Tese ABLAÇÃO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL POR MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO: EFICÁCIA E FATORES DE RECORRÊNCIA CARLOS ANTÔNIO ABUNADER KALIL

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1 Tese ABLAÇÃO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL POR MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO: EFICÁCIA E FATORES DE RECORRÊNCIA CARLOS ANTÔNIO ABUNADER KALIL 1

2 INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA Programa de Pós-Graduação em Medicina Área de Concentração: Cardiologia e Ciências da Saúde ABLAÇÃO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL POR MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO: EFICÁCIA E FATORES DE RECORRÊNCIA Autor: Carlos Antônio Abunader Kalil Orientador: Renato Kalil Co-orientador: Eduardo Bartholomay Tese submetida como requisito para obtenção do grau de Doutor ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Área de Concentração: Cardiologia, da Fundação Universitária de Cardiologia, Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Porto Alegre

3 DADOS DE CATALOGAÇÃO K14a Kalil, Carlos Antônio Abunader Ablação de Fibrilação Atrial por Mapeamento Eletroanatômico: eficácia e fatores de recorrência / Carlos Antônio Abunader Kalil. Porto Alegre: Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, f.: gráf.; il. tab. Orientador: Prof. Dr. Renato Kalil. Co-orientador: Prof. Dr. Eduardo Bartholomay. Tese (Doutorado) Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Fundação Universitária de Cardiologia. Programa de Pós-Graduação em Medicina. Área de Concentração: Cardiologia e Ciências da Saúde. 1. CARDIOLOGIA. 2. TÉCNICAS DE ABLAÇÃO. 3. ABLAÇÃO POR CATETER. 4. FIBRILAÇÃO ATRIAL. 5. ESTUDO DE COORTE PROSPECTIVO. 6. MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO. I. Kalil, Renato. II. Bartholomay, Eduardo. III. Título. CDD CDU (043.2) NLM WG 330 Isabel Merlo Crespo Bibliotecária CRB 10/1201 i

4 Dedico aos meus amores Roberta, Antônio e Fernando. ii

5 AGRADECIMENTOS Ao prof. Dr Renato Kalil, o meu agradecimento mais uma vez, após longos anos desde a dissertação de mestrado, por novamente me aceitar e conduzir nesta tese; seus ensinamentos, sua ética e sua conduta profissional, estarão sempre presentes na minha vida. Ao Prof. Dr. Eduardo Bartholomay, companheiro e amigo, nestes 18 anos de caminhada, meu mais profundo agradecimento pela incansável e indispensável ajuda para realização desta tese, juntamente com sua esposa Manoela Cavalcanti. À Rosa Homem, por sua disposição permanente, pela capacidade de trabalho e por facilitar a minha vida. Aos Drs. Guilherme Gazzoni, Edimar de Lima, Renata Etchepari, Rafael Manhabosco e Carolina Sussenbach, pela ajuda na coleta dos dados. À Fernanda Maltez pelo contato com os pacientes. Ao Prof. Dr. Luiz Carlos Bodanese por acreditar e apoiar a criação da Unidade de Arritmias e Eletrofisiologia do HSL-PUCRS, possibilitando a realização dos procedimentos e oportunizando o crescimento dentro do Serviço de Cardiologia. Ao Dr. Marco Antonio Goldani pela amizade e sua visão na aquisição do sistema de mapeamento eletroanatômico do HSL-PUCRS. Ao Gique pela formatação da tese. iii

6 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Diagrama da localização dos focos ectópicos responsáveis pelo início de episódios de fibrilação atrial... 2 Figura 2 Desencadeamento de fibrilação atrial a partir de episódios de taquicardia atrial... 3 Figura 3 Descoberta da importância das veias pulmonares no desencadeamento da fibrilação atrial... 4 Figura 4 Posicionamento do cateter Lasso e potenciais elétricos detectados através do cateter Lasso junto aos óstios das veias pulmonares... 5 Figura 5 Sinais de êxito da desconexão elétrica segmentar das veias pulmonares por ablação de radiofrequência... 6 Figura 6 Reconstrução anatômica tridimensional com sistema CARTO... 8 Figura 7 Imagens obtidas com ecocardiografia transesofágica Figura 8 Imagem obtida com sistema CARTOMERGE iv

7 LISTA DE TABELAS E FIGURAS DO ARTIGO Tabela 1 - Características da população Tabela 2 Características dos procedimentos de ablação Tabela 3 - Características clínicas e relacionadas ao procedimento estratificadas pelo desfecho recorrência Tabela 4 Taxas de recorrência de FA de acordo com o tamanho do AE Figura 1 Tempo médio de procedimento e radioscopia de acordo com o ano em que foi realizado Figura 2 Curva de Kaplan-Meier para recorrência de fibrilação atrial após o procedimento Figura 3 Curva Kaplan Meier para recorrência de fibrilação atrial após procedimento conforme tamanho do átrio esquerdo v

8 LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS 3D Três dimensões AE Átrio esquerdo AVC Acidente vascular cerebral CVE Cardioversão elétrica DM Diabetes melito ECG Eletrocardiograma EHRA European Heart Rhythm Association FA Fibrilação atrial FC Frequência cardíaca h Horas HAS Hipertensão arterial sistêmica HR Razão de densidade de incidência IC Intervalo de confiança IESVP Isolamento elétrico segmentar de veias pulmonares ºC Graus centígrados mg/l Miligramas por litro min Minutos ml/min Mililitros/minuto mm Milímetros ms Milissegundos mv Milivolts NIH National Institute of Health PCR Proteína c reativa RF Radiofrequência RNI Razão normalizada internacional s Segundos VP Veias pulmonares VPP Valor preditivo positivo VSG Velocidade de sedimentação globular W Watts vi

