Responsável: Luiza Pitthan Colaboradores: Felipe Milnizki, Diego Chemello, Suélen Feijó Hillesheim, Claudia Zamberlan

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1 PROTOCOLO DE SERVIÇO MANEJO DA ANTICOAGULAÇÃO ORAL- AMBULATÓRIO DE ENFERMAGEM Código: PS04 MAO Data: Março/2016 Responsável: Luiza Pitthan Colaboradores: Felipe Milnizki, Diego Chemello, Suélen Feijó Hillesheim, Claudia Zamberlan 1 FINALIDADE O protocolo visa abranger o manejo de pacientes submetidos à anticoagulação oral, por meio da Consulta de Enfermagem, no âmbito do Hospital Universitário de Santa Maria. 2 JUSTIFICATIVA Algumas morbidades e/ou tratamentos sugerem um cuidado específico por parte do profissional enfermeiro, o que contribui para aderência ao tratamento medicamentoso. Assim, casos de fibrilação atrial, trombos intracardíaco, trombose venosa profunda, infarto agudo do miocárdio, trocas valvares, dentre outros eventos tromboembólicos suscitam tratamentos medicamentosos específicos como a anticoagulação. No entanto, a instabilidade da terapia anticoagulante tem sido problema desde a descoberta das drogas cumarínicas. Em um estudo realizado em Hospital Universitário de Referência, que tinha como objetivo avaliar os fatores que podem interferir na adesão ao tratamento e na estabilidade do INR, observou-se que que fatores como a adesão, idade, escolaridade, nível socioeconômico, interação com outras drogas, comorbidades e ingesta de vitamina K não influenciaram a estabilidade do INR. Entretanto, o acesso a medicação e o tempo de ACO estavam diretamente relacionados. (ÁVILA; et al, 2011). Evidências na literatura têm demonstrado, por meio de ensaios clínicos randomizados, resultados favoráveis para pacientes acompanhados em equipe multidisciplinar no controle de fatores de risco para a DAC (SHIMABUKURO; KRAMER; MCGUIRE, 2004; STRÖMBERG; DAHLSTRÖM; FRIDLUND, 2006) assim como demonstram que pacientes atendidos em ambulatórios de enfermagem apresentam uma melhor aderência ao tratamento e uma mudança 1/17

2 significativa nos hábitos de vida (CASTRO; et al, 2010; RABELO; et al, 2006). Nesse sentido a aderência medicamentosa aos anticoagulantes torna-se fator inerente a um prognóstico favorável. Estudos demonstram que pacientes com seguimento no ambulatório de enfermagem, são instrumentalizados para o auto-cuidado bem como a adesão ao tratamento farmacológico, diminuindo o número de internações por complicações ou descompensação de quadros mórbidos, como demonstrado em outros serviços de referência (CASTRO; et al, 2010; RABELO; et al, 2006; MUSSI; et al, 2013). Referente à atuação do profissional enfermeiro na equipe multiprofissional em ambulatórios de anticoagulação salienta-se a importância do processo de trabalho por meio da regulamentação de ações específicas desse profissional, a exemplo da consulta de enfermagem. A regulamentação da consulta de enfermagem no âmbito nacional se dá pela Lei Nº 7.498/86 e pelo Decreto Nº /87, que, em seu artigo 11º, a legitima e a determina como uma modalidade de prestação de assistência direta ao cliente que é atividade privativa do enfermeiro (BRASIL, 2002). O HUSM dispõe no quadro de profissionais de enfermagem, enfermeiras especialistas em cardiologia, com formação no Instituto de Cardiologia do RS, considerado centro de referência para atendimento na área cardiológica. Além disso, conta com enfermeiras experientes e qualificadas para prestar assistência de enfermagem nas diferentes áreas de atuação, a saber: hemodinâmica, cardiologia intensiva e cirurgia cardíaca. Com base no exposto e viabilizando a necessidade da criação desse serviço e, além disso, subsidiado pelos estudos que apontam a eficácia de ambulatórios de enfermagem em anticoagulação justifica-se a relevância deste projeto para instituição supracitada. 3 ABRANGÊNCIA. 2/17

