HEPATOESPLENOMEGALIA NA SEPSE: UMA DISCUSSÃO CLÍNICA 1

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1 HEPATOESPLENOMEGALIA NA SEPSE: UMA DISCUSSÃO CLÍNICA 1 Fighera, S.²; Foggiato, D.²; Nicola, G.²; Pozzobon, L.²; Vedoin, P.²; Walter, R.²; Costenaro, R.³; Freitas, H.³ 1 Trabalho de Pesquisa _UNIFRA 2 Acadêmicas do Curso de Enfermagem do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS, Brasil 3 Professoras Enfermeiras do Curso de Enfermagem do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS, Brasil leisepozzobon@hotmail.com; prycv@yahoo.com.br; lollorw@yahoo.com.br. RESUMO Este estudo aborda uma pesquisa descritiva bibliográfica, com o objetivo de apontar a fisiopatologia da hepatoesplenomegalia associado à sepse. Esta associação esta sendo demonstrada por meio de um mapa conceitual. A sepse é um conjunto de manifestações graves sistêmicas e que envolvem diferentes ciências e que resultam numa infecção generalizada. Salienta-se que para operacionalizar um cuidado efetivo de enfermagem, este deve estar associado aos diferentes conhecimentos de saúde e sempre estar voltado para a integralidade da pessoa humana. Palavras-chave: Sepse; Hepatoesplenomegalia; Cuidado; Enfermagem. 1 INTRODUÇÃO O Instituto Latino Americano de Sepse (2009) enfatiza que a sepse é responsável por 25% da ocupação de leitos em UTIs no Brasil. Atualmente a sepse é a principal causa de morte nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), e uma das principais causas de mortalidade hospitalar tardia, superando o infarto do miocárdio e o câncer. Tem alta mortalidade no país, chegando a 65% dos casos, enquanto a média mundial está em torno de 30-40%. Em um levantamento realizado pelo estudo mundial conhecido como Progress, a mortalidade da sepse no Brasil é maior que a de países como a Índia e a Argentina. A doença é a principal geradora de custos nos setores público e privado. Isto é devido à necessidade de utilizar equipamentos sofisticados, medicamentos caros e exigir muito trabalho da equipe médica. Em 2003 aconteceram casos e mortes por choque séptico no Brasil, com destinação de cerca de R$ 17,34 bilhões ao tratamento. Existe um consenso entre os melhores especialistas de todo o mundo sobre as melhores formas de tratar a sepse (ILAS, 2009). Acredita-se que a aplicação sistematizada das melhores práticas reduzirá a mortalidade de modo muito importante. Diante destes dados, questiona-se enquanto profissionais de enfermagem, como cuidar de pacientes acometidos por sepse. Mas para um cuidado voltado as necessidades de cada portador, é preciso conhecer a fisiopatologia da hepatoespelnomegalia na sepse. Assim, deve ser repensada a importância da educação continuada a fim de manter os profissionais de saúde capacitados e preparados para o cuidado, valorizando a singularidade de cada caso. Nesse contexto este estudo, tem como objetivo de discutir a cerca da fisiopatologia da hepatoesplenomegalia, associada a sepse e demonstrada por meio de um mapa conceitual. 2 REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 Conceituando a Sepse: Pode-se considerar a sepse como um problema clínico complexo, e que atinge pessoas gravemente enfermas. A sepse se desenvolve em aproximadamente 1 em cada 100 pacientes hospitalizados. A taxa de mortalidade esta na faixa de 50%. A elevada taxa de mortalidade exige reconhecimento imediato e tratamento precoce (BEVILACQUA et al.,1998; HUDACK E GALLO, 1997). O enfermeiro intensivista, com um conhecimento completo da sepse e do choque séptico pode desempenhar um papel fundamental na detecção e tratamento clínico deste paciente. A sepse 1

