I Data: 10/10/2007. III Tema: Cateter para diagnóstico por Ultra-Som - ACUNAV. IV Especialidades envolvidas: Cardiologia

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1 Parecer do Grupo de Avaliação de Tecnologias em Saúde GATS 29/07 Tema: Cateter para diagnóstico por Ultra- Som - ACUNAV

2 I Data: 10/10/2007 II Responsáveis Técnicos: Christiane Guilherme Bretas; Célia Maria da Silva; Izabel Cristina Alves Mendonça; Lélia Maria de Almeida Carvalho; Mariza Cristina Torres Talim; Sandra de Oliveira Sapori Avelar; Silvana Márcia Bruschi Kelles. III Tema: Cateter para diagnóstico por Ultra-Som - ACUNAV IV Especialidades envolvidas: Cardiologia V Códigos envolvidos: Rol de procedimentos da ANS: Correção cirúrgica das arritmias CBHPM: Punção transeptal com introdução de cateter multipolar nas câmaras esquerdas e/ou veias pulmonares Ablação de circuito arritmogênico por cateter de radiofreqüência Correção cirúrgica das arritmias Unimed-BH : Ablação de circuito arritmogênico por cateter de radiofreqüência Punção transeptal com introdução de cateter multipolar nas câmaras esquerdas e/ou veias pulmonares Correção Cirúrgica das Arritmias

3 VI Questão Clínica / Mérito: O cateter para diagnóstico, intracardíaco, por Ultra-Som (ACUNAV ) que auxilia o tratamento da Fibrilação Atrial por ablação por radiofrequência traz benefícios aos pacientes? Sua utilização é custo-efetiva? VII Enfoque: Tratamento VIII Introdução: A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum, sendo responsável por significativo aumento de morbi-mortalidade na população geral, principalmente quando associada à comorbidades cardiovasculares como insuficiência cardíaca e disfunção ventricular esquerda 1. Várias condições predispõem sua ocorrência podendo-se citar, dentre elas, as doenças valvares, o infarto agudo do miocárdio, a hipertensão arterial sistêmica, o diabetes mellitus, as cardiopatias congênitas, as pericardites, a insuficiência cardíaca congestiva, hipertrofia ventricular esquerda e a doença pulmonar obstrutiva crônica. Sua prevalência dobra a cada década de vida acima dos 50 anos, indo de 0,5% na faixa etária entre 50 a 59 anos e chegando a 9% em octogenários 2. Além disso, é fator de risco independente para a ocorrência de acidente vascular cerebral, risco este que é aumentado quatro a cinco vezes com sua presença 2. O tratamento da FA utilizando a ablação por radiofrequência foi inicialmente descrito em 1997 por Haïssaguere e colaboradores 3, cuja técnica visava o isolamento elétrico das veias pulmonares (VP), já que o autor havia demonstrado que tais veias eram focos de origem da FA 4. Foram obtidos excelentes resultados no tratamento da FA paroxística, o mesmo não ocorreu no tratamento da FA persistente ou permanente.

4 Atualmente tem sido evitado aplicação de radiofrequência no interior das VP devido à maior possibilidade de estenose, sendo as técnicas de ablação segmentar e circunferencial as mais utilizadas. Na ablação segmentar o objetivo primário é localizar os potenciais elétricos venosos oriundos da junção das VP com o átrio esquerdo, e aplicar radiofreqüência nos sítios com potenciais de maior precocidade, promovendo sua desconexão ou isolamento elétrico. Na técnica circunferencial utiliza-se sistema de mapeamento eletroanatômico não fluoroscópico, e, com a radiofrequência, são feitas linhas de bloqueio ao redor dos óstios, na região conhecida como antro. A estenose das veias pulmonares é uma complicação relacionada ao procedimento da ablação. Em estudos histológicos foram encontradas contrações vasculares e proliferação da lâmina elástica, combinadas com inflamação crônica ao redor das VP, resultando em estenose progressiva 5. A incidência da estenose das VP é variável, alguns trabalhos citam taxas de estenoses graves de 0,6% 6, 1,3% 7, 3,4% 8. As evidências comprovam que o desenvolvimento de sintomas ocorre apenas em pacientes com estenose grave acometendo mais de uma veia pulmonar 8 e, mesmo assim, nem todos apresentam sintomas 6. Pacientes com oclusão total de uma veia ou que se recusaram a se submeter à dilatação da VP, apesar de gravemente estenosada, não evoluíram com complicações no seguimento 6,8. O cateter para diagnóstico por ultra-som intracardíaco (eco intracardíaco) é um cateter que possui um transdutor na sua extremidade ligado à uma plataforma de ultra-som. Habitualmente, o eco intracardíaco é introduzido pela veia femoral esquerda e guiado, por fluoroscopia, até o átrio direito. Durante o procedimento eletrofisiológico, o eco intracardíaco não permite a detecção de substrato causador da arritmia, ele oferece visibilidade das estruturas intracardíacas e do posicionamento dos cateteres de ablação 9, além de auxiliar na medição da energia empregada durante a ablação 10.

