RELATO DE EXPERIÊNCIA

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1 RELATO DE EXPERIÊNCIA IMPACTO NO ÍNDICE DE MORTALIDADE EM MENORES DE 1 ANO COM A IMPLANTAÇÃO DO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA (PSF) NO MUNICÍPIO DE RESTINGA (SP) IMPACT AT MORTALITY RATE ON CHILDREN UNDER ONE-YEAR-OLD WITH THE IMPLEMENTATION OF THE FAMILY HEALTH PROGRAM (FHP) IN THE TOWN OF RESTINGA (SP) Lívia Mara de Paula Enfermeira - Prefeitura Municipal de Restinga (SP) Maria Inês Cardoso Cirurgiã-dentista - Prefeitura Municipal de Restinga (SP) Mari Ângela Gonçalves Enfermeira - Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto (SP)

2 RESUMO: A inserção do Programa de Saúde da Família (PSF) como proposta de modelo de assistência trouxe uma preocupação não só quanto ao atendimento ofertado pelos serviços de saúde, mas também como transformação da condição de vida das pessoas, em que um dos maiores desafios a ser vencido consiste na mudança da cultura da assistência tradicional, traduzida em ações curativas, em trazer à população uma valorização das ações de promoção da saúde e prevenção da doença fora do consultório médico. A história do sistema de saúde do município de Restinga (SP) não é muito diferente da maioria das cidades do país. Uma história de valorização de tecnologias, especializações e da prática curativa em escala despersonalizada e sem vínculo entre os profissionais e a população. Assim, este artigo busca demonstrar o impacto provocado no índice de mortalidade em menores de 1 (um) ano no município de Restinga (SP) com a implantação do PSF, em virtude das mudanças da assistência prestada à comunidade do município, antes da inserção da nova estratégia e após sua implantação, onde novos atores foram incorporados à equipe de saúde contribuindo para que os profissionais envolvidos na assistência à saúde de uma comunidade reforcem as ações de prevenção de doenças e promoção da saúde. Palavras-chave: modelo de assistência; impacto; índice de mortalidade. ABSTRACT: The insertion of the Family Health Programme (FHP) as a proposal of assistance model has brought concern, not only by the service offered by health services, but also as a transformation in peoples lives conditions, in wich one of the major challenges to be overcome consists in the change of the traditional assistance culture, translated into actions, as well as bringing to population an increase in value of the actions of health promotion and prevention of diseases outside the doctors office. The history of the health system of Restinga (SP) is not very different from the majority of cities in Brazil. A history wich values technologies, specialization and the practice in impersonal scale without links between professional and population. Therefore, this article aims to demonstrate the impact provoked in the mortality rate in children under one-year-old in the town of Restinga (SP) with the implementation of FHP due to changes in the assistance given to the community before the insertion of the new strategy and after its implementation, in which new people have taken part in the health group, contributing, so that the professional involved in the community s health assistance can reinforce the actions of prevention of diseases and health promotion. Key words: assistance model; impact; mortality rate.

