrizes renais e o seu tratamento não reduz a mortalidade nem os episódios sintomáticos de ITU; a antibioticoterapia aumenta significativamente o risco de efeitos adversos e da seleção de bactérias resistentes, alem dos custos do tratamento (33,34). A única indicação para o tratamento da BA é antes da realizaçãode procedimento invasivo urológico e deve ser iniciado um dia antes do procedimento (35). 2) Infecção do Trato urinário (ITU) Diagnosticada pela detecção de urinocultura positiva (> unidades formadoras de colônias por ml de um único organismo) em idosos sintomáticos, provavelmente secundária a invasão tecidual bacteriana e associada à presença de piuria no exame de urina. Podemos encontrar infecção do trato urinário inferior (Cistite) ou superior (Pielonefrite). Na Pielonefrite é comum a presença de dor abdominal ou na região lombar e de sinais inflamatórios sistêmicos como a leucocitose e o aumento sérico da Proteina C reativa, associados à queda do estado geral.

8 A realização do antibiograma, principalmente nas ITU recorrentes, ajuda na escolha do tratamento a ser empregado, baseada no teste de sensibilidade bacteriana aos antibióticos, nos efeitos colaterais da droga, na facilidade de ministração e nos custos. Entretanto, em pacientes com sintomas intensos ou nas Pielonefrites, devemos iniciar a antibioticoterapia imediatamente após a colheita da urina para cultura e o antibiograma, que pode ser modificada, após conhecimento dos resultados (36). Os idosos são geralmente infectados por bactérias mais resistentes do que a população mais jovem, devido a maior freqüência de ITU e ao uso de repetidos ciclos de antibióticos que facilitam a seleção dos microorganismos. Como na maioria do casos o início da antibioticoterapia antecede o resultado da urinocultura com antibiograma, utilizamos como critério principal o agente infectante, que na maioria das vezes é uma bactéria gram negativo (principalmente a E coli); devemos escolher antibióticos efetivos contra essas bactérias, como as fluoroquinolonas, sulfametoxazol + trimetropima, nitrofurantoina, aminoglicosídeos e as cefalosporinas de terceira geração (tabela 2) (37,38,39). A duração do tratamento das cistites não complicadas em mulheres idosas é de 3 a 7 dias de antibioticoterapia; dose única não deve ser utilizada. Os homens não são candidatos a regimes curtos e devem receber tratamento por 7 a 14 dias (40). A associação sulfametoxazol + trimetoprima ainda é muito empregada pela relação custobenefício, apesar das bactérias apresentarem sensibilidade de 75% ou menos nas urinoculturas; também, tem sido demonstrada eficácia significativa com as fluoroquinolonas e a nitrofurantoina como drogas de primeira escolha para o tratamento (36,41, 42). A presença de pielonefrite aguda sempre requer tratamento mais prolongrado de 14 dias em média, podendo chegar a 21 dias em algumas situações clínicas. A administração dos antibióticos deve ser feita inicialmente por via endovenosa e tem sido demonstrada boa eficácia com o uso de fluoroquinolonas, cefalosporinas de terceira geração e da associação de Piperacina sódica à Tazobactana sódica. Os aminoglicosídeos devem ser empregados com cautela devido à amplificação do seu potencial de nefrotoxicidade e ototoxicidade nos idosos (36, 41).

9 Tabela 2. Drogas utilizadas no tratamento da Infecção Urinária nos idosos. I) INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFERIOR (3 a 7 dias) Sulfametoxazol 800 mg + Trimetoprima 160 mg de 12/ 12h. Norfloxacina 400 mg de 12/12h. Ciprofloxacina 250 mg de 12/12h Levofloxacina 250 mg por dia Nitrofurantoina 100 mg de 8/8h. II) INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO SUPERIOR (14 dias) Ciprofloxacina 500 mg EV de 12/12h Levofloxacina 500 mg EV por dia Ceftriaxone 1g EV de 12/12h. Piperacina sódica + Tazobactana sódica 2,25g EV de 8/8h. 3) Insuficiência Renal: Os pacientes com Insuficiência Renal devem ter a dose dos antibióticos que são excretados pelos rins corrigidas. Também, devemos utilizar drogas que alcancem niveis urinários adequados, como as Fluoroquinolonas, Sulfametoxazol + trimetoprima e Cefalosporinas. O uso de aminoglicosídeos geralmente é problemático devido à grande frequência do desenvolvimento de nefrotoxicidade e ototoxicidade, principalmente nos idosos. A Nitrofurantoina é contra indicada nos pacientes que apresentam Clearence de Creatinina < 40ml/min, uma vez que não se obtém níveis urinários adequados e observa-se aumento da neurotoxicidade (43,44). PREVENÇÃO: As mulheres idosas que apresentam ITU recorrente, usualmente definida como o desenvolvimento de mais de duas infecções em 6 meses ou mais de 3 infecções por ano, merecem atenção especial. A realização de exame ginecológico com colheita de material para exame preventivo deve ser rotineiro para determinar a presença de vaginite hipoestrogênica associada à vaginite bacteriana ou vaginose. A realização do Teste Urodinâmico pode ser de grande utilidade nas mulheres que apresentam alterações na micção ou incontinência urinária (45).