5 IX Metodologia: 1. Bases de dados pesquisadas: Biblioteca Virtual em Saúde BVS (LILACS, MEDLINE e Biblioteca Cochrane), PubMed 2. Descritores (DeCS) e Palavras-chave utilizadas: Fibrilação atrial/ultrasonografia,atrial fibrillation/ultrasonography, Echocardiography Intracardiac 3. Desenhos dos estudos procurados: ensaios clínicos randomizados, metanálises 4. População incluída: Pacientes com Fibrilação Atrial submetidos à ablação por cateter 5. Período da pesquisa: 1994 a Resultados da seleção bibliográfica: [ x ] Estudos em animais [ x ] Estudos clínicos em humanos: [ x ] estudos não randomizados: 8 série de casos. [ ] estudos clínicos de bioequivalência [ ]ensaios clínicos randomizados de equivalência com desfechos substitutos [ ] ensaios clínicos randomizados de equivalência com desfechos primordiais: [ ] metanálises e revisões sistemáticas:

6 Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo - Oxford Centre for Evidence-based Medicine - última atualização maio de 2001 XX Grau de Recomendação Nível de Evidência Tratamento/ Prevenção Etiologia Diagnóstico Revisão Sistemática (com Revisão Sistemática (com homogeneidade) 1A homogeneidade) de Ensaios Clínicos Controlados e de Estudos Diagnósticos nível 1 Critério Diagnóstico de estudos nível 1B, em A Randomizados diferentes centros clínicos 1B Ensaio Clínico Controlado e Randomizado com Intervalo de Coorte validada, com bom padrão de referência Critério Diagnóstico testado em 1C Confiança Estreito Resultados Terapêuticos do tipo tudo ou nada um único centro clínico Sensibilidade e Especificidade próximas de 100% 2A Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Estudos de Coorte Revisão Sistemática (com homogeneidade) de estudos diagnósticos de nível > 2 2B Estudo de Coorte (incluindo Ensaio Clínico Randomizado de Menor Qualidade) Coorte Exploratória com bom padrão de Referência Critério Diagnóstico derivado ou validado em amostras fragmentadas ou banco de dados B 2C 3A 3B C 4 D 5 Observação de Resultados Terapêuticos (outcomes research) Estudo Ecológico Revisão Sistemática (com Revisão Sistemática (com homogeneidade) homogeneidade) de estudos diagnósticos de nível > 3B de Estudos Caso-Controle Seleção não consecutiva de casos, ou Estudo Caso-Controle padrão de referência aplicado de forma pouco consistente Relato de Casos (incluindo Coorte ou Estudo caso-controle; ou padrão de Caso-Controle de menor qualidade) referência pobre ou não independente Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo fisiológico ou estudo com animais) X Principais estudos encontrados: Saad e colaboradores 8 fizeram uma análise retrospectiva de 608 pacientes que haviam sido submetidos ao tratamento da FA sintomática refratária à drogas, através do isolamento das veias pulmonares, no período de 1998 à Foram realizadas estratégias diferentes para o tratamento. Setenta e um