3 4 DEFINIÇÃO Anticoagulação oral: Compreende-se por anticoagulação oral o uso terapêutico de medicamentos antagonistas da vitamina K (AVK). Consulta de Enfermagem: A Consulta de Enfermagem é uma atividade privativa do enfermeiro que utiliza componentes do método científico para identificar situação de saúde/doença, prescrever e implementar medidas de enfermagem que contribuam para a promoção, prevenção, proteção da saúde, recuperação e reabilitação do indivíduo, família e comunidade (COFEN, 1993). A Enfermeira, ao atender um indivíduo não hospitalizado, aparentemente sadio ou doente, em tratamento ambulatorial, poderá aplicar o processo de enfermagem e, quando o faz, está realizando uma Consulta de Enfermagem (COFEN, 1993; ZAGONEL, 2001). 5 INTERVENÇÕES Pacientes com as indicações de anticoagulação preconizadas neste protocolo poderão ser encaminhados para acompanhamento no Ambulatório de Anticoagulação. O início da anticoagulação oral em nível ambulatorial deve ser preferencialmente realizado pela equipe assistente que está indicando o tratamento, com transferência posterior ao Ambulatório de Enfermagem em Anticoagulação Oral para seguimento. 5.1 indicações: As indicações gerais para anticoagulação oral, alvo terapêutico e tempo de tratamento são, respectivamente: Tabela 1: indicações gerais para anticoagulação oral Situação clínica Alvo terapêutico Tempo de tratamento (INR) Tratamento de TVP/TEP (1º episódio) 2,0 3,0 3-6 meses Tratamento TVP/TEP (2º episódio) 2,0 3,0 Indefinidamente Fibrilação atrial crônica (persistente ou intermitente) ou Flutter atrial, na presença de pelo menos um dos fatores: AVE isquêmico ou AIT prévios Escores CHADS2 2 ou CHADS2-VASC 2 2,0 3,0 Indefinidamente 3/17

4 Valvopatia reumática Prótese valvar biológica 2,0 3,0 3 meses Doença valvar mitral reumática com ritmo sinusal na presença de um dos fatores: Regurgitação: trombo no átrio esquerdo ou embolia sistêmica prévia 2,0 3,0 Indefinidamente Estenose: diâmetro átrio esquerdo > 55mm ou embolia sistêmica prévia Prótese valvar metálica em posição aórtica 2,0 3,0 Indefinidamente Prótese valvar metálica em posição mitral 2,5 3,5 Indefinidamente Infarto do miocárdio com trombro mural ou com acinesia grave de parede anterior 2,0 3,0 6 meses Fonte: Protocolo Assistencial Anticoagulação Oral, PRT Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS O início ambulatorial da anticoagulação poderá seguir um dos nomogramas sugeridos. Naqueles pacientes com maior risco de sangramento, idosos, com insuficiência renal crônica e uso de múltiplos medicamentos, deve-se considerar início com doses mais baixas de AVK. Tabela 2:Nomograma de início com 5mg de varfarina. Dia INR Dose/dia de varfarina (mg) <1, ,5-1,9 7,5 2,0-3,0 5 >3,0 0 <1, ,5-1,9 7,5 2,0-3,0 5 >3,0 0 <2, ,0-3,0 5 >3,0 0 <1,5 12,5 6 1,5-1,9 10 2,0-3,0 7,5 >3,0 0 Fonte: Adaptado de Kovacs, et al, /17

5 Tabela 3: Nomograma de início com 10mg de varfarina no primeiro e segundo dias de tratamento Fonte: Adaptado de Kovacs, et al, Monitoramento do Tratamento Deverá ser realizado através do INR, obtido com a dosagem do tempo de protrombina. O INR deverá ser mantido dentro da faixa terapêutica preconizada para a situação clínica do paciente. Manejo dos pacientes com INR dentro do alvo terapêutico: Pacientes com INR no alvo terapêutico e sem necessidade de ajustes de dose nos últimos seis meses poderão realizar controle de INR a cada 12 semanas. Pacientes com INR 5/17

