INTRODUÇÃO À NEUROANATOMIA E NEUROFISIOLOGIA. Prof. Ms. Marco A. G. Del Aquilla

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1 INTRODUÇÃO À NEUROANATOMIA E NEUROFISIOLOGIA Prof. Ms. Marco A. G. Del Aquilla

2 1. Anatomia do Sistema Nervoso Conceito e Divisão anatômica 2. Cito e Histo-arquitetura do SNC Neurônios Sinapses Células da Glia Terminações nervosas 3. Cito e Histo-arquitetura do SNC Potencial de ação 4. Sinapses (elétrica e química) 5. Anatomia microscópica do telencéfalo Conexões Fibras Associações

3 6. Introdução à Psicopatologia e Psicofarmacologia Aspectos Gerais Saúde Mental e saúde em Geral Conceitos Básicos de Farmacologia Escolha de Medicação Diagnóstico DSM IV Tratamento para Transtornos Específicos X Redução de Sintomas Transtorno de Personalidade 7. Ansiolíticos e Antidepressivos 8. Antipsicóticos e Estabilizadores de Humor

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5 Conceito É o sistema que controla e coordena as funções de todos os sistemas do organismo. Uma vez submetida a estímulos tem capacidade de transmitir, interpretar e desencadear respostas adequadas. Propriedades do SN Irritabilidade (detecção) Condutibilidade (resposta) Contratilidade (resposta)

6 DIVISÃO ANATÔMICA DO SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO CENTRAL ENCÉFALO CÉREBRO CEREBELO TRONCO ENCEFÁLICO MESENCÉFALO PONTE BULBO MEDULA ESPINAL SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO NERVOS ESPINHAIS CRANIANOS GÂNGLIOS TERMINAÇÕES NERVOSAS

7 PARTES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL CÉREBRO telencéfalo diencéfalo ENCÉFALO TRONCO mesencéfalo ENCEFÁLICO ponte bulbo CEREBELO

8 CEREBELO FUNÇÕES MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO E DA POSTURA CONTROLE DO TÔNUS MUSCULAR CONTROLE DOS MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS (planejamento e correção) APRENDIZAGEM MOTORA CORRELAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS INCOORDENAÇÃO DOS MOVIMENTOS ATAXIA PERDA DO EQUILÍBRIO DIMINUIÇÃO DO TÔNUS DA MUSCULATURA ESQUELÉTICA LESÕES CEREBELARES -DO VÉRMIS perda de equilíbrio e marcha atáxica -DOS HEMISFÉRIOS nos membros do lado lesado coordenação dos mo

9 LOBOS DO TELENCÉFALO E SULCOS PRINCIPAIS SULCO CENTRAL LOBO FRONTAL LOBO PARIETAL LOBO OCCIPITAL LOBO TEMPORAL SULCO LATERAL

10 ÍNSULA quinto lóbulo situado profundamente no sulco lateral giro longo da ínsula giros curtos da ínsula sulco central da ínsula

11 Tronco encefálico -funções especiais de controle (respiração,sistema cardiovascular, função gastrintestinal, movimentos estereotipados do corpo, equilíbrio e movimento dos olhos. Anencefalia (sem estruturas cerebrais acima do mesencéfalo)

12 Cito e Histo-arquitetura

13 * * * Neuro-eixo

14 Neurônios

15 Neurônios Corpo celular (centro metabólico celular): núcleo (nucléolos) e citoplasma (ribossomos -retículo endoplasmático - aparelho de Golgi mitocôndrias - lisossomos) Dendritos (extensões do corpo celular) Axônio mielínicos e amielínicos potencial de ação impulso nervoso botões terminais (vesículas sinapticas neurotransmissores)

16 Neurônio aferente ou sensitivo - corpos estão nos gânglios sensitivos e conduzem à medula ou tronco encefálico os impulsos originados nos receptores situados na superfície (pele) ou no interior (vísceras, músculos e tendões). Neurônios eferente ou motor - corpos estão situados dentro do SNC (e.g. coluna anterior da medula espinhal) -do SNA - corpos estão situados em gânglios viscerais (fora do SNC) e inervam a musculatura lisa, m. cardíaco ou glândulas. Neurônio de associação ou internunciais - corpos estão dentro do SNC (complexidade do SNC). Neurônios

17 Sinapse Ponto de contato entre o botão sináptico e membrana neuronal (corpo celular ou dendrito).

18 Células da Glia Astrócitos : estoca glicogênio (reserva de energia para o SNC); respostas imunológicas do cérebro (secreção de citocina); processo de cicatrização; barreiras encefálicas Oligodendrócitos (SNC) e células de Schwann (SNP): bainha de mielina; isolante elétrico dos neurônios; células de sustentação (proteína e gordura); estrutura do tecido nervoso Microglia: aspectos ameboídes traumas SNC; função fagocitária; liberam citocinas e interleucinas ativando astrócitos; microglia e astrócito regulam e efetuam respostas imunológicas do SNC; interfere na regeneração SNC