9 SUMÁRIO 1 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA HISTÓRICO E DESENVOLVIMENTO DA TÉCNICA ABORDAGEM OSTIAL DAS VEIAS PULMONARES ABORDAGEM CIRCUNFERENCIAL EVIDÊNCIAS ATUAIS DA ABLAÇÃO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL DESENVOLVIMENTO DA TÉCNICA E ABORDAGEM CONTEMPORÂNEA TÉCNICA ATUAL DE ABLAÇÃO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL DO SERVIÇO DE ELETROFISIOLOGIA DO HSL-PUCRS Exames pré-procedimento Procedimento de ablação Manejo após término do procedimento EFICÁCIA COMPLICAÇÕES JUSTIFICATIVA OBJETIVOS REFERÊNCIAS ANEXO A Termo de consentimento livre e esclarecido ANEXO B Protocolo de pesquisa ANEXO C - Parecer consubstanciado do CEP ARTIGO vii

10 8 1 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA A ablação por cateter por radiofrequência (RF) para tratamento da fibrilação atrial (FA) teve um rápido desenvolvimento e hoje é uma das principais opções terapêuticas para o tratamento da FA. 1 A era do tratamento das arritmias iniciou em 1982 com a liberação de corrente direta de energia na junção atrioventricular para o tratamento de uma arritmia supraventricular intratável. 2 A ablação da junção atrioventricular seguida por implante de marca-passo ventricular está bem estabelecida, 3 permanecendo útil em pacientes sintomáticos e refratários apesar da terapia medicamentosa para controle da frequência cardíaca (FC), particularmente em pacientes idosos. Desde a contribuição dada por Haissagüerre, 4 em que a valorização dos focos ectópicos em veias pulmonares (VP) tornou-se um fator importante na fisiopatogenia da FA, abriu-se uma nova perspectiva para o tratamento dessa arritmia através do cateter. A experiência clínica adquirida nos últimos anos, bem como o avanço tecnológico têm proporcionado uma maior segurança e efetividade no tratamento da FA. Nesse contexto, o mapeamento tridimensional através do sistema CARTO (Biosense-Webster), tornou-se uma importante ferramenta na ajuda do eletrofisiologista em relação à anatomia e localização do cateter, proporcionando uma maior acurácia das lesões realizadas dentro do átrio esquerdo (AE) e ao redor das VP HISTÓRICO E DESENVOLVIMENTO DA TÉCNICA A cirurgia de Maze (labirinto) foi a primeira e única opção de terapia curativa para o tratamento da FA por muitos anos. A cirurgia desenvolvida por Cox et al., com a realização de extensas incisões atriais com objetivo de eliminar zonas de reentrada 8

11 9 no miocárdio atrial, apresentou resultados animadores (60-90% de pacientes livres de arritmias em 2 anos de seguimento); 6 porém, a complexidade das incisões e a necessidade de uma toracotomia para a cura da FA manteve os pesquisadores buscando outras alternativas para o tratamento dessa arritmia, principalmente através da reprodução de lesões com o uso de cateter de RF por abordagem transvenosa. A terapia curativa para FA foi direcionada para a modificação na manutenção de substratos usando lesões lineares 7 ou eliminando os mecanismos responsáveis pelo início da FA, localizados essencialmente no interior das VP. 4 A descoberta da presença de gatilhos para o início da FA e a importância da reentrada atrial na perpetuação da arritmia, assim como os batimentos ectópicos originados na maioria dos casos nas VP seriam responsáveis pelo desencadeamento da FA e provavelmente seguidos da formação de múltiplas reentradas atriais, e ambos processos seriam responsáveis pelo desencadeamento e perpetuação da arritmia (Figuras 1 e 2). 8 Átrio Direito Átrio Esquerdo Veia cava superior Septo Veia cava inferior Fossa oval Seio coronário 17 Veias pulmonares Diagrama da localização dos 69 focos determinados como responsáveis pelo desencadeamento dos episódios de fibrilação atrial. Figura 1 - Diagrama da localização dos focos ectópicos responsáveis pelo início de episódios de fibrilação atrial 9

12 10 Exemplo de uma fibrilação atrial desencadeada por um episódio de taquicardia atrial. O eletrograma captado junto à veia pulmonar superior direita demonstra um episódio de taquicardia atrial que leva ao desencadeamento de fibrilação atrial, detectada no eletrograma de superfície. Figura 2 - Desencadeamento de fibrilação atrial a partir de episódios de taquicardia atrial A base eletrofisiológica da FA focal fundamenta-se no envolvimento da musculatura do átrio esquerdo (AE) para dentro das VP, sendo que essa observação anatômica já havia sido realizada anos atrás por Chen et al. 9 Define-se VP arritmogênica como qualquer VP (podendo ir do óstio às tributárias) que apresente descargas espontâneas, únicas ou múltiplas, com ou sem condução para o AE. Durante o ritmo sinusal, a presença de duplos ou múltiplos potenciais são registrados em sequência da parte proximal para a parte distal da VP (Figura 3). O primeiro potencial reflete a ativação do AE; o último potencial indica a ativação local de bandas musculares estendendo de dentro das VP para o AE (potencial de VP). O primeiro procedimento de ablação de FA do grupo de Haissagüerre 4 demonstrou duas importantes limitações. A primeira foi que alguns pacientes 10

