Key words: FLIE questionnaires, EORTC QLQ-C30 questionnaires, emesis, chemotherapy side-effects, chemotherapy-induced nausea and vomiting.

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1 Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade física adaptada e saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira Aplicação dos Questionários de Qualidade de Vida FLIE e EORTC QLQ C- para pacientes oncológicos em tratamento quimioterápico: estudo piloto da Disciplina de Oncologia e Hematologia da Faculdade de Medicina da Fundação ABC. Heloisa Prado Soares Simone M. Zatta Alexandre S. Bezerra Marcelo L. Wroclawski Leonardo O. Pertusier Auro Del Giglio Abstract: OBJECTIVE: evaluate the feasibility of application of the Functional Living Index of Emesis" questionnaire (FLIE) and European Organization for Research and Cancer Quality of Life Questionnaire (EORTC QLQ-C) before and after chemotherapy. METHODS: 33 patients receiving highly or moderately emetogenic chemotherapy completed FLIE and EORTC QLQ- C questionnaires before and after 24 hours of chemotherapy. RESULTS: The initial scores of FLIE and EORTC QLQ-C questionnaires were significantly correlated with the presence of nausea and vomiting in prior cycles of treatment. After 24 hours of chemotherapy, the score of FLIE questionnaire, differently of the EORTC QLQ-C questionnaire, correlated significantly with the occurrence of chemotherapy-induced nausea, retching and vomiting. CONCLUSION: FLIE questionnaire, unlike the EORTC QLQ-Q, is sensitive to reflect precociously the impact of chemotherapy-induced nausea and vomiting in the quality of life of the studied patients. Key words: FLIE questionnaires, EORTC QLQ-C questionnaires, emesis, chemotherapy side-effects, chemotherapy-induced nausea and vomiting. Resumo: OBJETIVO: avaliar a exeqüibilidade da aplicação dos questionários "Functional Living Index of Emesis" (FLIE) e da Organização Européia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (EORTC QLQ-C) antes e após a administração de quimioterapia (QT). MÉTODOS: 33 pacientes submetidos a quimioterapia alta ou moderadamente emetizantes responderam aos questionários FLIE e EORTC QLQ-C antes e após 24 horas do início da terapia antineoplásica. RESULTADOS: A pontuação inicial nos questionários FLIE e EORTC QLQ-C se correlacionou significativamente com a presença de náuseas e vômitos em ciclos anteriores de tratamento. Após 24 horas de tratamento, a pontuação do questionário FLIE, ao contrário do questionário EORTC QLQ-C, correlacionou-se significativamente com a ocorrência de

2 náusea, ânsia de vômito e vômitos induzidos por QT. CONCLUSÃO: O questionário FLIE é sensível para refletir precocemente o impacto de náuseas e vômitos relacionados à quimioterapia na qualidade de vida dos pacientes estudados, o mesmo resultado ocorre com o questionário EORTC QLQ-Q. Palavras chave: Questionários FLIE, questionários EOCTC QLQ-C, emese, efeitos colaterais da quimioterapia, Náusea e vômito decorrente de quimioterapia. Introdução Náuseas e vômitos seguramente são os efeitos adversos mais desconfortáveis da quimioterapia antineoplásica e temidos pelos pacientes 1,2,3. O controle inadequado destas complicações confere significativa morbidade aos pacientes tratados com quimioterapia (QT) 4,5. Nos últimos dez anos, com o surgimento dos antagonistas dos receptores serotoninérgicos, mais eficazes que as drogas até então utilizadas para controle emético, a incidência de náuseas e vômitos relacionados à quimioterapia (NVRQ) diminuiu significativamente 6. Isso permitiu a administração de regimes altamente emetizantes em nível ambulatorial para a maioria dos pacientes com câncer, melhorando as a sua qualidade de vida. Atualmente, a qualidade de vida tem sido extensamente valorizada nos estudos oncológicos. Podemos definir qualidade de vida como sendo a maneira pela qual os pacientes avaliam seu nível de funcionalidade e satisfação em relação a um padrão ideal por eles mesmos definido 7. Vários instrumentos têm sido propostos para este tipo de avaliação na forma de questionários que procuram avaliar os vários domínios importantes para o bem estar do indivíduo como o seu nível funcional, presença de sintomas desagradáveis e/ou incompatíveis com um estado de plena satisfação do paciente. O processo de validação de um questionário de qualidade de vida deve garantir, portanto, que suas propriedades psicométricas sejam reprodutíveis, válidas e sensíveis a modificações evolutivas clinicamente importantes 7,8. A Organização Européia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (EORTC) elaborou um questionário denominado QLQ-C 9, que já foi inclusive validado em língua portuguesa. Este questionário avalia a qualidade de vida de pacientes com câncer em várias esferas (domínios) como, por exemplo, nível funcional, presença de sintomas e uma avaliação global do estado de saúde feita pelo paciente. A abrangência de um instrumento (questionário) pode ser geral ou restrita a uma doença ou sintoma. O questionário QLQ-C antes mencionado, por exemplo, é

