UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO PROGRAMA DE MESTRADO EM FISIOTERAPIA GABRIELLE ZOLDAN GONZALEZ

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1 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO PROGRAMA DE MESTRADO EM FISIOTERAPIA GABRIELLE ZOLDAN GONZALEZ ANÁLISE DA QUALIDADE METODOLÓGICA E DESCRIÇÃOESTATÍSTICA DE ENSAIOS CONTROLADOS ALEATORIZADOS DE INTERVENÇÕES FISIOTERAPÊUTICAS PARA CONDIÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS SÃO PAULO

2 GABRIELLE ZOLDAN GONZALEZ ANÁLISE DA QUALIDADE METODOLÓGICA E DESCRIÇÃO ESTATÍSTICA DE ENSAIOS CONTROLADOS ALEATORIZADOS DE INTERVENÇÕES FISIOTERAPÊUTICAS PARA CONDIÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS Defesa apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito para obtenção do título de Mestre, sob orientação do Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa SÃO PAULO

3 GABRIELLE ZOLDAN GONZALEZ ANÁLISE DA QUALIDADE METODOLÓGICA E DESCRIÇÃO ESTATÍSTICA DE ENSAIOS CONTROLADOS ALEATORIZADOS DE INTERVENÇÕES FISIOTERAPÊUTICAS PARA CONDIÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS Defesa apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito para obtenção do título de Mestre, sob orientação do Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa Área de concentração: Avaliação, Intervenção e Prevenção em Fisioterapia Data da Defesa: 27/02/2015 Resultado: Banca Examinadora Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa Universidade Cidade de São Paulo Profª Drª. Adriana Lunardi Universidade Cidade de São Paulo Profª Drª Rachel Riera Universidade Federal de São Paulo 3

4 SUMÁRIO SUMÁRIO...4 RESUMO...5 ABSTRACT...6 CAPÍTULO 1 Introdução...7 CAPÍTULO 2 Métodos Seleção dos estudos Extração dos dados Análise dos dados...20 CAPÍTULO 3 Resultados...22 CAPÍTULO 4 Considerações Finais...30 REFERÊNCIAS

5 Resumo Contextualização: O principal componente da Prática Baseada em Evidências envolve a utilização de pesquisa clínica de alta qualidade. Apesar do aumento no número de artigos publicados em fisioterapia musculoesquelética nas últimas décadas, a qualidade metodológica e descrição estatística desses estudos ainda não foram investigadas. Objetivos: 1) Investigar a qualidade metodológica e descrição estatística de ensaios controlados aleatorizados indexados na Base de Dados de Evidências em Fisioterapia PEDro e classificados na subdisciplina fisioterapia musculoesquelética através da Escala de Qualidade PEDro e de nove itens relacionados a qualidade metodológica das recomendações CONSORT; 2) analisar quais as características dos ensaios que poderiam predizer uma melhora do escore total da escala PEDro. Métodos: Foram selecionados 998ensaios controlados aleatorizados na base de dados PEDro. A análise da qualidade metodológica e descrição estatística desses ensaios foi realizada através dos onze critérios da Escala de Qualidade PEDro e de nove itens relacionados a qualidade metodológica das recomendações CONSORT.Para responder o objetivo secundário foram realizados modelos de análise de regressão linear multivariada para predizer o escore total da escala de qualidade PEDro. Resultados: A média do escore total da escala PEDro foi de 5,11 pontos (DP=1,7). Além disso, observou-se uma baixa adesão em relação à realização do cálculo amostral, ajuste estatístico para desfechos primários e registro do ensaio clínico. As características capazes de predizer o escore total da escala PEDro foram: realização do registro do ensaio clínico e do cálculo amostral, utilização da eletroterapia como intervenção, estudos financiados, publicação em inglês e aderir as recomendações CONSORT.Conclusão:Apesar da melhora na qualidade dos estudos analisados na área de musculoesquelética com o passar do tempo, ainda há pontos relevantes que devem ser melhores conduzidos, possibilitando um aumento maior na qualidade no futuro. 5

6 ABSTRACT Background: Despite the growth in the number of randomized controlled trials (RCTs) published in musculoskeletal physiotherapy in recent decades, the methodological quality and statistical reporting of these trials have not been investigated. Objectives: 1) To investigate the methodological quality and statistical reporting of reports of RCTs indexed in the Physiotherapy Evidence Database (PEDro) classified in the musculoskeletal subdiscipline, and 2) to analyse the characteristics of the trials that can predict trial report quality. Methods: We randomly selected 998 RCT reports coded as musculoskeletal and indexed on PEDro. The analysis of methodological quality and statistical reporting was performed by using the PEDro scale and nine items related to methodological quality of the CONSORT statement. We performed multivariate linear regression analysis models to predict the total PEDro score. Results: The mean total PEDro score was 5.11 points (SD = 1.7), which reflects low methodological quality. There was a slight improvement of the quality of trial reports over the time. In addition, just a small proportion of trials performed sample size calculation, statistical adjustment for primary outcomes, and registered the trial. The characteristics that could predict the total PEDro score were: trial registration and sample size calculation, use of electrotherapy as intervention, trials that received funding, and publication in English in journals that endorsed the CONSORT statement. Conclusion: Despite the improvement in the quality of the trials in musculoskeletal physiotherapy overtime, there are still relevant points that can be improved, allowing a greater increase in quality of new trials. 6

