Tratamento da Fibrilação Atrial através da Ablação com Radiofreqüência Utilizando Mapeamento Multipolar Simultâneo das Veias Pulmonares

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1 Artigo Original Tratamento da Fibrilação Atrial através da Ablação com Radiofreqüência Utilizando Mapeamento Multipolar Simultâneo das Veias Pulmonares Almino C. Rocha Neto, Roberto Lima Farias, Angelo A. V. de Paola São Paulo, SP Objetivo - Demonstrar a exeqüibilidade e segurança do cateterismo e registro simultâneos dos potenciais elétricos das quatro veias pulmonares para mapeamento e ablação da fibrilação atrial. Métodos - Foram estudados, consecutivamente, 10 pacientes, 8 com fibrilação atrial paroxística e 2 com fibrilação atrial persistente. Através de inserção transeptal de 2 bainhas longas, foram cateterizadas simultaneamente 4 veias pulmonares com microcateteres octapolares. Após a identificação dos focos arritmogênicos, procedeu-se a aplicação de radiofreqüência sob controle angiográfico e/ou ultra-sonográfico. Resultados - Durante 17 procedimentos foram mapeadas 40 veias pulmonares, sendo 16 com atividade ectópica local, iniciando ou não paroxismos de fibrilação atrial. Ao término de cada procedimento, obteve-se supressão das arritmias em 8 pacientes e eliminação dos potenciais de veias pulmonares em 4. Durante seguimento clínico de 9,6±3 meses, 7 pacientes permanecem em ritmo sinusal, sendo 5 sob uso de drogas antiarrítmicas, antes ineficazes. Nenhum paciente apresentou evidência de estenose de veias pulmonares ou hipertensão pulmonar. Conclusão - A cateterização seletiva e simultânea das 4 veias pulmonares com microcateteres para registro simultâneo da atividade elétrica dessas veias é um procedimento factível e seguro que pode auxiliar na ablação da fibrilação atrial. Palavras-chaves: fibrilação atrial, veias pulmonares, ablação por cateter com utilização de radiofreqüência Universidade Federal do Estado de São Paulo - UNIFESP Correspondência: Almino C. Rocha Neto EPM Serviço de Eletrofisiologia Clínica Rua Napoleão de Barros, São Paulo, SP cardiologia.dmed@epm.br Recebido para publicação em 11/5/00 Aceito em 21/12/00 A fibrilação atrial é a mais comum das arritmias sustentadas, podendo incidir em até 5,9% da população acima de 65 anos de idade 1. Sua morbidade relaciona-se não só aos fenômenos tromboembólicos, mas também à perda do sincronismo atrioventricular e à manutenção de uma freqüência cardíaca alta. As opções terapêuticas disponíveis ainda têm se mostrado limitadas 2-11, sendo esta arritmia um dos maiores desafios para as técnicas que utilizam a ablação por cateter, utilizando radiofreqüência Recentes trabalhos desenvolvidos por Haïssaguerre demonstraram que a maioria dos paroxismos de fibrilação atrial é desencadeada por extra-sístoles provenientes do interior das veias pulmonares Seu substrato anatomopatológico são feixes de musculatura estriada originados no átrio esquerdo, penetrando nas veias pulmonares com trajeto e profundidade variáveis. A correta identificação desses focos permite que as técnicas de ablação por radiofreqüência sejam utilizadas com eficácia no tratamento desta arritmia. Apesar dos resultados iniciais promissores, a ablação focal ainda se depara com uma taxa significativa de recorrência e um risco pouco conhecido de estenose das veias pulmonares Um dos fatores limitantes constitui a dependência de um número suficiente de extra-sístoles, relacionado à atividade da fonte arritmogênica que pode permanecer quiescente, não se manifestando com a densidade desejável para possibilitar o mapeamento. Outra dificuldade operacional importante é o fato da área de mapeamento abranger uma rede vascular ampla, com ramificação complexa, variações anatômicas freqüentes e multiplicidade de focos com capacidade de disparo imprevisível 19,34,35. Na tentativa de minimizar as dificuldades ainda encontradas nos procedimentos de ablação focal da fibrilação atrial, realizamos o mapeamento eletrofisiológico através da cateterização simultânea das quatro veias pulmonares, sob controle angiográfico dos sítios submetidos à aplicação de radiofreqüência. Este trabalho tem o objetivo de relatar os resultados iniciais obtidos em nossa experiência com a utilização desta técnica, destacando, também, as características Arq Bras Cardiol, volume 77 (nº 5), ,

2 Arq Bras Cardiol particulares dos eletrogramas registrados no interior das veias pulmonares em ritmo sinusal e nos diferentes tipos de atividade ectópica. Métodos De outubro/98 a dezembro/99, foram estudados 10 pacientes consecutivos, nove do sexo masculino, com idade média de 42±11 anos, portadores de fibrilação atrial paroxística (oito pacientes) ou persistente (dois pacientes). O tempo médio de início dos sintomas foi de 7±4,9 anos e a duração mediana do último episódio de fibrilação atrial foi de, aproximadamente, duas semanas. O critério inicial de seleção levou em conta a presença de fibrilação atrial paroxística sintomática com periodicidade de pelo menos um episódio semanal (presente em seis pacientes), número de extra-sístoles supraventriculares registradas ao Holter superior a em 24h, morfologia P sobre T, refratariedade a pelo menos duas drogas