13 11 apresentaram recorrência precoce da FA. Na série inicial, 25 pacientes necessitaram de dois procedimentos de ablação, e seis pacientes, três procedimentos. A recorrência acontecia devido ao retorno da atividade do foco ectópico, previamente submetido à ablação, ou ao aparecimento de um foco ectópico não detectado no primeiro procedimento. A segunda limitação foi um alto índice de estenose das VP (23%) no local de aplicação de RF. À direita, angiografia da veia pulmonar superior direita durante a procura de focos ectópicos. O eletrograma à esquerda demonstra as mudanças no traçado durante um batimento sinusal e extrassístole, onde verificou-se uma precocidade semelhante do potencial captado pelo cateter localizado no seio coronário (SC) durante um batimento sinusal e maior precocidade no cateter localizado no interior da veia pulmonar (1-2) durante o batimento ectópico. Figura 3 - Descoberta da importância das veias pulmonares no desencadeamento da fibrilação atrial 1.2 ABORDAGEM OSTIAL DAS VEIAS PULMONARES O reconhecimento dessas limitações levou ao desenvolvimento de cateteres com múltiplos eletrodos, desenhados especialmente para ablação das VP, facilitando o procedimento de ablação e visando também a diminuição do risco de estenose das VP. Um cateter circular Lasso (Cordis-Webster) com múltiplos eletrodos foi desenvolvido para ser colocado no óstio da VP, com objetivo de identificar os dois potenciais elétricos: potencial proveniente da musculatura atrial e potencial da musculatura 11

14 12 localizada no interior das VP. Dessa forma, a ablação por RF poderia ser realizada no ponto de entrada da musculatura para o interior das VP, isolando eletricamente a VP do AE, a fim de não permitir que a atividade elétrica originada no interior das VP influa eletricamente nos átrios. O isolamento das VP, a partir do óstio, evitava a aplicação de RF no interior das VP e diminuía a incidência de estenose das VP para cifras em torno de 1% (Figuras 4 e 5). 10 Na figura à direita, verifica-se um radiograma anteroposterior do átrio esquerdo com o cateter Lasso e o cateter de ablação, posicionados junto ao óstio da veia pulmonar superior esquerda, através de punção transeptal. Na figura à esquerda, visualiza-se o eletrocardiograma de superfície (I-II), eletrograma do óstio da veia pulmonar representado pelos traçados do cateter Lasso (L1-L10) e do cateter de ablação (RF). Pode-se identificar a presença de um potencial mais precoce da veia pulmonar em relação ao potencial do átrio esquerdo no cateter de ablação (RF )). Esta é a posição mais provável de localização do feixe muscular que penetra no interior da veia pulmonar. Figura 4 - Posicionamento do cateter Lasso e potenciais elétricos detectados através do cateter Lasso junto aos óstios das veias pulmonares 12

15 13 desaparecimento do duplo potencial Traçados do eletrograma de superfície (D1-D2), do cateter Lasso (1-10) e do cateter de ablação (RF). Pode-se identificar critério de sucesso na desconexão da veia pulmonar. No traçado da verifica-se a presença de um duplo potencial no início da ablação que, posteriormente à ablação, desaparece devido à interrupção elétrica entre o átrio esquerdo e a veia pulmonar. No traçado da direita verifica-se a presença de um potencial elétrico de veia pulmonar com atividade, porém, dissociado da atividade elétrica atrial, também devido à interrupção da comunicação elétrica entre o átrio e a veia pulmonar após a ablação (Bloqueio de entrada). estimulação sem capturar o átrio Traçados do eletrograma de superfície (D1-D2), do cateter Lasso (1-10), cateter em seio coronário (Scd-p) e do cateter de ablação (RF). Pode-se identificar critério de sucesso na desconexão da veia pulmonar. Estimulação dentro da veia pulmonar, através do cateter Lasso, sem capturar o átrio (Bloqueio de saída) Figura 5 Sinais de êxito da desconexão elétrica segmentar das veias pulmonares por ablação de radiofreqüência 13

16 14 A obtenção do completo bloqueio entre a VP e o tecido atrial é o objetivo desse tipo de abordagem. A confirmação do isolamento é realizada através da colocação do cateter Lasso na região do óstio das VP. O isolamento completo inclui a necessidade de identificarmos um bloqueio de entrada e saída das VP. O bloqueio de entrada é definido pela ausência ou dissociação de potencias de VP, através da estimulação atrial ou em ritmo sinusal. Por outro lado, o bloqueio de saída é identificado através da incapacidade da atividade elétrica das VP alcançarem o AE durante estimulação elétrica no interior das VP. Usando essa técnica, alguns centros de eletrofisiologia reportaram uma taxa de sucesso entre 60-80% 11,12 em pacientes com FA paroxística, sendo a recorrência geralmente relacionada à reconexão de uma VP previamente isolada. O grupo de Bordeaux definiu o isolamento elétrico segmentar de VP (IESVP) de forma sistemática das quatro VP como a técnica de escolha para o tratamento da FA. 13 O mapeamento é realizado através de um cateter com múltiplos eletrodos, e a ablação, com cateter irrigado (CELSIUS, Thermocool, Biosense-Webster), com potência limitada entre 20 e 30 wats (W) durante a aplicação de RF. A definição de êxito do procedimento, segundo esse grupo, exige a demonstração eletrofisiológica da desconexão de todas as VP e demais focos ectópicos se presentes, e a não indução de FA com manobras eletrofisiológicas após a ablação. O ecocardiograma intracardíaco foi incorporado por alguns centros na tentativa de melhorar a eficácia e a segurança. Marrouche et al. realizaram um estudo comparando os resultados de ablação por IESVP versus IESVP associado ao uso do ecocardiograma intracardíaco e encontraram uma menor taxa de recorrência no grupo do ecocardiograma. 14 Além de propiciar a visualização das VP de forma dinâmica 14

