CONHECIMENTO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM DA TERAPIA INTENSIVA SOBRE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA

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1 UNIVERSIDADE DE BRASILIA - UNB FACULDADE DE CEILÂNDIA - FCE CURSO DE ENFERMAGEM CONHECIMENTO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM DA TERAPIA INTENSIVA SOBRE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA MARINA LEA FLEURY OLIVEIRA Brasília, 2016

2 MARINA LEA FLEURY OLIVEIRA CONHECIMENTO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM DA TERAPIA INTENSIVA SOBRE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado à Universidade de Brasília - Faculdade de Ceilândia como exigência para obtenção do título de bacharel em Enfermagem. Orientadora: Prof.ª Dr.ª Paula R. Souza Hermann Brasília,

3 Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada à fonte. OLIVEIRA, Marina Lea Fleury. Conhecimento da equipe de enfermagem da terapia intensiva sobre pneumoniaassociada à ventilaçãomecânica/ Marina Lea Fleury Oliveira. Brasília: Universidade de Brasília, f.: il Trabalho de Conclusão de Curso (graduação) Universidade de Brasília, Faculdade de Ceilândia, Curso de Enfermagem, Orientadora: Prof. ª Dr. ª Paula Regina de Souza Hermann 1. Pneumonia associada à ventilação mecânica. 2. Prevenção Primária. 3. Conhecimento. 4. Equipe de Enfermagem I. Oliveira, Marina Lea Fleury II. Título. 3

4 MARINA LEA FLEURY OLIVEIRA CONHECIMENTO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM DA TERAPIA INTENSIVA SOBRE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA Orientadora: Prof.ª Dr.ª Paula R. Souza Hermann Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado à Universidade de Brasília - Faculdade de Ceilândia como exigência para obtenção do título de bacharel em Enfermagem. Aprovada em / / COMISSÃO EXAMINADORA Prof.ª Dr.ª Paula Regina de Souza Hermann Universidade de Brasília/Faculdade Ceilândia Prof.ª Dr.ª Marcia Cristina da Silva Magro Universidade de Brasília/Faculdade Ceilândia Enf.ª Liraneide Probo de Oliveira Enfermeira do NCIH/HRC 4

5 DEDICATÓRIA Ao Papai e Mamãe, Por serem meus verdadeirosprofessores e me ensinarem os maiores valores da vida e aimportância de dedicarmos aos nossos sonhos. Aos meus Irmãos Ariel e Yuri, Por serem sempreum apoio em minha vida, me ajudando a viver todos os dias de uma forma mais leve e descontraída. Ao Márcio, amo. Pelo tempo que esteve em vida lutando pelo meu futuro e de todas pessoas que Ao meu querido avô Bié, Pelo tempo que esteve em vida me ensinando o verdadeiro significado da simplicidade, genereosidade e a importância de estar em família através de suas pequenas atitudes. Ao meu Querido Vitor, Pelo reconhecimento e compreensão nos meus momentos difíceis, demostrando seu verdadeiro amor e cuidado por mim. Ensinando-me que a compreensão e perseverança são qualidades que devem estar em todos os momentos da vida. 5

6 AGRADECIMENTOS Minha total gratidão a Deus e a Nossa Senhora por permitirem que eu realizasse mais esse sonho ao lado de pessoas tão queridas e tão importantes em minha vida. A minha querida tia bisavó, Léa, que eu tive a honra de herdar o nome e mesmo aos seus 93 anos de idade é a pessoa que consegue me transmitir mais paz. A minha mãe, Irma, por ser mais que uma mãe, uma amiga que me deu a mão e nunca me deixou desistir, que sempre criou soluções para todos os meus problemas e me transmitiu desde criança toda sua garra e força de vontade permitindo que chegasse a mais uma vitória. Ao meu querido pai, Adilson, por sempre me cobrar valores e dedicação aos estudos me mostrando o quão importantes são para o meu futuro, me tornando assim uma pessoa melhor embusca progressão no âmbito profissional e pessoal. Aos meus irmãos e a minha sobrinha Alícia, por me mostrarem a dádiva de uma eterna amizade de infância. A toda a minha família, em particular, a minha tia Kátia, meu tio Edmilson Cordeiro e a minha prima Gabriela por me acolherem, me incentivarem e por sempre estarem disponíveis para qualquer solicitação de ajuda. Agradeço as minhas amigas por compreenderem meus momentos de ausência e descontentamento e mesmo assim persistirem em estar sempre ao meu lado. Ao meu amor Vitor, com um carinho especial, pois participou de cada página deste trabalho com trocas de sugestões, correções e ideias mesmo não tendo formação acadêmica associada a Ciências da Saúde e por sua dedicação em todos os meus momentos de angustia. À sua família, pais e irmã, que me acolheram com todo amor e dedicação. A Universidade de Brasília, em especial, ao campus Ceilândia e seus docentes que me mostraram a riqueza do cuidar e de ser enfermeira fazendosurgir em mim à 6

7 admiração e a paixão a cada dia desse curso. À minha professora e orientadora Prof.ª Dr.ª Paula Regina de Souza Hermann por toda a paciência e sabedoria. À minha colega de profissão Priscila Barbosa pela disponibilidade em ajudar na coleta de dados tornando esse trabalho ainda mais completo. À equipe do Hospital Regional da Ceilândia, especificamente, os servidores da UTI pela disponibilidade de participar do estudo, apenas, em prol da minha formação acadêmica. 7