7 pacientes foram tratados através da ablação com estudo eletro-anatômico e cateter convencional de 4 mm; 25 pacientes foram tratados com a utilização do cateter decapolar (LASSO), sendo realizado isolamento distal; em 102 pacientes o tratamento foi o isolamento dos óstios das veias pulmonares guiado pela angiografia: em 140 pacientes foi feito o isolamento dos óstios das VP com o auxílio do eco intracardíaco: 270 pacientes foram tratados com isolamento dos óstios das VP utilizando o eco intracardíaco e sendo avaliada a formação de micro-bolhas. Foram utilizadas temperaturas e potências diferentes, bem como mais de um tipo de cateter ( 4 mm, 8 mm, cateter irrigado) nos grupos avaliados. O seguimento foi de 1 ano, com visitas aos 3, 6 e 12 meses. Em 249 pacientes foi realizada tomografia computadorizada (TC) para avaliação das veias pulmonares, antes do procedimento e nas datas das visitas. Nos demais pacientes a TC foi feita aos 3 meses, caso houvesse algum estreitamento das VP o exame seria repetido aos 6 e 12 meses ou se o paciente apresentasse algum sintoma compatível com estenose das VP. Foi identificado estenose severa das VP em 21 pacientes (3,4%), de estenose moderada em 27 pacientes (4,4%) e leve em 47 pacientes (7,7%). No grupo da ablação com mapeamento eletro-anatômico 11 pacientes (15,5%) desenvolveram estenose grave; no grupo do isolamento distal a estenose ocorreu em 20%; 2,9% de estenose no grupo com isolamento ostial das VP com angiografia; 1,4% no grupo do isolamento ostial e eco-intracardíaco. Não houve casos de estenose das VP no grupo em que foi feito isolamento ostial das VP auxiliado pelo eco-intracardíaco e com identificação das micro-bolhas. Dos 21 pacientes com estenose das VP, 8 pacientes (38%) eram assintomáticos, sendo que o desenvolvimento dos sintomas estava relacionado ao envolvimento de mais de uma veia pulmonar acometida. Foi realizado tratamento da estenose das VP, com ou sem implante de stent, em 17 pacientes, com melhora dos sintomas em 59% destes. Não foram identificados pacientes com estenose severa ou até mesmo oclusão total das VP que evoluíram com hipertensão pulmonar. Aqueles pacientes que apresentaram estenose severa, assintomáticos, e que não aceitaram o tratamento de

8 dilatação das VP, não tiveram nenhuma complicação. A taxa de ocorrência de acidente vascular cerebral foi de 0,7%, de tamponamento cardíaco de 0,5% e de hematomas de 0,5%. Grau de recomendação e nível de evidência:c-4 Comentário dos revisores: O estudo, além de ser uma avaliação de séries de caso, apresenta vários fatores de confusão para a análise dos resultados, como o uso de técnicas, cateteres e temperaturas diferentes no tratamento da FA. A curva de aprendizagem pode influenciar na avaliação dos resultados, já que os pacientes foram tratados num intervalo de 4 anos. Marrouche e colaboradores 11 fizeram uma avaliação de série de casos com a proposta de comparar a eficácia e segurança do tratamento de pacientes com FA através do isolamento das veias pulmonares usando o mapeamento circular isolado ou com o auxílio do eco intracardíaco,sendo esse com ou sem a técnica de detecção de micro-bolhas como guia para medição da radiofrequência. Foram avaliados 315 pacientes com FA sintomática, paroxística, persistente ou permanente, divididos em 3 grupos. O grupo 1 tinha 56 pacientes, foi utilizado o mapeamento circular e feita angiografia para localização dos óstios das veias pulmonares, a ablação foi realizada com cateter de 4 mm, alcançando até 35ºC de temperatura por 45 segundos. O grupo 2, com 107 pacientes, utilizou o eco intracardíaco e o cateter Lasso. Os óstios das VP foram definidos antes da punção transeptal e foi feita avaliação do fluxo das VP antes e depois da ablação para avaliar possível estenose. Foi utilizado o mesmo cateter de ablação e protocolo que o grupo 1. No grupo 3, com 152 pacientes, o eco intracardíaco foi utilizado para guiar o posicionamento do cateter de mapeamento circular e medir a energia liberada na ablação através da detecção de micro-bolhas. Este grupo recebeu maiores níveis de energia para a ablação. O seguimento dos pacientes foi feito