17 15 durante a ablação, o ecocardiograma intracardíaco facilitou de forma importante a punção transeptal, diminuindo a taxa de complicações relacionadas ao procedimento. 1.3 ABORDAGEM CIRCUNFERENCIAL Nesse tipo de ablação, utiliza-se o sistema de mapeamento eletroanatômico, que permite reconstruir geometricamente todo o coração e as VP em três dimensões (3D). Essa técnica foi inicialmente descrita por Pappone et al., 10 em que as lesões são realizadas de 1 a 2 cm fora dos óstios das VP; adicionalmente, são realizadas linhas em região posterior de AE, conectando as veias superiores e linhas em região de istmo mitral (Figura 6). Reconstrução anatômica posteroanterior do átrio esquerdo e inserção das veias pulmonares utilizando o sistema CARTO. Visualizam-se as inserções das veias pulmonares superior direita (verde), inferior direita (cinza), superior esquerda (rosa e vermelha escura), que apresenta uma ramificação junto ao óstio de inserção no átrio esquerdo, e inferior esquerda (vermelha). Os pontos de ablação representados pelos pontos vermelhos demonstram ablações realizadas circunferenciais às veias pulmonares e linhas adicionais na parede posterior do átrio esquerdo. Figura 6 - Reconstrução anatômica tridimensional com sistema CARTO Esse tipo de ablação é caracterizado por envolver áreas maiores de AE do que o segmento ostial das VP. Essas lesões estão mais relacionados com a anatomia do que propriamente o isolamento elétrico, sendo que o cateter Lasso não era utilizado 15

18 16 durante o procedimento por esse grupo. Ao contrario do IESVP, que demonstrava o isolamento elétrico com a dissociação dos potenciais com o cateter Lasso, na ablação circunferencial o objetivo do procedimento seria atingir uma redução da voltagem do eletrograma através da linha de ablação. O sucesso no isolamento elétrico das VP era definido como ausência de potenciais bipolares superiores a 0,1 milivolts (mv) no interior do círculo realizado em torno dos óstios das VP e um atraso maior de 30 milissegundos (ms) entre pontos contíguos no exterior e interior das linhas de ablação. Paralelamente, essas duas técnicas IESVP e circunferencial foram sendo desenvolvidas, e por alguns anos, diversos embates foram realizados pelo grupo do Dr. Pappone e do Dr. Haissagüerre na tentativa de demonstrar qual seria a melhor técnica de ablação da FA. 15 Por realizar aplicações mais extensas, a técnica circunferencial apresentava a vantagem adicional em abordar e tratar outros possíveis mecanismos fisiopatogênicos da FA, como a denervação autonômica, 16 eliminação dos gatilhos fora das VP 17 e também através da redução da área de massa crítica para a manutenção da FA. 18 Os resultados de eficácia com a técnica realizada em outros centros não conseguiram reproduzir os mesmos resultados do grupo de Pappone. A taxa média de sucesso para FA paroxística foi de 74%, e de 49% para pacientes com FA persistente e permanente. 15,19-21 Uma terceira técnica de ablação da FA foi descrita por Nademanee et al., 17 a qual dirigia-se para a eliminação de potenciais fracionados obtidos através da cartografia dos eletrogramas atriais com auxílio do sistema CARTO. A ablação das áreas identificadas como portadoras dos eletrogramas fracionados resultou na reversão da FA de 115 (94%) pacientes. Entretanto, esses resultados não conseguiram ser reproduzidos por outros grupos. 16

19 EVIDÊNCIAS ATUAIS DA ABLAÇÃO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL Atualmente, dispomos de estudos randomizados avaliando a eficácia da ablação da FA, todos apontando para a mesma direção. O primeiro estudo foi publicado em 2003, onde Krittayaphong et al. 22 submeteram 30 pacientes com FA paroxística e permanente à ablação por cateter; ao final de 1 ano, 79% dos pacientes tratados com ablação estavam livres de recorrência, ao passo que 40% estavam em ritmo sinusal no grupo tratado com drogas antiarrítmicas. 22 Em 2005, Wazni et al. 23 publicaram o estudo RAAFT (First line radiofrequency ablation versus antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation), um estudo prospectivo, multicêntrico, que randomizou 70 pacientes com FA sintomática para tratamento de primeira linha entre ablação versus droga antiarrítmica. Após 1 ano de seguimento, 22 (63%) pacientes randomizados para terapia antiarrítmica apresentaram no mínimo uma recorrência da FA, enquanto isso ocorreu em apenas quatro (13%) dos pacientes tratados com ablação. 23 No estudo CACAF (Catheter ablation for the cure of atrial fibrillation), foram randomizados para ablação mais drogas antiarrítmicas (n=68) ou para drogas antiarrítmicas isoladas (n = 69). Após 1 ano de seguimento, os pacientes do grupo da ablação tinham significativamente menos incidência de arritmias que aqueles do grupo controle, respectivamente 44 versus 91% (p < 0,001). 24 No estudo de Oral et al., foram randomizados 146 pacientes com FA persistente para o tratamento com ablação por cateter versus cardioversão elétrica. A análise por intenção de tratar demonstrou que 74% do grupo da ablação estavam livres de recorrência, enquanto 58% do grupo controle estavam sem arritmia após 1 ano (p=0,05)

20 18 No estudo APAF (Ablation for paroxysmal atrial fibrillation), Pappone et al. compararam ablação da FA com drogas antiarrítmicas em 198 pacientes com FA paroxística. No seguimento de 1 ano, 93% dos pacientes submetidos à ablação e 35% do grupo das drogas antiarrítmicas estavam livres da FA (p < 0,001). 26 Jais et al. identificaram que 40 de 53 pacientes tratados com ablação (75%) estavam livres de recorrências de FA, quando comparados com 7% tratados com terapia antiarrítmica (quatro de 59). 27 Em 2007, através de um documento realizado em conjunto com o Heart Rhythm Society/European Heart Rhythm Association/European Cardiac Arrhythmia Society (HRS/EHRA/ESC), recomendou-se a indicação da ablação por cateter por RF para pacientes com FA, sintomáticos, refratários ou intolerantes à terapia medicamentosa (classe IIA, nível de evidência C). 1 Wilber et al. demonstraram, em um estudo randomizado, uma eficácia de 66% para os pacientes tratados com ablação, contra 16% dos pacientes livres de FA tratados com drogas antiarrítmicas. 28 Com o acúmulo de evidências em relação à eficácia e segurança do procedimento de ablação da FA, em 2012 uma nova recomendação foi sugerida pelo comitê representante da HRS/EHRA/ESC, colocando a terapêutica de ablação por cateter de RF como classe I, nível de evidência A, para pacientes com FA paroxística, sintomáticos e refratários à terapia medicamentosa. No mesmo documento, foi publicado um consenso quanto aos aspectos técnicos e em relação às estratégias utilizadas para o tratamento por ablação da FA. Independente da técnica utilizada, o isolamento elétrico completo de todas as VP deve ser realizado como objetivo inicial do procedimento. O isolamento das VP deve ser realizado através da identificação do 18