10 Nos homens em que a ITU encontra-se frequentemente associada à obstrução do trato urinário, secundária ao aumento prostático ou à estenose de uretra, a realização de exame preventivo anual com a dosagem sérica do antigeno prostático especifico (PSA total e fração livre), exame local da próstata e em alguns casos cistoscopia são de grande importância para o diagnóstico e o início tempestivo do tratamento, para evitarmos o desenvolvimento de ITU e de Insuficiência Renal Obstrutiva. Várias medidas podem ser empregadas para prevenir a ITU recorrente como a profilaxia com baixas doses de antibióticos por longo tempo, estrógeno tópico intravaginal, hidratação para aumentar o número de micções (38). O uso de estrógenos por via oral (3 mg/dia) é contra-indicado na suspeita de câncer de mama ou neoplasias estrógeno dependentes, sangramento vaginal, presença de tromboflebite ou distúrbios tromboembólicos e não mostrou benefício na profilaxia das ITU nas mulheres idosas. Entretanto, o uso tópico de estriol intravaginal 2 vezes por semana promove colonização de lactobacilos, reduz o ph, previne colonização vaginal com enterobactérias e restaura o epitélio vaginal, uretral e trigonal, diminuindo a recorrência da ITU (46,47). Em algumas situações de ITU não complicada o uso de antibiótico profilático por 6 a 12 meses pode diminuir a recorrência das infecções. Utiliza-se usualmente ½ comprimido de Sulfametoxazol + trimetoprima ao deitar ou após relação sexual. Outros esquemas terapêuticos, com o uso diário de Fluoroquinolonas ou Trimetoprima 100mg também têm sido utilizados, enquanto que o uso contínuo da nitrofurantoina nos idosos deve ser evitado devido ao risco de fibrose pulmonar (48). COMENTÁRIOS FINAIS: O aumento da expectativa da vida no Brasil tem levado ao crescimento progressivo da população geriátrica. As infecções são responsáveis por 1/3 da mortalidade nos idosos e a ITU é a infecção bacteriana mais frequente e a principal causa de septicemia nesses indivíduos, devido principalmente à presença de doenças sistêmicas metabólicas ou neurológicas e à alterações funcionais ou à obstrução do trato urinário. O diagnóstico de ITU é de dificil realização, uma vez que os idosos geralmente apresentam poucos sintomas, incaracterísticos e nem sempre encontramos alterações clínicas ou laboratoriais de infecção, que depende do grau de suspeição do médico assistente. A ITU deve sempre fazer parte do diagnóstico diferencial das alterações inespecíficas do estado geral nos idosos; para determinar o diagnóstico devemos realizar anamnese e

11 exame fisico adequados, complementados sempre com exame de urina com cultura e quando necessário, com a realização de exames de sangue, de imagem (Ultrassonografia ou Tomografia computadorizada), Teste Urodinâmico e Cistoscopia. REFERÊNCIAS: 1) Projeção da população no Brasil por sexo e idade Estudos & Pesquisas No 24, revisão IBGE, Rio d Janeiro, ) Matsumoto T. Urinary tract infections in the elderly. Curr Urol Rep 2001;2: ) Crossley KB, Peterson PK. Infections in the elderly. Clin Infect Dis 1996;22: ) Ordóñez MAG; Benedicto R.M.; González J.J. L.; Castillo J. D. C. Características epidemiológicas de la bacteremia de origen comunitário y nosocomial em pacientes hospitalizados mayores de 65 años. An Med Interna (Madrid). 2006; 23(2): ) Werner H, Kuntsche J. Infection in the elderly-what is different? Z Gerontol Geriatr.,33(5): , ) Mouton CP, Babaldua OV, Pierce B, Espino DV. Common infections in older adults. Am Fam Physician, 63(2): , ) Yoshikawa TT. Unique aspects of urinary tract infection in the geriatric population.gerontology, 30: , ) Nowroozi J, Mirgalili A, Bagheri KP. Study on Nutrition Status and urinary Tract infection in Elderly People at Nursing Home. Iranian J Publ Health. 2004; 33(3): ) McCue JD. McCue JDUrinary tract infections in the elderly.. Pharmacotherapy 1993; 3: 51S-58S. 10) Pompeo ACL, Pompeo AMSF, Rocha LCA et al. Infecção do trato urinário no idoso. AMB/CFM. 2004; Projeto Diretrizes: ) Hedin K, Petersson C, Wideback K. et al. Asymptomatic bacteriuria in a population of elderly in municipal institutional care. Scand J Prim Health Care. 2002; 20(3): ) Merrien D. Characteristics of infectious diseases in the elderly. Presse Med 2002;31: ) Nicolle LE. Urinary tract infection in geriatric and institutionalized patients. Curr Opin Urol. 2002; 12(1): ) Nicolle LE. Urinary tract infections in long-term-care facilities. Infect Control Hosp Epidemiol., 22(3): , ) Marques LPJ, Victor MH, Barbosa ACL et al. Aspectos epidemiológicos da infecção urinária nos idosos. J Bras Nefrol 2008;30(Supl 3): 119.

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