9 com avaliação clínica no 1º, 3º, 6º e 12º mêses após a ablação. No3º mês foi realizada tomografia computadorizada para avaliação de estenose das VP. O Holter foi feito antes da alta hospitalar, no 3º e no 6º mêses de seguimento. A definição de recorrência de FA foi o seu surgimento após 8 semanas do procedimento. Foram realizadas, em média, menos lesões com radiofrequência, por veia pulmonar, para alcançar isolamento completo no grupo 3 (p<0,05), menos fluoroscopia e menor tempo de procedimento, nos grupo 2 e 3 (p<0,05). No grupo 2 foi feita correlação entre a definição dos óstios das VP com a angiografia e com o eco intracardíaco em 125 VP, com coincidência do resultado em 15%. Em 85% das 125 VP o eco intracardíaco mostrou o posicionamento inadequado do cateter de ablação. Após seguimento de 417 ± 145 dias 14% dos pacientes tiveram recorrência da FA, em menor proporção nos pacientes dos grupos em que o eco intracardíaco foi utilizado (19,6, 16,8 e 9,8% respectivamente), ou seja, proporciona uma redução absoluta de risco de 3% entre os grupo I e II, e de 9% entre os grupos I e III. Foi diagnosticado estenose grave em 3,5% dos pacientes do grupo 1 e e 1,8% no grupo 2, sem nenhum caso no grupo 3. Eventos embólicos tiveram incidência semelhante nos grupos 1 e 2 ( 3,5 e 3% respectivamente). Os autores relatam que eles tinham maior experiência na realização do isolamento das VP quando fizeram o tratamento dos pacientes do grupo 3. Grau de recomendação e nível de evidência:c-4 Comentário dos revisores: o estudo é considerado metodologicamente frágil por ser avaliação de séries de casos. A curva de aprendizagem, como afirma o autor, pode interferir nos resultados. Mangrum e colaboradores 10 realizaram um estudo de série de casos para avaliar o uso do eco intracardíaco no tratamento de FA paroxística por ablação

10 focal, ou seja, apenas as veias pulmonares que gerassem contrações atriais prematuras (CAP) seriam eletricamente isoladas. O eco intracardíaco auxiliou na punção transeptal e na localização da veia pulmonar que deveria ser isolada. O sucesso do procedimento seria considerado em caso de ausência de episódios de FA sintomática sem uso de medicação anti-arrítmica. Foram selecionados 64 pacientes, um foi excluído por apresentar trombo no átrio esquerdo. Em 7 pacientes (11%) não foram detectados contrações atriais prematuras, logo nenhum procedimento foi realizado. Oitenta e duas veias pulmonares foram identificadas como origem de CAP, o isolamento elétrico foi completo em 81 veias. A potência e a temperatura utilizadas para a ablação foi semelhante para todos os pacientes. Em 4 pacientes a ablação foi interrompida por ter sido verificado redução de 50% do diâmetro do lúmen da veia. O seguimento foi de 13 ± 7 meses, incluiu uma visita clínica de 6 a 8 se manas após o procedimento ou antes, caso o paciente apresentasse algum sintoma, posteriormente o contato foi telefônico, com nova visita após 1 ano. Caso nova FA fosse detectada o paciente poderia fazer uso de medicação ou ser submetido a nova ablação. Após o seguimento, 37 pacientes (66%) permaneceram livres de FA sintomática, sendo que, 34 (61%) após o 1º procedimento. Novo procedimento foi recomendado para 7 pacientes, um deles optou por ser submetido à outra técnica de ablação. Dos 6, que se submeteram à nova ablação focal, 3 pacientes (5%) tiveram sucesso. Sete pacientes (12,5%) tiveram redução na frequência de FA com ou sem medicação. Não foi observado nenhum caso de estenose pulmonar sintomática. Ocorreram eventos cerebrovas culares em 3 pacientes, apenas 1 teve déficit permanente. Grau de recomendação e nível de evidência:c-4 Comentário dos revisores: Os autores declaram no artigo que não se sabe se o procedimento guiado pelo eco intracardíaco é superior ao que utiliza o mapeamento como guia, mas que as taxas de sucesso são semelhantes. No estudo, que inclui apenas!