19 Potencial de Ação Unidade básica da condução informação Conduz a informação por meio de um desequilíbrio no potencial de repouso da membrana

20 Canais iônicos Canais sempre abertos Bomba Na + /K + ATPase Canais dependentes de voltagem Canais dependente de ligante

21 Canais dependente de voltagem Proteínas integrais que atravessam a membrana Depende de voltagem específica para abertura Específico para determinado íon (Na + ou K +)

22 Como isso ocorre? Vamos ver uma animação!!!

23 Sinapses

24 Sinapse elétrica Ocorre entre duas células que se distanciam (entre si) apenas até 10 nanômetros. Possuem canais de Na e K compartilhados (conexinas) entre as células e que são reguláveis (abrem, fecham...). Normalmente é bidirecional. Exemplo: retina, miocárdio.

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26 Sinapse química Apresenta uma fenda sináptica entre 50 e 100 nanômetros. Em geral é unidirecional. Apresenta vesículas e receptores, portanto uma comunicação indireta. Apresenta uma velocidade de comunicação na ordem de milissegundos, portanto mil vezes mais lenta que a sinapse elétrica. Permite uma inibição, diferentemente das demais.

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28 Como isso ocorre? Vamos ver uma animação!!!

29 Neurotransmissores São substâncias químicas produzidas e liberadas pelos neurônios e utilizadas para a transferência de informações entre eles (função biossinalizadora). Quimicamente, os neurotransmissores são moléculas relativamente pequenas e simples.

30 Neurotransmissores Há várias classificações dos neurotransmissores; a mais aceita os divide nos seguintes grupos: 1 - Moléculas de baixo peso: acetilcolina-ach 2 - Aminas: catecolaminas (dopamina-d, noradrenalina-na, adrenalina-ad), serotonina- 5HT e histamina-h.

31 Neurotransmissores 3 - Aminoácidos: excitatórios (glutamato-glt e aspartato- ASP) e inibitórios (GABA e glicina) 4 - Gases: óxido nítrico-no e monóxido de carbono-co 5 Peptídeos: opióides-encefalina e endorfina e diversos

32 QUADRO RESUMO

33 Neurotransmissores Diferentes tipos de neurônios secretam diferentes neurotransmisores. Cada neurotransmissor funciona em áreas bastante específicas do cérebro e podem ter efeitos diferentes dependendo do local de ativação. Cerca de 60 neurotransmissores foram identificados e podem ser classificados, em geral em uma das quatro categorias.

34 Fibras de Associação Intra-hemisféricas

35 Fibras de Associação Inter-hemisféricas

36 Fibras de Associação Inter-hemisféricas

37 Receptores e Fibras de Associação específicas Vias Serotoninérgicas

38 Receptores e Fibras de Associação específicas

39 Receptores e Fibras de Associação específicas

40 Sistemas monoaminérgicos Via ou sistema serotoninérgico Neurotransmissor: serotonina Regulação do humor, ansiedade, controle dos impulsos, comportamento obsessivo-compulsivo, comportamento alimentar (saciedade), etc.

41 Sistemas monoaminérgicos Via ou sistema noradrenérgico Neurotransmissor: noradrenalina Regulação do humor, ansiedade, alimentação.

42 Sistemas monoaminérgicos Via ou sistema dopaminérgico: Neurotransmissor: dopamina Regulação do humor, alimentação, percepção, prazer, ativa.

43 Introdução à Psicopatologia e Psicofarmacologia Prof. MSc. Marco A. G. Del Aquilla

44 Aspectos gerais Rápida transformação da psiquiatria nos últimos 30 anos: Baseada na psicanálise psiquiatria biológica Surgimento de novas medicações e novos usos para as já existentes Desafio: integrar abordagens biológicas e psicoterápicas Duas abordagens equivocadas psicofarmacologia como essência da psiquiatria medicamentos simplesmente mascaram doenças, atuam de forma contrária à resolução de conflitos, interferem na terapia,...

45 Aspectos gerais Uma nova psiquiatria como especialidade médica teorias psicossociais psicobiológicas psicofarmacologia Drogas psicotrópicas benefícios na cognição, humor comportamento nem sempre modificam o processo mórbido subjacente fatores de estresse intrapsíquicos, interpessoais e psicosociais Resultados finais benéficos redução de sintomas promoção das capacidades em adaptar-se às exigências de sua vida

46 Saúde mental Saúde em geral O tratamento de diversas doenças clínicas têm incorporado abordagens psicosociais hipertensão, artrite reumatóide, diabetes juvenil Psiquiatras que imaginam que a psicofarmacologia é o princípio e o fim de tudo clínico que acredita que tratar hipertensão é prescrever diurético Psicanalistas não devem esperar a cura de sintomas vegetativos em pacientes deprimidos endógenos sem o uso de medicação adequada