7 CAPÍTULO 1 INTRODUÇÃO 7

8 1. Introdução Durante muitos anos, devido ao baixo volume de produção intelectual de alta qualidade metodológica, os fisioterapeutas atuaram com base em livros-texto traduzidos de autores estrangeiros, assim como de autores brasileiros, cuja característica marcante eram as "receitas de tratamento" prontas, que se baseavam fortemente em pesquisa básica (realizada com indivíduos normais, ou em modelos animais) que possuíam pouca, ou nenhuma, sustentação científica de alta qualidade 1. A prática baseada em evidências é uma realidade e ganha cada vez mais adeptos e, idealmente, o profissional deveria fundamentar sua intervenção em pesquisas clinicas de alta qualidade (isto é, em ensaios controlados aleatorizados bem conduzidos) ou em revisões sistemáticas 2. O conceito da Prática Baseada em Evidências (PBE) surgiu na França no século XIX 1 ; porém a utilização de evidências para orientar a prática clínica só ganhou destaque quando o conhecimento gerado a partir do aumento da produção científica pôde ser organizado e disponibilizado em bases de dados eletrônicas 1. A PBE assegura que o cuidado individual prestado ao paciente seja consciente e ponderado, baseado na pesquisa clínica de alta qualidade, levando em consideração a experiência do profissional de saúde, assim como das preferências do paciente, resultando no melhor desfecho possível para o paciente 2. No início da década de 90, David Sackett e seus colegas na McMaster University em Ontário, Canadá, criaram o termo medicina baseada em evidências, que denominava a integração da experiência clínica individual com a melhor evidência científica disponível a partir de pesquisas sistemáticas, sendo que esse termo definiria a melhor conduta possível para o paciente. Eles refinaram subsequentemente sua definição para também considerar as preferências e valores individuais do paciente 3. Assim, a medicina baseada em evidências consiste em tentar melhorar a qualidade da informação na qual se baseiam as decisões em cuidados de saúde. Ela ajuda os profissionais de saúde a evitar a sobrecarga de informação e, ao mesmo tempo, a encontrar e aplicar a informação mais útil para o benefício dos pacientes 3. Em 1998, o livro Evidence-BasedHealthcare: a practical guide for therapists foi publicado. Esse livro foi o primeiro texto básico para auxiliar os fisioterapeutas a 8

9 entender o que era a fisioterapia baseada em evidências e suas relações com a prática cínica 4. Já em 2005, Rob Herbert (um fisioterapeuta australiano) publicou a primeira edição do livro Practical Evidence-Based Physiotherapy 5, que ainda é considerado um best-seller mundial abordando o tema fisioterapia baseada em evidências. A PBE envolve a superação de alguns desafios, como manter-se atualizado diante da crescente disponibilidade de informações na área da saúde; uma busca eficiente da literatura por meio de bases de dados, e selecionar estudos relevantes e metodologicamente adequados 5. A análise de evidências de pesquisa exige dos profissionais conhecimentos e habilidades para capacitá-los a ter autonomia na avaliação crítica das informações científicas que serão utilizadas para diminuir as incertezas das decisões tomadas na clínica, já que nem todos os estudos clínicos possuem boa qualidade metodológica 6, 7. Dessa forma, se faz necessária uma avaliação cuidadosa da qualidade metodológica e descrição estatística para que os profissionais de saúde só levem em consideração os estudos com baixo risco de viés metodológico 8. É inquestionável que a quantidade de pesquisas relevantes para a prática da Fisioterapia aumentou muito nas últimas duas décadas. Existiam estudos controlados aleatorizados relevantes para fisioterapeutas publicados em 1990, em 2000 e até janeiro de Embora o número de ensaios controlados aleatorizados na área de Fisioterapia esteja crescendo rapidamente, é importante ressaltar que a qualidade metodológica e descrição estatística desses estudos é muito heterogênea, dificultando a tomada de decisão clínica por parte dos fisioterapeutas 10. Isso ocorre porque os resultados de ensaios controlados aleatorizados que apresentam falhas metodológicas são mais susceptíveis a apresentar viés ou estimativas tendenciosas dos efeitos do tratamento 10, 11. Nestas circunstâncias, o profissional deveria buscar nas principais bases de dados eletrônicas, a melhor evidência disponível para solucionar suas perguntas clínicas. A PEDro (Physiotherapy Evidence Database é uma base de dados gratuita, em evidências clínicas para a fisioterapeutas 12, 13. Atualmente possui mais de estudos indexados, divididos em estudos controlados aleatorizados, revisões sistemáticas e diretrizes de prática clínica em fisioterapia 9. A PEDro apresenta os detalhes bibliográficos, o resumo e o link para texto completo (quando possível) para cada estudo clínico, revisão ou diretriz. A grande vantagem da base de dados PEDro é 9

10 que todos os ensaios clínicos indexados são avaliados quanto a sua qualidade metodológica e descrição estatística através da Escala de qualidade PEDro 13. Esses critérios de qualidade são utilizados para guiar usuários a rapidamente identificar os estudos clínicos com melhor qualidade metodológica 13. A Base de Dados PEDro é utilizada por fisioterapeutas em mais de 80 países, com mais de buscas por dia 9. Dentre esses países, destacam-se a Austrália, Estados Unidos e o Brasil, sendo que 10% de todos os acessos na base de dados PEDro são realizados por fisioterapeutas brasileiros. Para que um ensaio controlado aleatorizado seja indexado na base de dados PEDro deve conter cinco critérios prédeterminados 13 : 1) o estudo deve comparar, no mínimo duas intervenções, isto é, uma intervenção comparada a um grupo sem intervenção ou placebo ou ainda contra outra intervenção; 2) pelo menos uma das intervenções deve fazer parte da prática fisioterapêutica; 3) as intervenções devem ter sido aplicadas em humanos que representem a população atendida na prática fisioterapêutica; 4) a distribuição dos sujeitos para os grupos de tratamento deve ser aleatória ou com intenção de ser aleatória e; 5) o estudo deve ser publicado num periódico em texto completo e ter sido revisado por pares. A Escala PEDro, que avalia a qualidade metodológica e descrição estatística de estudos controlados aleatorizados, contém 11 critérios, formando uma pontuação total que varia de 0 a 10, em que quanto maior a pontuação, melhor a qualidade metodológica e descrição estatística do estudo Nessa escala, são avaliados os seguintes critérios: 1) elegibilidade e origem dos participantes do estudo; 2) distribuição aleatória dos participantes do estudo; 3) alocação secreta; 4) similaridade ao ponto de partida do estudo; 5) cegamento de sujeitos; 6) cegamento de terapeutas; 7) cegamento dos avaliadores; 8) análise por intenção de tratamento; 9) análise estatística intergrupos e 10) medidas de precisão e variabilidade. A pontuação total é gerada através da somatória dos critérios 2 a 11. O critério 1, relativo a elegibilidade e origem dos participantes, não é considerado na pontuação final, pois o mesmo está relacionado com a validade externa do estudo. Para a avaliação do artigo, somente é avaliado o que está reportado no manuscrito 16 e quando há incerteza por parte dos avaliadores na hora de pontuar o critério, os mesmos classificam esse critério como "não". 10