11 pacientes com FA paroxística, o sucesso é definido com bases clínicas, através de avaliação de sintomas, não podendo ser excluída a presença de FA assintomática. O estudo não informa a evolução de 08 pacientes. Daoud e colaboradores 12 avaliaram a segurança e a praticabilidade da utilização do eco intracardíaco para guiar a punção transeptal em uma série de casos. Cinquenta e três pacientes foram submetidos à punção transeptal para tratamento de arritmias por ablação por cateter. Os pacientes apresentavam diversas arritmias: vias acessórias no átrio esquerdo, FA, Flutter Atrial Atípico, taquicardia atrial e ventricular. O estudo mostrou que é possível utilizar o eco intracardíaco para auxiliar na punção transeptal com segurança. Grau de recomendação e nível de evidência:c-4 Comentário dos revisores: Estudo de série de casos que teve como objetivo avaliar segurança e utilização do eco intracardíaco, sem comparação com outras técnicas e sem avaliação de desfecho clínico. Chu et al 13 realizaram estudo para descrever a experiência do grupo com o eco intracardíaco. Dezessete pacientes com arritmias atriais com focos no átrio direito foram submetidos à tratamento por ablação por radiofrequência. Foi necessário punção transeptal em 3 pacientes. O eco intracardíaco foi utilizado para auxiliar a fluoroscopia, identificando pontos anatômicos e como guia da punção transeptal. Observou-se que o eco intracardíaco, além de identificar pontos anatômicos e guiar a punção, pode assegurar o contato do cateter com o endocárdio.

12 Grau de recomendação e nível de evidência:c-4 Comentário dos revisores: Estudo de pequena série de casos com objetivo de descrever experiência de um grupo restrito. Kenigsberg e colaboradores 14 realizaram estudo com objetivo de comparar duas técnicas de imagem na localização do trajeto do esôfago. As imagens seriam fornecidas pelo eco intracardíaco e pela ressonância magnética, em pacientes que seriam submetidos ao isolamento das veias pulmonares, pois uma das possíveis complicações deste tratamento é a fístula átrio-esofágica. Foram analisados 35 pacientes portadores de FA paroxística sintomática, submetidos à ablação por cateter com isolamento das veias pulmonares. O resultado mostrou que havia correlação entre o trajeto do esôfago identificado pelo eco intracardíaco e pela ressonância magnética. Os autores ponderaram a necessidade da realização de outro estudo para avaliar se a identificação do esôfago pode melhorar os resultados da ablação da FA. Grau de recomendação e nível de evidência:c-4 Comentário dos revisores: Estudo de pequena série de casos que não mostra superioridade do eco intracardíaco em relação à ressonância magnética. O estudo não avalia desfechos clínicos, logo não é possível afirmar que a utilização do eco intracardíaco traz benefício ao paciente quando utilizado. Verma et al 15 realizaram um estudo para avaliar taxa de cura da FA paroxística e permanente, comparando a técnica de ablação das veias pulmonares com ou sem ablação concomitante da parede anterior do átrio esquerdo. Em todos os 200 pacientes o eco intracardíaco foi utilizado. Os resultados mostram que a ablação da parede anterior do átrio esquerdo não melhora o resultado do tratamento da FA paroxística, mas pode beneficiar os pacientes com FA permanente.

13 Grau de recomendação e nível de evidência:c-4 Comentário dos revisores: Estudo de séries de casos, que não tem como objetivo a avaliação do eco intracardíaco. Epstein e colaboradores 16 realizaram um estudo em cachorros para comparar a fluoroscopia com o eco intracardíaco como guia para a criação de lesões atriais lineares. Grau de recomendação e nível de evidência:d-5 Comentário dos revisores: Estudo em modelo animal, não se aplica à pratica clínica O consenso de especialistas da Sociedade Européia de Arritmia Cardíaca, Sociedade do Ritmo Cardíaco e da Associação Européia do Ritmo Cardíaco 17, relata que o eco intracardíaco seria capaz de fornecer informações sobre a anatomia cardíaca durante o procedimento de ablação e facilitaria a punção transeptal na presença de variação anatômica. Dessa forma ele poderia diminuir o risco de complicações associadas ao acesso transeptal. É citado que o eco intracardíaco poderia auxiliar na identificação das veias pulmonares, no posicionamento do cateter de ablação e na otimização da energia aplicada. São citadas como desvantagens a necessidade de outra bainha para introdução do cateter do eco, o custo e a não obtenção de uma imagem 3D. Grau de recomendação e nível de evidência:d-5 Wazni e colaboradores 18 fizeram uma revisão sobre exames de imagem no manejo da FA. O eco trans-esofágico é classificado como o melhor exame para a identificação de trombo no apêndice atrial esquerdo. O eco intracardíaco