8 RESUMO OLIVEIRA, Marina Lea Fleury. CONHECIMENTO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM DA TERAPIA INTENSIVA SOBRE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA. Brasília: Universidade de Brasília, Monografia de Conclusão de Curso (Graduação) Colegiado de Enfermagem, Faculdade de Ceilândia, Universidade de Brasília, Brasília, 2016, 49p. Introdução: A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) está entre as infecções relacionadas à assistência à saúde mais incidentes nas unidades de terapia intensiva (UTI). Objetivo: Identificar e avaliar o conhecimento dos profissionais de enfermagem da UTI adulto de um hospital público do Distrito Federal Regional Ceilândia, sobre Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV). Metodologia: Trata-se de um estudo transversal, observacional e com abordagem quantitativa.o estudo foi realizado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) adulto do Hospital Regional da Ceilândia do Distrito Federal, a amostra foi constituída por 15 profissionais da equipe de enfermagem, no decorrer de duas semanas no mês de abril de Para a coleta de dados foi aplicado questionário e para avaliação do conhecimento foi utilizada a escala validada de conceitos de Likert (RUIM=R, REGULAR=Re, BOM=B e EXCELENTE=E), que serviu de parâmetro e referência para avaliação. Calcularam-se as médias, desvio padrão, frequências relativa e absoluta e analisou-se o conhecimento dos profissionais em relação à PAV. Resultados: A maioria (80%) dos participantes foram técnicos de enfermagem, 53,3% do sexo feminino, média de idade de 32,2 anos e média de formação de 10,1 anos. Mediana de atuação em terapia intensiva de 3 anos (0,5 a 25).Em relação ao desenvolvimento da PAV foi verificado o conceito regular para 14 (93,3%), para a aspiração associada à nutrição enteral 10 (66,7%), para a epidemiologia e mecanismos fisiopatológicos 11 (73,4%) e fatores adicionais de risco 9 (60%).Os objetivos da prevenção e controle da PAV teve conceito regular para a maioria, 13 (86,7%). A aspiração de secreções respiratórias foi predomínio de regular 11 (73,4%). A pressão do cuff conceito ruim (60%). A modificação dos fatores de risco foi regular para 6 (40%). A higienização das mãos foi excelente para todos. Conclusão: O conhecimento associado aos fatores de risco e às medidas de prevenção foram regulares. Descritores: Pneumonia associada à ventilação mecânica; Prevenção Primária; Conhecimento; Equipe de Enfermagem. 8

9 ABSTRACT OLIVEIRA, Marina Lea Fleury.KNOWLEDGE OFNURSING STAFF OF INTENSIVE CARE ABOUT PNEUMONIA ASSOCIATED WITH MECHANICAL VENTILATION f. Monograph Completion Course II (Graduation) - Nursing Board, Faculty of Ceilândia, University of Brasília, Brasília, Introduction: The pneumonia associated with mechanical ventilation (VAP) is among the infections related to health care more incidents in intensive care units (ICUs). Objective: To identify and assess the knowledge of nursing professionals in the adult ICU of a public hospital in the Federal District - Regional Ceilândia on prevention of Pneumonia associated with Mechanical Ventilation (VAP).Methodology: This is a crosssectional, observational study and with a quantitative approach. The study was conducted in the Intensive Care Unit (ICU) adult Regional Hospital Ceilândia in the Federal District, and the sample consisted of 15 professionals of the nursing team in the course of two weeks in April For data colletion was applied a questionnaire and for avaliation of knowledge was used the range of concepts, best EXCELLENT (E) and GOOD (B) the worst REGULAR (Re) and BAD (R). Results: Most (80%) of the participants were nursing technicians, 53.3% female, mean age 32.2 years, mean 10.1 years of training. Median performance in intensive care 3 years (0.5 to 25).Regarding VAP was verified regular concept for 14 (93.3%) for the aspiration associated with enteral nutrition 10 (66.7%) for the epidemiology and pathophysiology 11 (73.4%) and factors additional risk 9 (60%). the objectives of the prevention and control of PAV had regular concept to most, 13 (86.7%). The aspiration of respiratory secretions was regular predominance of 11 (73.4%). The pressure cuff bad concept (60%). Modification of risk factors was regular for 6 (40%). Hand hygiene was excellent for everyone. Conclusion: The knowledge associated with risk factors and preventive measures were regular. Keywords: Pneumonia associated with mechanical ventilation; Primary prevention; Knowledge; Nursing team. 9

10 LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Esquematização da escala de conceitos, segundo o número de itens marcados pelos profissionais

11 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Distribuição dos 15 profissionais de enfermagem da UTI, segundo as características sociodemográficas...34 Tabela 2 Distribuição dos profissionais da equipe de enfermagem da UTI, n=15, segundo o conhecimento dos fatores de risco para PAV Tabela 3 Distribuição dos profissionais da equipe de enfermagem da UTI, n=15, segundo o conhecimento das medidas de prevenção da PAV Tabela 4 Distribuição do número de profissionais segundo o conhecimento sobre fatores de risco para PAV e o tempo de atuação em UTI Tabela 5 Distribuição dos profissionais da equipe de enfermagem da UTI, segundo o conhecimento das medidas de prevenção da PAV e o tempo de atuação na UTI

12 LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária CNS Conselho Nacional de Saúde DF - Distrito Federal DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica IRAS Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde MS - Ministério da Saúde ONU Organização das Nações Unidas PAV - Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica SES Secretaria Estadual de Saúde TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TVP Trombose Venosa Profunda UNB Universidade de Brasília UTI Unidade de Terapia Intensiva 12

13 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos REVISÃO DA LITERATURA A pneumonia associada à ventilação mecânica e sua epidemiologia Fatores de risco Medidas de prevenção METODOLOGIA Delineamento do Estudo Local do Estudo População e Amostra do Estudo Coleta de dados Considerações Éticas da Pesquisa Análise dos dados RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS Anexo A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Anexo B Instrumento de Coleta de dados