11 A avaliação dos ensaios controlados aleatorizados indexados na PEDro é sempre realizada por dois avaliadores que possuem um treinamento adequado para ser um avaliador PEDro de forma independente, e em caso de discordância em algum dos critérios, um terceiro avaliador arbitra a pontuação final 14. Esses avaliadores são submetidos a um programa de treinamento online ( - web site protegido por senha), seguido de um teste de acurácia. O objetivo da Escala de Qualidade PEDro é auxiliar os usuários da base de dados quanto a qualidade metodológica dos estudos controlados aleatorizados(validade interna - critérios 2 a 9), bem como avaliar a descrição estatística, ou seja, se o estudo contém informações estatísticas suficientes para que os resultados possam ser interpretáveis (critérios 10 e 11) 14, 15, 17. Porém, há outros itens de validade interna, validade externa e descrição estatística que não são abordados pela Escala de Qualidade PEDro, como a descrição prévia dos desfechos primários e secundários e do cálculo amostral, por exemplo. Estes e outros itens fazem parte das recomendações CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) As recomendações CONSORT são um conjunto de recomendações para a descrição adequada de estudos controlados aleatorizados. As recomendações CONSORT oferecem aos autores um modo padronizado sobre como escrever adequadamente os resultados de um estudo controlado aleatorizado, proporcionando uma apresentação completa e transparente, que facilita a interpretação e a análise crítica 21, 22. A CONSORT compreende uma lista de 25 itens e um diagrama de fluxo. Esses itens foram escolhidos porque a prática mostrou que a omissão de um ou mais desses itens pode se associar a desvios na avaliação do efeito do tratamento 23. Tais informações são cruciais para aprimorar a relevância e a confiabilidade dos resultados. O diagrama de fluxo compreende quatro estágios de um ensaio controlado aleatorizado: recrutamento, alocação, seguimentos e análises 23. O diagrama utilizado pelo CONSORT torna explícito o número de participantes em cada grupo de intervenção, descrevendo detalhadamente quantos pacientes foram excluídos em cada passo da análise dos dados. O relato de um ensaio clínico deve conduzir o leitor, de forma transparente, a tomar amplo conhecimento dos motivos de exclusão de cada paciente do ensaio. Portanto, as recomendações CONSORT destinam- 11

12 se a aperfeiçoar a descrição de um ensaio clínico, permitindo que os leitores compreendam e entendam a sua condução e, consequentemente, a validade e aplicabilidade de suas conclusões 23, 24. Com o intuito de obter um melhor entendimento sobre a qualidade metodológica e descrição estatística de algumas subdisciplinas da fisioterapia, um estudo foi desenvolvido para descrever as evidências relevantes indexadas na base de dados PEDro e contidas na subdisciplina de fisioterapia neurológica 25. Além disso, a quantidade e a qualidade dos ensaios controlados aleatorizados, e o alcance das revisões sistemáticas também foram investigadas. Nesse estudo foram observados um total de 265 artigos, divididos em 238 ensaios controlados aleatorizados e 27 revisões sistemáticas. Aproximadamente 54% dos estudos controlados aleatorizados foram classificados como sendo de moderada a alta qualidade, representando um escore na Escala PEDro igual ou maior que cinco pontos. Outro aspecto encontrado nos resultados demonstrou que embora haja um número considerado de evidências relevantes em fisioterapia neurológica, ainda é necessário melhorar a qualidade da condução e descrição dos estudos clínicos nessa área. Da mesma forma, um segundo estudo foi realizado para avaliar a qualidade metodológica e a descrição estatística dos artigos indexados na base de dados PEDro na subdisciplina de fisioterapia esportiva 10. Foram encontrados 717 artigos, divididos em 615 ensaios controlados aleatorizados e 102 revisões sistemáticas, e avaliaram, também, o crescimento do número de artigos em fisioterapia esportiva desde a década de 60, e o escore PEDro para os ensaios controlados correspondentes a subdisciplina de fisioterapia esportiva com a proporção de estudos que preencheram o critério de cada um dos itens da Escala PEDro. Para esses estudos a média encontrada no escore PEDro foi 4, valor inferior a média dos estudos indexados na base de dados PEDro. Sendo assim, foi possível concluir que é necessária a produção de novos estudos com uma melhor qualidade metodológica na área de fisioterapia esportiva 10. Nessa perspectiva, o grupo de pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo desenvolveu um estudo mais completo, utilizando tanto a Escala PEDro quanto os itens relacionados a qualidade metodológica do CONSORT para analisar a qualidade metodológica e descrição estatística dos artigos referentes a subdisciplina de fisioterapia cardiorrespiratória 26. Nesse trabalho foram analisados 2970 estudos que apresentaram 12

13 um escore PEDro final igual a 4,7 pontos (DP=1,4), demonstrando que ainda é necessário uma melhora na qualidade metodológica e descrição estatística desses estudos. Com o passar das últimas décadas, houve um aumento no número de artigos publicados em fisioterapia musculoesquelética (acompanhando o crescimento generalizado de todas as áreas da fisioterapia), contudo a qualidade metodológica e descrição estatística desses estudos ainda não foram investigadas. Sendo assim, mesmo que a fisioterapia musculoesquelética apresente o maior número de estudos indexados na base de dados PEDro (aproximadamente 5 mil estudos controlados aleatorizados), e possivelmente o maior número de profissionais envolvidos na área, ainda não foi desenvolvido um estudo que analisasse a qualidade metodológica e a descrição estatística de estudos da subdisciplina de musculoesquelética. Sendo assim, esse estudo teve como objetivo primário descrever a qualidade metodológica e descrição estatística de estudos controlados aleatorizados indexados na Base de Dados de Evidências em Fisioterapia (PEDro) e classificados na subdisciplina fisioterapia musculoesquelética, através dos critérios da Escala de Qualidade PEDro e de nove itens das recomendações CONSORT. O objetivo secundário foi analisar quais as características dos estudos que poderiam predizer uma melhor qualidade metodológica e descrição estatística. 13