antiarrítmicas, ausência de cardiopatia estrutural e de trombose atrial. Todos apresentavam medidas de átrio esquerdo dentro da normalidade (38±6mm). Quatro pacientes, apresentando menor freqüência de paroxismos (três ao mês em um paciente e dois ao mês em três pacientes), foram posteriormente incluídos no estudo por apresentar, durante ritmo sinusal, freqüentes períodos de taquicardia atrial de curta duração (4 a 8 episódios de 3 a 12 batimentos consecutivos). Sete pacientes estavam em uso de amiodarona. As drogas antiarrítmicas e os anticoagulantes orais foram suspensos três dias antes do procedimento e os pacientes mantidos sob uso de heparina de baixo peso molecular. O ecocardiograma transesofágico foi realizado 24h antes do exame, para exclusão de eventuais trombos ou contraste espontâneo. Os pacientes foram submetidos a estudo eletrofisiológico sem sedação e respirando ar ambiente. Foram registradas, simultaneamente, as derivações DI, DII, avl e V1 do eletrocardiograma de superfície. Foram utilizados os polígrafos BARD Electrophysiology LabSystem-version 2.56 e Electrophysiologic Measurement System- version 4.0 Maastricht, Holanda) e obtidos os registros de eletrogramas bipolares com filtros de 100 a 500Hz. Nos pacientes em ritmo sinusal, a etapa inicial do procedimento consistiu no posicionamento de cateteres eletrofisiológicos quadripolares (Daig Co., Minnetonka, MN, EUA) na região superior do átrio direito e no seio coronariano, utilizados para mapeamento e estimulação. Em caso de número insuficiente de extra-sístoles (estabelecido pelos autores como menos que cinco por hora), as seguintes manobras provocativas foram realizadas: Valsalva, massagem do seio carotídeo, administração endovenosa de isoproterenol (2 a 4g/min), adenosina (20-80mg em bolus), verapamil (10mg) ou estimulação atrial (100 a 300bpm). A punção transeptal e a cateterização das veias pulmonares foram realizadas nos pacientes em fibrilação atrial ou apresentando extra-sístoles com precocidade superior a 20ms em relação aos eletrogramas de referência, registrados nos cateteres previamente posicionados no átrio direito e no seio coronariano. Após a realização da punção transeptal, procedeu-se à anticoagulação plena com a administração endovenosa de heparina sódica: 5000UI em bolus e, em seguida, 1000UI a cada hora. Para o acesso transeptal utilizou-se o sistema composto pela agulha de Brockenbrough e duas bainhas longas (8,5 F, SL1, Daig Co., Minnetonka, MN, Estados Unidos), inseridas através da fossa oval. Após o posicionamento da primeira bainha, foi introduzido um cateter angiográfico deflectível (Naviport, Cardima, Fremont, CA, EUA) e realizada a angiografia seletiva das quatro veias pulmonares. Após o estudo angiográfico, puncionou-se novamente o septo interatrial para posicionamento da segunda bainha. A primeira bainha foi então direcionada para o óstio das veias pulmonares esquerdas, sendo por ela introduzidos dois microcateteres octapolares (3,3F, Revelation, Cardima, Fremont, CA, EUA) com cateterização seletiva das veias pulmonares superior e inferior. Da mesma forma a segunda bainha direcionou os dois outros microcateteres paras as veias pulmonares direitas (fig. 1). Somente após a cateterização simultânea das quatro veias pulmonares, os pacientes que se apresentavam em fibrilação atrial foram submetidos à cardioversão elétrica externa, utilizando-se o posicionamento das pás no sentido ântero-posterior do tórax. Através do mapeamento das extra-sístoles pelos microcateteres posicionados nas quatro veias pulmonares, foi possível identificar a localização dos focos ectópicos. Assim, uma veia pulmonar era definida como arritmogênica quando originava qualquer tipo de atividade ectópica, iniciando ou não fibrilação atrial. Uma vez localizada a origem do foco ectópico, retiraram-se os cateteres diagnósticos da bainha contra-lateral, sendo direcionado um cateter de ablação com ponta de Fig. 1 Inserção transeptal de 2 bainhas longas e cateterização seletiva com posicionamento de microcateteres octapolares nas 4 veias pulmonares. VPSE- veia pulmonar superior esquerda; VPIE- veia pulmonar inferior esquerda; VPSD- veia pulmonar superior direita; VPID- veia pulmonar inferior direita. 408

3 5mm (EP Technologies, San Jose, CA, EUA) e aplicado radiofreqüência durante ritmo sinusal com limite máximo de energia de 30watts, temperatura de 60 o C, por período de 30 a 60s. Com exceção de dois pacientes incluídos na fase inicial do protocolo, as aplicações foram efetuadas apenas no óstio da veias pulmonares, nos pontos onde era possível obter maior precocidade da ectopia. Cuidados que se justificaram pelo fato de recentes relatos terem demonstrado que o risco de estenose estar diretamente associado a aplicações em segmentos mais proximais das veias pulmonares bem como à utilização de maior energia de radiofreqüência 22,36. A precisa identificação da transição veno-atrial foi inicialmente orientada pela fluoroscopia, posicionando-se os eletrodos mais proximais na posição em que os microcateteres separavam-se da silhueta cardíaca na projeção pósteroanterior. Posteriormente, essa posição foi reajustada pela injeção seletiva de contraste em cada uma das veias pulmonares. A