14 1. INTRODUÇÃO A problemática das Infecções Hospitalares ainda consiste em grande desafio para a saúde pública em todo o mundo. Estas infecções prolongam o tempo de internação, aumentam os custos hospitalares e as taxas de mortalidade, além de contribuir para o sofrimento vivenciado pelo paciente e seus familiares. O termo infecções hospitalares vêm sendo substituído nos últimos anos pelo termo Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS), no qual a prevenção e o controle das infecções passam a ser considerados para todos os locais onde se presta o cuidado e a assistência à saúde. Esse contexto tem instigado um número elevado de estudos relacionados à prevenção, controle e diagnósticos prévios. Visto que essas infecções constituem um risco, sua prevenção e controle envolvem medidas de qualificação de assistência hospitalar, da vigilância sanitária entre outras. Essas ações são reguladas atualmente pela Lei nº 9.431/1997 e pela Portaria MS nº 2.616/1998, que estabelecem diretrizes gerais e processos a serem desenvolvidos com vistas à redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções dos hospitais. 1 Essas diretrizes de ações compõe o Programa de Controle de Infecções Hospitalares, que obrigatoriamente deve ser seguido pelos hospitais de todo o país. A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), está entre as infecções relacionadas à assistência à saúde mais incidentes nas unidades de terapia intensiva (UTI) (SILVA, NASCIMENTO e SALLES, 2014), sendo definida pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA (2009, p. 5) como uma infecção diagnosticada após 48h de ventilação mecânica até a sua suspensão. De acordo com publicação da ANVISA (2013), nos Estados Unidos essas infecções são responsáveis por 15% de tal ocorrência relacionadas à assistência à saúde e aproximadamente 25% de todas as infecções adquiridas nas UTI, sendo apontada como causa mais importante morbimortalidade em pacientes críticos, contribuindo para a elevação de custos hospitalares e do tempo de hospitalização (MENEZES, 2009, p. 25). Estudos indicam que essa infecção pode prolongar em 12 dias o tempo de hospitalização e aumentar o custo de tratamento em torno de 40 mil dólares (ANVISA, 2013). 1 De acordo com esses normativos, infecção relacionada à assistência à saúde ou infecção hospitalar é aquela adquirida após a admissão do paciente e que se manifesta durante a internação ou após a alta, quando puder 14

15 No Brasil, há uma carência de dados consolidados sobre a incidência de infecções relacionadas à PAV nos dias atuais. Estudo de 1995 (PRADE et al apud NEPOMUCENO et al, 2014) realizado juntamente à 99 hospitais do Brasil identificou que 28,9% de todas as IRAS estavam associadas as pneumonias e 50% dessas foram associadas à ventilação mecânica. Estes números apontam que a incidência nacional pode ser mais elevada do que os níveis aceitáveis. Infelizmente, não há dados nacionais por falta de uma coleta sistemática e padronizada em todos os estados, de forma que as pesquisas no Brasil têm sido realizadas a partir de experiências no âmbito local, a exemplo de Silva, Nascimento e Salles (2014). A PAV é um desafio para equipe multiprofissional das UTI, principalmente devido a determinados fatores de risco associados que podem ser evitados a partir de procedimentos adequados aos padrões de conformidade. Os pacientes internados já estão expostos ao risco de pneumonia relacionada à assistência à saúde, sendo que a partir do momento que se associa a ventilação mecânica esse risco se torna ainda maior. O estudo de Safdar e cols. (2005) realizado com pacientes ventilados mecanicamente identificou incidência de 22,8% de PAV. De acordo com a ANVISA (2013), dentre os principais fatores de risco e mais abrangentes estão a diminuição das defesas do paciente, risco elevado de ter as vias aéreas inoculadas com grande quantidade de material contaminado e a presença de microrganismos mais agressivos e resistentes aos antimicrobianos no ambiente, superfícies próximas, materiais e colonizando o próprio paciente. Esses fatores de risco ainda podem ser agrupados em conjunto de quatro categorias que estão relacionadas aos fatores de risco modificáveis: fatores que elevam a colonização da orofaringe e/ou estômago por microrganismos; condições que favorecem a aspiração do trato respiratório ou refluxo do trato gastrintestinal; condições que requerem uso prolongado da ventilação mecânica, exposição a dispositivos ou mãos dos profissionais de saúde contaminadas; fatores do hospedeiro, tais como, extremos da idade, desnutrição, doenças de base, imunossupressão. Os três primeiros fatores de risco são os principais alvos para criação de medidas de controle e prevenção. É importante que essas medidas sejam padronizadas nas UTI, assim como deve ser parte da rotina a criação, o acompanhamento e o retorno de índices de PAV, como parte do processo de avaliação contínua do controle e prevenção. A partir do momento em que são utilizados esses índices, e reavaliados frequentemente, há uma identificação das medidas 15

16 preventivas mais efetivas, replicando-as e gerando uma redução na probabilidade de ocorrer PAV. Dentre as principais medidas que previnem a PAV apontadas pela ANVISA (2013) estão a higiene das mãos e o treinamento da equipe multiprofissional que presta assistência a pacientes em ventilação mecânica. Além disso, a profilaxia da úlcera de estresse e a profilaxia da trombose venosa constituem importantes medidas de assistenciais que impactam na redução do tempo de internação, que está associado indiretamente a prevenção de PAV. Existem também medidas diretamente vinculadas à ventilação mecânica, tais como manter o paciente com a cabeceira elevada entre 30 e 45, avaliar diariamente a sedação e diminuir sempre que possível, aspira a secreção acima do balonete e realizar higiene oral com antissépticos. Existe hoje no país uma fragilidade estrutural para controle das IRAS, que passa pela carência de recursos humanos e materiais e pela existência de profissionais exercendo a função sem conhecimento adequado da atividade o que evidencia a importância de ações educativas, de acordo com o nível de responsabilidade do profissional envolvido (ANVISA, 2005). Nesse contexto, a equipe de enfermagem, por ter um convívio direto e rotineiro com os pacientes, desempenha um papel fundamental na prevenção e controle desses eventos. O enfermeiro representa um dos profissionais que mais se responsabiliza pela organização do ambiente terapêutico, a partir da competência que tem para introduzir técnicas que assegurem, de todas as formas, a redução das agressões microbianas. Notamos isso quando consideramos que o enfermeiro e a equipe de enfermagem estão sempre presentes nas 24 horas de todo plantão e desempenham o maior número de atividades da assistência direta ao paciente hospitalizado. A partir da análise dos fatores de riscos que podem causar a PAV, subentende-se que na maioria dos casos a PAV pode ser evitada através de medidas de controle e prevenção realizadas dentro do padrão de conformidade, o que depende, principalmente, da equipe de enfermagem. Por isso, essa equipe tem um papel significativo no aumento ou redução na incidência de PAV. Considerando então o importante papel desses profissionais na prevenção e controle da PAV, este estudo visa avaliar os conhecimentos sobre controle e prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica na unidade de terapia intensiva. 16