14 CAPÍTULO 2 MÉTODOS 14

15 2.1 Seleção dos Estudos Foram selecionados, de forma aleatória, 998 ensaios controlados aleatorizados (ECAs), que se referem a 20% de todos os estudos indexados na base de dados PEDro e classificados na subdisciplina de fisioterapia Musculoesquelética, no dia 01/06/2013, sendo que aqueles estudos que não apresentaram pontuação de consenso foram excluídos. Os estudos que estavam em outras línguas diferentes do inglês, espanhol e português foram encaminhados para avaliadores bilíngues da base de dados PEDro para extração de dados sempre que necessário.tivemos acesso a todos os textos completos dos estudos elegíveis, uma vez que a base de dados PEDro disponibilizou os mesmos apenas para o propósito desse estudo.importante ressaltar que os artigos codificados como fisioterapia musculoesquelética na base de dados PEDro não incluem estudos com atletas (esses ensaios clínicos são codificados como fisioterapia esportiva ), assim como pacientes com condições cardiorrespiratórias (esses ensaios clínicos são codificados como fisioterapia cardiorrespiratória ), neurológicas (esses ensaios clínicos são codificados como fisioterapia neurológica ), uroginecológicas (esses ensaios clínicos são codificados como incontinência e saúde da mulher ), ou mesmo em trabalhadores (esses ensaios clínicos são codificados como ergonomia e saúde ocupacional ). Sendo assim, foi possível prevenir sobreposições de conteúdos previamente explorados em estudos anteriores ou para estudos futuros. 2.2 Extração dos Dados A análise da qualidade metodológica e descrição estatística dos ECAs foi realizada através dos onze critérios da Escala de Qualidade PEDro 14 e dos nove itens e recomendações CONSORT Statement 18, considerados relevantes para a análise da qualidade metodológica e de extração objetiva e reprodutível. Foi extraída também a informação se o periódico em que foi publicado o estudo aderiu às recomendações CONSORT (através da verificação das instruções para os autores nos sites de cada periódico). 15

16 A escala PEDro é composta por onze critérios, sendo que o escore total é gerado através da somatória dos critérios 2 a 11, variando de 0 a 10 pontos. O critério 1 não foi considerado na pontuação final, pois o mesmo está relacionado com a validade externa do estudo 15. Os critérios da Escala de Qualidade PEDro foram sempre classificados como sim ou não e estão descritos abaixo: 1. Elegibilidade e origem dos participantes: considerou-se satisfeito esse critério quando o artigo descreveu a origem dos participantes (exemplo: pacientes oriundos de um hospital público) e a lista de requisitos utilizados para determinar quais participantes foram elegíveis para o estudo (critérios de inclusão e exclusão). 2. Distribuição aleatória: considerou-se que houve distribuição aleatória se o artigo referiu claramente que a distribuição dos sujeitos aos grupos de tratamento foi aleatória. O método de aleatoriedade não precisava ser, necessariamente, explícito. 3. Alocação Secreta (ou escondida/oculta): significou que a pessoa que determinou a elegibilidade dos participantes do estudo desconhecida, no momento em que a decisão foi tomada, o grupo no qual o sujeito iria ser alocado. 4. Comparação ao ponto de partida (baseline): os estudos de intervenções terapêuticas deveriam, no mínimo, descrever pelo menos uma medida de gravidade da condição a ser tratada e pelo menos uma (diferente) medida de resultado-chave que caracterizava o ponto de partida. O avaliador deveria assegurar-se de que não houve diferenças clinicamente significativas dos resultados, para os diversos grupos. Este critério foi atingido somente quando os dados do ponto de partida do estudo foram apresentados através de texto, tabelas ou gráficos. 5. Cegamento dos participantes: todos os participantes do estudo não conseguiam distinguir em qual dos grupos de tratamento foram alocados. 6. Cegamento dos terapeutas: todos os terapeutas que administraram a terapia fizeram-na de forma cega, isto é, eram incapazes de distinguir os tratamentos aplicados aos diferentes grupos. 7. Cegamento dos avaliadores: todos os avaliadores que mediram pelo menos um resultado-chave fizeram-no de forma cega. 16

17 8. Acompanhamento adequado: as medidas de pelo menos um resultado-chave foram mensuradas em mais de 85% dos sujeitos alocados nos grupos. Este critério foi considerado satisfeito se o artigo referiu, explicitamente, tanto o número de sujeitos inicialmente distribuídos para os grupos como o número de sujeitos a partir dos quais se obtiveram medidas de resultados-chave. 9. Análise por intenção de tratamento: significa que, quando os sujeitos não receberam tratamento (ou a condição de controle) conforme o grupo alocado na distribuição aleatória, e quando se encontraram disponíveis medidas de resultados, a análise foi efetuada como se os sujeitos tivessem recebido o tratamento (ou a condição de controle) que lhes foram atribuídos inicialmente. Este critério foi considerado satisfeito, mesmo que não fosse referida a análise por intenção de tratamento. Se o artigo referiu explicitamente que todos os sujeitos receberam o tratamento ou condição de controle, conforme a distribuição aleatória para os grupos, o critério tornou-se satisfeito. 10. Comparações estatísticas intergrupos: os resultados das comparações estatísticas intergrupos foram descritos para pelo menos um resultado-chave. 11. Medidas de precisão e variabilidade: o estudo apresentou tanto medidas de precisão como medidas de variabilidade para pelo menos um resultado-chave. As recomendações CONSORT contêm 25 itens, porém nesse estudo foram analisados somente itens que não fazem parte da Escala de Qualidade PEDro e que estão intimamente relacionados a descrição de itens relacionados a qualidade metodológica dos estudos. Estes itens foram: 1. Identificação no título do artigo que o estudo é um estudo controlado aleatorizado: o cumprimento deste item ocorreu quando os autores usaram as palavras randomizado ou aleatorizado no título. Isso ajudou a garantir que o estudo foi apropriadamente indexado em bases de dados e facilmente identificável pelos leitores. Esse critério foi classificado como sim ou não. 2. Número de participantes aleatorizados: referiu-se ao número de participantes inicialmente alocados nos grupos. O número amostral é importante, pois quanto maior a amostra aumenta a probabilidade do estudo apresentar maior validade externa. Esse dado foi extraído da seção métodos. 17