definição angiográfica do óstio foi arbitrariamente estabelecida pelos autores como o ponto de intersecção de uma primeira linha paralela ao maior eixo do vaso com uma segunda linha tangencial à silhueta do átrio esquerdo nas projeções oblíquas anteriores direita e esquerda, com inclinação de 30 e 60. Em seis pacientes, a realização de ecocardiografia intravascular confirmou o posicionamento. O término do protocolo foi orientado pela ausência de batimentos ectópicos e a não indução de fibrilação atrial, mesmo após as manobras provocativas descritas. Considerando a possibilidade de diagnóstico de estenose logo após a aplicação de radiofreqüência 22,36, em nosso protocolo realizamos rotineiramente a angiografia de controle das veias pulmonares ablacionada antes da retirada final das bainhas. Os pacientes permaneceram hospitalizados por um período mínimo de 72h após cada procedimento, sob heparinização plena. Após a alta hospitalar, a anticoagulação oral foi mantida por pelo menos três meses. Resultados O registro da ativação das veias pulmonares em ritmo sinusal permitiu a identificação de eletrogramas atriais característicos, compostos de dois potenciais: um inicial de baixa freqüência, correspondente à ativação do átrio esquerdo, e, um terminal de forma espiculada e inscrição rápida, atribuído à ativação passiva de fibras musculares no interior da veias pulmonares, designado potencial de veias pulmonares. O mapeamento longitudinal multipolar em ritmo sinusal possibilitou o rastreamento da ativação elétrica de 32 das 40 veias pulmonares mapeadas até uma extensão aproximada de 38mm do óstio. Ao nível da transição veno-atrial, o potencial da veia pulmonar se apresentava superposto ao potencial atrial, podendo apresentar aspecto fracionado, composto por vários potenciais espiculados. Essa morfologia característica foi registrada em 15 veias pulmonares, (seis veias pulmonares superiores esquerdas, seis veias pulmonares superiores direitas, duas veias pulmonares inferiores esquerdas e uma veia pulmonar inferior direita), sem qualquer relação com a presença de atividade arritmogênica local. Contudo, essa morfologia peculiar esteve ausente em todos os demais sítios mapeados no interior das veias pulmonares e do átrio esquerdo, mostrando ser um marcador específico para a região de transição veno-atrial (p<0,001). À medida que se afastava do óstio em direção ao interior da veias pulmonares, o potencial da veia pulmonar destacava-se progressivamente do potencial atrial precedente, tornando-se melhor individualizado (em 32 da 40 veias pulmonares mapeadas). Contudo, a uma distância variável do óstio, o potencial da veia pulmonar não era mais registrado, sugerindo o término em fundo de saco da fibra muscular. No óstio das cinco veias pulmonares superiores esquerdas arritmogênicas, o potencial da veia pulmonar podia não ser inicialmente identificado por se apresentar complemente fusionado ao potencial atrial. Nesses casos, a estimulação do seio coronariano distal proporcionava nítida separação dos potenciais ostiais e melhor controle do potencial da veia pulmonar durante ablação. Os eletrogramas atriais eram habitualmente seguidos por eletrogramas que coincidiam com o complexo QRS de superfície, referentes à captação da atividade distante dos ventrículos. Uma veia pulmonar arritmogênica foi definida como aquela que, em qualquer parte de seu trajeto, era capaz de originar atividade elétrica própria, comprovada pela precocidade em relação à onda P do eletrocardiograma de superfície ou eletrograma endocárdico de referência. Esta atividade ectópica incluiu um espectro de arritmias que podiam se manifestar ao eletrocardiograma de diferentes maneiras. As formas de ectopia mais freqüentes foram as extra-sístoles isoladas, bigeminadas ou acopladas. Contudo, em quatro pacientes, esta atividade elétrica também se manifestou como curtos períodos de batimentos rápidos e repetitivos, sob a forma de taquicardias atriais monomórficas irregulares e não sustentadas. Durante o estudo eletrofisiológico inicial, sete pacientes apresentavam pequena densidade de extra-sístoles mapeáveis em ritmo sinusal, sendo que quatro responderam às manobras indutoras de ectopia previamente descritas. Durante o segundo procedimento, dois pacientes também apresentaram baixa densidade ectópica, porém refratária às manobras de indução. Caracteristicamente, durante a ectopia de uma veia pulmonar arritmogênica, houve uma inversão na ordem dos componentes do eletrograma atrial, com o potencial da veia pulmonar precedendo o potencial atrial. Correspondentemente, durante o mapeamento multipolar, houve uma inversão do sentido da ativação, que passou a se fazer do sentido distal para o proximal. O local de origem da ectopia (fonte) foi identificado como aquele de maior precocidade do potencial da veia pulmonar e que apresentou também maior separação do potencial atrial correspondente. O potencial da veia pulmonar foi, então, conduzido progressivamente em direção ao óstio (saída), onde foi facilmente reconhecido por uma morfologia de continuidade dos dois componentes, assinalando o local ótimo para a aplicação de radiofreqüência, onde o diâmetro luminal foi maior e, conseqüente- 409