3 um instrumento geral voltado para pacientes com câncer. No caso de náuseas e vômitos, um instrumento específico para a avaliação do impacto destes sintomas na rotina de vida de pacientes submetidos à quimioterapia denominado "Functional Living Index of Emesis" (FLIE) já foi descrito previamente na literatura 10. Questionários como citados acima demonstraram repetidamente que náuseas e vômitos influem na qualidade de vida de pacientes oncológicos 9,10,11 e que a avaliação da qualidade de vida antes da quimioterapia é um dos fatores preditivos da ocorrência posterior de náuseas e vômitos subseqüentes ao tratamento quimioterápico 12. Nosso objetivo neste estudo foi avaliar em nosso meio a exeqüibilidade da aplicação dos questionários FLIE e EORTC QLQ-C antes e após 24 horas da administração da QT. Pacientes e Métodos: Após aprovação do protocolo de pesquisa no Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da Fundação ABC, selecionamos 40 pacientes em tratamento quimioterápico alta ou moderadamente emetogênico administrado em regime ambulatorial. Foram estudados tanto indivíduos virgens de terapia antineoplásica quanto aqueles já em tratamento. Após assinatura do consentimento livre esclarecido de participação, os pacientes responderam aos questionários FLIE 10 e EORTC QLQ-C versão Os questionários eram aplicados antes do início da primeira sessão de quimioterapia do ciclo e após 24 horas do recebimento da mesma. Além disso, o grupo estudado recebeu um questionário de sintomas (insônia, cefaléia, dor etc) para ser respondido em casa e entregue aos pesquisadores nas 24 horas seguintes à aplicação da QT. No segundo dia de aplicação dos questionários, os pacientes eram ainda questionados sobre efeitos colaterais, náuseas, ânsia de vômito e vômitos. Esquemas quimioterápicos que contivessem Cisplatino foram considerados altamente emetogênicos e aqueles contendo Doxorubicina, 5 Fluouracil e Leucovorin, moderadamente emetogênicos. Todos os pacientes receberam medicação antiemética profilática com 1 mg de Granisetron por via oral (VO) e todos os regimes antieméticos foram rigorosamente administrados 15 minutos antes do início da quimioterapia. Os pacientes que receberam regimes contendo Cisplatina receberam ainda 10 mg de Dexametasona endovenosa (EV) associados a 10 mg de Metoclopramida EV e 50 mg de Dimenidrinato EV. Nos regimes quimioterápicos com 5 Fluouracil e Leucovorin o esquema antiemético empregado foi Granisetron associado a 10 mg de Metoclopramida EV e 50 mg de Dimenidrinato EV. Os

4 doentes que receberam outros tipos de regimes anti-neoplásicos utilizaram um esquema composto de Granisetron, 5 mg de Dexametasona EV, 10 mg de Metoclopramida EV e 50 mg de Dimenidrinato EV. Todos os indivíduos foram orientados, em caso de náuseas e vômitos subseqüentes, a tomar em casa 50 mg de Dimenidrinato VO e/ou 10 mg de Metoclopramida VO. Aplicamos os testes estatísticos de Qui-quadrado para estudar a presença de correlação entre variáveis discretas e ANOVA para estudo da correlação entre variáveis discretas e contínuas. Resultados Dos 40 pacientes nos quais aplicamos os questionários, somente 33 foram incluídos em nosso estudo. Seis pacientes retornaram ao ambulatório para nova avaliação e uma paciente foi internada se conseguindo obter os dados após 24 horas do tratamento quimioterápico. Destes 33 pacientes que foram incluídos, 15 (45,5%) eram mulheres e 18 (54,5%) homens. Na Tabela 1 observam-se as características dos pacientes estudados. A média de idade dos participantes foi de 55,2 anos (19-79 anos). Setenta e dois por cento dos pacientes já haviam recebido quimioterapia previamente e 27,3% eram virgens de tratamento. Dos 24 pacientes tratados com drogas antineoplásicas, 11 haviam experimentado anteriormente episódios de náuseas relacionadas à QT e 9 reportaram episódios de vômitos nos tratamentos anteriores. CARACTERÍSTICAS N Idade 33 Média ± desvio padrão ± Sexo feminino 15 (45,5%) masculino 18 (54,4%) Escolaridade 1 o grau 27 (60,6%) completo 6 (39,4%) > 1 o grau completo Renda