17 2. OBJETIVOS 2.1. Objetivo Geral Identificar e avaliar o conhecimento dos profissionais de enfermagem da UTI adulto de um hospital público do Distrito Federal, sobre fatores de risco e prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) com vistas a contribuir especificamente na prevenção da citada infecção Objetivos Específicos Levantar o perfil demográfico dos profissionais de enfermagem atuantes nesta UTI; Identificar a formação acadêmica dos profissionais de enfermagem desta UTI; Avaliar os conhecimentos dos profissionais sobre pneumonia associada à ventilação mecânica, mais especificamente em relação aos fatores de risco e medidas preventivas por meio de uma escala adaptada de Likert. 17

18 3. REVISÃO DA LITERATURA Neste capítulo iremos apresentar os estudos teóricos presente na literatura nacional e estrangeira que tratam a pneumonia associada à ventilação (PAV) a partir de seus fatores de risco e medidas de prevenção para uma posterior análise dos dados A pneumonia associada à ventilação mecânica e sua epidemiologia A pneumonia é uma inflamação que ocorre no parênquima pulmonar podendo comprometer várias partes fundamentais do pulmão que são essenciais no processo de troca gasosa, como os bronquíolos, alvéolos e interstícios que acabam sendo preenchidos pelo exsudato inflamatório. Geralmente, no caso de PAV, a origem da doença é aspirativa, em sua maioria advindas das secreções das vias aéreas, seguida das advindas da inoculação do material exógeno contaminado ou por refluxo gastrointestinal. Os agentes infecciosos podem ser bactérias, fungos, protozoários e helmintos, o sistema imune gera uma resposta inflamatória que pode ou não deter esses processos infecciosos (ANVISA, 2013 e MENEZES, 2009). A Pneumonia associada à ventilação mecânica é uma infecção pulmonar que acomete o parênquima após 48 à 72h de intubação endotraqueal e instituição da ventilação mecânica, não sendo, portanto, procedente de infecções já existentes no momento da admissão (NEPOMUCENO et. al, 2013; SILVA et. al, 2011; VIEIRA et. al, 2014; ALMEIDA et. al, 2015; CARDOSO E BIZANI, 2015; MENEZES, 2009; GONÇALVES, 2015). Pode ser classificada em tardia e precoce, sendo tardia quando ocorre após o quinto dia de ventilação mecânica (VM) e a precoce que ocorre até o quarto de VM (POMBO, 2006; CARDOSO e BIZANI, 2015; SILVA et. al, 2011). De uma forma geral, os pacientes que recebem ventilação mecânica são mais propensos a desenvolver infecções hospitalares do que aqueles que não recebem (CURTIN, 2011). A PAV é considerada a infecção mais comum em unidades de terapia intensiva, sendo também a principal responsável pelo aumento da morbidade, mortalidade, do número de dias de ventilação, da duração em dias de UTI e, consequentemente, dos custos hospitalares (MUNRO; RUGGIERO, 2014; CURTIN, 2011). O paciente com PAV está relacionado com aumento da taxa de morbimortalidade, dos custos de tratamento e mais dias de internação. Na Europa, foi estimado um gasto por paciente de euros e nos Estados Unidos de a dólares (VIEIRA et. al, 2014). 18

19 3.2. Fatores de risco Considera-se fator de risco toda característica ou circunstânciaque está relacionada com o aumento da probabilidadede ocorrência de um evento (CARMO LUIZ e COHN, 2006, p.2342). Nesse sentido, qualquer estratégia eficaz de prevenção e controle desse tipo de infecção pressupõe um conjunto de intervenções e medidas que incidam diretamente sobre os fatores de risco associados. De uma forma geral, os organismos associados com PAV e a sua resistência variam de acordo com o grupo de pacientes e das condições do hospital, embora qualquer paciente que esteja internado e com uma intubação endotraqueal por mais de 48 horas seja um risco para o desenvolvimento de PAV, alguns fatores amplificam os riscos. Augustyn (2007) cita três categorias principais de fatores de risco, relacionados ao paciente, ao equipamento e aos profissionais envolvidos. Os fatores relacionados ao paciente incluem condições preexistentes tais como imunossupressão, doença pulmonar obstrutiva crônica, além de incluir nessas condições a posição do corpo do paciente, o nível de consciência, o número de intubações e medicações, dentre elas sedativos e antibióticos. Dentre os fatores relacionados ao equipamento estão as condições da intubação endotraqueal, uma vez que secreções acima do cuff e baixas pressões podem levar proliferação de bactéria na traqueia, e a presença de sondas nasogástrica ou orogástrica, que podem favorecer ao aparecimento de refluxo resultando automaticamente em um risco acrescido para PAV. Por fim, lavar as mãos de forma inadequada, resultando na contaminação cruzada dos pacientes, é o maior fator de risco de PAV associado aos profissionais envolvidos. Nepomuceno et. al (2013), por sua vez, através de uma revisão de literatura classifica os fatores de riscos primeiramente em modificáveis e não modificáveis, considerando como não modificáveis a idade, escore de gravidade paciente no momento da internação na UTI e presença de comorbidades e modificáveis os que envolvem a microbiota presente na UTI e no paciente, como, transporte intra-hospitalar do paciente, a extubação acidental e a reintubação, o tempo de permanência na ventilação mecânica e a presença de traqueostomia, a microbiota da UTI e da cavidade oral, o uso indiscriminado ou inadequado de antibióticos, o conhecimento e adesão da equipe de saúde às medidas preventivas e a associação de PAV com o sistema de aspiração traqueal. Esses fatores de risco são subdivididos três categorias: os riscos ligados aos procedimentos realizados na unidade de terapia intensiva, os que estão ligados à colonização bacteriana e os ligados ao conhecimento dos profissionais sobre os fatores desencadeadores de PAV. 19