4 Arq Bras Cardiol mente, menor o risco de estenose (fig. 2). As extra-sístoles originadas nas veias pulmonares apresentavam um acoplamento variável em relação ao batimento sinusal precedente. O intervalo de acoplamento mínimo verificado foi de 180ms, o que impediu que a atividade da veias pulmonares fosse transmitida ao átrio ( potencial da veia pulmonar bloqueado) e o máximo foi de 452ms, conferindo à ectopia um aspecto eletrocardiográfico de P sobre T, presente em sete pacientes. Em três pacientes, registraram-se batimentos de fusão entre a atividade sinusal e a ectópica das veias pulmonares. De um total de 40 diferentes veias pulmonares mapeadas, 16 se revelaram arritmogênicas: seis veias pulmonares superiores direitas, cinco veias pulmonares superiores esquerdas, três veias pulmonares inferiores esquerdas e duas veias pulmonares inferiores direitas. A precocidade do sítio de origem em relação a P de superfície variou entre 40 e 150ms (97±38ms). Nos casos onde não foi possível identificação da onda P, a precocidade em relação ao cateter de referência na região superior do átrio direito variou de 56 a 94ms (83,2±15,40ms). A distância média do sítio de maior precocidade ao óstio das veias pulmonares foi de 2,8±1,4mm. A distinção entre as veias pulmonares arritmogênicas e não-arritmogênicas foi definida pela cateterização simultânea de múltiplas veias pulmonares, permitindo a identificação instantânea da precocidade da ectopia venosa em relação aos eletrogramas de referência, assim como do sentido de ativação e da ordem seqüencial dos potenciais no interior de cada vaso. Nessa situação, a atividade elétrica registrada origina-se no interior das veias pulmonares para despolarizar, seqüencialmente, o óstio das veias pulmonares, o átrio esquerdo e, finalmente, o átrio direito. A identificação de uma veia pulmonar não arritmogênica mapeada durante atividade ectópica significa ativação passiva desta veias pulmonares por um foco distante localizado nos átrios ou em outra veia pulmonar, tendo ativação semelhante à do ritmo sinusal, do sentido proximal para o distal (fig. 3). Embora se manifestem, na maioria das vezes, através de extra-sístoles isoladas, os focos venosos pulmonares são também capazes de desenvolver atividade elétrica repetitiva. Na dependência de seu ciclo de freqüência, estes episódios de disparo sustentado podem conferir diferentes padrões morfológicos ao eletrocardiograma de superfície. Em um paciente, a atividade da veia pulmonar superior esquerda substituiu o ritmo sinusal, apresentando uma freqüência regular de, aproximadamente, 80bpm por um perío- Fig. 2 Mapeamento octapolar de veia pulmonar durante extra-sístoles acopladas (3º e 4º batimentos), demonstrando as alterações seqüenciais típicas da ordem dos componentes do eletrograma atrial, com o potencial de veia pulmonar (S), precedendo o potencial atrial (A). Os sítios de origem ( fonte ) e saída da ectopia estão indicados. O dipolo distal (Cd1-2) demonstra ausência do potencial de veia pulmonar, denotando o término da fibra muscular. 410

5 Fig. 3 Diferenciação entre veia pulmonar arritmogênica e não arritmogênica. A) despolarização ativa da veia pulmonar, com o potencial de veia pulmonar (S) precedendo o potencial atrial durante extra-sístole isolada (seta), demonstrando que a ativação se faz no sentido da veia para o átrio esquerdo (AE). O eletrograma atrial registrado no dipolo (Cd 5-6) posicionado na transição veno-atrial apresenta padrão morfológico característico, com fragmentação e continuidade de seus componentes; B) despolarização passiva da veia pulmonar por extra-sístole de origem não mapeada (seta), com o potencial atrial (A) precedendo o potencial de veia pulmonar (S), demonstrando que ativação se faz no sentido do átrio esquerdo (AE) para a veia, semelhante à ocorrida durante ritmo sinusal. do de 90s, exibindo ao eletrocardiograma uma morfologia de ritmo atrial esquerdo baixo. Em outros dois pacientes, os batimentos repetitivos originavam-se em foco situado a, aproximadamente, 32mm do óstio da veia pulmonar superior direita, apresentando um ciclo de freqüência de 220 a 350ms e conferindo ao eletrocardiograma um padrão de flutter e de taquicardia atrial, respectivamente. Quando a freqüência de disparo focal tornou-se ainda mais elevada, o eletrocardiograma demonstrou um padrão morfológico semelhante ao de uma fibrilação atrial, conhecido como fibrilação atrial focal, registrado em dois pacientes. No mapeamento endocárdico, estes episódios foram registrados como uma seqüência rápida e repetitiva de potenciais espiculados, obscurecendo muitas vezes a identificação dos potenciais atriais. A atividade de disparo apresentou sentido de ativação do interior do vaso para o óstio, ciclo de freqüência de até 150ms (400bpm), superior ao da atividade atrial, que se apresentou relativamente organizada e sem fragmentação. No 1º caso, houve interrupção da taquicardia e pronto restabelecimento do ritmo sinusal após 16s do início da aplicação de radiofreqüência na veia pulmonar superior esquerda (fig. 4). No 2º paciente, a taquicar- 411

