Implantação de Modelo de Análise do Produto Hospitalar no Hospital Sírio Libanês através do Sistema de Grupos Diagnósticos Relacionados (DRGs)

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1 Implantação de Modelo de Análise do Produto Hospitalar no Hospital Sírio Libanês através do Sistema de Grupos Diagnósticos Relacionados (DRGs) Uma ferramenta para auxiliar na geração de Valor na Saúde

2 A melhoria da eficiência e produtividade, neste momento, é uma questão prioritária por 3 motivos principais: Conjuntura econômica complexa Pressão de aumento de custos e novas tecnologias Cenário econômico difícil nos próximos 3 anos, recessão e baixas taxas de crescimento no Brasil. Downgrade nos planos de saúde Pressão de aumento de custos no sistema de saúde: Envelhecimento da população; Predominância das doenças crônicas; Custo da tecnologia; Aumento das demandas para o SUS Pressão por queda de remuneração Pressão por mudança nos modelos de remuneração (por pacotes, performance e outros)

3 Pressão de aumento de custos e novas tecnologias

4 Nossos serviços estão organizados para atender muito bem condições agudas, sem seguimento das condições crônicas... Eugênio Vilaça Mendes, 2001, citando Edwards, Hensher & Werneke (1999) Organização Mundial da Saúde

5 Impacto dos Diagnósticos Secundários e Comorbidades nos Custos da Saúde

6 Igualdade não significa justiça... IGUALDADE EQUIDADE

7 Para onde caminhar então? Do Modelo Tradicional ao Modelo Gerador de Valor... Baseado em Custos Unitários Sem foco na eficiência e não centrado no paciente Pagamento por serviços sem medir qualidade comprovada Baseado em resultados e no impacto na saúde da população Redução de custos e maior satisfação dos pacientes Melhor Qualidade, Segurança e Eficiência VALOR

8 Determinantes dos Custos Hospitalares Variáveis do Paciente Idade, Sexo, Diagnósticos, Severidade da Doença Variáveis das decisões médicas e da gestão do cuidado Procedimentos, Tecnologias, RH, Intensidade do Cuidado Variáveis Estruturais Fatores Regionais, Fatores específicos de cada Hospital (complexidade, localização, dimensão, ensino) Remuneração por DRG Peso nos custos Média Base = + Ajustes

9 Formas de remuneraçãorelacionadas a novos modelos assistenciais Bundled Payments (PPS) Pagamento prospectivo por episodio que garante o reembolso de qualquer recurso adicional gasto pelos médicos (incluindo tecnologia) para melhorar a saúde do paciente. Economiza custos pela coordenação dos provedores e por evitar gastos catastróficos mediante intervenções oportunas. Primary Care Medical Homes (PCMH) Instituições Centradas nos Pacientes que recebem recursos adicionais ao pagamento por serviço (fee-for-service) para remunerar trabalho extra realizado pelos médicos no uso de tecnologia adicional, comunicação com pacientes em serviços de atenção primária de alta qualidade. Accountable Care Organizations (ACO) Provedores responsáveis por todos os custos incorridos em uma população definida de beneficiários (como Orçamento Global). Pay-for-Performance (P4P) Provedores são pagos de acordo com o alcance de metas pactuadas, de forma adicional ao fee-forservice

10 Melhorar a qualidade, segurança e eficiência Engajar pacientes e suas famílias Visão estratégica Melhoria da saúde Metas Aperfeiçoar a coordenação do cuidado Iniciativas estratégicas do sistema de Saúde Melhorar a saúde da população, reduzindo disparidades Garantir segurança e privacidade Gerenciamento estruturado da informação Coordenação do cuidado Mensuração da qualidade ICD-10, DRG, SNOMED,etc. Segurança Compartilhamento das informações Saúde populacional Adesão aos registros eletrônicos de saúde Suporte à tomada de decisões clínicas Responsabilização pelo próprio cuidado Business Intelligence / Analytics Contabilidade de custos Gerenciamento de risco Transparência

11 Com este cenário, a qualidade e a assertividade das informações éfundamental para as decisões estratégicas e para vislumbrar caminhos que conduzam para a geração de valor na saúde