47 Conceitos básicos em farmacologia - Dimensões Farmacocinética o que o corpo faz com a droga absorção distribuição metabolização excreção Farmacodinâmica o que a droga faz com o corpo mecanismos de receptor curva dose-resposta desenvovlimento de tolerância, fenômenos de abstinência

48 Curvas dose-resposta

49 Escolha da medicação Diagnóstico Identificação de sintomas alvo Dentre as drogas apropriadas para um dado diagnóstico, observar: história de resposta prévia no paciente história de resposta prévia em familiares perfil de efeitos colaterais experiência clínica

50 Diagnóstico - histórico DSM ( Associação Americana de Psiquiatria) 106 categorias de Desordens Mentais. Tentativa de unificar estatísticas vindas de Hospitais Psiquiátricos no pós-guerra. DSM II (1968) 182 Desordens DSM III (1980) Robert Spitzer - Amplia leque de diagnósticos psiquiátricos incorpora conhecimento biológico e sociológico. Passa a servir como base para pesquisas científicas apresenta 265 categorias diagnósticas. Cada um dos transtornos mentais é concebido como uma síndrome clinicamente significativa, comportamental ou psicológica DSM-III rapidamente se espalhou a nível internacional, sendo usado por muitos profissionais e tendo sido considerado uma revolução da psiquiatria

51 Diagnóstico - histórico DSM-III (1980) rigor ao diagnóstico e classificação critérios diagnósticos detalhados diagnósticos descritivos Versões posteriores refinaram esses critérios diagnósticos e fizeram alterações com base em novos dados empíricos e pesquisas de campo DSM-III-R (1987) 292 categorias DSM-IV (1994) 297 transtornos DSM-IV-TR (2000) informações extras em cada diagnóstico. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (Assoc. Americana de Psiquiatria) Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais

52 Diagnóstico Sistema Multi-axial O DSM-IV organiza cada diagnóstico psiquiátrico em cinco níveis (eixos) relacionando diferentes aspectos das desordens ou desabilidades:

53 Diagnóstico Eixo I: transtornos clínicos, incluindo principalmente transtornos mentais, bem como problemas do desenvolvimento e aprendizado; Eixo II: transtornos de personalidade ou invasivos, bem como retardo mental; Eixo III: condições médicas agudas ou desordens físicas;

54 Diagnóstico Eixo IV: fatores ambientais ou psicossociais contribuindo para desordens; Eixo V: Avaliação Global das Funções (Global Assessment of Functioning) ou Escala de Avaliação Global para Crianças (Children s Global Assessment Scale) para jovens abaixo de 18 anos (numa escala de 0 a 100).

55 Diagnóstico É comum o Eixo I incluir transtornos como: depressão, ansiedade, distúrbio bipolar, TDAH e Esquizofrenia. É comum o Eixo II incluir transtornos como: transtornos de personalidade borderline, transtorno de personalidade esquizóide, transtorno de personalidade anti-social, transtorno de personalidade narcisista e leve retardo mental.

56 Diagnóstico Abordagem tradicional = parear um determinado tratamento a um diagnóstico específico Muitos pacientes com transtorno não facilmente classificado numa síndrome específica Alguns pacientes com um transtrono aparentemente clássico podem não responder a uma droga convencional Várias drogas demonstram ter ações mais amplas que o sugerido pelo nome de sua classe

57 DSM-IV Transtornos afetivos transtronos depressivos transtornos bipolares Esquizofrenia e outros transtornos do espectro da esquizofrenia Transtornos ansiosos Transtornos somatoformes Transtornos de personalidade Transtornos relacionados ao uso de substâncias psicoativas Transtornos da infância e adolescência

58 Transtornos relacionadas a substâncias DSM-IV Abuso Dependência

59 Outros transtornos do DSM-IV Transtornos alimentares Bulimia Transtornos da infância/adolescência Transtorno de deficit de atenção / hiperatividade

60 Transtornos do espectro da esquizofrenia do DSM-IV Esquizofrenia Paranóide Desorganizada Indiferenciada Catatônica Residual Transtorno esquizofreniforme Transtorno esquizoafetivo

61 Transtornos ansiosos do DSM-IV Transtorno do pânico sem agorafobia Transtorno do pânico com agorafobia Agorafobia sem história de ataques de pânico Fobia específica Fobia social Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) Transtorno de estresse pós-traumático Transtorno de estresse agudo Transtorno de ansiedade generalizada (TAG) TA devido a uma condição médica geral TA ansioso induzido por drogas TA sem outra especificação

62 Transtornos somatoformes do DSM-IV Queixas físicas sem base orgânica objetiva Transtorno de somatização Transtorno de conversão Transtorno doloroso (somatoforme) Hipocondria Transtorno dismórfico corporal

63 Transtornos de personalidade DSM-IV Diagnóstico feito no Eixo II De modo geral, não responsivos a farmacoterapia Transtorno de personalidade borderline (fronteirço) Transtorno de personalidade paranóide Transtorno de personalidade anti-social