6 Arq Bras Cardiol dia originada na veia pulmonar superior direita degenerou em fibrilação atrial antes que se pudesse realizar aplicação local de radiofreqüência. Após três tentativas ineficazes de cardioversão elétrica, optou-se por ablação de todo o perímetro ostial durante fibrilação atrial. Após 14 aplicações, a nova cardioversão elétrica resultou em manutenção estável ritmo sinusal, embora com presença de extra-sístoles provenientes da mesma veia pulmonar ablacionada. As diferentes formas de manifestação ectópica originada nas veias pulmonares não se mostraram consistentemente induzidas ou abolidas pelas manobras habituais de estimulação atrial programada, nem suscetíveis a encarrilhamento, tornando improvável a reentrada como mecanismo arritmogênico. Todos os episódios registrados de início espontâneo de fibrilação atrial ocorreram logo após cardioversão elétrica. A cateterização simultânea de múltiplas veias pulmonares, concomitante com a cardioversão elétrica, permitiu a lo- Fig. 4 A) atividade sustentada da veia pulmonar superior esquerda registrada através de cateter explorador (EXP) situado no interior do vaso, conferindo ao eletrocardiograma de superfície aspecto de fibrilação atrial (FA focal). S- potencial de veia pulmonar; SCD- dipolo distal do cateter posicionado no interior do seio coronariano; B) reversão da taquicardia e restabelecimento do ritmo sinusal ocorrido 16s após início da aplicação local de radiofreqüência. 412

7 calização instantânea dos focos de maior precocidade, que desencadeavam o reinício da fibrilação atrial, com ativação passiva das demais veias pulmonares. No total, sete pacientes apresentaram fibrilação atrial durante o exame, sendo submetidos a 15 cardioversões elétricas. Não houve deslocamento dos cateteres, permitindo assim o mapeamento de oito episódios, de reinício espontâneo de fibrilação atrial, durante os primeiros 60s após a cardioversão elétrica, em cinco pacientes. Cinco focos estiveram localizados na veia pulmonar superior direita, um na veia pulmonar inferior direita e um na veia pulmonar inferior esquerda. Em um episódio, não foi possível excluir a presença de foco atrial. Assim, de 16 focos venosos pulmonares mapeados, sete se mostraram indutores de fibrilação atrial. A maioria dos episódios de reinício de fibrilação atrial se deu por extra-sístoles isoladas (fig. 5) das veias pulmonares, originadas a uma distância média de 2,6cm do óstio e apresentando precocidade média de 90ms em relação à onda P. Em três episódios, o desencadeamento foi ocasionado por atividade de disparo rápido originada no interior das veias pulmonares, com um ciclo de freqüência médio de 141ms (425bpm) e a uma distância média de 3,8cm do óstio, associado à atividade organizada correspondente no seio coronariano. Pôde-se comprovar que todos os batimentos que desencadearam os episódios de reinício de fibrilação atrial possuíam a mesma morfologia eletrocardiográfica das extra-sístoles isoladas originadas no interior das veias pulmonares, sugerindo origem comum de um mesmo foco. Após a cardioversão elétrica, três pacientes apresentaram curtos períodos de ritmo sinusal seguidos por ectopia atrial, que rapidamente reinduzia a fibrilação atrial. Nesses casos, optou-se pela aplicação de radiofreqüência durante fibrilação atrial em todo perímetro ostial. Após as aplicações, as cardioversões elétricas originaram ritmo sinusal estável em todos os pacientes. Após aplicação de radiofreqüência nos sítios-alvo, houve manutenção estável do ritmo sinusal associado à ausência de extra-sístoles. Foram realizados 17 procedimentos eletrofisiológicos: um em quatro pacientes, dois em cinco pacientes e três em um paciente. Foram mapeadas e ablacionadas 16 veias pulmonares arritmogênicas: uma em seis pacientes, duas em dois pacientes e três em dois pacientes. Durante a monitorização eletrocardiográfica preliminar, densidade ectópica inferior a cinco extrasístoles por hora esteve presente em cinco pacientes, dois dos quais apenas durante o segundo procedimento. Fig. 5 Holter das veias pulmonares : o registro simultâneo da atividade elétrica das 4 veias pulmonares consegue identificar claramente a indução espontânea de fibrilação atrial a partir de extra-sístole (seta escura) da veia pulmonar superior direita (VPSD), com ativação passiva das demais veias pulmonares. 413

8 Arq Bras Cardiol Extra-sístoles freqüentes ocorreram em sete pacientes durante 12 procedimentos. Nestes casos, o mapeamento se fez através da cateterização simultânea das quatro veias pulmonares. A abolição local do potencial da veia pulmonar associada à supressão das extra-sístoles foi alcançada em todos os casos. Durante o primeiro procedimento, foram mapeadas oito veias pulmonares: uma em seis pacientes e duas em um paciente. A recorrência da fibrilação atrial foi registrada num período de dois a 30 dias após a ablação em seis pacientes que foram novamente estudados. Apenas um paciente, submetido a ablação de uma veia pulmonar, manteve-se em ritmo sinusal. Durante o segundo procedimento, constatou-se recorrência da ectopia a partir de cinco veias pulmonares previamente abordadas e de três novos focos. Dois destes foram mapeados em um paciente que apresentou também recidiva de um foco previamente abordado, tendo sido possível identificar três diferentes