18 3. Descrição do cálculo amostral: os autores deveriam identificar como o tamanho da amostra foi determinado, a fim de que o estudo tivesse uma alta probabilidade de detectar uma diferença clinicamente importante. O preenchimento desse item ocorreu com o simples relato do autor sobre o cálculo amostral realizado de forma prospectiva. Cálculos retrospectivos não foram considerados. Foi extraído, também, o número de participantes que originaram desse cálculo amostral. 4. Descrição do(s) país(es) onde ocorreu o estudo e se o mesmo foi unicêntrico ou multicêntrico: essas informações foram importantes para julgar a aplicabilidade e a generalização dos resultados do estudo. Aspectos sociais, econômicos, culturais e o clima podem afetar a validade externa do estudo. O país foi um dado extraído da seção métodos e na ausência de informação assumiu-seque o estudo ocorreu no país do primeiro autor da pesquisa. No caso do estudo ser multicêntrico foi preenchido o número de centros envolvidos. Na falta da informação considerou-se o estudo como unicêntrico. 5. Número de desfechos primários: número de desfechos ou resultados préespecificados, ou seja, no início do estudo, escolhidos por serem de maior relevância às partes interessadas (pacientes, clínicos e patrocinadores do estudo). Os estudos podem ter um ou mais desfechos primários. Os outros resultados de interesse são os desfechos secundários. Utilizamos as seguintes palavras chaves (ou variantes dessas) na busca da informação: primaryoutcomes, mainoutcomes, major outcomes ou end point. 6. Ajuste estatístico para desfechos primários múltiplos: tal ajuste é necessário para evitar um resultado falso positivo (erro do tipo 1). Esse dado foi extraído da seção Análise estatística e as seguintes palavras chaves (ou variantes dessas) foram utilizadas: adjustment for primaryoutcomes, Bonferroni, Tukey ou Duncan. Esse critério foi classificado como sim ou não. 7. Diagrama de fluxo dos participantes: esse diagrama descreve esquematicamente em cada grupo de tratamento o número de participantes aleatorizados, os que receberam efetivamente o tratamento, os que foram excluídos e os que foram analisados quanto ao desfecho primário. Desconsideramos diagramas de fluxo do delineamento do estudo. Esse critério foi classificado como sim ou não. 8. Registro do ensaio clínico: o estudo deve ter sido registrado em órgão do domínio público a fim de evitar viés de seleção. Esse critério foi classificado 18

19 como sim (se o estudo foi registrado) ou não (se não houve evidência explícita de registro). 9. Fontes de financiamento: a pesquisa pode receber vários tipos de recursos. Estudos que recebem financiamento de agências de fomento têm maior probabilidade de terem melhor qualidade, pois são previamente revisados por pares. Em contrapartida, estudos financiados pela iniciativa privada podem incorrer em conflitos de interesse e, com isso, podem apresentar viés. Esse critério foi classificado como sim ou não ou não reportado. Além disso, analisamos se o periódico em que os estudos foram publicados adotou ou não as recomendações CONSORT. Acessamos o site de cada periódico e verificamos na seção instrumentos para autores se a CONSORT estava sendo recomendada. Utilizamos o código sim para os artigos publicados em revistas que seguem as recomendações CONSORT, não para os que não seguem e não se aplica para os artigos que foram publicados antes da criação da CONSORT, portanto, antes de agosto de A extração de dados referentes à Escala de Qualidade PEDro foi obtida diretamente do site da base de dados PEDro. Portanto, a pontuação do escore PEDro dos artigos já havia sido realizada por dois avaliadores independentes com uma arbitragem de consenso final realizada por um terceiro avaliador sempre que necessário. Os itens referentes às recomendações CONSORT foram extraídos por um único avaliador, que recebeu treinamento extensivo para que possíveis erros fossem evitados. A extração de dados foi realizada através de um formulário padronizado (em uma planilha Excel). Realizamos um estudo piloto para mensurar a confiabilidade interexaminadores previamente e as estimativas de reprodutibilidade foram excelentes. Os resultados desse estudo piloto estão apresentados na tabela a seguir: 19

20 Tabela 1 - Valores de confiabilidade para os itens que foram extraídos (n=50 estudos controlados aleatorizados em fisioterapia musculoesquelética) Itens extraídos Estimativas de Confiabilidade Contém a palavra randomizado no título¹ k = 0,86 Realizou cálculo amostral?¹ k = 0,84 O ensaio foi registrado?¹ k = 1,00 O ensaio recebeu financiamento?¹ k = 0,86 Os autores declararam os desfechos como primários e secundários?¹ k = 0,90 Houve ajuste estatístico para múltiplos desfechos?¹ k = 0,81 Apresenta diagrama de fluxo?¹ k = 1,00 Tamanho amostral² CCI = 0,95 Número amostral derivado do cálculo amostral² CCI = 0,83 Número de centros de coleta de dados² CCI =0,93 Número de desfechos primários² CCI = 0,83 ¹ - variáveis categóricas apresentadas como valores de coeficientes Kappa(k), ² - variáveis contínuas apresentadas como valores de Coeficientes de Correlação Intraclasse (CCI) do tipo 2,1 (Two-wayrandom, absoluteagreement) 2.3 Análise dos Dados A análise dos dados para a análise primária foi descritiva. A normalidade dos dados foi avaliada através da inspeção visual de histogramas. Em seguida examinou-se o número de artigos em diferentes línguas de publicação, assim como as pontuações totais do escore PEDro para cada língua de publicação. Foi também calculado o número de estudos publicados em cada década, assim como a média do escore PEDro para cada década para verificar se o crescimento no número de estudos estava sendo acompanhado por uma melhora na qualidade, representada pela média do escore PEDro. Posteriormente, verificamos a proporção dos estudos que preencheram o critério para cada item individual na Escala de Qualidade 20

21 PEDroe das recomendações CONSORT Statement. Por fim, foi consultada a proporção de estudos que seguiram os nove itens das recomendações CONSORT. Para responder ao objetivo secundário do estudo (analisar quais as características dos estudos que podem predizer uma melhor qualidade metodológica e descrição estatística dos mesmos) foram calculados modelos de regressão linear multivariada. Esse tipo de análise possibilita controlar outros fatores que podem estar associados com a qualidade do relato do estudo (isto é, potenciais confundidores, por exemplo, o uso de eletroterapia como intervenção, que permite o cegamento de terapeutas e pacientes, ao contrário da maioria das demais intervenções que impossibilita o cegamento destes). Uma análise de regressão linear multivariada foi realizada para predizer o escore total PEDro (variável dependente) incluindo os seguintes termos na equação de regressão (variáveis independentes): estudos publicados em inglês (codificados como 1) versus publicados em outras línguas (codificado como 0); número de anos desde a publicação (essa variável foi calculada subtraindo o ano de publicação de 2013); se o estudo utilizou eletroterapia como intervenção (codificado como 1) versus o estudo que não utilizou (codificado como 0) e se o estudo aderiu às recomendações CONSORT (codificado como 1) versus o estudo que não aderiu ou que tenha sido publicado antes da criação da CONSORT (codificado como 0). Para a construção do modelo de regressão multivariada foram realizadas análises de regressão univariadas entre a variável dependente com cada uma das variáveis independentes e todas as variáveis que obtiverem um valor de p igual ou menor que 0,20 foram selecionadas para a construção do modelo multivariado. Considerou-se esse modelo completo quando todas as variáveis atingiram um valor de p igual ou menor que 0,05. Todos os pré-requisitos de linearidade e colinearidade foram prospectivamente testados. 21

