Antiagregação/ Anticoagulação. Tem impacto na patência do acesso vascular?

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1 Antiagregação/ Anticoagulação Tem impacto na patência do acesso vascular? José Alexandre Queirós, Serviço de Nefrologia, CHP Hospital Geral Stº António

2 Antiagregação/ Anticoagulação Tem impacto na patência do acesso vascular? Antiagregação/ Anticoagulação Tem impacto na Doença Renal Crónica?

3 Antiagregação e Doença Renal Crónica 4.1.1: We recommend that all people with CKD be considered at increased risk for cardiovascular disease. (1A) KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD 4.1.3: We suggest that adults with CKD at risk for atherosclerotic events be offered treatment with antiplatelet agents unless there is an increased bleeding risk that needs to be balanced against the possible cardiovascular benefits. (2B)

4 Antiagregação e Doença Renal Crónica

5 Antiagregação e Doença Renal Crónica Riscos da hipocoagulação oral / antiagregação plaquetar Hemorragia major % doente.ano Hemorragia minor Risco aumenta com uso combinado Calcificação vascular e valvular Calcifilaxia Progressão da doença renal Mortalidade

6 Antiagregação e Doença Renal Crónica 2011 Therefore, until new data become available, and in contrast to the previous KDOQI recommendation 9.1 routine anticoagulation of CKD 5D patients with atrial fibrillation for primary prevention of stroke is not indicated, whereas previous KDOQI recommendations for secondary prevention and careful monitoring of all dialysis patients receiving anticoagulation remain valid.

7 Antiagregação e Doença Renal Crónica Risco hemorrágico mortalidade e anticoagulação oral 48,144 patients All-cause mortality, cardiovascular mortality, and bleeding events requiring hospitalization were elevated in patients prescribed OACs APA use was positively associated with stroke, cardiovascular mortality, and all-cause death, as well as a nonsignificant association with bleeding events Anticoagulant and Antiplatelet Usage Associates with Mortality among Hemodialysis Patients Retrospective cohort study examined whether use of warfarin, clopidogrel, and/or aspirin affected survival in 41,425 incident hemodialysis patients during 5 yr of follow-up. Compared with the 24,740 patients receiving none of these medications, Cox proportional hazards analysis suggested that exposure to these medications was associated with increased risk for mortality. Manish M. Sood et al: Kidney International (2013) 84, : (DOPPS) phases I IV. Chan KE,et al Anticoagulant and antiplatelet usage associates with mortality among hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2009;20:

8 Antiagregação e Doença Renal Crónica Risco hemorrágico e antiagregação plaquetar Dezanove estudos randomizados; 4790 doentes Palmer SC et al: Am J Kidney Dis. 2013;61(1):

9 Anticoagulação/Antiagregação e Acesso Vascular Pontagem arterio-venosa Hipocoagulação oral Estudo multicêntrico, prospetivo, randomizado 107 doentes. Novos acessos; INR 1,4 1,9 Trombose: 73 % hipocoagulados vs 61 % placebo ( p= 0,21) 5 complicações hemorrágicas major ( 10%) CrowtherMA, et al.: Low-intensity warfarin is ineffective for the prevention of PTFA graft failure in patients on hemodialysis: a randomized controlled trial. JAmSoc Nephrol 13: , 2002

10 Anticoagulação/Antiagregação e Acesso Vascular Pontagem arterio-venosa Antiagregação plaquetar Estudo prospetivo, multicêntrico, randomizado, 200 doentes. AAS 325 mg + Clopidogrel 75 mg vs placebo Acessos em uso, alguns com história de trombose/procedimentos ( ± 50%) Risco de anual de trombose : 59% grupo tratado vs 47 % placebo ( p = 0,45) Complicações hemorrágicas 2x maior : interrupção ensaio Kaufman JS, et al.: Randomized controlled trial of clopidogrel plus aspirin to prevent hemodialysis access graft thrombosis. JAm Soc Nephrol 14: , 2003

11 Pontagem arterio-venosa: antiagregação plaquetar Estudo prospetivo, randomizado, 107 doentes. Novos acessos AAS 325 mg, AAS+ Dipiridamol 75 mg tid ou placebo Dipiridamol com ou sem AAS diminui trombose em 40-50% Estudo multicêntrico, randomizado, 649 doentes Novos acessos AAS 25 mg + Dipiridamol 200 mg bid ou placebo Quatro anos e meio Patência primária não assistida ao ano superior no grupo tratado 28 % vs 23% ( p= 0,03) Sobrevivência cumulativa igual Sem diferenças nas complicações hemorrágicas Sreedhara R, et al.:apa therapy in graft thrombosis: results of a prospective, randomized, double-blind study. KI 45: , 1994 Dixon BS, et al.: Effect of dipyridamole plus aspirin on hemodialysis graft patency.nengl J Med 360: , 2009 Dixon BS, et al.: Use of Aspirin Associates with Longer Primary Patency of Hemodialysis Grafts. J Am Soc Nephrol 22: , 2011