fontes ectópicas durante o mesmo exame (veia pulmonar superior direita, superior esquerda e inferior esquerda). Durante o seguimento clínico, dois pacientes apresentaram extra-sístoles supraventriculares freqüentes ao Holter e períodos de taquicardia atrial de até 12 batimentos associados a palpitações. Eles se mantêm assintomáticos em ritmo sinusal medicados com amiodarona. Dois pacientes apresentaram recidiva da fibrilação atrial. Em um deles a fibrilação atrial recorreu 48h após ablação e mantém-se sob forma paroxística, sem medicação. O último paciente apresentou recorrência somente após quatro meses e foi submetido a um terceiro procedimento. Durante mapeamento realizado com o cateter explorador, verificou-se presença de extra-sístoles freqüentes com foco no átrio direito, próximo ao feixe de His. Este paciente não foi submetido a ablação e se mantém em ritmo sinusal em uso de amiodarona. Durante o segundo procedimento, as extra-sístoles apresentaram a mesma morfologia do exame prévio, no qual havia sido identificado apenas um foco arritmogênico. Após punção transeptal única, realizou-se o mapeamento veia a veia através do cateter explorador, confirmando-se que a atividade ectópica procedia da mesma veia pulmonar anteriormente abordada. Nos casos submetidos apenas a um procedimento, o mapeamento simultâneo das quatro veias pulmonares demonstrou presença de três focos arritmogênicos em um paciente e de um foco em dois pacientes. Considerando a baixa densidade de ectopia, o critério de sucesso não foi a ausência de extra-sístoles, mas a abolição de todo o potencial da veia pulmonar no óstio das veias pulmonares arritmogênicas. Este objetivo só foi alcançado nos dois casos que haviam manifestado recidiva do foco arritmogênico. Eles evoluíram em ritmo sinusal sem necessidade de medicação. Os demais pacientes apresentaram recorrência da fibrilação atrial num prazo médio de 30 dias e foram submetidos a cardioversão elétrica. Um deles era portador de fibrilação atrial persistente e duas veias pulmonares arritmogênicas e mantém-se em fibrilação atrial refratária à cardioversão. Os outros dois pacientes apresentam-se em ritmo sinusal sob uso de amiodarona. Nos dois primeiros pacientes incluídos no estudo, as aplicações foram feitas no sítio de origem da ectopia onde o diâmetro do vaso era 6±1,5mm, a, aproximadamente, 30mm do óstio. Nos demais pacientes, a ablação foi realizada no óstio, onde o diâmetro do vaso era 14±4mm. Foram realizadas 16±5 aplicações de radiofreqüência por paciente. O tempo médio de fluoroscopia durante o mapeamento utilizando cateterização simultânea das quatro veias pulmonares foi de 130±40min. Constataram-se diferentes efeitos da aplicação de radiofreqüência sobre o potencial da veia pulmonar: este podia desaparecer por completo, tornar-se intermitente, diminuir de amplitude, apresentar maior retardo em relação ao potencial atrial em ritmo sinusal ou mesmo não sofrer qualquer modificação. Nos dois pacientes que evoluíram em ritmo sinusal sem medicação, após o segundo procedimento, as aplicações foram dirigidas apenas a um segmento do óstio. Nestes casos, o mapeamento multipolar concomitante demonstrou ausência de todo o potencial da veia pulmonar, anteriormente registrado, e a estimulação realizada com cateter explorador em vários pontos do vaso não se acompanhou de captura atrial (fig. 6). Em todas as veias pulmonares previamente ablacionadas, a recidiva da atividade ectópica esteve associada à presença de potencial da veia pulmonar em toda a extensão mapeável do óstio. As aplicações de radiofreqüência nas veias pulmonares foram bem toleradas na maioria dos casos. Dois pacientes referiram dor torácica e um paciente apresentou tosse. Estes sintomas cessaram com o término da aplicação. Bradiarritmias diversas, já descritas em pacientes submetidos a aplicação de radiofreqüência nas veias pulmonares, não foram documentadas em nossa experiência 37. Os microcateteres permaneceram estáveis nas veias pulmonares por um período variável de 30 a 90min, inclusive durante aplicação de radiofreqüência e manobras de estimulação atrial rápida. Durante um período de 9,6 meses de seguimento clínico, oito pacientes permanecem em ritmo sinusal, sendo cinco em uso de dose de amiodarona previamente ineficaz. Um paciente permanece em fibrilação atrial paroxística sem medicação e outro em fibrilação atrial persistente. Nos pacientes que permanecem em ritmo sinusal, verificou-se redução, estatisticamente significativa, no número de extra-sístoles supraventriculares ao Holter de 24h de 2.874±756 para 987±495. Discussão A cateterização simultânea das quatro veias pulmonares vem adicionar às técnicas habituais de mapeamento uma função Holter exclusiva, à medida que permite a monitorização contínua de toda a atividade elétrica destes vasos, selecionando para a ablação apenas aqueles arritmogênicos. Este método foi particularmente útil nas situações de reinício precoce da fibrilação atrial após cardioversão elétrica, baixo número de extra-sístoles mapeáveis e presença de múltiplos focos arritmogênicos. A utilização de microcateteres octapolares permitiu o registro da despolarização da veias pulmonares até uma distância 414