2 frequentemente é definida como a presença de microrganismos patogênicos ou suas toxinas na corrente sanguínea. O termo síndrome de sepse é definido como a resposta sistêmica à sepse, que se manifesta como taquicardia, febre ou hipotermia, taquipnéia, e evidência de perfusão inadequada do órgão. Os sinais de perfusão inadequada do órgão incluem diminuição do estado mental, hipoxemia, diminuição do débito urinário, ou aumento do lactato sérico. Quando a síndrome da sepse está acompanhada por hipotensão, é denominada choque séptico que é uma forma de choque de distribuição ou vasogênico caracterizado por uma diminuição da resistência vascular sistêmica e uma distribuição anormal do volume vascular (HUDACK E GALLO, 1997). 2.2 Causas No pensar de Hudack e Gallo (1997), o choque séptico resulta de uma série de eventos hemodinâmicos e metabólicos deflagrados em parte pelo micróbio invasor e, mais importante, pelo sistema de defesa do organismo. A sepse e o choque séptico podem ser causados por qualquer microrganismo invasor; entretanto, estas condições estão associadas mais comumente a infecções bacterianas aeróbicas e anaeróbicas, em particular aquelas causadas por bactérias gram-negativas (Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas, Bacteroides e Proteus)(HUDACK E GALLO, 1997). As bactérias gram-negativas contêm um lipossacarídeo em suas paredes celulares denominado endotoxina. Quando liberada na corrente sanguínea, a endotoxina produz varias alterações bioquímicas adversas e ativas mediadores imunes e outros mediadores biológicos que contribuem para o desenvolvimento de choque séptico. Os organismos gram-positivos (estafilococos, estreptococos e pneumococos) também são implicados no desenvolvimento de sepse. Os organismos gram-positivos liberam exotoxinas, que possuem a capacidade de deflagrar mediadores imunes de uma forma semelhante àquela das endotoxinas. Além disso, infecções virais e fúngicas podem levar ao desenvolvimento de sepse e choque séptico. Os locais habituais de infecção são os sistemas genitourinário, gastrointestinal e pulmonar (HUDACK E GALLO, 1997). 2.3 Fisiopatologia A série de eventos que levam a sepse ao choque séptico é deflagrada por complexas substâncias hormonais e químicas produzidas direta e indiretamente pelo sistema imune do organismo em resposta aos efeitos adversos de toxinas bacterianas. A ativação induzida pelas toxinas de sistemas de defesa celulares, humorais e imunológicos resulta em uma resposta inflamatória generalizada. Esta resposta inflamatória gera vários mediadores químicos que podem ser responsáveis pelos distúrbios de múltiplos sistemas associados ao choque séptico (BEVILACQUA et al.,1998). 2.4 Sinais e Sintomas Dentre os sinais e sintomas da sepse podemos destacar manifestações cardiovasculares (alterações circulatórias e miocárdicas), manifestações pulmonares, manifestações hematológicas (as bactérias e suas toxinas causam ativação do complemento). Como a sepse envolve uma resposta inflamatória global, a ativação do complemento pode contribuir para respostas que eventualmente se tornam prejudiciais em vez de protetoras. O complemento leva os mastócitos a liberarem histamina. A histamina estimula a vasodilatação e aumenta a permeabilidade capilar. Estas ações contribuem ainda mais para as alterações circulatórias na distribuição de volume e o desenvolvimento de edema intersticial. Também ocorrem anormalidades plaquetárias no choque séptico porque a endotoxina indiretamente causa agregação plaquetária e a subseqüente liberação de mais substâncias vasoativas (BEVILACQUA et al.,1998). A sepse também pode evoluir para manifestações metabólicas, no qual o organismo manifesta uma incapacidade progressiva de utilizar glicose, proteína e gordura como fontes de energia. A hiperglicemia é um achado freqüente no choque incipiente devido ao aumento da gliconeogênese e resistência à insulina, que impede a captação de glicose pela célula. À medida que o choque progride, ocorre hipoglicemia, pois as reservas de glicogênio são depletadas, e os suprimentos periféricos de proteínas e gorduras são insuficientes para atender às demandas metabólicas do organismo. Ocorre decomposição protéica no choque séptico, sendo evidenciada por elevada excreção urinária de nitrogênio. As proteínas musculares são decompostas em aminoácidos, 2