3 Introdução O Programa de Saúde da Família (PSF) vem se configurando como uma das principais estratégias de implementação da atenção à saúde estabelecidas pelo Ministério da Saúde desde a década de 1990 (SOUZA, 2002). No entanto, Souza (2002) afirma que existem significativas diferenças regionais na sua implantação decorrentes das diversidades de situações políticas municipais, bem como das articulações previstas com o sistema de saúde. A inserção do PSF trouxe uma preocupação muito maior do que simplesmente uma mudança da forma de atendimento em saúde, mas também a preocupação com a transformação da condição de vida das pessoas (MONTENEGRO et al., 2000). A base dessa estratégia de assistência traz a atenção à saúde centrada na família entendida e percebida a partir de seu ambiente físico e social, o que vem possibilitando às equipes de saúde da família uma compreensão ampliada do processo saúde/doença e da necessidade de intervenções que vão além de práticas curativas (MONTENEGRO et al., 2000). O modelo de assistência à saúde anterior à implantação do PSF se caracterizava como produtor de procedimentos, visto que a produção dos serviços se dava a partir da clínica exercida pelo médico, o qual utiliza as tecnologias duras e leveduras. Para Franco e Merhy (1999), tais tecnologias são entendidas como o conjunto de conhecimentos que pode estar materializado em máquinas e instrumentos, ou em recursos teóricos e técnicas estruturadas. Merhy (2002) destaca a importância de conciliar a capacidade de se produzir procedimentos com a capacidade de se produzir o cuidado, como uma reflexão para a mudança de um modelo de atenção usuário-centrado. Para um modelo assistencial centrado no usuário, propõe-se um processo de trabalho multiprofissional com horizontalidade e determinado por tecnologias leves, com a "produção do cuidado", entendido enquanto ações de acolhimento, vínculo, autonomização e resolução (FRANCO; ROCHA, 2000). Considerando a proposta de mudança de modelo assistencial à saúde, com vistas à humanização, o objetivo deste artigo é relatar a implantação da primeira equipe de saúde da família no município de Restinga, interior do Estado de São Paulo e no assentamento rural ali existente, pontuando as diferenças de assistência antes da inserção da nova estratégia, verificando o impacto produzido na taxa do indicador de mortalidade em menores de 1 ano, com o objetivo de contribuir para melhoria da qualidade de vida das pessoas. O sistema de saúde no município de Restinga (SP) Até 2000 Antes da implantação do PSF O município de Restinga está localizado próximo aos rios Sapucaí e Santa Bárbara, na região nordeste do Estado de São Paulo. A altitude é de 896 metros e o clima é tropical com inverno seco, com uma área de 247 quilômetros quadrados (RESTINGA, 2000). Segundo projeção do IBGE para o ano de 2005, o município conta com habitantes incluindo um assentamento rural com 180 famílias. A característica econômica do município é essencialmente agrícola e 42% da população economicamente ativa conta com rendimentos de um a dois salários mínimos (RESTINGA, 2000). Segundo a Secretaria Municipal de Saúde, até o ano de 2000, antes da implantação do PSF, o município contava com uma Unidade Básica de Saúde (UBS) com as especialidades médicas de clínica geral, pediatria, ginecologia, odontologia, enfermagem e fisioterapia. O quadro de funcionários era composto por: três clínicos gerais, dois pediatras, dois dentistas, uma enfermeira com dois auxiliares de enfermagem, um fisioterapeuta, dois recepcionistas, dois motoristas e uma faxineira. O horário de funcionamento da unidade era das 7 às 19 horas. O município contava com duas ambulâncias e após as 19 horas uma ambulância e um motorista eram disponibilizados em plantões na unidade e, caso os usuários buscassem atendimento, estes eram transportados e encaminhados ao serviço de referência em Franca, município vizinho (RESTINGA, 2000).