9 PRÉ RADIOFREQÜÊNCIA PÓS RADIOFREQÜÊNCIA Fig. 6 Eletrogramas de veia pulmonar registrados durante ritmo sinusal demonstrando abolição do potencial de veia pulmonar (seta) após aplicação de radiofreqüência. de 3,8cm do óstio. Como os focos arritmogênicos costumam ser mapeados a uma profundidade de 2 a 4cm 18, esta técnica possibilita o rastreamento dos potenciais das veias pulmonares ao longo de todo o trajeto da fibra muscular, permitindo definir a superfície útil mapeável nas diferentes veias pulmonares, bem como os sítios mais adequados para ablação. A partir dos trabalhos clássicos de Nathan e Eliakin 38, sabe-se que fibras musculares estriadas penetram em extensão variável dentro das veias pulmonares, formando na transição veno-atrial verdadeiros esfíncteres. Esta grande confluência local de fibras poderia explicar a morfologia dos eletrogramas formados por múltiplos potenciais espiculados, encontrados no óstio de 15 veias pulmonares. Apesar de relato de pequena série de pacientes, sugerindo que as veias pulmonares arritmogênicas teriam eletrogramas com maior complexidade morfológica 39, ainda não existe comprovação suficiente na literatura que autorize reconhecer e ablacionar uma veia pulmonar na ausência de atividade ectópica. Seguindo conceitos definidos por Haïssaguerre e cols. 16,18-23, relacionaram-se o componente de morfologia espiculada e a alta freqüência ao potencial da veia pulmonar pelas seguintes evidências: 1) preceder o componente atrial durante as extra-sístoles mais precoces no cateter posicionado no interior das veias pulmonares, documentado por angiografia; 2) freqüência superior da taquicardia venosa quando comparada à dos demais eletrogramas intracavitários, sugerindo bloqueio de saída; 3) individualização do potencial da veia pulmonar através de manobras de estimulação atrial esquerda; 4) desaparecimento após aplicação de radiofreqüência. Pudemos constatar que, nos pacientes com fibrilação atrial, as extra-sístoles constituíram o tipo de ectopia mais freqüente e a quase totalidade delas com origem nas veias pulmonares, fato constatado em 95% dos pacientes da série de Haïsaguerre 22 e de 88,8% na série de Chen 29. Através de análise retrospectiva, não conseguimos diferenciar as extrasístoles associadas ou não à indução de fibrilação atrial, mediante análise da morfologia e do acoplamento. Esta constatação é contrária ao relato de Prakash e cols. que, em série de 14 pacientes com cardiopatia estrutural, sugerem que as extra-sístoles indutoras de fibrilação atrial teriam menor intervalo de acoplamento quando comparadas às não indutoras 40. Nos nove episódios de reinício espontâneo de fibrilação atrial mapeados, em apenas um não se conseguiu excluir uma origem venosa pulmonar. Em cinco dos oito episódios, o reinício espontâneo de fibrilação atrial se fez a partir de extra-sístoles isoladas. Baseados nos trabalhos pioneiros de Haïssagguerre, procedemos neste estudo a tentativa de ablação de todas as extra-sístoles oriundas das veias pulmonares, com o objetivo de eliminar os gatilhos capazes de induzir fibrilação atrial. Uma modificação desta estratégia foi descrita por Chen, selecionando para a ablação apenas as extra-sístoles que se apresentavam sob forma de rajadas ou aquelas claramente relacionadas à fibrilação atrial 29. O achado concomitante de fibrilação atrial com taquicardia atrial e flutter atrial em dois pacientes pode refletir a capacidade polimórfica de um mesmo foco venoso pulmonar manifestar-se com diferentes ciclos de freqüência. Deve-se salientar que os focos de origem destas taquicardias situaram-se a uma distância de mais de 3cm do óstio, uma localização habitualmente não encontrada nas taquicardias atriais originadas no átrio esquerdo. Uma grande dificuldade encontrada no mapeamento 415

10 Arq Bras Cardiol dos focos ectópicos originados nas veias pulmonares, deve-se à imprevisibilidade de sua manifestação e ausência de manobras provocativas consistentes. Estas dificuldades podem estar relacionadas, em parte, à ausência de uma compreensão mais ampla de seu mecanismo arritmogênico. De nove pacientes que apresentaram inicialmente baixo número de extra-sístoles mapeáveis, apenas quatro responderam às manobras provocativas. Nos cinco casos que mantiveram menos que cinco extra-sístoles por hora, três deles submetidos ao mapeamento simultâneo das veias pulmonares, foi possível identificar todas as diferentes origens ectópicas. A cateterização progressiva de duas ou mais veias pulmonares tem se mostrado necessária, dada a possibilidade de multiplicidade dos focos arritmogênicos. Jaïs e cols. referiram presença de mais de uma veia pulmonar arritmogênica em 52% de uma série de 110 pacientes, com cateterização simultânea de até três veias pulmonares 28. Hsieh e cols. relataram presença de duas veias pulmonares arritmogênicas em 46% de 42 pacientes, todos submetidos a cateterização simultânea de duas veias pulmonares 41. Schwartzaman e cols. publicaram série de nove pacientes onde foi efetuado o mapeamento multipolar simultâneo das quatro veias pulmonares, com referência a um paciente em que duas veias pulmonares estavam envolvidas, independentemente na indução de fibrilação atrial 42. Em nossa