12 DIAGNOSIS RELATED GROUPS DRG -UM POUCO DE HISTÓRIA 1912, Codman(Massachussets General Hospital): Produto Hospitalar =pacientes tratados, instrução médica, enfermeiros graduados e publicações médicas; Décadas de 60, administradores de saúde (EUA) buscam definição mais útil e operativa - Como avaliar e comparar o desempenho dos hospitais? Yale SchoolofPublicHealth (YSPH) Robert BarclayFettere John DevereauxThompson: Produto Hospitalar é um conjunto de serviços fornecido ao paciente em função das suas necessidades de tratamento-produtos intermediários = serviços diagnósticos, de enfermagem, nutrição, medicações, centro cirúrgico, etc.; Dificuldade: o hospital possui tantos produtos quanto o número de pacientes tratados; Apesar de único, cada paciente possui características demográficas, diagnósticas e terapêuticas comuns a outros pacientes, que determinam o tipo e nível de serviços que receberá; Agrupamento de pacientes com características clínicas e perfil de tratamento semelhantes -Sistema de Classificação -ferramenta para o conhecimento do perfil nosológico hospitalar ( case-mix ) em termos de recursos consumidos durante a internação e assim mensurar o produto hospitalar.

13 Grupo de clínicos para definição dos pacientes atendidos nos hospitais (problema: grande apego às exceções) CASE MIX e a Construção do Novo Sistema 1960, Feldstein, análise de 177 hospitais do Reino Unido critérios para mensuração do perfil de consumo de recursos 1985, Grupo de Yale, avaliação dos sistemas de classificação: 1. CID(agrupa pacientes pelo diagnóstico principal) e, 2. Professional Activity Study (PAS) da Comission on Professional and Hospital Activities (CPHA) EUA (tabelas estatísticas de tempo de permanência como sumário das variáveis: diagnóstico principal, presença de diagnósticos adicionais, idade e presença de cirurgias) CPHA-list ; Ambos os sistemas apresentaram problemas semelhantes: Falharam em distinguir entre diagnósticos secundários; Excesso de especificação de algumas categorias diagnósticas Número excessivo de grupos finais 7960 Definição de grupos pela informação nas bases de dados hospitalares algoritmo estatístico AID-regressão múltipla (Sonquist e Morgan) - pacientes em grupos similares de intensidade de recursos consumidos -tempo de internação como variável dependente e teste de outras variáveis. Com o uso do algoritmo surgiu a necessidade da participação de médicos para a formação dos grupos de pacientes com coerência clínica - programa AUTOGRP Definição dos critérios para um sistema prático de classificação: 1. Ter número gerenciável de grupos que abrangem todos os internados; 2. Doentes semelhantes em cada grupo (coerência clínica) com subclasses de categorias diagnósticas homogêneas; 3. Doentes com padrões semelhantes de consumo de recursos; 4. Utilizar informações colhidas rotineiramente nos resumos de altas para definição dos grupos.

14 CONSTRUÇÃO DO SISTEMA DRG Avaliar a performance clínica dos hospitais podendo ser aproveitado como um modelo de referência para remuneração/orçamentação de serviços assistenciais. Fomentar a eficiência no consumo de recursos através da comparação de atendimentos entre serviços locais e internacionais Promover a transparência e simplificação nas relações entre as equipes executivas e os profissionais de saúde. Conduzir a melhoria da informação clínica disponível através do aprimoramento da codificação e retornando mais conhecimento à sociedade. Facilitar o aprimoramento da performance e bases epidemiológicas nos hospitais, permitindo benchmarking nacional e internacional. Benefícios

15 EVOLUÇÃO DAS VERSÕES 1ª versão, GCDs divididos em 333 DRGs hospitais selecionados do Estado de Connecticut aplicado em alguns destes hospitais integrados ao programa de garantia de qualidade; 2ª versão, GCDs para 383 DRGs hospitais de New Jersey 1980 unidade de medida do novo sistema de remuneração aos hospitais de New Jersey públicos ou privados 3ª versão, 1978 identificados problemas em revisão para correção do sistema e adaptação para utilização como reembolso prospectivo aos hospitais ligados ao MEDICARE 4ª versão 1,4 milhões de altas de todo os EUA e mais uma amostra de de 33 hospitais de New Jersey (variável dependente custos diretos do tratamento, comparando aos grupos gerados com a variável do tempo de internação) CID-9 23 GCDs e 470 DRGs Após 1983 revisões coordenadas pela HEALTH SYSTEMS INTERNATIONAL 1983, 85, 86, 87, 88, 89,... REVISÃO DE DRGs