4 A assistência médica prestada à população dava-se por meio de agendamento de consultas nas diversas especialidades e no atendimento de demanda de usuários que buscavam os serviços de saúde sem o agendamento prévio de consultas, caracterizando o pronto atendimento médico. Com relação à assistência à saúde da mulher e da criança, referente ao pré-natal e à puericultura respectivamente, o atendimento era realizado com o agendamento de consultas e/ou urgências. Não havia atendimento para acompanhamento específico de puericultura e para o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento de crianças do município, somente agendamento e pronto atendimento pediátrico. Os dados da Tabela 1 retratam as condições da assistência à saúde no pré-natal e na puericultura do município antes da implantação do PSF, sendo: Tabela 1 - Informações sobre nascimentos de 1995 a 2000 no município de Restinga (SP) Condições Número de nascidos vivos % com prematuridade 0 0 2,2 5,2 7,6 4,2 % de partos cesáreos 36,4 44,9 34, ,4 29,2 % de mães de 10 a 19 anos 32, ,1 21,2 26 % de mães de 10 a 14 anos 1,8 1 1,1 1 0,8 1 % com baixo peso ao nascer geral 10,4 5,1 6,7 5,3 12,3 9,5 partos cesáreos 12,8 6,8 3,2 3,2 9,1 11,1 partos vaginais 9 3,7 8,6 6,3 14 8,8 Fonte: Ministério da Saúde - Datasus Outro indicador que aponta a eficácia e a eficiência da assistência à criança em Restinga (SP) é o número de óbitos em crianças menores de 1 ano, de 1995 a 2000, isto é, antes da implantação do PSF, segundo o Ministério da Saúde, que está demonstrado na Figura 1: Figura 1 - Número de óbitos em menores de 1 (um) ano no município de Restinga (SP) de 1995 a 2000 Fonte: Ministério da Saúde Datasus Tais dados apontam que, neste período, o investimento no município em programas de prevenção e promoção à saúde da mulher e da criança no sentido de reduzir as altas taxas de morbimortalidade materna e perinatal, com a adoção de medidas que assegurassem a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento prénatal, da assistência ao parto, puerpério e neonatal, eram incipientes, comprometendo a qualidade dessa atenção. Em 1998, foi implantado o Programa de agentes comunitários (PACS) no município com três agentes comunitários da Saúde(ACS), tendo sua qualificação publicada no Diário Oficial da União em 25 de julho de A partir de 2000 após a implantação do PSF O planejamento com base nos critérios epidemiológicos e sociais é a base para o desenvolvimento das ações na Saúde da Família, devendo reorganizar todo o sistema de saúde de uma região com o objetivo de resolver, ainda na atenção básica, cerca de 80% dos problemas de saúde mais prevalentes na população. A mortalidade infantil, considerada um dos mais importantes indicadores de saúde utilizados internacionalmente, reflete, de maneira geral, os níveis de saúde, desenvolvimento socioeconômico e de condições de vida da sua população. A quantidade de óbitos de menores de um ano é medida pela Taxa de mortalidade infantil (TMI), e o Programa Saúde da Família, ao aproximar os serviços de saúde à realidade local, busca desenvolver ações programáticas com base nos problemas deste local que têm contribuído, de forma decisiva, na redução da mortalidade infantil em suas áreas de atuação (BRASIL, 2000). Como forma de ampliar e concentrar esforços em favor da redução da mortalidade, o Ministério da Saúde vem desenvolvendo um pacto nacional pela redução da mortalidade materna e neonatal. O objetivo do pacto é mobilizar toda a rede pública de saúde e instituições da sociedade civil, para diminuir em 15% até o final de 2006 os atuais índices de mortalidade e em 75% até Esta é uma das metas do milênio estratégia global desenvolvida para redução das desigualdades sociais (BRASIL, 2005). Embora o resultado mais imediato seja a melhoria nas condições de saúde da população, o que o PSF busca