64 Transtornos afetivos do DSM-IV Transtornos depressivos Transtorno depressivo maior individual, recorrente melancólico, psicótico, atípico, sazonal Transtorno distímico início precoce, tardio Depressão sem outra especificação Transtornos bipolares Bipolar I maníaco, misto, depressivo Bipolar II hipomaníaco, depressivo Transtorno ciclotímico Transtorno bipolar SOE Outros transtornos afetivos

65 O FUTURO? DSM V Em 1999, uma Conferência de Pesquisa e Planejamento do DSM-V, patrocinado pela APA e pelo NIMH Atualmente encontra-se em estudos e debates. Há a expectativa de que várias parafilias (ou fetiches sexuais) sejam excluídas do diagnóstico médico (vistas atualmente por psicólogos e terapeutas como expressão de sexualidade). Forte a tendência de exclusão do travestismo sexual.

66 Psicofarmacologia Geral Prof. MSc. Marco A. G. Del Aquilla

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68 Ansiolíticos

69 Drogas ansiolíticas Benzodiazepínicos Barbitúricos Buspirona b-bloqueadores

70 Nomes comerciais Benzodiazepínicos ALPRAZOLAM: Apraz, Frontal, Tranquinal BROMAZEPAM: Brozepax, Deptran, Lexotam, Nervium, Novazepam, Somalium, Sulpam CLOBAZAM: Frizium, Urbanil CLONAZEPAM: Rivotril CLORDIAZEPÓXIDO: Psicosedim CLOXAZOLAM: Elum, Olcadil DIAZEPAM: Ansilive, Calmociteno, Diazepam, Kiatriun, Noam, Somaplus, Valium LORAZEPAM: Lorium, Lorax, Mesmerin

71 Nomes comerciais Barbitúricos Nome Genérico Nome Comercial Duração da Ação Amobarbital Amytal Ação curta a intermediária Barbital Veronal Ação prolongada Butabarbital Butisol Ação curta a intermediária Fenobarbital Gardenal, Luminal Ação prolongada Hexobarbital Evipal Ação curta a intermediária Mefobarbital Mebaral Ação prolongada Pentobarbital Nembutal Ação curta a intermediária Secobarbital Seconal Ação curta a intermediária Tiamilal Surital Ação ultra-curta Tiopental Delvinal Ação curta a intermediária

72 Nomes comerciais Buspirona Ansitec Buspanil Buspar

73 Nomes comerciais b-bloqueadores: betabloqueadores se subdividem em cardioseletivos (Metoprolol) e não cardioseletivos (Propranolol) PROPANOLOL Antitensin; Inderal; Rebaten la ATENOLOL Atenopress; Atenol; Ateneo METOPROLOL Seloken; Selozok NADOLOL - Corgard PINDOLOL - Visken; Viskaldix

74 Drogas ansiolíticas Drogas psicotrópicas mais comumente usadas A maioria esmagadora das prescrição não é feita por psiquiatras (< 20%) Grande variedade de pacientes que não apresentam um transtorno primário de ansiedade Barbitúricos primeiro grupo ansiolítico importante introduzidos no início do sec XX sedativos, hipnóticos, anticonvulsivantes menos seguros que os benzodiazepínicos em superdosagem fenobarbital - único no mercado brasileiro, anticonvulsivante

75 Benzodiazepínicos Desenvolvidos originalmente como relaxantes musculares Introduzidos nos anos 1960 Propriedades ansiolítico-hipnóticas, maior segurança em superdosagem, potencial para dependência Indicações ansiedade tensão muscular insônia estado de mal epiléptico epilepsia anestesia pré-operatória abstinência do álcool

76 Benzodiazepínicos Eficácia: transtorno de ansiedade generalizada (FDA) transtorno do pânico (FDA) Efeitos colaterais sedação, fadiga, dependência / abstinência Segurança em intoxicação seguros em intoxicações até 30x a dose diária normal sedação, sonolência, ataxia, fala pastosa depressão respiratória em combinação com outros depressores do SNC Suspensão maximo de 25% da dose total por semana abstinência inclui: insônia, agitação, ansiedade, convulsões (mais raras)

77 Benzodiazepínicos Duração do tratamento ansiedade mais aguda, estresse específico 1-2 semanas quadros ansiosos mais crônicos (6 meses) 4-6 semanas, redução gradual TAG tratamentos mais prolongados, vale a pena tentar antidepressivo Idealmente, tratamento com duração limitada Mecanismo de ação facilitam a transmissão GABA (neurotransmissor inibitório)

78 Buspirona Ansiolítico não BZD, não sedativo Percepção de que seja mais fraca e de início mais lento que os BZds não procede buspirona e BZDs podem levar de 2-4 sem Bem tolerada em pacientes idosos e com doenças clínicas Efeitos colaterias cefaléia, náuseas, tonturas e tensão não deprime função respiratória não altera coordenação motora

79 b-bloqueadores Uso não aprovado pelo FDA para ansiedade hipertensão, profilaxia de angina, arritmias, cefaléias enxaquecosas e estenose hipertrófica subaórtica Úteis no controle de manifestações somáticas de ansiedade palpitações, tremores, acatisia Doses mais baixas que as necessárias para controle de hipertensão