21 19 bloqueio de entrada e saída das VP, e a monitoração desse isolamento, por no mínimo 20 minutos (min), a fim de identificar possíveis reconexões DESENVOLVIMENTO DA TÉCNICA E ABORDAGEM CONTEMPORÂNEA Iniciamos nossos procedimentos de ablação no Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (HSL-PUCRS) para o tratamento da FA em julho de 2003, impulsionados por conceitos bem definidos de isolamento das VP. Entretanto, encontramos certa dificuldade na identificação do ponto preciso para a ablação. Nossa maior preocupação era evitar a aplicação de RF muito dentro das VP, a fim de evitar uma possível estenose. Outro ponto de extrema dificuldade era a criação de linhas adicionais de ablação para os casos de FA persistente e permanente quando tínhamos que realizar linhas imaginárias com técnicas eletrofisiológicas complexas de comprovação da efetividade das linhas. Nesse momento, poucos casos foram realizados, e os mesmos não foram incluídos na análise aqui apresentada. No ano de 2005, o HSL-PUCRS adquiriu o sistema de mapeamento eletroanatômico CARTO (Biosense-Webster), que na época representava um avanço tecnológico importante para a realização do procedimento. O CARTO permitia, através da reconstrução geométrica do coração, utilizando sensores de referência colocados ao redor do paciente, criar um campo magnético, proporcionando a localização e orientação acurada do cateter e das estruturas e a relação entre ambos. O sistema também possibilitava o registro e a visualização das áreas onde foram realizadas as aplicações de RF, em relação às estruturas cardíacas. Dessa forma, tínhamos uma imagem mais precisa do cateter, dos óstios das VP e de estruturas importantes, como o apêndice atrial esquerdo e o istmo mitral, tudo em 3D. O sistema 19

22 20 trazia o benefício de utilizarmos menos a radioscopia, acarretando uma menor exposição radiológica ao operador e ao paciente. 30 Através do potencial elétrico detectado na ponta do cateter, também era possível a demonstração de áreas de cicatriz ou ausência de sinais elétricos. Seguindo a técnica descrita por Pappone et al., passamos a realizar uma ablação circunferencial anatômica. O sucesso no isolamento elétrico das VP era definido como ausência de potenciais bipolares superiores a 0,1 mv no interior do círculo realizado em torno dos óstios das VP e um atraso maior de 30 ms entre pontos contíguos no exterior e interior das linhas de ablação. 10 A presença de focos de ectopia atriais fora das VP era seguida de mapeamento e ablação com as técnicas convencionais, utilizando-se o CARTO como ferramenta adicional. Nos casos de FA persistente, linhas adicionais também eram realizadas no istmo mitral, teto e base da parede posterior do AE e seio coronariano. A escolha pela realização das linhas era realizada individualmente de acordo com a resposta à ablação. Pacientes que persistiam em FA, mesmo após a cardioversão elétrica, eram submetidos às linhas adicionais até atingirmos o ritmo sinusal, e a ausência do mesmo era considerada falha no procedimento. As primeiras ablações foram realizadas com cateter 8 milímetros (mm) (Navistar, Biosense-Webster). Em 2008, seguindo os resultados do grupo de Yokoyama et al., 31 que demonstrou que os cateteres irrigados diminuíam a possibilidade de formação de trombos durante a ablação da FA, passamos a utilizar o cateter irrigado 3,5 mm (Navistar, Biosense-Webster), o qual utilizamos até o momento. Essa técnica foi utilizada de forma contínua até 2010, quando, seguindo a tendência de diversos serviços de ponta na ablação da FA, começamos a realizar o procedimento híbrido, conjuntamente utilizando as técnicas de IESVP e abordagem 20

23 21 circunferencial. Passamos a realizar a ablação circunferencial com sistema CARTO, utilizando o cateter Lasso para demonstrar o isolamento elétrico bidirecional entre as VP e o AE. Posteriormente, em 2012, o consenso de FA 29 definiu que, independentemente da técnica, o isolamento elétrico demonstrado por ausência de condução bidirecional entre o átrio e as VP deve ser o principal objetivo da ablação. As linhas adicionais e ablação de focos ectópicos atriais fora do interior das VP seguiram sendo abordadas da mesma forma. A partir de 2010, duas novas tecnologias foram incorporadas ao procedimento: o ecocardiograma intracardíaco (AcuNav, Siemens, Mountainview, CA) e o software CARTOMERGE (Biosense-Webster, Diamond Bar, CA, USA). O ecocardiograma intracardíaco possibilita a visualização direta do forame oval no momento da punção transeptal, dos óstios das VP, bem como a visualização direta de complicações, como o tamponamento e a formação de trombos no AE 32,33 (Figura 7). Septo interatrial Agulha transseptal Veia pulmonar esquerda Imagem obtida pelo ecocardiograma intracardíaco. Na figura, visualiza-se a agulha posicionada abaulando o septo interatrial para punção transeptal. Figura 7 - Imagens obtidas com ecocardiografia transesofágico 21