5 alcançar a longo prazo é mais ambicioso: alterar a relação entre o cidadão e o Estado, promovendo o conceito de saúde como um direito de cidadania e possibilitando a inserção ativa dos indivíduos nos processos de melhoria de qualidade de vida através de sua participação na discussão das políticas públicas (BRASIL, 2005). Nas áreas cobertas pelo PSF, de acordo com dados do Ministério da Saúde publicados em 20 de junho de 2005, houve redução do índice de mortalidade infantil. Ao final de 2002, a mortalidade infantil nas regiões atendidas pelo PSF chegava a 31,3 óbitos por mil nascidos vivos. Ao final de 2004, esse dado passou a ser de 26,7 óbitos. Os dados foram apresentados pelo ministro da Saúde, Humberto Costa, durante divulgação da pesquisa Uma avaliação do impacto do PSF na mortalidade infantil no Brasil (BRASIL, 2005). Os critérios definidos pela Secretaria Municipal de Restinga para implantação das equipes da saúde da família partiram de elementos técnicos a partir do mapeamento do município com levantamento de indicadores de saúde que determinaram o local onde seria implantada a primeira equipe de saúde da família (RESTINGA, 2000). Deste diagnóstico realizado saiu o desenho do PSF local urbano, estendido ao assentamento rural existente na região, com definição do número de agentes comunitários de saúde necessários e a forma de seleção dos profissionais, que foi realizada por processo seletivo para médico, enfermeira, dentista, auxiliar de enfermagem e agentes comunitários. A partir de então, foi formada uma equipe de saúde da família composta por um médico, uma enfermeira, uma auxiliar de enfermagem e seis agentes comunitárias, onde duas delas atuariam no assentamento rural. O trabalho da equipe abrangeria 480 famílias, o que corresponde a 40% da população do município. Diante disso, houve um período de treinamento dos profissionais, acomodação da equipe no distrito urbano e rural, e início das atividades do programa com priorização para o cadastramento da população, respeitando-se, contudo, a autonomia da equipe em relação ao planejamento de suas ações. A equipe do PSF, dado seu enfoque preventivo, incentivava, junto à população, o debate sobre suas condições de vida e a necessidade de outros investimentos de caráter público como saneamento básico, coleta de lixo e outras ações de prevenção, como combate à hipertensão e diabetes, obesidade, saúde do trabalhador, saúde da mulher, saúde da criança e adolescente e saúde bucal, incentivando assim a população adstrita a fortalecer sua participação de acordo com a realidade e conjuntura local, para que se alcançasse de fato a melhoria da saúde. Para a adequação do sistema de referência e contrareferência, todo um esforço técnico foi desenvolvido pela equipe da Secretaria Municipal da Saúde juntamente com a Direção Regional de Saúde (DIR XIII), de forma a atender à demanda pela atenção à saúde, obedecendo aos pressupostos do SUS referentes à hierarquização, regionalização e integralidade da assistência à saúde. A estratégia do PSF traz em seu bojo uma filosofia humana, social e política de assistência à saúde, o que difere do modelo de assistência tradicional, onde o que prevalece é a produção numérica de atendimentos sem o estabelecimento de vínculo com a clientela assistida (BRASIL, 2000b). Como toda mudança, o PSF enfrentou dificuldades geradas pelo apego cultural resultante deste modelo na comunidade (expectativa de atendimento às doenças e não de promoção da saúde) e pela necessidade de adequação de recursos humanos ao novo modo de pensar e fazer saúde. A opção da Secretaria Municipal de Saúde do município de Restinga (SP), então, foi a da implantação gradativa do PSF, obedecendo a critérios técnicos e filosóficos que ajudassem a criar um movimento no sentido de resgatar a credibilidade do setor. Para isso, profissionais de saúde, formadores de opinião e entidades de classes foram convidados a se tornarem parceiros na operacionalização do modelo substitutivo. Atualmente a rede municipal de saúde do município conta com duas equipes de saúde da família (ESF), denominadas de ESF I rural e ESF II urbana, estando a ESF I rural dentro de uma unidade básica de saúde (UBS). A composição da ESF I rural consta de uma médica clínica geral, uma enfermeira, uma auxiliar de enfermagem,