20 Silva, Silvestre, Zocche e Sakae (2011) também apresenta uma classificação dos fatores de risco para o desenvolvimento de PAV, dividindo-os em modificáveis e não modificáveis. Os fatores não modificáveis seriam a idade, o escore de gravidade quando da entrada do paciente na UTI e a presença de comorbidades 2. Os fatores modificáveis estariam relacionados ao conjunto de microrganismos que habitam a própria UTI, a microbiota local. Para ANVISA (2013), os principais fatores de risco podem ser agrupados em conjunto de quatro categorias que estão relacionadas aos fatores de risco modificáveis: a) fatores que elevam a colonização da orofaringe e/ou estômago por micro-organismos; b) condições que favorecem a aspiração do trato respiratório ou refluxo do trato gastrintestinal; c) condições que requerem uso prolongado da ventilação mecânica, exposição a dispositivos ou mãos dos profissionais de saúde contaminadas; e d) fatores do hospedeiro, tais como, extremos da idade, desnutrição, doenças de base, imunossupressão. Estes autores, assim como outras referências na literatura, citam como fatores de risco: idade avançada acima de 60/70 anos; rebaixamento do nível de consciência que pode predispor à aspiração e a retenção de secreção nas vias áreas superior; intubação e reintubação traqueal, que pode causar edema e lacerações nas vias aéreas e ocasionar um maior tempo de intubação; condições de imunossupressão devido ao uso de drogas ou doenças de base, levando a uma maior susceptibilidade à infecção; gravidade da doença na admissão na UTI; desnutrição; presença de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC); tempo prolongado de ventilação mecânica; aspirador do condensado contaminado nos circuitos do ventilador, em função de um acúmulo de água no circuito de ventilador para umidificação com água aquecida, que pode se contaminar ao longo do tempo por meio do contato com o circuito do ventilador e ocasionar a contaminação do paciente através da manipulação descuidada; uso de antibióticos como profilaxia que atuam selecionando grupos de microrganismos específicos que levam a agentes multirresistentes (KOLLEF, 1999; TEIXEIRA et al., 2004 apud POMBO, 2006); determinadas cirurgias, principalmente cardíaca e abdominal; aspiração de secreções orofaringe ou gástricas contaminadas o suficiente para atingir trato respiratório (ZEITOUN et al., 2001 apud POMBO, 2006); colonização da cavidade bucal; conhecimento dos profissionais quanto as medidas de prevenção e controle; além da contaminação cruzada através dos profissionais 2 Comorbidade diz respeito à designação de duplo diagnóstico, correspondendo a associação de pelo menos duas patologias num mesmo paciente. 20

21 (CELIS, 1988; TORRES, 1990; DAVID, 2003; CDC, 2004 apud POMBO, 2006; CARDOSO e BIZANI, 2015; MENEZES, 2009). Conforme apontado acima, observa-se que a literatura tem uma discussão extensa sobre o PAV e seus fatores de risco, de forma que na seção seguinte serão tratadas as medidas de prevenção ou intervenções que podem reduzir a incidência dessa infecção Medidas de prevenção De acordo com Tipple et. al (2003) a prevenção e o controle de infecção deve fazer parte da formação dos profissionais da área da saúde. Não apenas no momento de formação, mas também durante o exercício da profissão através da educação continuada, viabilizando a necessidade de atualização contínua que envolve o profissional de saúde. Sobretudo, é recomendado que a unidade realize a vigilância da PAV no local, com indicadores padronizados em UTI para que consigam associar as medidas preventivas e as taxas de incidência. Diante disso, diversos estudos e guias apontam uma série de recomendações baseadas em evidências que podem maximizar a qualidade da assistência e reduzir a incidência da PAV. Diretrizes focadas em medidas de prevenção são periodicamente atualizadas, evoluindo à medida que as definições relacionadas à PAV também mudam (MUNRO; RUGGIERO, 2014). A literatura sobre intervenções de enfermagem para reduzir PAV tem se concentrado principalmente em algumas medidas preventivas específicas e fortemente recomendadas, tais como: 1) elevar a cabeceira da cama do paciente; 2) higiene oral; 3) aspiração da secreção subglótica rotineiramente; e 4) interrupção diária da sedação. No entanto, para além dessas medidas, três de caráter mais geral, a higienização adequada das mãos; o treinamento da equipe multiprofissional que presta assistência a pacientes em ventilação mecânica e; a profilaxia da úlcera de estresse e da trombose venosa, e outras 15 têm sido apontadas em diversos guias, inclusive pela ANVISA (2013). 1) Elevação da cabeceira da cama Elevar a cabeceira da cama, mantendo o paciente em posição semi-recumbente, tem sido há muitos anos um padrão de enfermagem para evitar a broncoaspiração principalmente em pacientes com nutrição enteral, sendo consequentemente uma maneira para ajudar a reduzir a PAV. De acordo com Curtin (2011), a manutenção de um paciente 21

22 na posição supina aumenta o risco de infecção, de forma que tem sido comum a recomendação de uma elevação de 30 a 45 graus para todos os pacientes que estão em ventilação mecânica ou que estão em um alto risco de aspiração (ANVISA, 2013 e SANTOS et. al, 2015). Esta medida além de reduzir o risco de PAV prevenindo a broncoaspiração, contribui para uma melhoria nos parâmetros ventilatórios, pois esta posição aumenta o volume corrente e ventilatório consequentemente reduzindo a incidência de atelectasia (SANTOS, et. al, 2015; ALMEIDA et. al, 2015; CARDOSO e BIZANI, 2015). 2) Cuidados com a higiene oral A prestação de cuidados com a higiene oral é outro domínio da enfermagem que pode afetar o desenvolvimento de PAV, uma vez que a colonização da placa dentária a partir de organismos na cavidade oral tem sido associada a infecções hospitalares e a PAV em pacientes sob ventilação mecânica (CURTIN, 2011). A orofaringe é colonizada com agentes patogênicos potenciais, tais como staphylococcus aureus, streptococcus pneumoniae, as espécies Prevotella, Bacteroides fragilis, e mais de 700 outros micróbios, muitos dos quais ainda não foram identificados (MUNRO; RUGGIERO, 2014). Dentro de 48 horas após um paciente ser admitido na unidade, a microbiota da cavidade oral sofre uma transformação, sendo composta principalmente por bacilos Gram-negativos, que pode ser mais virulento e resistente aos antimicrobianos. Com isso, o entendimento que a PAV é propiciada pela aspiração do conteúdo da orofaringe amparou a lógica de se tentar erradicar a colonização bacteriana desta topografia com o objetivo de reduzir a ocorrência dessa infecção (ANVISA, 2013). Santos et. al (2015) afirma que os estudos que abordaram a escovação mecânica, mostram que este método remove apenas o biofilme dental, mas não previnem a PAV. Diante disso, muitos protocolos preconizam a higienização apenas com pequenas esponjas para não causar lesões e uso do gluconato de clorexidine 0,12 % de 3 a 4 vezes por dia devido ao seu potencial bactericida contra organismos gram-positivos e gram-negativos (CARDOSO e BIZANI, 2015; ANVISA, 2013). o profissional deve ficar atento para alergias, irritação da mucosa ou escurecimento transitório dos dentes (ANVISA, 2013, p. 17). Além disso, importante também que seja desenvolvido e implantado um programa de higiene oral abrangente, incluindo protocolos para escovar os dentes, gengivas e língua 22