16 Linha do Tempo dos DRGs -EUA MEDICARE DRG (CMS-DRG & MS-DRG) Experiência na discriminação da atenção hospitalar de idosos REFINED DRG (R-DRG) ALL PATIENT DRG (AP-DRG) -Mais adequada para descrever o atendimento a todas as faixas etárias SEVERITY DRG (S-DRG) ALL PATIENT, SEVERITY-ADJUSTED DRG (APS-DRG) ALL PATIENT REFINED DRG (APR-DRG) Aprimoramento do AP-DRG com as vertentes de: consumo de recursos, severidade das doenças e risco de morte INTERNATIONAL REFINED DRG (IR-DRG) Construída para países da Europa, permitindo diversas classificações de diagnósticos CLASSIFICAÇÕES DE DRG (USA) Pacientes Internados

17 Introdução dos sistemas de DRGs na Europa

18 DRGs na Europa Propósitos iniciais e evolução Ano de Introdução do DRG País 1984 Portugal 1991 França 1992 Irlanda 1992 Inglaterra Propósito Original Principal Propósito em 2010 Mensuração dos resultados dos Alocação de Orçamento hospitais Descrição das atividades hospitalares Pagamento Alocação de Orçamento Classificação de Pacientes 1995 Suécia Pagamento 1995 Finlândia 1996 Espanha Pagamento 1997 Áustira Descrição das atividades hospitalares e benchmarking Alocação de Orçamento Alocação de Orçamento Pagamento Benchmarking, mensuração de performance Orçamentação hospitalar, gestão e palnejamento Pagamento, benchmarking Alocação de Orçamento e Planejamento 2003 Estonia Pagamento Pagamento 2003 Alemanha Pagamento Pagamento 2005 Holanda Pagamento Pagamento 2008 Polônia Pagamento Pagamento Fonte: Diagnosis-Related Groups in Europe World Health Organization 2011

19 EUA e América Latina: utilização dos DRGs México HCFA-AP EUA HCFA-AP-APR Costa Rica Em implementação Colombia Em implementação Chile AP Argentina AP Uruguai Em implementação Fonte: Inke Mathauer &Friedrich Wittenbercher Hospital payment systems on diagnosis-related groups Bulletin World Health Organization 2013

20 Registro do Cuidado ao Paciente Banco de Dados do Hospital Princípios Básicos da Classificação por DRG Conjunto Mínimo Básico de Dados [CMBD] Idade; Sexo; Diagnóstico Principal, diagnósticos secundários, complicações & comorbidades (CID-9, CID-9-CM, CID-10, CID-10-CM -CID-10 PCS, códigos locais) Status da Alta [transferência, casa, morte] Peso do recém-nascido; Outros [ex: duração da ventilação mecânica, hemoterapias, procedimentos diagnósticos complexos]. Grouper(agrupador) DRG BI / Analytics

21 APR DRGs apresentação de resultados Severidade da doença pode ser utilizada para remuneração MDC 25 MDCs Cada APR DRG é dividido em subclasses 314 APR DRGs Quatro Subclasses de Severidadeda Doença: 1. Menor 2. Moderada 3. Maior 4. Extrema 1256 Subclasses Quatro Classes de Risco de Mortalidade: 1. Menor 2. Moderada 3. Maior 4. Extrema 1256 Subclasses

22 costs/ revenues short-stay outliers inliers long-stay outliers total costs of case DRG deductions surcharges lower LOS threshold upper LOS threshold LOS

23 Custos, tempo de permanência e severidade da doença Hospital E Hospital D L O S 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1, Média do tempo de permanência hospitalar ajustado pela severidade e custo 3 $7.000 $ $ $ Custo Data Source: 3M APR DRG Classification System utilizing MEDPAR 2007 data Hospital C Hospital A Hospital B