6 um dentista e oito agentes atendendo o assentamento rural e parte da população urbana, totalizando 937 famílias. A composição da ESF II urbana consta de uma médica pediatra, uma enfermeira, uma técnica de enfermagem, um dentista e quatro agentes, sendo responsáveis por 456 famílias da área urbana. Um profissional de psicologia está incorporado às duas equipes. As condições da assistência à saúde no pré-natal e na puericultura do município após a implantação do PSF estão demonstradas na Tabela 2, sendo: Tabela 2 - Informações sobre nascimentos de 2001 e 2002 no município de Restinga (SP) Condições Número de nascidos vivos % com prematuridade 5,7 9,4 % de partos cesáreos 34,3 34,9 % de mães de 10 a 19 anos 29,5 25,4 % de mães de 10 a 14 anos 1,9 0,8 % com baixo peso ao nascer 0 0 geral 6,7 16,3 partos cesáreos 11,1 13,3 partos vaginais 4,3 17,9 Esses dados traduzem mudanças em alguns indicadores, como aumento do número de partos vaginais a partir da implantação do PSF. O índice de mortalidade em menores de 1 ano em Restinga (SP) uma constatação No município de Restinga (SP), com a implantação e atuação da primeira equipe de PSF, percebeu-se uma redução do índice de mortalidade infantil de acordo com o Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), como demonstra a Figura 2: Observa-se que no ano 2000 ocorreram nove óbitos em menores de 1 ano e, nos anos seguintes, houve redução significativa, com uma média de dois óbitos por ano, o que demonstra que as ações de prevenção e promoção da saúde realizadas pelas equipes de saúde da família modificaram o perfil do município no que se diz respeito à mortalidade infantil. A partir da implantação do PSF, o monitoramento e a avaliação das atividades desenvolvidas são realizados pelo Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), que contém os dados cadastrais das equipes de saúde da família e das famílias acompanhadas pelo PSF (BRA- SIL, 2000a). O SIAB é um sistema de informação territorializado, cujos dados coletados em âmbito domiciliar são gerados por profissionais de saúde das equipes de saúde da família, o que tem possibilitado a construção de indicadores populacionais referentes às áreas de abrangência do Programa. (BRASIL, 2005). O gerenciamento das informações obtidas nas visitas às famílias auxilia as equipes, as unidades de saúde e o gestor do sistema de saúde a acompanharem os trabalhos e avaliar sua qualidade, pois os relatórios emitidos pelo SIAB permitem conhecer a realidade social e sanitária da população acompanhada, avaliar a adequação dos serviços oferecidos com sua conseqüente readequação, assim como melhorar a qualidade dos serviços de saúde (BRASIL, 1998). Com base nessas premissas, notamos nos dados apontados no Tabela 3 que o acompanhamento das famílias trouxe àquela comunidade uma melhor qualidade da assistência, observada principalmente com o aumento da taxa de cobertura da população pelo programa em todos os índices do relatório. A Tabela 3 aponta indicadores da atenção básica, no município de Restinga (SP), referentes à assistência à saúde da mulher e à criança de 1999 a 2004, sendo: Figura 2 - Número de óbitos no município de Restinga (SP) de 2000 a 2005 Fonte: Ministério da Saúde Sistema de Informação de Mortalidade.