22 CAPÍTULO 3 RESULTADOS 22

23 3.Resultados Foi analisada uma amostra de 998 ensaios controlados aleatorizados indexados na base de dados PEDro, classificados na subdisciplina de musculoesquelética. A Tabela 1 apresenta os artigos, divididos por língua de publicação e os seus respectivos escores da escala PEDro. Esses estudos foram publicados em 300 revistas diferentes, abordando as mais diversas condições musculoesqueléticas, em 10 idiomas distintos, sendo o inglês predominante. O escore total PEDro variou de 3,4 (DP=2,6) para artigos publicados em língua portuguesa, e 6,5 (DP=1,0) para artigos publicados em Holandês. A média do escore total PEDro foi de 5,1 (DP=1,7). O histograma (figura 1) representa a distribuição do escore total da escala de qualidade PEDro. Nota-se que apenas uma pequena proporção de artigos atinge escores superiores a 6, que indicam artigos com alta qualidade metodológica. Tabela1. Escore total da escala PEDro por língua de publicação. Língua Número de estudos (%) Escore total PEDro (DP) Inglês 923 (92,4) 5,2 (1,7) Alemão 30 (3,0) 4,6 (1,7) Chinês 23 (2,3) 5,0(1,1) Português 7 (0,5) 3,4 (2,6) Espanhol 5 (0,5) 5,2 (1,1) Holandês 4 (0,4) 6,5 (1,0) Francês 2 (0,2) 4,5 (0,7) Japonês 2 (0,2) 3,5 (0,7) Italiano* 1 (0,1) 1 Norueguês* 1 (0,1) 6 Total 998 (100,0) 5,1 (1,7) *não apresenta valores de DP, pois n=1 23

24 Figura1. Distribuição dos escores totais da escala PEDro Foi possível observar um aumento expressivo na produção literária na área de fisioterapia musculoesquelética desde 1955, quando foram publicados os dois primeiros estudos 27, 28. Na década de 1960 também foram publicados apenas 2 artigos, aumentando para 17 na década de 70, 79 na década de80, 204 na década de90, 549 entre 2000 e 2010, e 145 entre os anos de 2011 e A figura 2 apresenta a evolução dos escores PEDro, divido por décadas. Observa-se que o crescimento da qualidade metodológica e descrição estatística cresceram com o passar do tempo, porém numa taxa muito baixa. 24

25 Figura2. Média (DP) do escore total PEDro por década de publicação Nota: O ano de 1950 não apresenta valores de DP, pois n=1. A figura 3 ilustra a quantidade de artigos que preencheram cada um dos itens da escala de qualidade PEDro, sendo os critérios de alocação aleatória (94,7%), comparações intergrupos (92,2%) e medidas de precisão e variabilidade (85.8%) os mais utilizados. Por outro lado, os critérios análise por intenção de tratamento (25,4%), cegamento de sujeitos (12,5%) e cegamento de terapeutas (2,4%) foram os menos utilizados. 25

26 Figura 3. Proporção de cada item da escala PEDro (n=998) De acordo com os nove itens do CONSORT Statement (Tabela 2) analisados, somente 382 ensaios (38,3%) identificaram no título como sendo um ensaio controlado aleatorizado. Apenas 271 estudos, dos 998 analisados, realizaram o cálculo amostral, sendo que a mediana foi de 72 (Amplitude Interquartil - AIQ=75) pacientes. Os resultados foram apresentados em mediana e AIQ pela distribuição assimétrica apresentada. Foi possível observar que a maior parte dos estudos (88,6%) foi conduzida em um único centro de pesquisa. Em relação à região de realização do estudo o continente Europeu aparece em primeiro lugar (50,1%), seguido pela América do Norte (27,4%) e Ásia (11,1%). Além disso, mais da metade dos estudos analisados (52,7%) receberam algum tipo de financiamento paraa a realização do ensaio clínico, e apenas 233 artigos realizaram algum tipo de ajuste estatístico para desfecho primário. Somente um número inexpressivo de ensaios clínicos registrou o projeto de pesquisa (7,8%). 26

27 Tabela 2. Características dos Estudos a respeito dos Itens do CONSORT Statement Característica Identificação no Título como Estudo Controlado Aleatorizado n (%) 382 (38,3) Número de Sujeitos Randomizados Mediana (AIQ) 60 (75) Realização do Cálculo Amostral n (%) 271 (27,2) Número de Sujeitos do Cálculo Amostral Mediana (AIQ) 72 (129) Ensaios Unicentricos n (%) 884 (88,6) Número de Centros Mediana (AIQ) 1,0 (0) Região de Realização do Estudo n (%) Europa 497 (50,1) América do Norte 272 (27,4) Ásia 110 (11,1) Oceania 78 (7,9) América do Sul 25 (2,5) África 10 (1,0) Dados Perdidos 7 (0,7) Identificação de Desfechos Primários n (%) 350 (35,1) Número de Desfechos Primários Mediana (AIQ) 2,0 (2,0) Ajuste Estatístico para Desfechos Primário n (%) 233(23,3) Diagrama de Fluxo n (%) 265 (26,6) Registro do Ensaio Clínico n (%) 78 (7,8) Financiamento n (%) 526 (52,7) AIQ= amplitude interquartil Levando em consideração as principais partes do corpo investigadas nos artigos analisados, a região da coluna lombar aparece em primeiro lugar (26,1%), seguida pela região da cabeça ou pescoço (18,1%). Por outro lado, a região do períneo (0,3%) e do tórax (0,5%) foramas menos investigadas (Tabela 3). 27