80 Hipnóticos Insônia é um problema comum mais freqüentemente secundário a outra condição ex. insônia terminal da depressão apnéia do sono, narcolepsia e síndrome de pernas inquietas Recomendação para não se utilizar hipnóticos regularmente BZDs de ação rápida (Clonazepam Rivotril) maior potencial para dependência Zolpidem (Stilnox; Lioram; não barbitúrico quase que totalmente excretado antes da manhã seguite

81 Antidepressivos

82 Depressão Por quase anos, descrições de um dos problemas de saúde mais freqüentes da humanidade OMS - 4 o problema de saúde mundial US Agency for Health Care Policy and Research: dor, HAS, diabetes, doença coronariana, depressão incapacidade provocada por depressão: = ou > Afeta cerca de 20% das mulheres e 12% dos homens em algum momento da vida Risco de suicídio: cerca de 15% dos deprimidos 4 das 10 drogas mais vendidas nos EUA são antidepressivos

83 Histórico Antidepressivos clássicos foram descobertos por acaso início da década de 1950: iproniazida - droga usada no tratamento da tuberculose, IMAO MAO - degrada noradrenalina e serotonina Antidepressivos tricíclicos - ATC (1958) imipramina: em investigação para tratamento da esquizofrenia - elevação do humor sem aliviar psicose Pesquisa da indústria farmacêutica por drogas com a eficácia dos ATC, sem muitos efeitos adversos (cardiotoxicidade) droga protótipo fluoxetina (EUA) - primeiro inibidor seletivo da recaptura de serotonina (ISRS)

84 Histórico Pesquisa por drogas mais seletivas originou a descoberta de novas classes de antidepressivos venlafaxina = inibidor seletivo de recaptura de serotonina e noradrenalina mirtazapina reboxetina = inibidor seletivo de recaptura de noradrenalina Novas drogas segurança e tolerabilidade ainda com latência de resposta (3 semanas ou mais)

85 Critérios diagnósticos para episódio depressivo maior - DSM IV Ao menos 5 dos seguintes por 2 semanas (itens 1 ou 2 obrigatórios) 1*. Humor deprimido 2*. Diminuição acentuada do interesse ou do prazer 3. Perda de peso significativa (5% em 1 mês) sem dieta ou ganho de peso; diminuição ou aumento do apetite 4. Insônia ou hipersônia 5. Agitação ou retardo psicomotor 6. Fadiga ou perda de energia 7. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva / inapropriada 8. Diminuição da capacidade de pensar ou se concentrar 9. Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida, tentativa de suicídio

86 Tipos de depressão Melancólico depressão mais severa (anedonia), sintomas vegetativos proeminentes, flutuação circadiana dos sintomas melhor resposta à medicação Atípico humor reativo, sintomas vegetativos invertidos (ganho de peso, hipersônia) melhor resposta a alguns medicamentos Sazonal períodos do ano com menor incidência de luz (hemisfério norte) fototerapia Psicótico alucinações, delírios tratamento combinado antidepressivos + antipsicóticos ECT

87 Neurobiologia Aminas biogênicas reserpina: depleta aminas e provoca depressão em alguns pacientes antidepressivos: aumentam atividade de diversos sistemas de aminas biogênicas noradrenalina / serotonina dopamina

88 Tratamento da depressão Psicoterapias intervenções dirigidas para tratamento de depressão técnicas cognitivas (ou comportamentais) duração limitada Antidepressivos inibidores seletivos de recaptura de serotinina (ISRS) venlafaxina bupropiona mirtazapina tricíclicos outros: IMAOs, antagonistas 5HT 2 ( )

89 ISRS Fluoxetina, paroxetina, citalopram (escitalopram), sertralina Efeitos colaterais gastro-intestinais: náusea, diarréia, azia disfunção sexual: libido, orgasmo retardado cefaléia insônia/sonolência Segurança geralmente seguros em doses excessivas (convulsões raras) Indicações depressão, transtornos de ansiedade, bulimia, transtorno disfórico pré-menstrual

90 ISRS Dose e administração dose inicial já é ou está próxima da dose eficaz avaliar resposta inicial em 3-4 sem aumentos de dose a cada 2 sem até dose max Benefícios totais em 4-8 semanas Suspensão abrupta parestesias, náuseas, cefaléia, sintomas gripais (1 a 7 dias) - menos prováveis com fluoxetina níveis séricos de diversos medicamentos Paroxetina > Fluoxetina > Sertralina > Citalopram

91 Venlafaxina Inibidor seletivo da recaptura de serotonina e noradrenalina Efeitos colaterais ~ ISRS (mais insônia, náusea) hipertensão: 5% com doses até 200mg/d menor inibição de enzimas microssomais (menos interferência com outros medicamentos) Dose a administração formulação XR permite dose única iniciar com dose baixa requer ajustes de dose (3/3 dias, semanalmente) meia-vida curta, suspensão deve ser feita gradualmente