7 Tabela 3 - Indicadores da atenção básica no município de Restinga de 1999 a 2004 Ano % de % de crianças c/aleit. bertura de mortalida- hospitali- hospitali- % de co- Taxa de Taxa de Taxa de % população coberta mensal de de Média Prevalência Modelo População crianças c/ de coberta esq.vacinal materno consultas de infantil zação por zação por pelo visitas por desnutrição Atenção (1) básico em exclusivo de prénatal (2) (3) (5) ção (5) por diarréia pneumonia desidrata- programa família (2) (4) dia (2) (2) PACS ,7 0,09 86,2 58,6 94,5-1,6 15,2 21,3 PSF Total ,7 0,09 86,2 58,6 94,5-1,6 15,2 21,3 PACS ,3 0,09 48,1 39,7 88,3-8,9 48,7 22,9 PSF Total ,3 0,09 48,1 39,7 88,3-8,9 48,7 22,9 PACS ,4 0,08 47,5 54, ,9 33,8 29 PSF ,7 0,08 48, ,7-11,8 16,1 16,1 Total ,08 48,1 46,3 90,4-12,3 27,2 16,1 PACS 16 0, PSF ,6 0,08 48,7 40,6 94,2-10,1 47,9 19,7 Total , ,6 94,2-10,1 47,9 19,7 PACS PSF , ,4 96,2-6,4 30,7 21,2 Total , ,4 96,2-6,4 30,7 21,2 PACS PSF ,7 0,08 55,7 53,2 97,4-1,9 21,7 2,2 Total ,7 0,08 55,7 53,2 97,4-1,9 21,7 2,2 Fonte: Ministério da Saúde - Datasus. Notas: (1) Situação no final do ano. (2) Como numeradores e denominadores, foi utilizada a média mensal dos mesmos. (3) Por nascidos vivos. (4) Em menores de 2 anos, por (5) Em menores de 5 anos, por 1.000; menores de 5 anos na situação do final do ano. Obs.: não houve registros em outros modelos de atenção. Considerações Finais A assistência à saúde no município de Restinga (SP), antes da implantação do PSF, retrata um sistema que mostrou seu esgotamento com uma única unidade de saúde sem resolutividade, não-hierarquização do atendimento por ausência de equipamentos para tal, apresentando uma estrutura mínima para o atendimento de toda a sua população. Mesmo com todo o esforço da equipe de saúde, o impacto do trabalho dos profissionais não se traduzia em índices de melhoria da qualidade de vida das pessoas. Com a implantação do PSF, o vínculo estabelecido entre a equipe e a comunidade promove uma mudança na cultura da assistência tradicional, fazendo com que a população valorize as ações de promoção da saúde e prevenção da doença fora do consultório médico. Outro aspecto importante do PSF refere-se às informações geradas pelos relatórios do SIAB, programa especialmente desenvolvido para uso do programa, que favorece sua utilização enquanto instrumento de planejamento e gestão local, apresentando um amplo elenco de indicadores, gerando informações oportunas no processo de decisão em saúde, o que tem sido apontado com uma de suas vantagens. Qualidade de vida em saúde, muitas vezes, é sobrevivência. Para enfrentar esse desafio o município fez a escolha técnica, ética e política da estratégia de saúde da família. O PSF visa o trabalho com o princípio da vigilância à saúde, que prioriza as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde familiar, de todas as pessoas, estejam sadios ou doentes, de forma integral e contínua, assumindo o desafio de garantir o acesso igualitário de todos aos serviços de saúde. (BRASIL, 2005). Referências BRASIL. Ministério da Saúde. Informações sobre

8 nascimentos Restinga (SP), Disponível em: < tabfusion.cfm>. Acesso em: 17 dez Mortalidade infantil nas áreas cobertas pelo Programa Saúde da Família. Set Mortalidade infantil. Informe da Atenção Básica, ano 1, n. 2, ago. 2000a. Endereço para correspondência Pró-Reitoria Adjunta de Pesquisa e de Pós-Graduação Av. Dr. Armando Salles Oliveira, Pq. Universitário CEP: Franca - SP Contato: (016) investigacao@unifran.br. Sistema de Informação da Atenção Básica. Brasília, DF, Programa de Saúde da Família. 2000b. Disponível em: < area=149>. Acesso em: 17 dez FRANCO, T.; MERHY, E. E. PSF: contradições e novos desafios. Belo Horizonte / Campinas, março de Disponível em: < temas/tribuna/psftito.htm>. Acesso em: 3 nov PSF: contradições e novos desafios. In: CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE ON LINE, 10., Brasília: Tribuna livre, FRANCO, S. E. G.; ROCHA, K. B. Chapadão do Céu, uma equipe faz a diferença. Saúde da Família, dezembro de MERHY, E. E. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. São Paulo: Hucitec, 2002 (Apêndice I ato de cuidar: Alma dos Serviços de Saúde). p MONTENEGRO, J. V. S. et al. Vitória, o destino tomado nas mãos. Saúde da Família, dezembro de RESTINGA (Município). Secretaria Municipal de Saúde. Plano Municipal de Saúde município de Restinga. Restinga, SOUZA, H. Saúde da Família: desafios e conquistas In: NEGRI, B.; D ÁVILA, A. L. O Sistema Único de Saúde em dez anos de desafios. São Paulo: Sobravime/ Cealag, 2002.