23 do paciente e hidratação da mucosa oral e lábios, pois ainda não há na literatura técnica ideal para higiene oral (CURTIN, 2011). 3) Aspiração da secreção (subglótica) Souza e Santana (2012), com referência também a outros autores, demonstraram que a aspiração das secreções subglóticas acima do cuff do tubo orotraqueal retarda e é eficaz na redução da incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica, sobretudo da de início precoce, e na redução de seus custos hospitalares. Mesmo assim, de acordo com esses autores, essa medida deve ser associada a outras formas de prevenção, visto que, isoladamente, seu uso não tem se mostrado efetivo na redução dos dias de ventilação mecânica, de permanência na UTI/hospital e da taxa de mortalidade. Conforme apresentado no manual da ANVISA, a secreção acumulada torna-se colonizada pela microbiota da cavidade oral, sendo que pacientes submetidos à ventilação mecânica e uso de antimicrobianos, esta microbiota é composta principalmente de bacilos Gram-negativos (2013, p. 17), sendo importante fonte de bactérias resistentes aos antimicrobianos. A recomendação da ANVISA (2013, p.17) aponta ainda que a rotina de aspiração deve ser prescrita de acordo com a necessidade de cada paciente, pela maior ou menos produção de secreção e realizada com técnica estéril. De acordo com Santos et. al (2015), a realização correta da ordem da aspiração é fundamental, tubo-nariz-boca, para eficácia do procedimento e afirma que é essencial a intervenção educativa relacionada a esse procedimento pois os profissionais devem preconizar a higienização das mãos com a técnica correta antes de realizar a aspiração e proceder com a técnica asséptica e recomendada nos protocolos de infecções. 4) Interrupção diária da sedação Outra medida que apresenta grande consenso é a necessidade de avaliaçãomultiprofissional cotidiana da sedação, diminuindo-a sempre que possível. De acordo com Munro e Ruggiero (2014), a interrupção diária da sedação possibilita uma avaliação adequada do padrão respiratório do paciente, verificando se o mesmo pode ser extubado, reduzindo o tempo de ventilação mecânica e consequentemente a incidência de PAV. Estudos como o de Kress et al (2000) apud Munro e Ruggiero (2014) concluíram que os pacientes que receberam interrupção diária de infusões de drogas sedativas tiveram redução do número de dias de ventilação mecânica, bem como redução da duração da 23

24 estadia na UTI. Dessa forma, quanto antes o tubo endotraqueal é removido, menor é a probabilidade de desenvolver uma infecção pulmonar. No entanto, de acordo com a ANVISA (2013. p. 16), apesar dos benefícios gerados pela interrupção diária da sedação, esta intervenção pode apresentar riscos, como uma extubação acidental, o aumento do nível de dor e ansiedade e na possibilidade de assincronia com a ventilação, o que pode gerar períodos de dessaturação. Para reduzir ou neutralizar esses riscos, aponta-se como importantes medidas implantar um protocolo de avaliação diária da sedação, avaliar a prontidão neurológica para extubação, incluir precauções para evitar a extubação acidental, tais como maior monitorização e vigilância, avaliação diária multidisciplinar e implementação de uma escala a fim de evitar aumento da sedação (ANVISA, 2013, p. 17). 5) Higienização adequada das mãos A higienização adequada das mãos antes e após qualquer manipulação do paciente também encontra grande consenso entre especialistas e guias sobre os procedimentos recomendados na assistência à saúde, estando relacionada, consequentemente, à menor incidência de infecção nosocomial, sobretudo por agentes multirresistentes. Trata-se de medida inserida em qualquer conjunto de boas práticas que tem como objetivo central reduzir a incidência de infecções, incluindo, claro, a PAV. Conforme apontado pelo chefe do programa global de água, saneamento e higiene do Unicef/ONU, Sanjay Wijesekera, "lavar as mãos é uma das vacinas mais baratas e mais eficazes no combate a doenças causadas por vírus". 3 De acordo com a ANVISA (2013, p. 17), muitos estudos recomendam a utilização de sabonete líquido com antissépticos como a clorexidina em locais onde é frequente a presença de bactérias multirresistentes como uma prática de diminuir a transmissão cruzada. Além disso, a utilização de preparação alcoólica para as mãos deve ser estimulada em todas as áreas do serviço de saúde, principalmente no ponto de assistência/tratamento Acesso em: 15/05/ A ANVISA também recomenda implantar e manter estratégias que sigam as diretrizes publicadas pela Agência e disponíveis tanto no sítio como no Guia Higienização das Mãos em Serviços de Saúde e no Manual de Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde Higienização das Mãos. 24