14 surge como recurso para que a punção transeptal seja mais segura, para identificar estruturas anatômicas, auxiliar no posicionamento do cateter de ablação e na medição da energia empregada, bem como na identificação precoce de complicações. A ressonância magnética e a tomografia computadorizada com múltiplos detectores são exames que podem fornecer informações sobre as VP e o átrio esquerdo antes da ablação, com a vantagem de visibilizar as estruturas vizinhas (esôfago e estruturas vasculares) e a detectar complicações após o procedimento. Grau de recomendação e nível de evidência:d-5 Haïssaguerre e colaboradores 4 avaliaram 45 pacientes com episódios recorrentes de FA, refratários ao uso de medicação. Através de estudo eletrofisiológico puderam ser identificados os focos de origem da FA, num total de 69 focos ectópicos, sendo 65 focos (95%) localizados nas VP. Grau de recomendação e nível de evidência:c-4 XI Considerações finais: Os estudos avaliados não fornecem evidências concretas que a utilização do eco intracardíaco possa melhorar os resultados já obtidos para o tratamento da FA por ablação por radiofrequência, independente da técnica utilizada. Há uma tendência na redução do índice de estenose pulmonar quando se utiliza o eco intracardíaco, entretanto, a baixa frequência e a evolução, na maioria das vezes, favorável da estenose pulmonar, não justifica sua utilização. XII Parecer do GATS: [ ] Parecer favorável [ x ] Parecer não favorável [ ] Parecer inconclusivo pendência de dados para análise

15 XIII Referências: 1. American College of Cardiology, American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, European Society of Cardiology Commitee for Practice Guidelines. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary. J Am Coll Cardiol [série online]2006 [ Acesso em 2 jul 2007]; 48(4): Disponível em: 2. Martinelli Filho M,editor. Diretriz de fibrilação atrial. Arq Bras Cardiol[série online] 2003; [Acesso em 2 jul 2007] 81 (suppl 6):2-24 Disponível em: 3. Jais P, Haissaguerre M, Shah DC, Chouairi S, Gencel L, Hocini M, et al. A focal source of atrial fibrillation treated by discrete radiofrequency ablation. Circulation 1997;95(3): Haissaguerre M, Jais P, Shah DC,Takahashi A, Hocini M, Quiniou G, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998;339(10): Dill T, Neumann T, Ekinci O, Breidenbach C, John A, Erdogan A et al. Pulmonary vein diameter reduction after radiofrequency catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation evaluated by contrast-enhanced threedimensional magnetic resonance imaging. Circulation 2003;107(6): Dong J, Vasamreddy CR, Jayam V, Dalal D, Dickfeld T, Eldadah Z, et al. Incidence and predictors of pulmonary vein stenosis following catheter ablation of atrial fibrillation using the anatomic pulmonary vein ablation approach: results from paired magnetic resonance imaging. J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16(8): Cappato R, Calkins H, Chen SA; Davies W, Iesaka Y, Kalman J, et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation 2005;111(9): Saad EB, Rossillo A, Saad CP, Martin DO, Bhargava M, Erciyes D, et al. Pulmonary vein stenosis after radiofrequency ablation of atrial fibrillation: functional characterization, evolution, and influence of the ablation strategy. Circulation 2003;108(25): Stellbrink C, Siebels J, Hebe J, Koschyk D, Haltern G, Ziegert K et al.potential of intracardiac ultrasonography as an adjunct for mapping and ablation. Am Heart J 1994;127(4 Pt 2):