92 Venlafaxina Indicações depressão transtorno de ansiedade generalizada condições dolorosas crônicas outras condições: TDAH fobia social transtorno de estresse pós traumático Duloxetina novo antidepressivo com mecanismo de ação semelhante, recém lançado

93 Bupropiona Mecanismo de ação não é claro, parece envolver DA e NA (antidepressivo ativador ) Preparação de liberação lenta ainda requer doses divididas acima de um certo patamar - manhã / tarde Efeitos colaterais: insônia, boca seca, tremor convulsões: <1% em doses <400mg/d (SR); uso de álcool, cocaína, estimulantes; bulimia/anorexia; antecedentes de convulsões, TCE não interfere com apetite, não induz disfunção sexual Tratamento do tabagismo

94 Mirtazapina Ação NA/5HT Efeito anti-histamínico sedação, apetite peso em 20% dos casos predomina em doses baixas contrabalançado em doses mais altas por efeito noradrenérgico (ativador) Baixo risco de interação medicamentosa Poucos efeitos sexuais Dosagem e administração dose única à noite doses mais baixas: insônia importante, idosos

95 ISRS Nome comercial Nome Químico Fluoxetina Nefazodona Paroxetina ANTIDEPRESSIVOS ISRS Nome Comercial Prozac, Daforim, Deprax, Fluxene, Nortec, Verotina Serzone Aropax, Cebrilim, Pondera, Benepax Sertralina Citalopram Zoloft, Tolrest, Novativ, Assert Cipramil, Procimax, Cittá

96 Tricíclicos Imipramina, clomipramina, amitriptilina, nortritpilina, (maprotilina) Efeitos colaterais: Anticolinérgicos: boca seca, obstipação, retenção urinária, visão turva Ganho de peso, sedação Disfunção sexual Hipotensão ortostática, taquicardia, alterações de condução cardíaca Risco de crises convulsivas Sudorese Segurança letais em doses excessivas (arritimias cardíacas) atualmente, 2 a ou 3 a linha

97 Tricíclicos Dose e administração iniciar com doses baixas múltiplos ajustes antes de se chegar à dose eficaz (mais 2 semanas para observar resposta) monitorar ECG nível sérico - nortriptilina Indicações depressão transtorno do pânico TOC síndromes dolorosas profilaxia da enxaqueca enurese Interação com diversos medicamentos

98 Tricíclicos Nome comercial Amitriptilina - Tryptano, Amytril Maprotilina - Ludiomil Nortriptilina - Pamelor

99 IMAOs IMAOs de primeira geração (tranilcipromina) Nome comercial - PARNATE poucos efeitos sobre recaptação ou bloqueio de receptores inibem a MAO em vários órgãos MAO-A - NA, 5-HT MAO-B - outras monoaminas (DA) MAO-A também é encontrada na mucosa do trato gastrointestinal Inibidores seletivos e reversíveis da MAO MAO-B: selegilina (l-deprenil) MAO-A: moclobemida (IMAR)

100 IMAOs Indicações depressão (que não respondeu a outros medicamentos) ansiedade social transtorno do pânico doença de Parkinson Interações medicamentosas opióides: crise hipertensiva (contra-indicado) bupropiona: crise hipertensiva, convulsões ATC: associação possível, mas complicada ISRS: síndrome serotoninérgica carbamazepina: crise hipertensiva simpatomiméticos: crise hipertensiva tiramina = diversos alimentos

101 IMAOs X alimentos Evitar completamente cerveja, vinho tinto (chianti) queijos curados (cottage / requeijão permitidos) salsicha seca peixe defumado fígado Evitar grandes quantidades álcool abacate maduro, banana madura iogurte molho de soja Antes considerados problemáticos chocolate, figo, amaciente de carne, bebidas com cafeína, passas

102 Escolhendo a medicação Levar em conta efeitos colaterais (desejáveis e indesejáveis) Considerar uso de outros medicamentos, condição de saúde Eficácia antidepressiva comparável (50-70%) Critério remissão (ao invés de melhora ) - drogas de ação mais complexa > ISRS Depressão melancólica - medicação essencial Depressão atípica - ISRS, bupropiona; IMAOs Pacientes geriátricos: citalopram, sertralina, venlafaxina e mirtazapina; se tricíclico, nortriptilina Homens - drogas mais NA Mulheres - drogas mais 5HT?

103 Dose / Duração do tratamento Dose ideal = menor dose eficaz menos efeitos colaterais Sem melhora após 4 semanas pequena probabilidade de reposta Resposta parcial em 4 semanas prediz resposta mais completa em 8 semanas, mesmo sem aumento de dose aumentos graduais (2 sem) Tratamento de um episódio duração de 6-12 meses após a remissão Episódiso recorrentes considerar manutenção (dose mais baixa?)

104 Referências Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock s Comprehensive Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, American Psychiatric Association. Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders. Washington DC, APA, Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil. Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan, 2004.

105 Referências Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock s Comprehensive Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, Org. Eduardo P de Sena et al. Irismar: Psicofarmacologia Clínica. 3ª Ed. Brasil, R.J. Editora MedBook, Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil. Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan, 2004.

106 Antipsicóticos

107 Histórico Primeiro antipsicótico: clorpromazina (1950) pesquisa de medicação pré-anestésica indiferença em relação ao ambiente, tranqüilidade 1952: efetividade para tratar mania e esquizofrenia inaugurada a era da psicofarmacologia moderna incontáveis estudos confirmando achados originais Inicialmente chamados de tranqüilizantes maiores Drogas mais potentes são menos sedativas ex. haloperidol efeitos colaterais na motricidade (extrapiramidais) neurolépticos

108 Histórico Termo antipsicótico descreve melhor o efeito Não são exclusivos para o tratamento de psicoses: também são úteis no tratamento da mania, agitação psicomotora e alterações comportamentais na demência. Antipsicóticos atípicos (década de 1990) clozapina (década de 1970) risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona e aripiprazol praticamente tomaram o lugar das drogas típicas menor risco de efeitos extrapiramidais possibilidade de atuação em sintomas negativos

109 Mecanismo de ação Bloqueadores razoavelmente potentes dos receptores dopaminérgicos tipo D 2 - exceto a clozapina (mais efeitos D1) AP atípicos também bloqueiam receptores para serotonina 5-HT 2

110 Vias dopaminérgicas Bloqueio nigroestriatal: efeito AP e sintomas extrapiramidais. Bloqueio tuberoinfundibu lar: aumento de prolactina Bloqueio mesolímbico e mesocortical: efeito AP

111 Classificação Antipsicóticos Primeira geração ou típicos ou convencionais Segunda geração ou atípicos ou nova geração

112 Antipsicóticos atípicos aripiprazol ziprasidona clozapina AP atípicos risperidona olanzapina Eficácia esquizofrenia (todos aprovados pelo FDA) esquizofrenia resistente ao tratamento (clozapina) mania (olanzapina aprovada pelo FDA) depressão, ansiedade, agitação quetiapina

113 Antipsicóticos atípicos Principais Antipsicóticos Atípicos Nome Quimico Nome Comercial AMISULPRIDA Socian CLOZAPINA Leponex OLANZAPINA Zyprexa QUETIAPINA Seroquel RISPERIDONA Risperidal, Risperdol ZIPRAZIDONA Geodon ARIPIPRAZOL Abylife

114 Antipsicóticos atípicos Efeitos colaterias ganho de peso (menor com ziprasidona?) sedação acatisia hipotensão ortostática tonturas triglicérides sintomas extrapiramidais (menos que drogas típicas) síndrome neuroléptica maligna (rara) agranulocitose (clozapina) convulsões (clozapina)

115 Antipsicóticos atípicos Benefícios integrais 4 semanas a 6 meses Suspensão sintomas físicos desagradávies recidiva rápida reduzir tão gradualmente quanto ocorreu o aumento

116 Antipsicóticos típicos Clorpromazina, flufenazina, trifluoperazina, haloperidol, levomepromazina Eficácia esquizofrenia (sintomas positivos) - FDA Mania (apenas clorpromazina - FDA) Depressão psicótica (+ antidepressivos) Psicose induzida por drogas Agitação, náuseas e soluços

117 Antipsicóticos típicos Efeitos colaterais extrapiramidais - drogas de alta potência boca seca, obstipação, retenção urinária, sedação, ganho de peso - mais comuns com drogas de baixa potência endócrinos: prolactina, galactorréia

118 Princípios gerais de uso Eficácia Todos os antipsicóticos disponíveis são mais eficazes que placebo (esquizofrenia aguda e crônica) Natureza e escala temporal da resposta clínica é insatisfatória sob muitos aspectos 6 semanas: 75% melhoram (25% com placebo) muitos nunca chegam a obter remissão completa 30% dos que não respondem a um antipsicótico típico respondem a clozapina em 12 semanas outros 15-30% respondem entre 6-12 meses Tendem a agir de modo lento e gradativo

119 Efeitos colaterais devido ao bloqueio D2

120 Efeitos colaterais extrapiramidais Mais prováveis com AP típicos e de alta potência Também são possíveis com AP atípicos ou típicos de baixa potência Distonia primeiras horas ou dias Pseudo-parkinsonismo 5 dias a 4 semanas Acinesia redução de movimentos espontâneos Acatisia sensação de inquietude Discinesia tardia movimentos involuntários, surge com tempos prolongados Síndrome neuroléptica maligna hipertermia, quadro extrapiramidal grave (ex. rigidez muscular), disfunção autonômica