5 2 sal. min. 2 sal. min. Peso 63.5 > (51,6%) 15 (49,4%) 18 (58,0%) 13 (42,0%) Média ± desvio padrão ± Superfície corpórea (55,6%) > (44,4%) Média ± desvio padrão ± Ingestão de álcool 5 (15,2%) 28 (84,8%) Virgem de QT 9 (27,3%) 24 (72,7%) Número de ciclos anteriores 19 (57,6%) 1 13 (42,4%) > 1 Tipo de QT anterior Doxorrubicina 3 (12,5%) Cisplatina 7 (29,2%) outros 14 (58,3%) QT atual Doxorrubicina 4 (12,1%) Cisplatina 11 (33,3%) outros 18 (54,5%) Náusea em QT pregressa 11 (45,8%) 13 (54,2%) Vômitos em QT pregressa

6 Cinetose Radioterapia Doenças associadas HAS DM outros 9 (37,5%) 15 (62,5%) 2 (6,2%) 31 (93,9%) 12 (36,4%) 21 (63,6%) 8 (72,7%) 2 (18,2%) 1 (9,1%)

7 Tabela 1. Características dos pacientes estudados. Dos 33 pacientes, 25 ao responderem o questionário FLIE no D1, disserem ter apresentado nenhum episódio de náusea e vômito nas últimas 72 horas, o que corresponde, na escala do questionário, à pontuação mais baixa, de 18 pontos. O controle completo de náuseas foi obtido em 78,8% e o de vômitos em 93,8% dos indivíduos. Realizamos então uma análise univariada utilizando náuseas e/ou vômitos como variáveis independentes. Observamos que episódios de náuseas correlacionam-se com a idade dos pacientes (quanto menor a idade maior a chance de ter náusea) (p = 0,05), com o fato do paciente ser virgem de quimioterapia (p = 0,06 ) e com a presença de história de vômitos em ciclos anteriores (p 0,01 ). Correlacionamos ainda a pontuação do questionário FLIE antes da QT (FLIE1) e depois de 24 horas da QT (FLIE2). Os resultados estão descritos na tabela 2. Uma pontuação significativamente mais alta no questionário FLIE2 foi encontrada nos pacientes que apresentaram náuseas (p 0,01), ânsia de vômito (p 0,01) e vômitos (p 0,01). Também constatamos que os pacientes que manifestaram náuseas e vômitos em ciclos anteriores apresentaram um escore de FLIE1 significativamente mais elevado (ambos p = 0,02 ). Virgem de QT Teve náusea em QT pregressa N FLIE1 p N FLIE2 p N QLQ1 p N QLQ2 p ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± 85.63

8 Teve vômito em QT ± ± ± ± pregressa ± ± ± ± Vômitos ± ± ± ± ± ± ± ± Náusea ± ± ± ± ± ± ± ± Ânsia ± ± ± ± ± ± ± ± Flie inicial ± ± 0.60 igual a superior a ± ±

9 18 Tabela 2. Análise univariada tendo a pontuação dos questionários FLIE e QLQ antes (FLIE1 e QLQ1) e depois (FLIE2 e QLQ2) da aplicação de QT com variáveis dependentes. Entretanto quando correlacionamos as pontuações obtidas pelo questionário QLQ-Q antes (QLQ1) e depois de 24 horas da quimioterapia (QLQ2), verificamos que a pontuação de QLQ1 é significativamente maior nos pacientes que apresentaram náuseas e vômitos em ciclos anteriores (ambos p 0,01) e naqueles que apresentaram um FLIE1 superior a 18 pontos (p = 0,05). Entretanto, houve diferenças significativas entre os questionários EORTC QLQ C- aplicados antes e depois da quimioterapia antineoplásica mesmo em pacientes com náuseas e vômitos secundários ao tratamento antineoplásico. Discussão O controle anti-emético obtido neste estudo foi bastante efetivo. Um estudo prévio realizado pelo nosso grupo 11 usando somente antagonistas serotoninérgicos, sem utilizar corticóides alcançou um controle completo de náuseas de somente 40,0 % e de vômitos de 46,6 %. Ao contrário do estudo anterior 11, neste utilizamos corticóides em adição aos antagonistas serotoninérgicos. Como já antes demonstrado na literatura, constatamos também que o uso de corticoesteróides é de fundamental importância para o controle efetivo de NVRQT. 13 Neste estudo observamos que o questionário FLIE é sensível para refletir o impacto de náuseas e vômitos relacionados à quimioterapia (NVRQT) na qualidade de vida dos pacientes estudados. Entretanto, o questionário QLQ-Q se demonstrou sensível em detectar o impacto de náuseas e vômitos ocorridos nas 24 horas subseqüentes à quimioterapia na qualidade de vida dos pacientes avaliados neste estudo (Tabela2). Farley et al 14 utilizaram o questionário FLIE para avaliar a eficácia de Granisetron e Ondansetron. Os autores aplicaram o questionário antes da QT e 72 horas após a sua administração e encontraram nenhuma diferença significativa entre as drogas. Entretanto