16 10. Mangrum JM, Mounsey JP, Kok LC, DiMarco JP, Haines DE. Intracardiac echocardiography-guided, anatomically based radiofrequency ablation of focal atrial fibrillation originating from pulmonary veins. J Am Coll Cardiol 2002;39(12): Marrouche NF, Martin DO, Wazni O, Gillinov AM, Klein A, Bhargava M et al. Phased-array intracardiac echocardiography monitoring during pulmonary vein isolation in patients with atrial fibrillation: impact on outcome and complications. Circulation 2003;107(21): Daoud EG, Kalbfleish SJ, Hummel JD. Intracardiac echocardiography to guide transseptal left heart catheterization for radiofrequency catheter ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 1999;10(3): Chu E, Kalman JM, Kwasman MA, Jue JC, Fitzgerald PJ, Epstein LM, et al. Intracardiac echocardiography during radiofrequency catheter ablation of cardiac arrhythmias in humans. J Am Coll Cardiol 1994;24(5): Kenigsberg DN, Lee BP, Grizzard JD, Ellenbogen KA, Wood MA. Accuracy of intracardiac echocardiography for assesing the esophageal course along the posterior left atrium: a comparison to magnetic resonance imaging. J Cardiovasc Eletrophysiol 2007;18(2): Verma A, Patel D, Famy T, Martin DO, Burkhardt JD, Elayi SC et al.efficacy of adjuvant anterior left atrial ablation during intracardiac echocardiographyguided pulmonary vein antrum isolation for atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18(2): Epstein LM, Mitchell MA, Smith TW, Haines DE. Comparative study of fluoroscopy and intracardiac echocardiography guidance for the creation of linear atrial lesions Circulation 1998:98(17): European Heart Rhythm Association (EHRA),European Cardiac Arrhythmia Scoiety (ECAS),American College of Cardiology (ACC); American Heart Association (AHA), Society of Thoracic Surgeons (STS), Calkins H, et al. HRS/EHRA/ECAS expert Consensus Statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for personnel, policy, procedures, and follow-up. A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2007;4(6): Wazni OM, Tsao HM, Chen SA, Chuang HH, Saliba W, Natale A, et al. Cardiovascular imaging in the management of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2006:48(10):

17 XIV Anexos: Anexo 1 Resumo consolidado dos trabalhos selecionados Autor Desenho de estudo (colocar a referência) Saad EB Série de casos Circulation 2003;108: Marrouche NF Série de casos Circulation;2003;107: Mangrum JM Série de casos J AM Coll Cardiol 2002;39: N e estratificação do N Intervenção Desfechos avaliados estudo eletro- Pacientes com anatômico FA sintomática x mapeamento circular com N = 608 isolamento distal x I = 71 guiado por II = 25 angiografia III = 102 x IV = 140 guiado pelo eco V = 270 intracardíaco x guiado pelo eco intracardíaco com detecção de bolhas mapeamento circular X Pacientes com mapeamento FA circular guiado pelo eco intracardíaco N = 315 x mapeamento I = 56 circular guiado pelo II = 107 eco intracardíaco III = 152 com monitorização de micro-bolhas Pacientes com FA paroxística ablação focal auxiliada pelo eco intracardíaco N = 56 Avaliação da ocorrência de estenose pulmonar em diferentes técnicas de ablação. Avaliação do impacto funcional e da evolução da estenose pulmonar. Comparar a eficácia e segurança do isolamento das veias pulmonares utilizando o mapeamento circular isolado ou com o eco intracardíaco. Avaliar a utilidade da detecção de microbolhas. Avaliar se o eco intracardíaco facilitaria a ablação focal no tratamento da FA e monitorar mudanças anatômicas para prevenir a estenose pulmonar. Conclusão do estudo Menor incidência de estenose pulmonar grave nos grupos que utilizaram o eco intracardíaco. Oclusão completa ou estenose grave de uma veia pulmonar isolada raramente desenvolve sintomas ou hipertensão pulmonar. Não concluíram se todas as estenoses graves devem ser corrigidas A recorrência de FA foi menor no grupo que utilizou o eco/ microbolhas. Não houve diferença significativa entre o grupo do mapeamento circular e o grupo do eco. Não houve estenose pulmonar grave no grupo do eco/ micro-bolhas. Sem diferenças nos outros dois grupos A utilização do eco intracardíaco pode ser eficaz no tratamento da FA paroxística por ablação focal

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