24 Impacto dos Diagnósticos Secundários na classificação por Severidade da Doença e Risco de Mortalidade Colecistite Aguda SOI = 3 Maior severidade da doença ROM = 1 Menor risco de mortalidade Peritonite SOI = 3 Maior severidade da doença ROM = 2 Risco moderado de mortalidade Necessidade de padronização da análise da morbidade hospitalar com o uso de sistemas de classificação adequados - DRGs

25 Casos clínicos DRG 139 -Otherpneumonia Severidade 3 Paciente masculino, 24 anos com diagnóstico de pneumonia. Apresenta Síndrome APECED (poliendocrinopatia autoimune tipo 1), sinusite crônica e candidíase mucocutânea crônica. Tratado com antibioticoterapia, fez tomografia de seios da face e tórax. Permanência de 16 dias. Severidade 4 Paciente masculino, 88 anos, com diagnóstico de pneumonia. Evoluiu para sepse grave, apresentava síndrome demencial fronto-temporal, hiperglicemia, desidratação, HAS, DM, DLP, com necessidade de ventilação mecânica. Tratamento clínico. Permanência de 4 dias e óbito. Severidade 3 Paciente masculino, 24 anos com diagnóstico de pneumonia. Apresenta Síndrome APECED (poliendocrinopatia autoimune tipo 1), sinusite crônica e candidíase mucocutânea crônica. Tratado com antibioticoterapia, fez tomografia de seios da face e tórax. Permanência de 16 dias. Severidade 4 Paciente masculino, 88 anos, com diagnóstico de pneumonia. Evoluiu para sepse grave, apresentava síndrome demencial fronto-temporal, hiperglicemia, desidratação, HAS, DM, DLP, com necessidade de ventilação mecânica. Tratamento clínico. Permanência de 4 dias e óbito.

26 Casos clínicos DRG 139 -Otherpneumonia Severidade 4 Risco de morte 2 Paciente masculino, 85 anos, com diagnóstico de pneumonia. Apresentou pneumonite de hipersensibilidade, DM, IRC, ICO, neuropatia disautonômica, com necessidade de ventilação mecânica. Tratamento clínico, permanência de 20 dias, alta. Risco de morte 3 Paciente feminina, 93 anos interna com diagnóstico de pneumonia que evoluiu para sepse pulmonar. Apresentou durante a internação: IRA, diarreia, ITU, FA, TSV, IRpAcom necessidade de ventilação mecânica. Antecedentes pessoais: Ico, AVC prévio, DPOC. Tratamento clínico, internação de 40 dias e óbito. Risco de morte 4 Paciente masculino, 87 anos, com diagnóstico de pneumonia que evoluiu para sepse e insuficiência renal crônica descompensada. Apresentava DM, RM, angioplastia com 2 stents, FAC, MCP definitivo e AVCiprévio, com necessidade de ventilação mecânica, permanência de 7 dias e óbito

27 Projeto DRGs Hospital Sírio Libanês Fase 1: Análise de internações: 1 procedimento e 1 diagnóstico por internação Fase 2: Análise de 986 internações, média de 4,1 procedimentos e 5,6 diagnósticos por internação Fase 3: Implantação definitiva do sistema no HSL desde janeiro de 2015

28 TABELAS E TERMINOLOGIA - UM PROBLEMA PARA O BRASIL EUA : o Diagnóstico CID 9 CM CID 10 CM a partir de setembro de 2015 o Procedimentos CID 9 CM/Procedure / CiD10 CM em migração Brasil: o Diagnóstico: CID 10 o Procedimentos: NÃO HÁ TABELA ÚNICA SIGTAP (SUS) Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, OPM e Medicamentos do SUS utilizada pela rede pública TUSS utilizada pela saúde suplementar AMBs/ CHPM

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30 Distribuição dos 10 MDC mais frequentes no HSL Distribuição por MDC - jan 13 a jun 15 - HSL ENDOCRINE, NUTRITIONAL & METABOLIC DISEASES & DISORDERS 2394 DISEASES & DISORDERS OF THE EAR, NOSE, MOUTH & THROAT 2671 DISEASES & DISORDERS OF THE HEPATOBILIARY SYSTEM & PANCREAS 3432 DISEASES & DISORDERS OF THE NERVOUS SYSTEM 3794 MDC DISEASES & DISORDERS OF THE KIDNEY & URINARY TRACT DISEASES & DISORDERS OF THE RESPIRATORY SYSTEM DISEASES & DISORDERS OF THE SKIN, SUBCUTANEOUS TISSUE & BREAST 4363 DISEASES & DISORDERS OF THE CIRCULATORY SYSTEM 5144 DISEASES & DISORDERS OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM & CONN TISSUE 5563 DISEASES & DISORDERS OF THE DIGESTIVE SYSTEM Total de saídas