28 Tabela 3. Principais Partes do Corpo Investigadas nos Ensaios Clínicos n (%). Parte do corpo n (%) Cabeça ou Pescoço 181 (18,1) Ombro 94 (9,4) Antebraço ou Cotovelo 52 (5,2) Mão ou Punho 47 (4,7) Tórax 5 (0,5) Coluna Torácica 23 (2,3) Coluna Lombar 261 (26,1) Períneo 3 (0,3) Quadril ou Coxa 67 (6,7) Perna ou Joelho 166 (16,6) Tornozelo ou Pé 96 (9,6) Não Informado 3 (0,3) Total 998 (100) De acordo com a análise de regressão linear multivariada para predizer o escore PEDro nota-se que estudos publicados em revistas que aderiram ao CONSORT Statement apresentam um valor de 0,33 pontos na escala PEDro a mais na sua nota final, quando comparado a estudos publicados em revistas que não aderiram. Da mesma forma aqueles que utilizaram a eletroterapia como intervenção tiveram um acréscimo de 0,50 pontos. Para os estudos que realizaram o registro de ensaio clínico a nota aumentou em 0,45 pontos, e os que receberam alguma fonte de financiamento 0,54 pontos. Os estudos que fizeram a realização do calculo amostral 0,60 pontos, e os que foram publicados em inglês tiveram um aumento de 0,39 pontos. Para cada ano de publicação, o escore médio da escala PEDro reduz em 0,04 pontos (ou 0,4 pontos por década) (tabela 4). 28

29 Tabela 4. Modelo da Análise de Regressão linear Multivariada para predição do escore total PEDro. Variável Constante Coeficiente β IC 95% P 4,30 3,90 a 4,70 <0,001 Revistas que aderiram ao CONSORT Statement 0,33 0,12 a 0,53 0,002 Número de anos desde a publicação -0,04-0,05 a -0,03 <0,001 Utilização eletroterapia 0,50 0,28 a 0,70 <0,001 Registro do Ensaio Clínico 0,45 0,10 a 0,80 0,012 Fontes de Financiamento 0,54 0,34 a 0,73 <0,001 Realização do Cálculo Amostral 0,60 0,37 a 0,83 <0,001 Artigos publicados em Inglês 0,39 0,02 a 0,75 0,038 29

30 CAPÍTULO 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS 30

31 4. Considerações finais Esse estudo teve como objetivo primário apresentara qualidade metodológica e descrição estatística de ensaios controlados aleatorizados indexados na Base de Dados de Evidências em Fisioterapia (PEDro), e classificados na subdisciplina de fisioterapia musculoesquelética. Assim como analisar quais as características dos estudos que podem predizer uma melhor qualidade metodológica e descrição estatística através dos critérios da Escala de Qualidade PEDro e de nove itens das recomendações CONSORT. Em relação à escala de qualidade PEDro, a maior parte dos estudos analisados (mais de 80%) realizaram alocação aleatória e apresentaram seus resultados utilizando medidas de precisão e variabilidade e comparações estatísticas intergrupos. Por outro lado, menos da metade dos estudos analisados realizaram a análise por intenção de tratamento, cegamento de avaliadores, cegamento de terapeuta, cegamento de sujeitos e alocação secreta. Levando em consideração os itens referentes ao CONSORT Statement, apenas 7,8% dos estudos realizaram o registro do ensaio clínico, e 38,3% identificaram o estudo como ensaio clínico aleatorizado no título. Menos da metade dos estudos realizaram a identificação dos desfechos primários e diagrama de fluxo. Além disso, menos de um quarto dos estudos realizaram ajuste estatístico para desfechos primários, evidenciando que ainda existem características importantes desses ensaios clínicos que poderiam ter sido facilmente realizadas, mas que infelizmente não foram. Os estudos analisados apresentaram um escore médio na escala PEDro de 5,11 pontos, evidenciando sua baixa qualidade metodológica. Além disso, foi observado que a taxa de crescimento na escala PEDro por década é de apenas 0,4 pontos. Sendo assim, para que os ensaios clínicos em musculoesquelética cheguem a uma nota 8, considerada de alta qualidade metodológica, seriam necessários 75 anos. Ou seja, faz-se necessário maiores esforços para que esse salto qualitativo seja maior e mais rápido, para que fisioterapeutas se beneficiem de informações de alta qualidade. Esses achados refletem certo desconhecimento por parte dos autores de pontos fundamentais de metodologia e de descrição de ensaios clínicos. Assim, os 31

32 autores ainda necessitam de uma melhor orientação a respeito de como descrever, e conduzir os estudos com melhor qualidade, para que sejam cada vez mais claros e objetivos. Da mesma forma, editores e revisores de periódicos tem um papel fundamental na orientação dos autores para que os artigos sejam mais claros e transparentes 29. De acordo com estudos que também analisaram a qualidade metodológica e descrição estatística em outras disciplinas da fisioterapia 10, 25, 26, a média de 5,11 encontrada nos ensaios de musculoesquelética foi semelhante aos ensaios de fisioterapia cardiorrespiratória 26 e fisioterapia neurológica 25 que obtiveram a pontuação final de 5,0 pontos. Mas, por outro lado, foi superior ao estudo de fisioterapia esportiva 10 que encontrou uma média apenas 4,0 pontos na escala de qualidade PEDro. Também de forma semelhante, os itens de alocação secreta, análise por intenção de tratamento e cegamento dos terapeutas foram os menos realizados em todos os estudos 10, 25, 26. Assim como encontrado no estudo de fisioterapia cardiorrespiratória 26, o item de alocação aleatória foi o mais realizado, o cegamento de terapeutas o menos realizado, e a língua de publicação mais frequente foi o inglês. Além disso, em todos os estudos a melhora da qualidade metodológica e a descrição estatística são nítidas com o passar das décadas, independentemente da língua de publicação ou subdisciplina da fisioterapia. Nesse contexto, é inquestionável que a quantidade de pesquisas relevantes para a prática da fisioterapia aumentou nas últimas duas décadas 29, mas a qualidade metodológica e descrição estatística dos ensaios clínicos ainda são muito heterogêneas. É possível que alguns estudos apresentem uma baixa pontuação nas escalas metodológicas, porque muitos dos seus critérios não puderam ser avaliados devido à forma inadequada em que o estudo foi descrito. Sendo assim, a adoção de reporting checklists como a CONSORT, por exemplo, podem auxiliar os autores a descrever melhor seus estudos. Sendo assim, se a descrição dos artigos não é de ótima qualidade, torna-se extremamente difícil fazer uma análise crítica e adequada para utilizar os seus resultados para a formulação de respostas clínicas, e aplicabilidade na tomada de decisão na área da saúde. Ou seja, com base neste estudo, não é possível identificar se a tomada de decisão está sendo baseada em estudos de má qualidade, ou se as 32