24 22 O CARTOMERGE (Biosense-Webster Inc.) possui uma integração do sistema de mapeamento com a tomografia computadorizada no qual as imagens geradas pela tomografia são importadas para dentro do sistema de mapeamento equipado com o software. O primeiro estudo pioneiro demonstrando a integração da imagem 3D com a tomografia foi descrito por Mikaelian et al. 34 O sistema permite a segmentação da imagem cardíaca; com a angiotomografia realizada previamente ao procedimento, permitindo melhor demonstração da anatomia do AE e também das VP. 35 A superposição do sistema CARTO com a imagem adquirida pela tomografia requer alguns ajustes durante o procedimento. Preferencialmente, usamos a marcação de alguns pontos importantes no mapa reconstruído e acoplamos com a imagem da tomografia. Isso permitiu uma melhor visualização anatômica, pois através do melhor detalhamento da anatomia, através da junção das imagens da angiotomografia e do sistema CARTO, permitia-se a separação do apêndice atrial esquerdo das VP esquerdas, expondo a estrutura denominada cordilheira atrial (ridge), sendo esse o local responsável muitas vezes pela dificuldade de isolar eletricamente as VP do lado esquerdo (Figura 8). Nesse momento, tivemos que readequar alguns conceitos, principalmente relacionados com o tempo de procedimento, que sempre foi uma preocupação, tanto em relação ao tempo de fluoroscopia como também ao tempo que o paciente permanecia anestesiado, que sem dúvida tornou-se maior pela necessidade de reconstrução e integração das imagens. 22

25 23 Mapa do átrio esquerdo obtido pelo software CARTOMERGE através da fusão das imagens do CARTO (azul) e da tomografia multislice (cinza). Figura 8 - Imagem obtida com sistema CARTOMERGE 1.6 TÉCNICA ATUAL DE ABLAÇÃO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL DO SERVIÇO DE ELETROFISIOLOGIA DO HSL-PUCRS Exames pré-procedimento 1) Realização de ecocardiograma transesofágico rotineiramente em todos os pacientes para exclusão de trombo atrial. Pacientes em uso de varfarina ajustam a medicação alguns dias prévios ao procedimento e monitoram a razão normalizada internacional (RNI) para a realização do procedimento com RNI entre 1,5-2,5. 2) Realização de angiotomografia com fase venosa para incorporação da imagem pelo software CARTOMERGE. 3) Realização de exames laboratoriais que incluem hemograma, creatinina, sódio, potássio, velocidade de sedimentação globular (VSG) e proteína c reativa (PCR). 23

26 24 4) Raio X de tórax anteroposterior+ perfil. 5) Assinatura do consentimento informado Procedimento de ablação 1) Anestesia geral com a escolha de drogas de acordo com o paciente e equipe anestésica. 2) Realização de quatro punções venosas femorais com bainhas 7F (3) e 8F. 3) Colocação de cateter quadripolar no seio coronariano. 4) Colocação do cateter de ecocardiograma intracardíaco na base do átrio direito. 5) Realização de duas punções transeptais com agulha BRK-1 (St. Jude Medical ou Cook) e com bainhas Perface (Cordis, Biosense-Webster). 6) Bolus de U de heparina intravenosa, seguida de avaliações pelo tempo de coagulação ativado a cada 30 min com objetivo de manter o valor entre s. 36 7) Colocação de cateter Lasso por uma das bainhas Perface. 8) Troca por guia de uma das bainhas Perface por uma bainha deflectível Agilis NXT (St. Jude Medical). 9) Introdução de um cateter com ponta de 3,5 mm, irrigado (Navistar Thermocool, Biosense-Webster) introduzido no AE através de punção transeptal. Mantém-se a irrigação contínua com solução salina durante todo o procedimento ml/min durante as aplicações de RF e 2 ml/min nos momentos sem aplicações. 10) Realização de reconstrução tridimensional do AE com a utilização do sistema de cartografia eletroanatômico (CARTO, Biosense-Webster), juntamente com a 24

27 25 realização do CARTOMERGE. Análise da compatibilidade entre as duas imagens. 11) Implante de termômetro esofágico para monitorar de forma contínua a temperatura do esôfago durante as aplicações de RF na parede posterior. As aplicações são interrompidas quando temperaturas de 37,8 ºC são atingidas, ou quando ocorrem aumentos abruptos da temperatura ) Realização de linhas de ablação ponto a ponto ao redor das VP, cerca de 1-2 cm dos óstios das mesmas. A ablação por RF é realizada com temperatura máxima de 45 ºC e com potência máxima de 30 W em parede anterior e 25 W em parede posterior. A aplicação por RF é mantida até atingir-se uma diminuição de 50% da amplitude do eletrograma atrial localizado na área de ablação ou a obtenção de um eletrograma menor que 0,1 mv. 13) Detecção e demonstração do isolamento elétrico das quatro VP. Aguarda-se, no mínimo, um tempo de 20 min para observar se houve ou não reconexão de algumas veias. 14) Em casos de FA persistente ou de longa duração e que permanecem em FA após a desconexão elétrica das VP, realizamos linhas adicionais de ablação em sequencia no istmo mitral, junção das linhas no teto do AE, na base do AE e no interior do seio coronariano até a reversão da FA. Nos casos de não reversão espontânea, realizamos uma tentativa de cardioversão elétrica. Frente à reversão, interrompemos o procedimento. Nos casos de não reversão, realizamos aplicações de RF em potenciais fracionados na parede posterior. Novamente, tentamos uma cardioversão elétrica e interrompemos o procedimento. 25

28 26 15) Pacientes com histórico de flutter atrial ou desenvolvimento da arritmia durante o procedimento, são submetidos a ablação do istmo cavo-tricuspídeo com bloqueio bidirecional. 16) Consideramos falha no procedimento no caso de não desconexão de alguma das VP ou não reversão da FA mesmo com cardioversão elétrica Manejo após término do procedimento 1) Recuperação na unidade de tratamento intensivo por 12 horas. 2) As bainhas venosas são retiradas após o término do procedimento após atingir um tempo de coagulação ativado menor que 180 segundos (s) espontaneamente ou com uso da protamina. 3) Heparina endovenosa continua é iniciada dentro de 6 horas após a retirada das bainhas, e mantida por 24 h, quando será substituída por heparina de baixo peso molecular até atingirmos um RNI maior que 2 com varfarina. 4) Drogas antiarrítmicas como amiodarona, propafenona ou sotalol são mantidas por no mínimo 3 meses, exceto na presença de contraindicações. 38, EFICÁCIA A taxa de recorrência após a ablação tem sido reportada por vários grupos, chegando até 70%, dependendo da estratégia usada na ablação. 40 Os mecanismos de FA são heterogêneos e diferentes para cada paciente. O importante papel das VP no início e perpetuação da FA, foco fora das VP, substrato atrial e inervação autonômica tem sido implicado na patogênese da FA. 17,41-43 O resultado ótimo da ablação por cateter na FA ainda não está totalmente definido e a 26