31 Distribuição dos 10 APR-DRGs mais frequentes no HSL segundo a severidade da doença (SDD)

32 Comparação das Modificações na Severidade da Doença (SDD) entre a Fase 1 (piloto) e a Fase 3 com APR- DRGs implantado e em operação

33 Comparação das Modificações no Risco de Mortalidade (RDM) entre a Fase 1 (piloto) e a Fase 3 com APR-DRGs implantado e em operação

34 Exemplos de análises baseadas em DRGs

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39 Distribuição por DRG e severidade - jan 13 a jun 15 - HSL DRG Severidade 1 Severidade 2 Severidade 3 Severidade 4 nº % nº % nº % nº % PERCUTANEOUS CARDIOVASCULAR PROCEDURES W/O AMI , ,7 76 5,3 1 0,1 OTHER PNEUMONIA , ,2 96 6,8 20 1,4 MASTECTOMY PROCEDURES ,9 15 1,1 1 0,1 - - LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY , ,9 20 1,5 1 0,1 KIDNEY & URINARY TRACT INFECTIONS , ,1 52 5,0 3 0,3 THYROID, PARATHYROID & THYROGLOSSAL PROCEDURES ,3 64 6,3 3 0,3 1 0,1 BREAST PROCEDURES EXCEPT MASTECTOMY , ,6 6 0,6 - - KIDNEY & URINARY TRACT PROCEDURES FOR NONMALIGNANCY ,0 62 7,0 27 3,0 - - OTHER EAR, NOSE, MOUTH & THROAT PROCEDURES ,5 69 8,2 3 0,4 - - NON-BACTERIAL GASTROENTERITIS, NAUSEA & VOMITING , ,4 15 1,9 - - ANAL PROCEDURES ,7 18 2, INGUINAL, FEMORAL & UMBILICAL HERNIA PROCEDURES ,2 31 4,0 4 0,5 2 0,3 KNEE & LOWER LEG PROCEDURES EXCEPT FOOT , ,6 4 0,5 - - SEIZURE , ,5 32 4,2 - - SHOULDER, UPPER ARM & FOREARM PROCEDURES , ,0 5 0,7 - -

40 Distribuição por DRG e risco de morte - jan 13 a jun 15 - HSL DRG Risco 1 Risco 2 Risco 3 Risco 4 nº % nº % nº % nº % PERCUTANEOUS CARDIOVASCULAR PROCEDURES W/O AMI , ,2 52 3,6 - - OTHER PNEUMONIA , ,6 82 5,8 7 0,5 MASTECTOMY PROCEDURES ,2 50 3,6 3 0,2 - - LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY ,3 25 1,8 11 0,8 1 0,1 KIDNEY & URINARY TRACT INFECTIONS , ,9 50 4,8 2 0,2 THYROID, PARATHYROID & THYROGLOSSAL PROCEDURES ,3 35 3,5 1 0,1 1 0,1 BREAST PROCEDURES EXCEPT MASTECTOMY ,7 1 0,1 2 0,2 - - KIDNEY & URINARY TRACT PROCEDURES FOR NONMALIGNANCY ,8 20 2,3 17 1,9 - - OTHER EAR, NOSE, MOUTH & THROAT PROCEDURES ,0 15 1,8 2 0,2 - - NON-BACTERIAL GASTROENTERITIS, NAUSEA & VOMITING , ,8 12 1,5 1 0,1 ANAL PROCEDURES ,6 10 1,3 1 0,1 - - INGUINAL, FEMORAL & UMBILICAL HERNIA PROCEDURES ,6 9 1,2 1 0,1 1 0,1 KNEE & LOWER LEG PROCEDURES EXCEPT FOOT ,2 12 1,6 2 0,3 - - SEIZURE ,8 56 7,4 15 2,0 6 0,8 SHOULDER, UPPER ARM & FOREARM PROCEDURES ,1 12 1,6 2 0,3 - -