25 6) Treinamento da equipe multiprofissional O conhecimento sobre os fatores de risco para PAV é de fundamental importância para que os profissionais de saúde tenham capacidade de interferirem na cadeia epidemiológica e para a tomada de decisão do controle e prevenção da doença, de forma que a educação desses profissionais está entre as principais recomendações/medidas para reduzir a incidência dessa infecção (POMBO; ALMEIDA; RODRIGUES, 2010). Conforme exposto pela ANVISA (2013), o treinamento da equipe multiprofissional responsável pela assistência a pacientes em ventilação mecânica é fundamental e tem impacto direto nas taxas de PAV. De acordo com a recomendação da ANVISA (2013, p. 15), as estratégias devem envolver metodologias variadas, incluindo o treinamento por meio de aula presencial, e- learning, aula prática e com simulações, discussão da prática à beira do leito, feedback de indicadores com discussão de medidas preventivas e outros. Além disso, considera-se também como fundamental manter uma rotina de visitas multidisciplinares com a participação dos médicos da unidade, farmacêutico, enfermeiro, fisioterapeuta, nutricionista, médico e/ou enfermeiro da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CCIH entre outros profissionais envolvidos diretamente na assistência aos pacientes internados na UTI... [de forma a proporcionar] a identificação de não conformidades dos processos assistenciais, [auxiliar] o gerenciamento de medidas de prevenção e [facilitar] o relacionamento entre os profissionais. Santos et. al (2015) baseado em uma revisão de literatura, refere que todos os estudos utilizados nesse, notaram a falta de empoderamento e consequentemente atitudes da enfermagem acerca da prevenção de PAV, explicitando a necessidade da equipe compreender a medida de prevenção para associa-la à prática. 7) Profilaxia da úlcera de estresse e da trombose venosa profunda (TVP) A profilaxia da úlcera de estresse e a profilaxia da trombose venosa profunda são intervenções especificamente dirigidas à prevenção de complicações associadas à ventilação mecânica, muito embora não estejam diretamente associadas com a prevenção de PAV. Essas duas medidas têm impacto direto na diminuição da mortalidade hospitalar e 25

26 na diminuição do tempo de internação, reduzindo consequentemente a probabilidade de PAV (MUNRO; RUGGIERO, 2014). A TVP pode levar a um embolismo pulmonar que aumenta o tempo de permanência em ventilação mecânica (SANTOS et. al, 2015). Com isso, embora não exista uma correlação direta entre a formação de trombose venosa profunda e PAV, diminuindo a embolia pulmonar em um paciente que vai ser tratado com ventilação consequentemente diminui a chance de PAV devido a um menor tempo de exposição a ventilação, de forma que intervenções preventivas devem ser implementadas (MUNRO; RUGGIERO, 2014). A mesma lógica é explicada para a profilaxia da úlcera de estresse, que, embora possa ou não ter um impacto direto sobre as taxas de PAV, tem de fato um impacto associado aos fatores de risco relacionados aos pacientes que estão sendo tratados com ventilação mecânica em uma UTI, pois elevam o ph gástrico que colabora para o crescimento de bactérias, nesses pacientes que já estão mais susceptíveis a aspiração e além de outro fator agravante que é a perda de reflexo das vias aéreas (CARDOSO e BIZANI, 2015). 8) Outras medidas de prevenção recomendadas Para além das medidas gerais e específicas amplamente discutidas pela literatura, outras medidas de prevenção são recomendadas pela ANVISA na perspectiva de reduzir a incidência de infecções relacionadas ao trato respiratório como a PAV, a seguir: Evitar extubação não programada (acidental) e reintubação: Aumentam a probabilidade de aspiração de patógenos da orofaringe consequentemente aumentando o risco de PAV. Monitorizar a pressão de cuff: O cuff fica localizado na extremidade inferior do tubo endotraqueal é utilizado para vedar as vias aéreas durante a ventilação mecânica e minimizar a aspiração para o trato respiratório inferior. Uma parte da rotina de cuidados das vias aéreas é medir e monitorar a pressão do cuff do tubo para avaliar a selagem traqueal. De acordo com Curtin (2011), a pressão no cuff deve ser mantida acima de 20 cm para minimizar o risco de aspiração, mas abaixo da pressão de perfusão capilar da mucosa traqueal que é de 25 a 30 cm, para minimizar o risco lesão traqueal. Utilização de ventilação mecânica não-invasiva: Tem demostrado valores relevantes no índice de PAV quando comparado a ventilação mecânica invasiva. 26

27 Intubação orotraqueal ou nasotraqueal: Paciente com intubação nasotraqueal tem mostrado maiores índices de sinusite, o que pode aumentar o risco de PAV, então, a ANVISA indica intubação orotraqueal. Prevenção de administração de antibiótico intravenoso: A administração prévia e prolongada de antibióticos tem sido associada a alto risco devido a formação de bactérias multirresistentes, diante disso, não se recomenda a administração preventiva de antibióticos. A literatura nos mostrou que há diferentes estudos sobre a temática e que apresentam fundamentação e comprovação empírica, entretanto há incidências de PAV relatadas. Nesse sentido, o estudo recortará para a identificação e análise dos conhecimentos específicos dos profissionais de enfermagem num estudo de caso de uma UTI. 27

28 4. METODOLOGIA Neste de capítulo iremos abordar os procedimentos metodológicos usados para elaboração e análise deste estudo que possibilitaram a abordagem ao objeto de estudo em voga, a Pneumonia associada à ventilação mecânica, buscando compreender quais conhecimentos os profissionais da enfermagem da UTI possuem sobre a PAV Delineamento do Estudo Trata-se de um estudo transversal, observacional e com abordagem quantitativa. Os estudos transversais têm como característica a coleta de dados em um recorte único de tempo, diferentemente de outras formas de coletas de dados em que pode ser coletado de maneira cronológica (BASTOS E DUQUIA, 2007). Em um estudo observacional, o pesquisar não aplica nenhuma intervenção, apenas observa o foco da sua pesquisa e registra as informações, concluindo sua coleta de dados (BASTOS E DUQUIA, 2007) Local do Estudo O estudo foi realizado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) adulto do Hospital Regional do Distrito Federal, instituição pública de saúde de abrangência da UnB. A unidade possui 10 leitos para cuidados intensivos População e Amostra do Estudo A Equipe de Enfermagem da UTI do Hospital Regional do Distrito Federal é composta por 30 servidores efetivos da Secretária de Saúde. A amostra foi constituída por 15 profissionais no decorrer de duas semanas no mês de abril de 2016, conforme os critérios de inclusão e exclusão descritos abaixo. Critérios de Inclusão Foram incluídos no estudo os servidores que atenderam aos seguintes critérios: - Ser servidor efetivo da Secretária de Saúde; - Atuar, no mínimo 6 meses, na UTI do Hospital; - Concordar em participar da pesquisa assinando o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). 28