29 27 recorrência da FA após a ablação pode ser causada por falha em isolar permanentemente as VP ou por outros mecanismos associados. Baseados na taxa de recorrência, muitos pacientes são candidatos a repetir a ablação; em duas revisões sistemáticas e uma metanálise, envolvendo pacientes com FA paroxística ou persistente e persistente longa, foi demonstrado que a taxa de sucesso de um único procedimento de ablação foi de 57%, e essa taxa subiu para 77% quando analisados sob o aspecto de múltiplos procedimentos. 44 Uma das grandes razões para afirmar que existe a possibilidade de recorrência da FA após a ablação por cateter é que o isolamento elétrico das VP não é duradouro. Callans et al. 45 estudaram 74 pacientes e reportaram uma taxa de retorno de condução em VP de 97% e também demonstraram que a grande maioria das recorrências ocorreu dentro do primeiro ano após a ablação. A recondução através da ablação inadequada dos fascículos musculares ao redor das VP é a razão mais comum de recorrência após o isolamento em pacientes que receberam a ablação do segmento ostial das VP. 12 Cheema et al. 46 demonstraram que o isolamento incompleto das VP é um preditor independente de falência após a ablação circunferencial, e os pacientes submetidos a repetidas ablações mostravam reconexão das VP. A recorrência é maior em pacientes com hipertensão, doença valvar cardíaca, idade avançada, FA persistente, fibrilação de longa duração, procedimentos realizados em centros de baixo volume e átrios dilatados. 5,47,48 Podemos classificar o tempo de recorrência em precoce, que é o aparecimento da FA dentro dos primeiros 3 meses após a ablação, entretanto este pode ser um fenômeno transitório e não estar associado à recorrência ou a um insucesso do procedimento, 49 pois os mecanismos envolvidos na arritmia podem ser diferentes e 27

30 28 ocorrer a resolução completa da arritmia nesse período. Devido a essa possibilidade, sugere-se a manutenção das drogas antiarrítmicas nos primeiros 3 meses. 50,51 A recorrência tardia pode ocorrer após o primeiro ano de procedimento 52,53 e a presença de FA persistente prévia é um forte preditor de seu aparecimento COMPLICAÇÕES A ablação por cateter é um procedimento que não está isento de riscos. Em um grande registro mundial, a taxa de complicações foi maior que 6% (Worldwide Survey on Ablation of Atrial Fibrillation). 55 As complicações podem ser devidas a lesões decorrentes do acesso e manipulação direta do cateter dentro do coração e também podem estar relacionadas com a liberação de energia de RF ou complicações tromboembólicas. A mais significante complicação é a formação de fístula atrioesofágica, 56 com incidência entre 0,05 e 1% 57 e mortalidade superior a 50%. O risco de estenose de veia pulmonar está aumentado quando a ablação está mais próxima do óstio da veia pulmonar; taxas de aproximadamente 10% têm sido observadas com ablação focal. 58 No estudo multicêntrico de sobrevida reportado por Cappato et al., centros de eletrofisiologia relataram 32 mortes em pacientes (0,1%) submetidos à ablação por cateter. As causas de morte incluíram tamponamento cardíaco em oito pacientes (25% das mortes), acidente vascular cerebral (AVC) em cinco (16%), fístula atrioesofágica em cinco (16%) e pneumonia em dois pacientes (6%). 28

31 29 2 JUSTIFICATIVA A técnica de ablação para o tratamento da FA tem evoluído constantemente. No entanto, a recorrência da FA após o procedimento permanece como o principal limitante nos resultados da ablação. A taxa de recorrência de FA após ablação encontrada na literatura pode variar de 10-70%. 23,26,40 As justificativas apontadas para essa ampla diversidade de resultados pode envolver variáveis clínicas, ecocardiográficas e técnicas em relação ao procedimento de ablação. 44,47,60,61,62 A detecção de variáveis preditoras de recorrência torna-se importante na tentativa de encontrarmos o candidato ideal para a realização do procedimento de ablação de FA em um contexto mundial e, em especial, no nosso meio. 29

32 30 3 OBJETIVOS Principal: Identificar variáveis clínicas, ecocardiográficas e relacionadas à técnica de ablação de valor prognóstico independentes para os resultados da ablação por cateter de RF na FA. Secundários: Avaliar a taxa de recorrência de FA após o procedimento de ablação por mapeamento eletroanatômico em nosso meio; Avaliar a segurança do procedimento de ablação de FA por mapeamento eletroanatômico em nosso meio; Avaliar a evolução do procedimento de ablação de FA por mapeamento eletroanatômico em nosso meio em relação à técnica, eficácia e segurança do procedimento. 30