41 Distribuição por médico e severidade - jan 13 a jun 15 - HSL Médico Severidade 1 Severidade 2 Severidade 3 Severidade 4 nº % nº % nº % nº % AA , , ,9 16 0,3 AA , ,5 21 1,9 - - AA , ,2 74 8,4 5 0,6 AA , ,9 15 1,9 1 0,1 AA , ,6 15 2,5 1 0,2 AA , , ,5 3 0,5 AA , ,8 38 6,6 2 0,3 AA ,5 51 9,6 5 0,9 - - AA , ,2 16 3,4 2 0,4 AA , ,3 46 9,9 1 0,2 AA ,6 32 7,5 7 1,6 1 0,2 AA , ,6 35 8,6 4 1,0 AA ,1 14 3, AA , ,5 11 3,1 1 0,3 AA , ,0 5 1,5 - - AA , , ,3 5 1,5

42 Distribuição por fonte pagadora e severidade - jan 13 a jun 15 - HSL Fonte pagadora Severidade 1 Severidade 2 Severidade 3 Severidade 4 nº % nº % nº % nº % BB , , ,1 40 0,3 BB , , ,4 39 0,4 BB , , ,6 13 0,3 BB , , ,5 11 0,3 BB , , ,2 12 0,5 BB , ,6 66 4,2 5 0,3 BB , , ,1 12 0,8 BB , ,9 50 3,3 2 0,1 BB , ,6 55 3,9 8 0,6 BB , ,2 46 3,3 3 0,2 BB , ,1 58 4,3 4 0,3 BB , ,4 54 4,6 6 0,5 BB , ,2 42 3,7 4 0,3 BB , ,0 39 3,7 1 0,1 BB , ,6 19 2,0 1 0,1 BB , ,1 25 2,8 1 0,1 BB , ,7 14 2,0 2 0,3

43 DRG MASTECTOMY PROCEDURES Risco de morte nº de casos Média de permanência , , ,7 OTHER PNEUMONIA PERCUTANEOUS CARDIOVASCULAR PROCEDURES W/O AMI DRG Severidade nº de casos Média de permanência MASTECTOMY PROCEDURES , , , , , , , , , ,0 OTHER PNEUMONIA , , , ,0 PERCUTANEOUS CARDIOVASCULAR PROCEDURES W/O AMI , , , ,0

44 Avaliação de risco de mortalidade DRG 194 HEART FAILURE ROM Não óbito Óbito Total Proporção ROM Não óbito Óbito Odds ratio 1 100% 0% % 0% % 14% 0, % 80% 60% 40% 20% 0% Percentual Não óbito x Óbito Não óbito Óbito

45 Custo e Receita por Severidade da Doença (SOI) 8.000, , , , , , ,00 Faturamento médio Desvio padrão de Faturamento Custo médio Desvio padrão de custo 1.000,00 0, Severidade da doença DRG 194 HEART FAILURE

46 Regressão (Custo e Permanência) RESUMO DOS RESULTADOS Estatística de regressão R múltiplo 0, R-Quadrado 0, R-quadrado ajustado 0, Erro padrão 1, Observações 50 ANOVA Permanência gl SQ MQ F F de significação Custo Plotagem de ajuste de linha Custo LOS Previsto(a) LOS Regressão 1 60, , , , Resíduo ,5595 3, Total , ANAL PROCEDURES Coeficientes Erro padrão Stat t valor-p 95% inferiores 95% superiores Inferior 95,0% Superior 95,0% Interseção 0, , , , , , , ,64248 Custo 0, , , , , , , ,001876

47 Custo e Receita, por Severidade da Doença (SOI) 263 LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY , , , , ,00 Faturamento médio Desvio padrão de Faturamento Custo médio Desvio padrão de custo 2.000,00 0, Severidade da doença

48 Custo e Receita, por Severidade da Doença (SOI) 221 MAJOR SMALL & LARGE BOWEL PROCEDURES , , , , ,00 Faturamento médio Desvio padrão de Faturamento Custo médio Desvio padrão de custo 5.000,00 0, Severidade da doença

49 É um longo caminho, mas é possível Obrigado André Alexandre Osmo