12 Fistula arterio-venosa: antiagregação plaquetar Multicêntrico, prospetivo, randomizado, 877 doentes. Novos acessos Clopidogrel 300 mg e depois 75 mg 6 semanas Outcome primário: falência às 6 semanas Outcome secundário: falência de maturação p=0,018 p=0,40 Redução da falência primária mas não na falência de maturação Dember LM, Beck GJ, Allon M, et al. Effect of clopidogrel on early failure of arteriovenous fistulas for hemodialysis JAMA 299 (18): , 2008

13 Fistula arterio-venosa: antiagregação plaquetar Análise retrospectiva Dialysis Morbidity and Mortality Study Wave II 901 doentes. Seminars in Dialysis Vol 19, No 6 (November December) 2006 pp

14 Antiagregação e Acesso Vascular Antiplatelet agents for the prevention of arteriovenous fistula and graft thrombosis: a meta analysis Meta-análise Outcome primário: incidência de trombose do acesso, FAV e PAV Incluíram 9 estudos Grandes diferenças nos estudos, fármaco e dose. APA associada a diminuição das tromboses nas FAV mas não nas PAV. Conclusão dos autores: antiagregantes diminuem a trombose das FAV mas não há evidência que suporte o seu uso na prevenção da trombose do AV Coleman et al Antiplatelet agents for the prevention of arteriovenous fistula and graft thrombosis: a meta analysis. Int J Clin Pract. 2010;64(9):

15 Antiagregação e Acesso Vascular Dezanove estudos randomizados; 4790 doentes Apenas 4 estudos com mais de 500 doentes e 9 com menos de 100 Ticlopidina : 6 estudos, 760 dts AAS: 5 estudos, 331 dts AAS e Dipiridamol 3 estudos, 1575 dts Início da terapêutica pré ou no dia da cirurgia: 3118 doentes Duração média do tratamento 3 anos ( 1 mês e 5 anos) Am J Kidney Dis. 2013;61(1):

16 Antiagregação e Acesso Vascular

17 Acesso Vascular e trombofilia 419 doentes Factor V Leiden, homocisteina, anticardiolipina, Lp(a) 181 dts com trombofilia Probabilidade de trombose aumenta com nº de trombofilias 59 ( 55% ) dts com trombose 122 ( 39% ) dts sem trombose Nº acessos com trombose: 107

18 Antiagregação e Doença Renal Crónica Acesso Vascular UK Renal Association 5th Edition, Maintenance of vascular access (Guidelines ) Guideline 4.1 Pharmacological treatment We suggest that there are no proven long term pharmacological interventions that have shown to improve access survival. (2C) KHA-CARI Guideline: Vascular access central venous catheters, arteriovenous fistulae and arteriovenous grafts

19 Anticoagulação/Antiagregação e Acesso Vascular Cateteres Venosos Centrais Trombose do lúmen Bainha de fibrina diminuição do tempo efetivo de diálise manipulação do cateter diminuição da dose de diálise uso fibrinolíticos bacteriemia relacionada com o cvc troca de cateter morbilidade e mortalidade

20 Anticoagulação/Antiagregação e Acesso Vascular Cateteres Venosos Centrais Medidas Preventivas Lock do cateter entre as sessões de diálise Heparina U /ml Citrato Fibrínoliticos Taurolidina/ urokinase Antibióticos Soro fisiológico

21 Anticoagulação/Antiagregação e Acesso Vascular Cateteres Venosos Centrais Medidas Preventivas Hipocoagulação oral 1 mini-dose varfarina 1 mg / dia 2 - varfarina para INR 1,5 2 ; 1,8 2,5 ; 2,0 3,0 sobrevivência do cvc até remoção por trombose nº de dias sem trombose fibrinolítico nº intervenções por disfunção

22 Cateteres Venosos Centrais Hipocoagulação oral INR 1,8 2,5 + ticlopidina 250 mg bid Prospetivo, randomizado, 85 doentes. Seguimento 1 ano. Início do tratamento 12 H após colocação vs após 1º episódio de trombose Diminuição do nº de tromboses/ disfunção quando iniciam após colocação 0,16 vs 1.65 episódio.dt. ano ( p < 0.001) INR 2,0-3,0 Prospetivo, observacional. Doentes hipocoagulados por outros motivos com outro acesso em maturação. Comparação com 325 mg dia AAS e grupo controlo. Patência primária significativamente superior nos dt tratados ( p < ) Complicações: Hemorragia digestiva 3 - Coli L et al : Anticoagulation therapy for the prevention of hemodialysis tunneled cuffed catheters thrombosis. J Vasc Access 7: , ObialoCI, :Maintaining patency of tunneled hemodialysis catheters efficacy of aspirin compared to warfarin. Scand J Urol Nephrol 37: , 2003

23 Anticoagulação/Antiagregação e Acesso Vascular Cateteres Venosos Centrais Meta-análise 1579 doentes Vários tipo de lock, varfarina, soro fisiológico, heparina nenhuma diferença na disfunção do cateter comparativamente heparina 5000 U/ml Num único estudo com lock com rt-pa em 225 doentes: diminuição da bacteriemia relacionada com o cvc e recurso a fibrinolíticos Anticoagulant therapies for the prevention of intravascular catheters malfunction in patients undergoing haemodialysis: systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials Nephrol Dial Transplant (2013) 28: