PÉ DIABÉTICO I - GENERALIDADES:

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1 I - GENERALIDADES: PÉ DIABÉTICO Os problemas relacionados ao pé diabético são as causas mais frequentes de internação entre os pacientes diabéticos. Aproximadamente 10% da população com idade acima de 65 anos tem DIABETES MELITO, e nesse grupo o risco de amputação é de 1% por ano. 7 à 8% da população total tem DIABETES MELITO e 2/3 de todas as amputações não traumáticas de MMII estão relacionadas á complicações da DM. Cerca de 60 á 70 % dos diabéticos após 10 anos da doença apresentam algum grau de neuropatia periférica. A abordagem deve ser multidisciplinar com nutricionista,endocrinologista,cirurgião geral,cirurgião plástico,enfermeira especialista,infectologista,... II NEUROPATIA: 1

2 Lembrar que o diabetes é uma doença sistêmica! 1) A neuropatia é a causa das principais complicações do pé diabético.a deficiência de insulina leva a não metabolização do açúcar e depósito de sorbitol no vasavasorum do nervo causando a neuropatia.pode ser 2

3 => Sensitiva: Mais importante.começa após 8-10 anos de doença.manifesta-se por perda da capacidade protetora plantar e teste do monofilamento positivo.alterações somatossensitivas mínimas s/ alterações do sistema nervoso autônomo ou anestesia total da parte medial da tíbia distal(perda somática) Pelo menos 05 pontos são pesquisados com o monofilamento e testa-se a veracidade das informações colocando e às vezes não colocando o monofilamento.o melhor monofilamento é o 5.07/10mg e ele é colocado contra o pé e não passando no pé. Os sentidos vibratórios e de posição são inicialmente perdidos inicialmente deixando o paciente sem saber onde seu pé está no espaço. => Autonômica: Ocorre perda da capacidade termoreguladora do pé com alterações da sudorese levando á um membro seco com pele quebradiça e inchado(perda autônoma). O sangue não passa pelos capilares, e sim por um Shunt AV deixando uma área isquêmica e alterando a termoregulação do pé, alteração de pêlos e fâneros Portanto neste caso o paciente dissocia o membro acometido do corpo pois a propriocepção está perdida desde o início(criará pontos específicos que sofrerào pressão levando a ulceração). 3

4 Biomecânica O pico de pressão reduz no retropé e médiopé e aumenta na cabeça do 1º MTT(impulso final do hálux na marcha).os locais mais comuns de ulceração é no antepé ( cabeça dos mtt ou a IF do hálux).em 30% dos pacientes com ulcerações plantares no antepé,arterosclerose das art fibulares e tibiais contribuem para prolongar a vida da lesão. => Motora:A doença compromete a m.intríseca do pé levando á deformidades principalmente no antepé(dedos em garra, martelo, hálux valgo ou varo, etc),limitação da força do T.Aquiles e diminuição da dorsiflexão tornozelo e mediopé. Dorsiflexão limitada (<10º VN 20-25º) Varismo do pé Dedos em garra 2) A vasculopatia é no paciente diabético é responsável pela dor e gangrena e divide-se em : 4

5 => Macroangiopatia: doença ATEROSCLERÓTICA OCLUSIVA, acomete mais frequentemente a Artéria Poplítea Distal e Tibial. A aterosclerose é encontrada em até 50% dos pacientes diabéticos com mais de 10 anos de evolução da doença. => Microangiopatia : corresponde á uma espessamento da camada íntima dos capilares e arteríolas do pé levando á um défict de difusão(dificuldade de passagem dos nutrientes para o espaço extra vascular) e não de oclusão. III EXAME FÍSICO: => Pele: observar aspectos tróficos como coloração(normal, pálida o cianótica),ausência de pêlos, temperatura(aumenteada ou diminuída). => Exame vascular: graduação(presente, diminuído ou ausentes) da palpação do pulso da art tibial posterior e pedioso(art dorsal do pé). Outros testes para avaliação vascular: - Tempo de enchimento venoso: paciente em decúbito dorsal eleva o membro acometido com o joelho á 45º. Em seguida o paciente senta-se e observa o tempo de enchimento de uma determinada veia(pediosa) : normal(< 20 seg), anormal(> 20 seg, corresponde á insuficiência arterial) - Tempo de enchimento capilar: pressão digital na pele plantar do hálux por 05 seg e a volta á cor original deve-se dar em 05 seg(circulação normal) => Exame neurológico: reflexo patelar, aquileu, testes motores c/ e s/ resitência para os músculos do pé e tornozelo. Avaliação da sensibilidade utilizando monofilamentos de náilon posicionados perpendicular á pele e pressionados até que se curve (método de 5

6 Semmes Weinstein). Avaliação da propriocepção com diapasão nas regiões maleolares e dorsal do pé. Após análise vascular e neurológica,classifica-se o pé diabético: IV - CLASSIFICAÇÃO DE WAGNER: Wagner desenvolveu um sistema de classificação para úlceras plantares diabéticas e um algoritmo para o tto.ele afirma que o índce isquêmico derivado das pressões do fluxo doppler cosntitui um teste básico essencial para prever a cicatrização da úlcera, bem como para prever a cicatrização de amputação se necessária. Grau 0 pele intacta mas deformidades ósseas produzem um pé em risco. Grau I ulcera superficial localizada Grau II úlcera profunda até o tendão,osso, ligamento ou articulação. Grau III abcesso profundo,osteomielite Grau IV gangrena de dedos ou antepé. Grau V gangrena do pé inteiro A finalidade desta classificação é esclarecer o prognóstico e plano de tto subjacente.entretanto os graus de condições patológicas associadas dificultam a padronização de procedimentos *úlcera plantar é sinal de hiperpressão mecânica em local de sensibilidade diminuída =>além da classificação de Wagner, utilizamos o índice isquêmico ou sistólico: É a relação entre a pressão no tornozelo e a braquial. <1 doença vascular periférica Entre 0,45 e 1 boa perspectiva de cicatrização <0,45 encaminhar ao cirurgião vascular A relação tornozelo/braço >0,6 / pressão absoluta do tornozelo >= 70mmHg ou pressão absoluta do dedo >=40mmHg são indicadores que uma amputação parcial do pé deve cicatrizar-se desde que a calcificação das paredes arteriais não estejam falsificando estes valores. 6

7 Classificação de BRODSKY - Classificação mais recente e não inclui gangrena. Grau 0 pele intacta, mas representa lesão pré ulcerativa, com eritema,calo e possível hemorragia intradérmica. Grau I úlcera de pele de espessura total,mas não ultrapassa tecido subcutâneo Grau II até o tendão e cápsula articular, mas nem a articulação e nem o osso visíveis. Grau III osso e articulação expostos = osteomielite ou pioartrose. O pé ulcerado sem pulsos necessita pelo menos de um doppler,cirurgião vascular periférico e laboratório.o índice isquêmico pode ser útil( se valores confiáveis) Qualquer úlcera de antepé <= 3cm com bons pulsos podálicos pode ser tratada com gesso contato total,mesmo com osteomielite ( se área pequena de osso).a úlcera do retropé não é tão boa quanto a do antepé para cicatrizar, porém cicatriza se pulso tibial posterior presente 7

8 e forte.requer GCT, porém sem carga total. Antibioticoterapia usado se abscesso drenado, celulite presente ou osteomielite/pioartrose precedidos por culturas.um parecer do infectologista pode ser necessário.a infecção no pé diabético tem 2 características principais:é polimicrobiana(4,8 a 5,8 bactérias) e mais abrangente do que aparenta,não costuma dar febre e sinais flogísticos podem não aparecer. As espécies proteus e enterocci são as aeróbicas mais encontradas Requerem muitos debridamentos quando comparadas as infectadas somente com stafilococos aureus Osteomielite por contigüidade stafilos e streptococos são os mais encontrados e em mais de 50% casos tem bacilos gram - - proteus,klebsiela,escherichia e pseudomonas Teste do probe coloca-se um probe na ferida, se tocar no ossso = osteomielite.não precisa de exame confirmatório e eimplica tto cirúrgico. A oxigenioterapia sistêmica hiperbárica(osh) pode ajudar no tto, assim como a terapia de pressão negativa. 8

9 Diagnóstico da osteomielite RX 7-10 dias osteopenia TC desvantagem pelo pouco contraste com as partes moles RM padrão ouro.visualiza a medula óssea e menos falso-positivo. Deformidades fixas do pé devem ser corrigidas para prevenir a formação de úlceras.nem mesmo um calo pode ser ignorado pois representa ponto de hiperpressão localizada. Correção de dedos em garra nas MTF e IF Artrodese da IF do hálux Ressecção da cabeça de 1 ou + MTT Alongamento T.Aquiles melhor tto isolado para ulceração recorrente do antepé com irrigação boa V - TRATAMENTO: => Grau 0: pele íntegra.o objetivo é previnir o aparecimento de úlceras mediante uso de palmilhas e medidas médico educacionais ao paciente e familiares, como: nunca andar descalço, examinar os pés todos os dias, evitar queimaduras com banhos de água morna ou bolsas térmicas, lavar os pés diariamente, etc. => Grau I: ulcera superficial,sem infecção.o objetivo é o aliviar a pressão mecânica na área ulcerada mediante: repouso no leito com curativos diários, palmilhas moldadas respeitando as áreas de pressão, botas gessadas leves sem carga ou gesso de contato total(gct) com dedos descobertos ou encobertos. Vantagens do GCT: - distribui a pressão mecânica por toda a região plantar 9

10 - diminui o edema intersticial (GCT funciona como uma bomba venosa ) -trocado de 07 á 10 dias(sendo desnecessários curativos diários) - Após a epitelização da úlcera (retorno ao grau 0) o tratamento é complementado com o uso de palmilhas adequadas protegendo os pontos de pressão. => Grau II: ulceras mais profundas atingindo tendão,cápsula articular,lig ou fáscia ou osso.preconiza-se o mesmo tratamento para o grau I (GCT com cicatrização mestimada para 6-8 sem) porém se houver recidiva ou dificuldade de fechamento mesmo com o gesso fechado pode ser necessário uma eventual correção cirúrgica das deformidades fixas(ostectomias,ressecção cabeça metatarsal,descompressão n.tibial,etc.) => Grau III : úlcera com infecção ativa,abcesso,osteomielite pioartrose.o tratamento é cirúrgico mediante internamento e drenagem e desbridamento amplo(remoção de todo tecido infectado ou necrótico seja partes moles ou ósseas). Faz-se a cultura com antibiograma 10

11 de secreção da região mais profunda da úlcera.usa penicilina + aminoglicosídeo até a cultura chegar. As lesões devem ser deixadas abertas e novos desbridamentos podem ser necessários.osso infectado deve ser excisado Após controlado o quadro infeccioso o pé é reclassificado como tipo I ou II e tratado de maneira adequada. Pode-se optar pelo fechamento retardado, granulação por 2º intenção ou fechamento com GCT até a epitelização da pele. =>Grau IV: gangrena do antepé.a amputação é a regra e divide-se em níveis: dedos(s), raio(s), transmetatarsal, desarticulação tarsometatarsal(lisfrank), desarticulação no mediopé(chopart), desarticulação no tornozelo(syme). Caso a gangrena seja seca, sem infecção, e limitada pode-se até aguardar a mumificação e a consequente auto amputação(a área necrótica funciona como um curativo biológico aguardando a granulação).gangrena seca pode aguardar a amputação natural após mimificação,contudo se infecção ampitação aberta.índice sistólico > 0,45 permite amputação tipo SYME que tem a vantagem: Manter comprimento do membro 11

12 Utiliza coxim do calcâneo como parte do apoio Fácil prostetização Desvantagens: Problemas no coto Retardo de cicatrização e úlceras por deficiência proprioceptiva Amputações até o antepé(lisfranc) permitem boa marcha e calçados.a do mediopé(chopart) produzem coto de difícil protetização,sendo preferível fazer tipo Syme. => Grau V:gagrena de todo o pé.amputação abaixo, ao nível ou acima do joelho, dependerá do estado vascular. Em algumas situações deve ser feita em caráter de urgência evitando que o paciente apresente septicemia, choque séptico, insuficiência renal aguda, etc. * A amputação em um estágio evita uma segunda cirurgia, mas não permite fechar a pele.a amputação em 2 estágios necessita de um 2º procedimento(3-5dias após), porém menos complicações com a ferida e hospitalização. MEDIDAS NECESSÁRIAS PARA EVITAR A EVOLUÇÃO DA INFECÇÃO NO PÉ DIABÉTICO: 1. A necrose tissular é removida. 2. Tecido infectado é aberto, providenciando rapidamente uma drenagem. 3. Deve-se entrar inicialmente com antibióticos de alto espectro, até obter o resultado da cultura da ferida (a partir daí fazse uma antibiocoterapia mais específica). 4. A isquemia deve ser diagnosticada sem a necessidade de exames invasivos pois: 12

13 Se a circulação estiver normal (pulsos palpáveis), observa se há NEUROPATIA Se a circulaçào estiver comprometida (pulsos não palpáveis) será um importante fator de obstrução 5.Quando a Artéria Femoral ou Tibial estão ocluídas é conveniente fazer uma ARTERIOGRAFIA, para demonstrar o estado das artérias do pé. ARTROPATIA NEUROPÁTICA (Pé de Charcot) I GENERALIDADES: A fratura neuropática pode ser o primeiro sinal de diabetes ainda não diagnosticado..corresponde á uma perda da integridade estrutural do arcabouço ósseo do pé levando á uma deformidade por colapso(principalmente na art tarsometatarsiana).comumente vista em pés diabéticos seguida da neurossífilis e seringomielia. Também é vista na hanseníase, mielodisplasia, paraplegia e alcoolismo. II FISIOPATOLOGIA: 13

14 Postula-se que ocorra uma perda do controle autônomo da vascularização levando á um aumento do fluxo sanguíneo(até 5 vezes o normal) de repouso que resulta em uma osteopenia(aumento da absorção óssea). Este quadro associado á insultos mecânicos( de pequena energia) em um pé neuropático pode levar á dissolução óssea. O colapso pode ocorrer no tarso,especialmente a art. Tarsometatarsal o antepé luxa-se ou subluxa-se lateralmente produzindo antepé abduzido,retropé em valgo secundário, flexão plantar do tálus e retropé e eventualmente gastrocsóleo contraído.pode ocorrer antepé aduzido(tto mais complicado,porém menos freqüente que o aduzido).gesso bem moldado previnem essas deformidades. O colapso do navicular com graus variados de dissolução do osso pode ser tratado com gesso, sem carga.em outros casos a proeminência óssea(em geral a cuboídea) é tão assustadora que deve ser excisada da planta do pé.remover a massa até ver a art calcaneocuboídea seja exposta e cubóide ressecado dorsal ao calcâneo. III QUADRO CLÍNICO: O indício clínico característico da neuropatia é o calor e edema 14

15 localizados,desproporcional ao trauma.esse achado é precussor da fase inflamatória.a cintilografia óssea é positiva nesta fase.não tem dor. 25% NÃO DIAGNOSTICADO NA FASE INICIAL Nos pés acometidos o antepé está em abdução(subluxação lateral), retropé valgo com flexão plantar do talus e contração do gastro sóleo. A cintilografia óssea com tecnécio mostram as primeiras alterações.eletromiogranma podem mostar comprometimento nervoso,especialmente o nervo sural e fibrilação do músculo com redução ds potenciais de ação.se nesta fase o pé for imobilizado e restrita a carga, a lesão pode regredir sem deformidades. O sistema de classificação e estadiamento útil é o de EICHENHOLTZ,baseado em achados radiográficos, em vez de clínicos. Estágio 0 pé em risco diabético com neuropatia que sofreu trauma fechado com ou sem fratura.estão incluídos os insensíveis ao monofilamento 5,07,radiografias negativas ou osteoporose. Estágio I edema,eritema e calor unilaterais,rx mostra fragmentação óssea,subluxação,luxação de articulações. Estágio II - edema,eritema e calor regridem - início da reparação;rx mostra coalesceñcias de pequenos fragmentos de fratura e absorção de finos detritos ósseos. Estágio III continuidade do processo de resolução.ausência ou edema mínimos,eritema ou 15

16 calor aumentados;rx mostra consolidação e remodelação da fratura. Classificação de Brodsky classificação anatômica de lesões neuroartropáticas Tipo I 60-70%casos.Localizada no medipé e raramente associada a instabilidade crônica.proeminências ósseas plantares e mediais. 16

17 Tipo II 20%.Acomete o retropé.caracteriza-se por instabilidade e requer tempo prolongad para a consolidação óssea. Tipo IIIA envolve o tornozelo instabilidade grave e requer muito tempo para a consolidação. Tipo IIIB acomete o calcâneo geralmente com fratura-avulsão patológica do tub posterior com pé plano progressivo e incompetência do T.Aquiles. IV DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Gota,osteomielite e celulite fazem parte do diagnóstico diferencial na fase inicial. V TRATAMENTO: Se fratura ou fratura-luxação depende do estágio clínico,características radiográficas,presença de luxação ou subluxação,magnitude das deformidades. Conservador imobiloização,elevação do membro retirada da carga até que chegue ao estádio III ou consolidação, chegando a sem com carga parcial por mais 6 meses. 17

18 No estagio inflamatório agudo o pé é imobilizado em gesso fechado(sem sustentação de peso) até a regressão do quadro, evitando assim a deformidade significativa. No caso de deformidade em abdução do antepé utiliza-se um gesso fechado após redução e fixação percutânea. Cirúrgico Antes de operar orientar bem o paciente sob as complicações pós op e insucessos. Artrodeses(procedimentos de salvação) sempre complementado com imobilização sem carga por sem e carga parcial por mais 6 meses. Abordagem da equipe multidisciplinar. Higroma plantar - No colapso do navicular o cubóide forma uma protuberância óssea devendo ser excisado Pós op examinar a ferida em 72-96hs e eum novo aparelho gessado de descarga é aplicado sobre um curativo macio.mantém sem peso por 4-8 sem.um sapato moldado ou órtese tornozelo com montantes é aplicada. Bibliografia Turek,Sizínio,Campbell vol 4 PÉ DIABÉTICO I - GENERALIDADES: Os problemas relacionados ao pé diabético são as causas mais frequentes de internação entre os pacientes diabéticos. Aproximadamente 10% da população com idade acima de 65 anos tem DIABETES MELITO, e nesse grupo o risco de amputação é de 1% por ano. Além disso é importante ressaltar que 7 à 8% da população total tem 18

19 DIABETES MELITO e 2/3 de todas as amputações não traumáticas de MMII estão relacionadas á complicações da DM. Cerca de 60 á 70 % dos diabéticos após 10 anos da doença apresentam algum grau de neuropatia periférica. II - PATOGÊNESE: 1) A neuropatia é a causa das principais complicações do pé diabético.pode ser => Sensitiva: alterações somatossensitivas mínimas s/ alterações do sistema nervoso autônomo ou anestesia total da parte medial da tíbia distal(perda somática) => Autonômica: e ausência completa de sudorese levando á um membro seco, descamativo e inchado(perda autônoma). Portanto neste caso o paciente dissocia o membro acometido do corpo pois a propriocepção está perdida desde o início(criará pontos específicos que sofrerào pressão levando a ulceração). Os locais mais comuns de ulceração são a cabeça dos mtt ou a art if do hálux. Conseqüentemente a infecção(polimicrobiana) se desenvolverá de maneira rápida e progressiva sem causar tantos sinais e sintomas. Os pacientes tomam conhecimento da infecção devido a drenagem da secreção purulenta e o forte odor. => Motora: fraqueza ou paralisia da musculatura intríseca do pé levando á deformidades principalmente no antepé(dedos em garra, martelo, hálux valgo ou varo, etc) seguido do mediopé. 2) A vasculopatia é no paciente diabético é responsável pela dor e gangrena e divide-se em : => Macroangiopatia: doença ATEROSCLERÓTICA OCLUSIVA, acomete mais frequentemente a Artéria Poplítea Distal e Tibial. A aterosclerose é encontrada em até 50% dos pacientes diabéticos com mais de 10 anos de evolução da doença. => Microangiopatia : corresponde á uma espessamento da camada íntima dos capilares e arteríolas do pé levando á um défict de difusão(dificuldade de passagem dos nutrientes para o espaço extra vascular) e não de oclusão. III EXAME FÍSICO: => Pele: observar aspectos tróficos como coloração(normal, pálida o cianótica),ausência de pêlos, temperatura(aumenteada ou diminuída). => Exame vascular: graduação(presente, diminuído ou ausentes) da palpação do pulso tibial posterior e pedioso. Outros testes para avaliação vascular: - Tempo de enchimento venoso: paciente em decúbito dorsal eleva o membro acometido com o joelho á 45º. Em seguida o pciente senta-se e observa o tempo de enchimento de uma determinada veia(pediosa) : normal(< 20 seg), anormal(> 20 seg, corresponde á insuficiência arterial) - Tempo de enchimento capilar: pressão digital na pele plantar do hálux por 05 seg e a volta á cor original deve-se dar em 05 seg(circulação normal) => Exame neurológico: reflexo patelar, aquileu, testes motores c/ e s/ resitência para os músculos do pé e tornozelo. Avaliação da sensibilidade utilizando monofilamentos de náilon posicionados perpendicular á pele e pressionados até que se curve (método de Semmes Weinstein). Avaliação da propriocepção com diapasão nas regiões maleolares e dorsal do pé. IV - CLASSIFICAÇÃO DE WAGNER: 19

20 V - TRATAMENTO: => Grau 0: o objetivo é previnir o aparecimento de úlceras mediante uso de palmilhas e medidas médico educacionais ao paciente e familiares, como: nunca andar descalço, examinar os pés todos os dias, evitar queimaduras com banhos de água morna ou bolsas térmicas, lavar os pés diariamente, etc. => Grau I: o objetivo é o aliviar a pressão mecânica na área ulcerada mediante: repouso no leito com curativos diários, palmilhas moldadas respeitando as áreas de pressão, botas gessadas leves sem carga ou gesso de contato total(gct) com dedos descobertos ou encobertos. Vantagens do GCT: - distribui a pressão mecânica por toda a região plantar - diminui o edema intersticial (funciona como uma bomba venosa ) - trocado de 07 á 10 dias(sendo desnecessários curativos diários) Após a epitelização da úlcera (retorno ao grau 0) o tratamento é complementado com o uso de palmilhas adequadas protegendo os pontos de pressão => Grau II: preconiza-se o mesmo tratamento para o grau I, porém se houver recidiva ou dificuldade de fechamento mesmo com o gesso fechado pode ser necessário uma eventual correção cirúrgica das deformidades fixas => Grau III : tratamento é cirúrgico mediante drenagem e desbridamento amplo(remoção de todo tecido infectado ou necrótico seja partes moles ou ósseas). Faz-se a cultura com antibiograma de secreção da região mais profunda da úlcera. As lesões devem ser deixadas abertas e novos desbridamentos podem ser necessários. Após controlado o quadro infeccioso o pé é reclassificado como tipo I ou II e tratado de maneira adequada. Pode-se optar pelo fechamento retardado, granulação por 2º intenção ou fechamento com GCT até a epitelização da pele. => Grau IV: a amputação é a regra e divide-se em níveis: dedos(s), raio(s), transmetatarsal, desarticulação tarsometatarsal(lisfrank), desarticulação no mediopé(chopart), desarticulação no tornozelo(syme). Caso a gangrena seja seca, sem infecção, e limitada pode-se até aguardar a mumificação e a consequente auto amputação(a área necrótica funciona como um curativo biológico aguardando a granulação). => Grau V: amputação abaixo, ao nível ou acima do joelho, dependerá do estado vascular. Em algumas situações deve ser feita em caráter de urgência evitando que o paciente apresente septicemia, choque séptico, insufici~encia renal aguda, etc. MEDIDAS NECESSÁRIAS PARA EVITAR A EVOLUÇÃO DA INFECÇÃO NO PÉ DIABÉTICO: 1. A necrose tissular é removida. 2. Tecido infectado é aberto, providenciando rapidamente uma drenagem. 3. Deve-se entrar inicialmente com antibióticos de alto espectro, até obter o resultado da cultura da ferida (a partir daí faz-se uma antibiocoterapia mais específica). 4. A isquemia deve ser diagnosticada sem a necessicace de exames invasivos pois: Se a circulação estiver normal (pulsos palpáveis), observa se há NEUROPATIA Se a circulaçào estiver comprometida (pulsos não palpáveis) será um importante fator de obstrução 5.Quando a Artéria Femoral ou Tibial estão ocluídas é conveniente fazer uma ARTERIOGRAFIA, para demonstrar o estado das artérias do pé. ARTROPATIA NEUROPÁTICA (Pé de Charcot) I GENERALIDADES: 20

21 Corresponde á uma perda da integridade estrutural do arcabouço ósseo do pé levando á uma deformidade por colapso(principalmente na art tarsometatarsiana).comumente vista em pés diabéticos seguida da neurossífilis e seringomielia. Também é vista na hanseníase, mielodisplasia, paraplegia e alcoolismo. II FISIOPATOLOGIA: Postula-se que ocorra uma perda do controle autônomo da vasculatura levando á um aumento do fluxo sanguíneo de repouso que resulta em uma osteopenia(aumento da absorção óssea). Este quadro associado á insultos mecânicos( de pequena energia) em um pé neuropático pode levar á dissolução óssea. III QUADRO CLÍNICO: O quadro clínico inicial é ausência de dor, calor e tumefação desproporcional ao grau de lesão. Nos pés acometidos o antepé está em abdução(subluxação lateral), retropé valgo com flexão plantar do talus e contração do gastro sóleo. A cintilografia óssea com tecnécio mostram as primeiras alterações. IV TRATAMENTO: No estagio inflamatório agudo o pé é imobilizado em gesso fechado(sem sustentação de peso) até a regressão do quadro, evitando assim a deformidade significativa. No caso de deformidade em abdução do antepé utiliza-se um gesso fechado após redução e fixação percutânea. No colapso do navicular o cubóide forma uma protuberância óssea devendo ser excisado PÉ DIABÉTICO I - GENERALIDADES: Os problemas relacionados ao pé diabético são as causas mais frequentes de internação entre os pacientes diabéticos. Aproximadamente 10% da população com idade acima de 65 anos tem DIABETES MELITO, e nesse grupo o risco de amputação é de 1% por ano. Além disso é importante ressaltar que 7 à 8% da população total tem DIABETES MELITO e 2/3 de todas as amputações não traumáticas de MMII estão relacionadas á complicações da DM. Cerca de 60 á 70 % dos diabéticos após 10 anos da doença apresentam algum grau de neuropatia periférica. II - PATOGÊNESE: 1) A neuropatia é a causa das principais complicações do pé diabético.pode ser => Sensitiva: alterações somatossensitivas mínimas s/ alterações do sistema nervoso autônomo ou anestesia total da parte medial da tíbia distal(perda somática) 21

22 => Autonômica: e ausência completa de sudorese levando á um membro seco, descamativo e inchado(perda autônoma). Portanto neste caso o paciente dissocia o membro acometido do corpo pois a propriocepção está perdida desde o início(criará pontos específicos que sofrerào pressão levando a ulceração). Os locais mais comuns de ulceração são a cabeça dos mtt ou a art if do hálux. Conseqüentemente a infecção(polimicrobiana) se desenvolverá de maneira rápida e progressiva sem causar tantos sinais e sintomas. Os pacientes tomam conhecimento da infecção devido a drenagem da secreção purulenta e o forte odor. => Motora: fraqueza ou paralisia da musculatura intríseca do pé levando á deformidades principalmente no antepé(dedos em garra, martelo, hálux valgo ou varo, etc) seguido do mediopé. 2) A vasculopatia é no paciente diabético é responsável pela dor e gangrena e divide-se em : => Macroangiopatia: doença ATEROSCLERÓTICA OCLUSIVA, acomete mais frequentemente a Artéria Poplítea Distal e Tibial. A aterosclerose é encontrada em até 50% dos pacientes diabéticos com mais de 10 anos de evolução da doença. => Microangiopatia : corresponde á uma espessamento da camada íntima dos capilares e arteríolas do pé levando á um défict de difusão(dificuldade de passagem dos nutrientes para o espaço extra vascular) e não de oclusão. III EXAME FÍSICO: => Pele: observar aspectos tróficos como coloração(normal, pálida o cianótica),ausência de pêlos, temperatura(aumenteada ou diminuída). => Exame vascular: graduação(presente, diminuído ou ausentes) da palpação do pulso tibial posterior e pedioso. Outros testes para avaliação vascular: - Tempo de enchimento venoso: paciente em decúbito dorsal eleva o membro acometido com o joelho á 45º. Em seguida o pciente senta-se e observa o tempo de enchimento de uma determinada veia(pediosa) : normal(< 20 seg), anormal(> 20 seg, corresponde á insuficiência arterial) - Tempo de enchimento capilar: pressão digital na pele plantar do hálux por 05 seg e a volta á cor original deve-se dar em 05 seg(circulação normal) => Exame neurológico: reflexo patelar, aquileu, testes motores c/ e s/ resitência para os músculos do pé e tornozelo. Avaliação da sensibilidade utilizando monofilamentos de náilon posicionados perpendicular á pele e pressionados até que se curve (método de 22

23 Semmes Weinstein). Avaliação da propriocepção com diapasão nas regiões maleolares e dorsal do pé. IV - CLASSIFICAÇÃO DE WAGNER: V - TRATAMENTO: => Grau 0: o objetivo é previnir o aparecimento de úlceras mediante uso de palmilhas e medidas médico educacionais ao paciente e familiares, como: nunca andar descalço, examinar os pés todos os dias, evitar queimaduras com banhos de água morna ou bolsas térmicas, lavar os pés diariamente, etc. => Grau I: o objetivo é o aliviar a pressão mecânica na área ulcerada mediante: repouso no leito com curativos diários, palmilhas moldadas respeitando as áreas de pressão, botas gessadas leves sem carga ou gesso de contato total(gct) com dedos descobertos ou encobertos. Vantagens do GCT: - distribui a pressão mecânica por toda a região plantar - diminui o edema intersticial (funciona como uma bomba venosa ) - trocado de 07 á 10 dias(sendo desnecessários curativos diários) Após a epitelização da úlcera (retorno ao grau 0) o tratamento é complementado com o uso de palmilhas adequadas protegendo os pontos de pressão 23

24 => Grau II: preconiza-se o mesmo tratamento para o grau I, porém se houver recidiva ou dificuldade de fechamento mesmo com o gesso fechado pode ser necessário uma eventual correção cirúrgica das deformidades fixas => Grau III : tratamento é cirúrgico mediante drenagem e desbridamento amplo(remoção de todo tecido infectado ou necrótico seja partes moles ou ósseas). Faz-se a cultura com antibiograma de secreção da região mais profunda da úlcera. As lesões devem ser deixadas abertas e novos desbridamentos podem ser necessários. Após controlado o quadro infeccioso o pé é reclassificado como tipo I ou II e tratado de maneira adequada. Pode-se optar pelo fechamento retardado, granulação por 2º intenção ou fechamento com GCT até a epitelização da pele. => Grau IV: a amputação é a regra e divide-se em níveis: dedos(s), raio(s), transmetatarsal, desarticulação tarsometatarsal(lisfrank), desarticulação no mediopé(chopart), desarticulação no tornozelo(syme). Caso a gangrena seja seca, sem infecção, e limitada pode-se até aguardar a mumificação e a consequente auto amputação(a área necrótica funciona como um curativo biológico aguardando a granulação). => Grau V: amputação abaixo, ao nível ou acima do joelho, dependerá do estado vascular. Em algumas situações deve ser feita em caráter de urgência evitando que o paciente apresente septicemia, choque séptico, insufici~encia renal aguda, etc. MEDIDAS NECESSÁRIAS PARA EVITAR A EVOLUÇÃO DA INFECÇÃO NO PÉ DIABÉTICO: 1. A necrose tissular é removida. 2. Tecido infectado é aberto, providenciando rapidamente uma drenagem. 3. Deve-se entrar inicialmente com antibióticos de alto espectro, até obter o resultado da cultura da ferida (a partir daí faz-se uma antibiocoterapia mais específica). 4. A isquemia deve ser diagnosticada sem a necessicace de exames invasivos pois: Se a circulação estiver normal (pulsos palpáveis), observa se há NEUROPATIA 24

25 Se a circulaçào estiver comprometida (pulsos não palpáveis) será um importante fator de obstrução 5.Quando a Artéria Femoral ou Tibial estão ocluídas é conveniente fazer uma ARTERIOGRAFIA, para demonstrar o estado das artérias do pé. NEUROPÁTICA (Pé de Charcot) ARTROPATIA I GENERALIDADES: Corresponde á uma perda da integridade estrutural do arcabouço ósseo do pé levando á uma deformidade por colapso(principalmente na art tarsometatarsiana).comumente vista em pés diabéticos seguida da neurossífilis e seringomielia. Também é vista na hanseníase, mielodisplasia, paraplegia e alcoolismo. II FISIOPATOLOGIA: Postula-se que ocorra uma perda do controle autônomo da vasculatura levando á um aumento do fluxo sanguíneo de repouso que resulta em uma osteopenia(aumento da absorção óssea). Este quadro associado á insultos mecânicos( de pequena energia) em um pé neuropático pode levar á dissolução óssea. III QUADRO CLÍNICO: O quadro clínico inicial é ausência de dor, calor e tumefação desproporcional ao grau de lesão. Nos pés acometidos o antepé está em abdução(subluxação lateral), retropé valgo com flexão plantar do talus e contração do gastro sóleo. A cintilografia óssea com tecnécio mostram as primeiras alterações. 25

26 IV TRATAMENTO: No estagio inflamatório agudo o pé é imobilizado em gesso fechado(sem sustentação de peso) até a regressão do quadro, evitando assim a deformidade significativa. No caso de deformidade em abdução do antepé utiliza-se um gesso fechado após redução e fixação percutânea. No colapso do navicular o cubóide forma uma protuberância óssea devendo ser excisado. 26