33 informações apresentadas não serão utilizadas por falta de descrição textual e má qualidade da informação apresentada 30. A CONSORT 25 Statement, criada em 1996, é um conjunto de recomendações baseadas em evidências para reportar adequadamente ensaios controlados aleatorizados 31. Em teoria, todos os estudos publicados a partir dessa data poderiam ter utilizado essas recomendações, mas na prática isso não ocorreu. Apenas 317 estudos analisados foram publicados em revistas que exigiam a utilização das recomendações CONSORT. Sendo assim, se todas as revistas científicas em fisioterapia apoiassem o uso dessas recomendações, a qualidade da apresentação textual poderia melhorar substancialmente num curto período de tempo. Esse fato possibilitaria aos leitores um julgamento adequado da qualidade metodológica do estudo. Muitas vezes os autores cometem erros básicos e primários durante a realização e condução dos ensaios clínicos, pois baseiam sua metodologia em estudos já realizados, e não aprendem a modo correto de realizar um ensaio clínico de acordo com as diretrizes existentes. Levando em consideração a importância do registro de ensaios clínicos e sua relevância para a qualidade metodológica, apenas 78 estudos dos 998 analisados realizaram o registro. Nesse contexto, um estudo 32 realizado em 2010 selecionou uma amostra de 200 artigos publicados em inglês e indexados na base de dados PEDro, encontrando que apenas 67 estudos analisados foram registrados. Desses artigos só 48 (2,5%) descreveram em seus métodos e resultados da mesma forma que foram registrados. Essa característica sugere que o registro dos ensaios randomizados em boa parte é inadequado, e não realizado prospectivamente. Por outro lado, na área de intervenções cirúrgicas, ocorre o oposto. Um estudo 33 analisou 327 ensaios clínicos, e o registro não foi realizado em apenas 33% das publicações, demonstrando que a área de fisioterapia necessita estar mais atenta, e cautelosa no momento de registrar seus ensaios clínicos. Portanto, o registro de ensaio clínico previne a ocorrência de viés de publicação, em que apenas estudos com resultados positivos são publicados, para que os leitores tenham acesso a estudos conduzidos de forma adequada e com melhor qualidade 33. De acordo com o modelo de análise de regressão linear multivariada para predição do score total PEDro, o inglês como língua de publicação, adesão do 33

34 CONSORT Statement pela revista, o tempo de publicação do estudo, recebimento de financiamento, e o registro do ensaio clínico influenciam diretamente no score final PEDro, assim como os resultados encontrados no estudo de cardiorrespiratória 26. Nessa perspectiva um estudo 34 realizado para avaliar a qualidade de ensaios controlados aleatorizados indexados no PubMed entre os anos de 2000 e a 2006, também identificou que a realização do cálculo amostral e o recebimento de financiamento influenciam na melhora da qualidade metodológica dos estudos.além disso, em relação à língua de publicação, um estudo 35 realizado para analisar o viés de publicação de artigos em inglês e alemão, identificou que os autores preferem publicar seus estudos em revistas na língua inglesa quando apresentam resultados estatisticamente significante. Sendo assim, os dados encontrados nesse estudo reafirmam os resultados de uma revisão sistemática 36 que identificou que a qualidade dos ensaios clínicos é maior quando são publicados em revistas que exigem a utilização das recomendações CONSORT Statement. Portanto, a partir de nossas análises pudemos concluir que um artigo do ano de 2013 em que a revista aderiu às recomendações CONSORT, utilizou a eletroterapia como intervenção, realizou registro do ensaio clínico, teve algum tipo de financiamento, fez o cálculo amostral e foi publicado na língua inglesa apresentaria um escore PEDro predito de 7,07 pontos. Já um estudo publicado no ano de 2003, que não realizou nenhuma dessas características descritas acima, teria um escore PEDro predito de 4,3. Ou seja, essas características adicionam quase 3 pontos da escala PEDro, demonstrando a importância das mesmas. Uma possível limitação desse estudo foi que os itens analisados foram coletados por um único avaliador independente, que apesar de realizar um treinamento extensivo, pode ter cometido erros durante a coleta de dados Por outro lado, o ponto forte desse estudo é a análise de uma amostra representativa dos estudos indexados na base de dados PEDro e classificados na subdisciplina de musculoesquelética. Esse estudo tem o potencial de apresentar a comunidade científica os principais pontos a serem melhores conduzidos para que aumente a produção de ensaios clínicos com menos viés. É provável que as outras áreas da fisioterapia apresentem 34

35 resultados semelhantes aos encontrados nesse estudo, e se comportem da mesma maneira. Porém, se forem necessárias investigações em áreas específicas como saúde da mulher, oncologia e gerontologia, que são áreas importantes de atuação do fisioterapeuta, sugerimos que sejam realizados estudos para descrever a qualidade metodológica e descrição estatística. AGRADEDIMENTOS Primeiramente gostaria de agradecer a Deus por me dar a força, saúde, foco e perseverança necessários para conquistar mais essa etapa em minha vida. Ao meu orientador Profº. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa pelo privilégio de aprender e crescer profissionalmente sob sua orientação. Há 5 anos tenho a honra de conviver com esse Mestre tão íntegro e competente que sempre soube me incentivar, cobrar e ajudar de uma forma única e especial. Obrigada por despertar em mim a cada dia o anseio de aprender mais, de saber mais e de ensinar. À Profª. Dr. Lucíola Menezes Costa que durante essa trajetória me ensinou muito sobre mim mesma. Incentivou-me a acreditar que posso ir além, que em meio as minhas dúvidas e desesperos me acolheu e aconselhou da maneira mais sincera e generosa. Obrigada por acreditarem em mim. Á vocês dois minha eterna gratidão pelo carinho, amizade e cuidado. Á minha mãe Gracielle Zoldan por sempre apoiar os meus sonhos e me amar incondicionalmente. Por estar ao meu lado em todas as minhas conquistas e sempre acreditar em mim. Aos meus avós Neusa do Nascimento Duarte e Vital Duarte Lopes por serem meu alicerce e porto seguro. Agradeço todo cuidado, amor e zelo, não seria nada sem o amor de vocês. Aos meus colegas de turma por engrandecerem o meu aprendizado com suas experiências profissionais e pessoais. Vocês foram fundamentais para tornar esses dois anos ainda mais agradáveis. Á todos os meus amigos por caminharem comigo e me incentivarem sempre. 35