33 31 REFERÊNCIAS 1. Calkins H, Brugada J, Packer DL, et al. HRS/EHRA/ECAS expert Consensus Statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up. A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2007;4: Scheinman MM, Morady F, Hess DS, Gonzalez R. Catheter-induced ablation of the atrioventricular junction to control refractory supraventricular arrhythmias. JAMA 1982;248: Kay GN, Ellenbogen KA, Giudici M, et al. The Ablate and Pace Trial: a prospective study of catheter ablation of the AV conduction system and permanent pacemaker implantation for treatment of atrial fibrillation. APT Investigators. J Interv Card Electrophysiol 1998;2: Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998;339: Pappone C, Oreto G, Rosanio S, et al. Atrial electroanatomic remodeling after circumferential radiofrequency pulmonary vein ablation: efficacy of an anatomic approach in a large cohort of patients with atrial fibrillation. Circulation 2001;104: Cox JL, Boineau JP, Schuessler RB, et al. Successful surgical treatment of atrial fibrillation. Review and clinical update. JAMA 1991;266: Allessie M, Rensma P, Brugada J, Smeets J, Penn O, Kirchhof C. Pathophysiology of atrial fibrillation. In: Zipes D, Jalife J, editors. Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. Philadelphia, Pa: WB Saunders; p

34 32 8. Shah DC, Haissaguerre M, Jais P. Current perspectives on curative catheter ablation of atrial fibrillation. Heart 2002;87: Chen SA, Hsieh MH, Tai CT, et al. Initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating from the pulmonary veins: electrophysiological characteristics, pharmacological responses, and effects of radiofrequency ablation. Circulation 1999;100: Pappone C, Rosanio S, Oreto G, et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: A new anatomic approach for curing atrial fibrillation. Circulation 2000;102: Marchlinski FE, Callans D, Dixit S, et al. Efficacy and safety of targeted focal ablation versus PV isolation assisted by magnetic electroanatomic mapping. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14: Oral H, Knight BP, Tada H, et al. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Circulation 2002;105: Jais P, Weerasooriya R, Shah DC, et al. Ablation therapy for atrial fibrillation (AF): past, present and future. Cardiovasc Res 2002;54: Marrouche NF, Martin DO, Wazni O, et al. Phased-array intracardiac echocardiography monitoring during pulmonary vein isolation in patients with atrial fibrillation: impact on outcome and complications. Circulation 2003;107: Oral H, Scharf C, Chugh A, et al. Catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation: segmental pulmonary vein ostial ablation versus left atrial ablation. Circulation 2003;108:

35 Pappone C, Santinelli V, Manguso F, et al. Pulmonary vein denervation enhances long-term benefit after circumferential ablation for paroxysmal atrial fibrillation. Circulation 2004;109: Nademanee K, McKenzie J, Kosar E, et al. A new approach for catheter ablation of atrial fibrillation: mapping of the electrophysiologic substrate. J Am Coll Cardiol 2004;43: Moe GK, Rheinboldt WC, Abildskov JA. A Computer Model of Atrial Fibrillation. Am Heart J 1964;67: Mansour M, Ruskin J, Keane D. Efficacy and safety of segmental ostial versus circumferential extra-ostial pulmonary vein isolation for atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15: Ouyang F, Bansch D, Ernst S, et al. Complete isolation of left atrium surrounding the pulmonary veins: new insights from the double-lasso technique in paroxysmal atrial fibrillation. Circulation 2004;110: Vasamreddy CR, Dalal D, Eldadah Z, et al. Safety and efficacy of circumferential pulmonary vein catheter ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2005;2: Krittayaphong R, Raungrattanaamporn O, Bhuripanyo K, et al. A randomized clinical trial of the efficacy of radiofrequency catheter ablation and amiodarone in the treatment of symptomatic atrial fibrillation. J Med Assoc Thai 2003;86 Suppl 1:S Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA 2005;293:

36 Stabile G, Bertaglia E, Senatore G, et al. Catheter ablation treatment in patients with drug-refractory atrial fibrillation: a prospective, multi-centre, randomized, controlled study (Catheter Ablation For The Cure Of Atrial Fibrillation Study). Eur Heart J 2006;27: Oral H, Pappone C, Chugh A, et al. Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation. N Engl J Med 2006;354: Pappone C, Augello G, Sala S, et al. A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation: the APAF Study. J Am Coll Cardiol 2006;48: Jais P, Cauchemez B, Macle L, et al. Atrial fibrillation ablation vs antiarrhythmic drugs: a multicenter randomized trial. Heart Rhythm 2006;3: Wilber DJ, Pappone C, Neuzil P, et al. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA 2010;303: Calkins H, Kuck KH, Cappato R, et al HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design: a report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. Developed in partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA), a registered branch of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS); and in collaboration with the American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), and the Society of Thoracic Surgeons (STS). Endorsed by the governing bodies of the American College of Cardiology Foundation, the American Heart Association, the European Cardiac 34

37 35 Arrhythmia Society, the European Heart Rhythm Association, the Society of Thoracic Surgeons, the Asia Pacific Heart Rhythm Society, and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm 2012;9: e Sporton SC, Earley MJ, Nathan AW, Schilling RJ. Electroanatomic versus fluoroscopic mapping for catheter ablation procedures: a prospective randomized study. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15: Yokoyama K, Nakagawa H, Wittkampf FH, Pitha JV, Lazzara R, Jackman WM. Comparison of electrode cooling between internal and open irrigation in radiofrequency ablation lesion depth and incidence of thrombus and steam pop. Circulation 2006;113: Ren JF, Marchlinski FE, Callans DJ, et al. Increased intensity of anticoagulation may reduce risk of thrombus during atrial fibrillation ablation procedures in patients with spontaneous echo contrast. J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16: Schwartzman D, Nosbisch J, Housel D. Echocardiographically guided left atrial ablation: characterization of a new technique. Heart Rhythm 2006;3: Mikaelian BJ, Malchano ZJ, Neuzil P, et al. Images in cardiovascular medicine. Integration of 3-dimensional cardiac computed tomography images with real-time electroanatomic mapping to guide catheter ablation of atrial fibrillation. Circulation 2005;112:e Kistler PM, Rajappan K, Jahngir M, et al. The impact of CT image integration into an electroanatomic mapping system on clinical outcomes of catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17: Bruce CJ, Friedman PA, Narayan O, et al. Early heparinization decreases the incidence of left atrial thrombi detected by intracardiac echocardiography 35

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