6 no alvo terapêutico e dose estável de AVK há menos de seis meses, poderão realizar controle de INR a cada 4-6 semanas. Manejo dos pacientes com INR fora do alvo terapêutico: Deve-se inicialmente checar adesão ou alteração da dose prescrita, modificação do uso de outras medicações com potenciais interações (mesmo fitoterápicos), alterações dietéticas com variação na ingestão de vitamina K ou mudanças na condição clínica que possam repercutir no resultado do INR. Pacientes com histórico de diversas medidas de INR dentro do alvo com dose estável de AVK apresentando medida alterada de INR, sem condições que justifiquem a alteração, deverão inicialmente repetir o exame para confirmação, sem mudança na dose da medicação. 5.3 Critérios Para Alta Ambulatorial Poderão receber alta do ambulatório de anticoagulação pacientes que concluírem o tempo previsto para anticoagulação, que apresentarem contraindicação ao início, ou continuidade da anticoagulação (por exemplo, se complicação grave relacionada à mesma) ou que estiverem em condições clínicas de acompanhamento em serviço de menor complexidade. Pacientes estáveis por pelo menos seis meses devem ser considerados para encaminhamento à rede básica de saúde para continuidade do tratamento. 6 PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS PADRÃO - POP Não se aplica. 7 ESTRATÉGIAS Em casos de difícil manejo da ACO, o paciente deverá ser encaminhado para acompanhamento médico concomitante ao de Enfermagem, no ambulatório de ACO. 7.1 Manejo perioperatório do paciente anticoagulado Os pacientes deverão ser estratificados em relação ao risco de eventos tromboembólicos relacionados com a patologia de base. 6/17

7 Tabela 4: Risco de eventos tromboembólicos. Fonte: Ageno, et al, Procedimentos de baixo risco de sangramento, como pequenos procedimentos cutâneos, cirurgia de catarata, endoscopia com biópsia de mucosa (exceto se biópsia de pólipos) não necessitam suspensão da anticoagulação. Para os demais procedimentos cirúrgicos, os pacientes deverão ter o seu manejo perioperatório guiado pelo risco de eventos tromboembólicos. Deste modo, sugere-se encaminhamento para o ambulatório de ACO. Baixo risco: Não há necessidade de realizar transição para heparina. Suspender o anticoagulante cinco dias antes do procedimento e reiniciar horas após. Risco intermediário e alto: suspender o anticoagulante cinco dias antes do procedimento e verificar o valor do INR. Considerar uso de vitamina k via oral 1 a 2mg - se INR ainda alto (>1,5) no dia anterior à cirurgia. Iniciar dose plena de enoxaparina 36 horas após a última dose do anticoagulante oral e suspender 24 horas antes do procedimento. Reiniciar anticoagulante oral 24 horas após o procedimento se hemostasia adequada, devendo a decisão ser tomada em conjunto com o cirurgião. Procedimentos dentários: O risco de tromboembolismo após suspensão da anticoagulação para procedimentos dentários suplanta o risco de sangramento relacionado ao procedimento. Pacientes em uso de warfarina podem ter 7/17

8 sangramento acima do usual, mas geralmente de fácil controle com medidas locais. Pequenos procedimentos dentários com mínimo risco de sangramento (conservação, prostodôntica ou endodôntica) não necessitam de dosagem prévia de INR ou suspensão da anticoagulação. Procedimentos com maior risco (extrações, biópsias, cirurgias orais ou periodontais), o INR deve ser verificado em até 72h previamente à realização do mesmo, sendo que a solicitação do exame deverá ser feita pelo médico assistente. Pacientes com INR < 4 podem realizar seu procedimento dentário normalmente, sem necessidade de suspensão da anticoagulação. Naqueles pacientes com INR> 4, sugere-se manejo conforme descrito anteriormente em Manejo dos pacientes com INR fora do alvo. Manejo do paciente anticoagulado apresentando sangramento: O manejo deverá ser direcionado de acordo com a estratificação de risco da situação clínica, devendo ser realizado concomitantemente pelo médico e enfermeira do ambulatório de ACO. Pacientes com pequenos sangramentos, sem repercussão clínica, deverão ter seu manejo individualizado, levando-se em conta o nível de INR e o risco de novos sangramentos. O AVK poderá ser temporariamente suspenso. Casos graves, ou com indicação de utilização de administração de vitamina K 5 mg por via oral ou intravenosa, deverão ser encaminhados ao setor de Pronto Socorro do HUSM. 8 REFERÊNCIAS AGENO, W., GALLUS, A. S., WITTKOWSKY, A., CROWTHER, M., HYLEK, E. M., PALARETI, G. Oral Anticoagulant Therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest February :2 suppl e44se88s; doi: /chest ÁVILA, C. W., ALITI, G. B., FEIJÓ, M. K. F., RABELO, E. R. Adesão farmacológica ao anticoagulante oral e os fatores que influenciam na estabilidade do índice de normatização internacional. Revista Latino- Americana de Enfermagem. vol.19 no.1 Ribeirão Preto Jan./Feb Disponível em: < Acesso em: Jan /17