10 em seu estudo, Farley 14 reportou, de maneira semelhante ao nosso, a pontuação significativamente superior no questionário FLIE para indivíduos que manifestaram náuseas e vômitos. O'Brien et al 15 em seu estudo também verificaram que o questionário FLIE é sensível para detectar o impacto na qualidade de vida secundário à ocorrência de náuseas e vômitos. Já o questionário QLQ- foi aplicado de diferentes maneiras. Osoba et al 16 aplicou o questionário antes da medicação antineoplásica, no D8 e de 2-4 semanas após a QT. Neste estudo, o questionário respondido após uma semana foi capaz de detectar diferenças significativas de qualidade de vida entre aqueles pacientes que apresentaram náuseas e/ou vômitos e aqueles que apresentam estes sintomas. Portanto, os nossos resultados são ilares aos encontrados na literatura em relação ao questionário FLIE no tocante à sua sensibilidade em detectar mudanças relacionadas a náuseas e vômitos ocorridas dentro de 24 horas após a administração de QT. Entretanto, diferentemente dos estudos existentes na literatura nós encontramos uma correlação significante entre a existência de náuseas e vômitos e uma maior pontuação no questionário QLQ-Q após QT. Provavelmente isso ocorreu porque este questionário foi respondido após 24 horas e os demais autores aplicaram o mesmo após 2, 6 ou 7 dias. Portanto, o QLQ-Q, apesar de ser um instrumento abrangente, parece ser eficiente para detectar precocemente alterações na qualidade de vida relacionadas a náuseas e vômitos. As, concluímos que para análise precoce do impacto de náuseas e vômitos relacionados à quimioterapia antineoplásica o questionário FLIE parece ser mais sensível e, por conseguinte, mais indicado que o QLQ C- da EORTC. Este último, todavia, apesar de refletir precocemente o impacto de náuseas e vômitos na qualidade de vida de pacientes oncológicos, pela sua abrangência, merece ainda ser estudado em nosso meio para avaliar a sua utilidade quando aplicado posteriormente à administração de quimioterapia em períodos superiores à 24 horas. Bibliografia

11 1. 1. Berger AM, Clark-Snow RA. Adverse effects of treatment. In: Devita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles and Practice of Oncology. Philadelphia: Lippincott- Raven Publishers. 1997: Dieras V, Extra JM, Bonniec M, et al. 5HT antagonist receptors: their role in druginduced emesis. NOUV. REV. FR. HEMATOL. 1990; 2: Joss RA, Brand BC, Buser SK, Cerny T. The Symtomatic control of Cytostatic Drug Induced Emesis. A Recent History and Review. Eur. J. Cancer 1990; 26: S2-S Laslo J. Nausea and vomiting as major complications of cancer chemotherapy. DRUGS 1983; 25: Mota A, Del Giglio A. Novos Avanços no Controle da Náusea pós quimioterapia anti-neoplásica. REV. BRAS. MASTOL 1998; 8: Jantunen IT, Kataja VV, Muhonen TT. An overview of randomized studies comparing 5-HT3 receptor antagonists to conventional anti-emetics in the prophylaxis of acute chemotherapy-induced vomiting. EUR J CANCER 1997; 33: Berzon RA. Understanding and using health-related quality of life instruments within clinical research studies. In Staquet MJ, Hays RD, Fayers PM. Quality of life assessement in clinical trials: methods and practice. OXFORD MEDICAL PUBLICATIONS, Oxford, 1998, first edition, pp Hays RD, Anderson RT, Revicki D. Assessing the reliability and validity of measurement in clinical trials. In: Staquet MJ, Hays RD, Fayers PM. Quality of life assessement in clinical trials: methods and practice. OXFORD MEDICAL PUBLICATIONS, Oxford, 1998, first edition, pp Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, et al. The European organization for research and treatment of cancer QLQ-C: a quality of life instrument for use in international clinical trials in oncology. J NATL CANCER INST 1993; 85: Lynley CM, Hirsch JD, O Neill CV, et al. Quality of life consequences of chemotherapy-induced emesis. QUAL LIFE RES 1992; 1: Del Giglio A, Zatta S, Mota A, Nicoletti AGB, Lopes F, Bueno LM, Franco PAB, Blunk V. Reducing the costs of chemotherapy antiemetic prophylaxis: results of a pilot single