29 Critérios de Exclusão: Não participaram do estudo os servidores com alguns dos critérios abaixo: - Aqueles que se encontravam de férias, licença ou folga no período de coleta de dados; - Profissionais de enfermagem em cargo de gerência; - Os que não concordaram em participar do estudo Coleta de dados Considerando o objetivo de identificar o perfil e o conhecimento dos profissionais de enfermagem da UTI do Hospital Regional do DF, estabeleceram-se as seguintes variáveis de interesse: Variáveis demográficas: Sexo e idade. Variáveis de formação acadêmica e perfil profissional: Categoria profissional (enfermeiro, técnico ou auxiliar de enfermagem), tempo de formado, tempo de serviço na UTI, carga horária semanal, formação profissional (pós-graduação) e participação em eventos sobre PAV. Variáveis do conhecimento sobre a PAV: o Fatores de risco para desenvolvimento da PAV; o Fatores de risco para aspiração associada à nutrição enteral; o Conhecimentos gerais sobre PAV; o Mecanismos fisiopatológicos e os fatores de risco da PAV; o Conhecimento geral sobre medidas de prevenção e controle da PAV; o Conhecimentos específicos sobre a higienização das mãos, aspiração das secreções respiratórias e inflagem correta do cuff do tubo endotraqueal; o Medidas modificáveisrelacionadas ao hospedeiro resultante em infecções; o Autopercepção do conhecimento sobre as medidas de prevenção da PAV e sobre a necessidade de treinamento específico; Os dados foram coletados por meio de um questionário (Anexo B) adaptado de Pombo (2006). Para o levantamento das informações junto aos profissionais de enfermagem. Inicialmente, abordamos o enfermeiro gerencial da UTI com a proposta do 29

30 estudo e o termo de aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde DF, que concordou com a metodologia proposta e nos disponibilizou o quadro de funcionários e horários adequados para aplicação dos questionários de acordo com a rotina da unidade. A estratégia de abordagem foi iniciada com uma prévia explicação da finalidade da pesquisa. Em todos os dias de coletas abordávamos primeiramente o enfermeiro assistencial do plantão, solicitando autorização para aplicar o questionário em toda a equipe, exceto os funcionários que se indispunham. Importante registrar que surgiram empecilhos, pois um enfermeiro se indispôs a autorizar aplicação do questionário, acarretando em um menor número de dados coletados. Após a abordagem inicial, solicitávamos a concordância formal em participar do estudo pela assinatura do TCLE, então, o questionário era entregue para os funcionários escalados no plantão, que respondiam no momento da entrega aos olhos do pesquisador, cujo preenchimento durava em média 30 minutos. A coleta perdurou por um período de duas semanas durante duas horas ao dia. Em uma etapa final os dados coletados foram analisados através de uma validada escala de conceitos (QUADRO 1), baseada na escala de Liket adaptada de Pombo (2006) que serviu de parâmetro e referência para validação dos conhecimentos dos profissionais de enfermagem sobre PAV Considerações Éticas da Pesquisa De acordo com a Resolução 466/12, este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde da Secretaria Estadual de Saúde FEPECS/SES sob o CAAE Após aprovação, foi obtida a aquiescência do consentimento para todos os participantes, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão pré-estabelecidos. Todos foram orientados quanto à finalidade da pesquisa e concordaram em participar da mesma por meio da assinatura do termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A). Todas as medidas protetivas relacionados ao anonimato dos participantes foram adotadas. Os participantes foram enumerados, onde nem os pesquisadores envolvidos na pesquisa sabem que número pertence a cada indivíduo. Os aspectos éticos desta pesquisa obedeceram a Resolução 466/2012 da CNS (Conselho Nacional de Saúde, 2012). Foi garantido o sigilo dos dados dos participantes da pesquisa, não houve nenhum gasto financeiro de sua parte e tampouco remuneração de quaisquer espécies, os 30

31 participantes puderam desistir da pesquisa a qualquer momento e terá acesso aos resultados, caso solicitado. O anonimato dos participantes é assegurado, pois o estudo tem enfoque nos dados como um todo e não individualmente. Este trabalho auxiliará na identificação dos principais fatores de risco e das medidas de prevenção associadas à PAV, assim colaborando para uma melhora da qualidade assistencial, facilitando a consolidação da segurança dos pacientese, consequentemente, um aumento da expectativa de vida dos pacientes à longo prazo. Os resultados obtidos serão divulgados internamente nas Instituições a fim de sugerir as chefias competentes avaliação da assistência, visando melhorar a segurança e a sua qualidade assistencial, e também para a comunidade científica através da divulgação em congressos e revistas, mantendo sempre o anonimato dos sujeitos da pesquisa Análise dos dados Para avaliação do conhecimento dos profissionais de enfermagem da UTI sobre PAV foi utilizada a escala de conceitos, melhores EXCELENTE (E) e BOM (B) a piores REGULAR (Re) e RUIM (R), baseada na escala de Likert, conforme quadro 1. Esses conceitos foram definidos de acordo com a quantidade de itens corretos que os profissionais acertaram nas questões (POMBO, 2006). Quadro 1. Esquematização da escala de conceitos, segundo o número de itens marcados pelos profissionais. Conceitos Número de itens corretos Excelente Bom Regular 1 ou Ruim Fonte: Pombo (2016) Assim nas questões com 4 itens corretos: Excelente - quem acertou todos os 4 itens; Bom - quem acertou 3 dos quatro itens; Regular - quem acertou 1 ou 2 dos 4 itens; Ruim - quem não acertou nenhum item correto. Questões com 3 itens corretos: 31