9 BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria n. 1101, de 12 de junho de G.1) Capacidade de produção, em consultas, de alguns recursos humanos na área de saúde [on line]. Brasília; Disponível em: < CASTRO, R. A., ALITI, G. B., LINHARES, J. C., RABELO, E. R. Adesão ao tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca em um hospital universitário. Rev Gaúcha Enferm [Internet] [citado 2012 fev. 12];31(2): Disponível em: < Acesso em: dez CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM COFEN. Resolução COFEN n. 159, de 19 de abril de Dispõe sobre a consulta de enfermagem. In: Conselho Regional de Enfermagem. Documentos básicos de enfermagem: enfermeiros, técnicos, auxiliares. São Paulo: COREn-SP; p HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE HCPA, Protocolo Assistencial Anticoagulação Oral, PRT Hospital de Clinicas de Porto Alegre, RS KOVACS, M. J., RODGER M., ANDERSON, D. R., MORROW, B., KELLS, G., KOVACS, J., BOYLE, E., WELLS, P. S. Comparison of 10-mg and 5-mg warfarin initiation nomograms together with low-molecular-weight heparin for outpatient treatment of acute venous thromboembolism. A randomized, double-blind, controlled trial. Ann Intern Med May 6;138(9): MUSSI, C. M., RUSCHEL, K., SOUZA E. N., LOPES A. N. M., TROJAHN, M. M., PARABONI, C. C., RABELO E. R. Visita domiciliar melhora conhecimento, autocuidado e adesão na insuficiência cardíaca: ensaio clínico randomizado HELEN-I1. Rev. Latino-Am. Enfermagem jan. fev. 2013;21(Spec):[09 telas] RABELO, E. R., ALITI, G. B., GOLDRAICH, L., DOMÍNGUEZ, F. B., CLAUSELL, N., ROHDE, L. E., et al. Manejo não farmacológico de pacientes hospitalizados com insuficiência cardíaca em hospital universitário. Arq Bras Cardiol. 2006;87(3): SHIMABUKURO, T. T., KRAMER, J., MCGUIRE M. Development and implementation of a nurse-managed anticoagulation program. J Health Qual. 2004; 26(1):4-13. STRÖMBERG, A., DAHLSTRÖM, U., FRIDLUND, B. Computer-based education for patients with chronic heart failure. A randomised, controlled, mul centre trial of the eff ects on knowledge, compliance and quality of life. Pa ent Educ Couns. 2006;64(1-3): ZAGONEL, I. P. S. Consulta de enfermagem: um modelo de metodologia para o cuidado. In: Westphalen MEA, Carraro TE, organizadores. Metodologias para a 9/17

10 assistência de enfermagem: teorizações, modelos e subsídios para a prática. Goiânia: AB; p /17

11 ANEXOS 11/17

12 Anexo 1: Modelo de formulário para primeira consulta 12/17

13 Anexo 2: Modelo de formulário para consulta de acompanhamento 13/17

14 9 FLUXOGRAMA - ALGORÍTMO PROTOCOLO DE SERVIÇO MANEJO DA ANTICOAGULAÇÃO ORAL- AMBULATÓRIO DE ENFERMAGEM Código: PS04 MAO Data: Março/2016 Responsável: Luiza Pitthan Colaboradores: Felipe Milnizki, Diego Chemello, Suélen Feijó Hillesheim, Claudia Zamberlan Responsável 14/17

15 Responsável 15/17

16 D - FLUXOGRAMAS DE MANEJO DE PACIENTE COM INR FORA DO ALVO (D1, D2 E D3) Responsável 16/17

17 Responsável 17/17