série, o mapeamento simultâneo das quatro veias pulmonares permitiu a identificação de mais de uma fonte ectópica durante o mesmo procedimento em quatro pacientes. Esta técnica mostrou-se particularmente útil em dois destes casos em que foi possível identificar três veias pulmonares arritmogênicas, um deles apresentando pequeno número de extra-sístoles. Além disso, os novos focos detectados nos procedimentos adicionais não estiveram manifestos durante o exame inicial. A realização da cardioversão elétrica da fibrilação atrial com os cateteres previamente posicionados no interior das veias pulmonares permitiu o reconhecimento da origem da atividade ectópica, que permanecia oculta ou suprimida. Relatos recentes demonstraram que a desfibrilação atrial, externa ou interna, está associada a um índice de 30% de reinício precoce da fibrilação atrial Considerando que a maioria dos paroxismos de fibrilação atrial são precedidos por atividade de disparo das veias pulmonares, o mapeamento destes episódios oferece oportunidade de identificação e ablação dos focos desencadeadores. Visto a impossibilidade de predizer a origem e o momento exato de manifestação da atividade focal, a cateterização prévia das quatro veias pulmonares assegura o aproveitamento de todas as informações fornecidas por cada episódio de reinício de fibrilação atrial e, conseqüentemente, menor número de episódios necessários para identificação de uma fonte arritmogênica. Esta técnica tem sido utilizada durante ablação focal da fibrilação atrial por Lau e cols. 47 e Hsieh e cols. 41, com reindução precoce da fibrilação atrial em, respectivamente, 36% e 38% de seus pacientes. Apesar do êxito obtido na supressão da atividade ectópica das veias pulmonares ao fim da maioria dos procedimentos, nosso estudo demonstra um índice expressivo de recidiva da fibrilação atrial. Este fato pode estar associado à incapacidade de abolir completamente a atividade elétrica das veias pulmonares na maioria de nossos pacientes, o que corresponderia à necessidade de efetuar desconexão total entre a atividade elétrica das veias pulmonares e do átrio esquerdo. Tal hipótese foi confirmada por Haïssaguerre e cols. em recente publicação, onde salientam que o sucesso da ablação focal está mais relacionado à eliminação total do potencial das veias pulmonares do que propriamente à supressão aguda das extra-sístoles 23. Utilizando o mapeamento circunferencial das veias pulmonares, esses autores defendem ser possível alcançar este objetivo através de mínimas aplicações direcionadas a sítios preferenciais de entrada das fibras (inputs), a partir de onde elas se distribuiriam pelo restante da circunferência ostial e da extensão longitudinal do vaso 48. Outro fator potencialmente relacionado é a presença de um maior tempo de duração da fibrilação atrial dos nossos pacientes (mediana de duas semanas), traduzindo, possivelmente, um maior remodelamento do substrato atrial e, conseqüentemente, menor dependência dos gatilhos focais. Nas maiores séries arroladas, os pacientes selecionados apresentavam paroxismos de fibrilação atrial com periodicidade de um a dois dias 18,29. Embora não tenha sido possível reproduzir os altos índices de cura primária das maiores séries publicadas, conseguimos um controle eficiente da fibrilação atrial com a introdução de drogas antiarrítmicas antes ineficazes. Estes resultados apontam para o papel benéfico de um tratamento híbrido para esta arritmia, através da abordagem dos gatilhos focais pelos procedimentos eletrofisiológicos e do substrato atrial pelas drogas 49. A eliminação da fibrilação atrial através desta abordagem combinada ocorreu em 13% de 79 pacientes de Chen e cols. 29 e em 33% de 110 pacientes de Haïssaguerre e cols. 28. Sob este prisma, oito de nossos 10 pacientes permanecem em ritmo sinusal estável e sem sintomas potencialmente relacionados. Além disso, não foi documentada qualquer evidência de lesão das veias pulmonares ou hipertensão pulmonar. Concluindo, a grande maioria das arritmias detectadas nesta série de pacientes teve sua origem em focos mapeados no interior das veias pulmonares. Tais focos foram os desencadeadores da quase totalidade dos episódios de fibrilação atrial registrados, apontando para a importância de sua precisa caracterização eletrofisiológica e anatômica. A cateterização múltipla simultânea das veias pulmonares demonstrou ser uma técnica factível e segura, proporcionando uma monitorização dinâmica da atividade elétrica destes vasos, que auxiliou na identificação e ablação de diferentes sítios arritmogênicos. Este procedimento se associou, entretanto, a um índice significativo de recorrência da fibrilação atrial, que pareceu estar mais relacionada à incapacidade de abolição de todos os potencial das veias pulmonares que propriamente à supressão aguda da ectopia. Contudo, um controle clínico efetivo pôde ser obtido pela associação de drogas antes ineficazes. Esta nova abordagem, composta pela eliminação dos gatilhos focais pelo cateter de radiofreqüência associada à modulação do substrato atrial pela medicação, pode descortinar uma nova forma de tratamento desta arritmia. 416

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