121 Critérios diagnósticos para esquizofrenia - DSM IV Ao menos 2 dos seguintes por pelo menos 1 mês: delírios alucinações discurso desorganizado comportamento amplamente desorganizado ou catatônico sintomas negativos: embotamento afetivo, alogia, abulia Disfunção social/ocupacional Duração: 6 meses pelo menos 1 mês de fase ativa + pródromo/residual Exclusão de transtorno afetivo Exclusão de substância / condição médica geral Apenas 1 sintoma de fase aguda se delírios bizarros, alucinações com vozes que comentam comportamento/pensamento, duas ou mais vozes conversando entre si

122 Tratamento antipsicótico agudo Tarefa mais complexa com as drogas atípicas geralmente, primeira linha = atípicos eficácia para sintomas positivos e negativos relativa ausência de sintomas extrapiramidais antipsicóticos típicos psicose com agitação aguda - necessidade de medicação IM droga mais sedativa, se ansiedade (clorpromazina) droga mais potente, se agitação, possibilidade de dose sem hipotensão olanzapina e risperidona - boa ação sobre quadro agudos clozapina e quetiapina - podem requerer mais tempo Ziprasidona e olanzapina - também disponíveis IM Aguardar resposta 2 sem: pacientes acentuadamente psicóticos 5-6 sem: quadros mais leves ou com resposta inicial

123 Tratamento antipsicótico de manutenção Esquizofrenia é doença crônica, com exacerbações e remissões manutenção quase sempre necessária 25-50% de recidiva em 2 anos, mesmo com boa aderência à medicação 85% de recidiva em 2 anos com placebo antipsicóticos atípicos menor risco de discinesia tardia, efeitos cognitivos melhora de sintomas negativos ganho de peso (olanzapina, clozapina) antipsicóticos típicos melhor resposta em alguns pacientes freqüentemente dose menor que no episódio agudo possibilidade de preparações depot

124 Transtorno bipolar Além de lítio e valproato, diversos pacientes requerem antipsicóticos para se manterem estáveis clozapina t. esquizoafetivo, bipolar resistente ao tratamento risperidona pode melhorar mania, pode precipitá-la adicionada a estabilizadores de humor (melhor que placebo) olanzapina aprovada pelo FDA para mania aguda dados sobre utilidade na profilaxia (ganho de peso?)

125 Depressão Depressão psicótica antidepressivo + antipsicótico ECT é uma opção antipsicóticos típicos risco de discinesia tardia antipsicóticos atípicos uso tem aumentado

126 Transtornos ansiosos Ansiedade generalizada doses baixas 2 a 3x/dia ou o equivalente ao deitar não extensamente estudado TOC antipsicóticos podem ser úteis particularmente se personalidade esquizotípica / esquizofrenia combinação com antidepressivos Menos dados Transtorno do pânico Transtorno do estresse pós-traumático

127 Quadros orgânicos Delirium Outros transtornos com agitação retardo mental demências

128 Estabilizadores do Humor

129 Estabilizadores do humor Termo aplicado inicialmente aos sais de lítio (Carbolitium) tratamento de mania aguda profilaxia de episódios maníacos e depressivos (TAB) Alguns anticonvulsivantes Valproato (Depakene, Depakote) Carbamazepina (Tegretol) Oxcarbazepina (Trileptal) Gabapentina (Neurontin) Lamotrigina (Lamictal, Lamitor) Topiramato (Topamax) Olanzapina (antipsicótico atípico) - Zyprexa

130 Transtorno afetivo bipolar Em 90% dos casos os episódios tendem a se repetir ao longo da vida eutimia Mania/hipomania depressão

131 Critérios diagnósticos para episódio maníaco - DSM IV 3 (ou +) dos seguintes sintomas * por uma semana ou mais ** auto-estima inflada ou grandiosidade redução da necessidade de sono mais falante que o habitual ou pressão para falar fuga de idéias ou experiência subjetiva de aceleração do pensamento distratibilidade ( atenção p/ estímulos irrelevantes) aumento da atividade, agitação psicomotora envolvimento excessivo em atividades prazerosas com alto potencial para conseqüências dolorosas * 4+ se humor apenas irritável ** qualquer duração se hospitalização necessária

132 Episódio depressivo Sintomas depressivos por pelo menos 2 semanas Mesmos critérios diagnósticos para o episódio depressivo unipolar Depressão psicótica e depressão puerperal são sugestivas de TAB. Antecedente familiar para TAB

133 Estado Misto Sintomas depressivos e maníacos acentuados ocorrendo simultaneamente Agitação, aceleração e insônia e ao mesmo tempo angústia, desesperança e idéia de suicídio Deprimido de manhã e com o passar do dia eufórico ou vice-versa. Deve durar no mínimo 1 semana.

134 Referências Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock s Comprehensive Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, Org. Eduardo P de Sena et al. Irismar: Psicofarmacologia Clínica. 3ª Ed. Brasil, R.J. Editora MedBook, Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil. Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan, 2004.

135 Referências Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock s Comprehensive Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil. Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan, Stefan M, Travis M, Murray RM. An Atlas of Schizophrenia. London, The Parthenon Publishing Group, 2002.

136 Obrigado Prof. Msc. Marco A. G. Del Aquilla