12 institution randomized double blind trial comparing standard dose ondansetron versus low dose granisetron. ACTA ONCOL. BRAS 2000; 20: Kaasa S. Quality of life. In Dicato MA. Medical Management of cancer treatment induced emesis. Martin Dunitz, London, 1998, first edition, Gralla RJ, Osoba D, Kris MG, et al. Recommendations for the use of anti-emetics: evidence-based, clinical practice guidelines. J CLIN ONCOL 1999; 17: Farley PA, Dempsey CL, Shillington AA, Kulis-Robitaille C, Colgan K, Bernstein G. Patients' self-reported functional status after granisetron or ondansetron therapy to prevent chemotherapy-induced nausea and vomiting at six cancer centers. AM J HEALTH SYST PHARM 1997; 54: O'Brien BJ, Rusthoven J, Rocchi A, Latreille J Fine S, Vandenberg T, Laberge F. Impact of chemotherapy-associated nausea and vomiting on patients'functional status and on costs: survey of five Canadian centres. CMAJ 1993; 149: Osoba D, Zee B, Warr D, Latreille J, Kaizer L. Effect of postchemotherapy nausea and vomiting on health-related quality of life. The Quality of Life and Symptom Control. Committees of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. Support Care. CANCER 1997; 5:7-13. Heloisa Prado Soares Acadêmica do quinto ano de medicina da Faculdade de Medicina da Fundação ABC. Endereço: Rua Drausio, 531. Butantã. São Paulo SP. Cep.: E- mail: helops@uol.com.br Simone M. Zatta Enfermeira de pesquisa da disciplina de Hematologia e Oncologia da Faculdade de Medicina da Fundação ABC. Alexandre s. Bezerra, Marcelo L. Wroclawski e Leonardo O. Pertusier - Acadêmicos do quarto ano de medicina da Faculdade de Medicina da Fundação ABC. Prof. Dr. Auro Del Giglio Professor titular de Hematologia e Oncologia da Faculdade de Medicina da Fundação ABC. sandrabr@netpoint.com.br Trabalho submetido em fevereiro de2001. Aceito para publicação em maio de 2001

13 Tabela 1. Características dos pacientes estudados. CARACTERÍSTICAS N Idade 33 Média ± desvio padrão ± Sexo feminino 15 (45,5%)

14 masculino 18 (54,4%) Escolaridade 1 o grau completo > 1 o grau completo Renda 2 sal. min. 2 sal. min. Peso 63.5 > (60,6%) 6 (39,4%) 16 (51,6%) 15 (49,4%) 18 (58,0%) 13 (42,0%) Média ± desvio padrão ± Superfície corpórea 1.70 > (55,6%) 12 (44,4%) Média ± desvio padrão ± Ingestão de álcool Virgem de QT Número de ciclos anteriores 1 > 1 5 (15,2%) 28 (84,8%) 9 (27,3%) 24 (72,7%) 19 (57,6%) 13 (42,4%) Tipo de QT anterior

15 Doxorrubicina Cisplatina outros QT atual Doxorrubicina Cisplatina outros Náusea em QT pregressa Vômitos em QT pregressa Cinetose Radioterapia Doenças associadas HAS DM outros 3 (12,5%) 7 (29,2%) 14 (58,3%) 4 (12,1%) 11 (33,3%) 18 (54,5%) 11 (45,8%) 13 (54,2%) 9 (37,5%) 15 (62,5%) 2 (6,2%) 31 (93,9%) 12 (36,4%) 21 (63,6%) 8 (72,7%) 2 (18,2%) 1 (9,1%)

16 Tabela 2. Análise univariada tendo a pontuação dos questionários FLIE e QLQ antes (FLIE1 e QLQ1) e depois (FLIE2 e QLQ2) da aplicação de QT com variáveis dependentes. Virgem de QT Teve náusea em QT pregressa Teve vômito em QT pregressa Vômitos N FLIE1 p N FLIE2 p N QLQ1 p N QLQ2 p ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

17 Náusea ± ± ± ± ± ± ± ± Ânsia ± ± ± ± ± ± ± ± Flie inicial ± ± 0.60 igual a superior a ± ±