3 alguns dos quais são usados para oxidação, enquanto outros são transportados ao fígado para uso na gliconeogênese. Nos estágios posteriores do choque, o fígado é incapaz de usar os aminoácidos devido à sua própria disfunção metabólica, e os aminoácidos então se acumulam na corrente sanguínea (BEVILACQUA et al.,1998). À medida que o estado de choque evolui, o tecido adiposo é decomposto para fornecer ao fígado lipídios para a produção de energia. O metabolismo lipídico produz cetonas, que são então usadas no ciclo de Krebs. Entretanto, à medida que a função hepática diminui, começam a ser formados triglicerídios que se acumulam nas mitocôndrias e inibem o ciclo de Krebs, assim causando aumento da produção de lactato (HUDACK E GALLO, 1997). O efeito final destes distúrbios metabólicos é que a célula torna-se desprovida de energia. Este déficit de energia está envolvido no surgimento de insuficiência de múltiplos órgãos que freqüentemente se desenvolve independente da capacidade de sustentar os sistemas circulatório e orgânico. Alguns dos primeiros sinais de choque incluem alterações do estado mental (confusão ou agitação), taquipnéia com alcalose respiratória, hipertermia ou hipotermia. Embora geralmente haja febre na resposta do corpo à infecção, esta nem sempre está presente. Alguns pacientes, idosos, alcoólatras, imunodeprimidos ou cronicamente debilitados, podem não ser capazes de gerar uma resposta febril à infecção. Como o reconhecimento precoce e o tratamento imediato da sepse são essenciais, é fundamental identificar estes sinais clínicos iniciais (HUDACK E GALLO, 1997). 2.5 Prevenção Como o diagnóstico de sepse é tão complexo e a taxa de mortalidade por choque séptico é alta, é imperativo que sejam instituídas medidas de controle de infecção preventivas. O paciente gravemente enfermo com comprometimento dos mecanismos de defesa deve ser protegido de infecções hospitalares as quais podem se originar do ambiente hospitalar (higiene inadequada das mãos,equipamento contaminado, dentre outros), ou da flora normal da pele e tratos Gastro intestinais, genito rinários e pulmonar do doente (HUDACK E GALLO, 1997). 2.6 Fatores de risco Determinados fatores de hospedeiro e o uso de determinados tratamentos aumentam o risco de desenvolvimento de choque séptico, são eles: extremos de idade, desnutrição, debilidade geral, doença crônica, abuso de drogas ou de álcool, neutropenia, esplenectomia e insuficiência de múltiplos órgãos. Quanto aos fatores relacionados ao tratamento podemos citar os seguintes: uso de cateteres invasivos, procedimentos cirúrgicos, feridas traumáticas ou térmicas e drogas (antibióticos, agentes citotóxicos, esteróides) (HUDACK E GALLO, 1997). 2.7 Teste diagnósticos na sepse -Culturas de sangue, escarro, urina, feridas cirúrgicas ou não cirúrgicas e acessos invasivos. Não são necessários resultados positivos para o diagnóstico. -Hemograma demonstra leucócitos elevados os quais podem diminuir com a evolução do choque. -Hiperglicemia pode ser evidente, seguida por hipoglicemia em estágios posteriores. -Gasometria arterial mostra alcalose respiratória (ph > 7,45, pco2 < 35)e hipoxemia leve (PO2 < 80) -Tomografia Cerebral para identificar locais de potenciais abscessos. -Radiografias de tórax e do abdome as quais podem revelar processos infecciosos. Apesar do uso deste teste diagnóstico, o diagnóstico precoce de sepse e choque séptico geralmente é feito com base nos achados clínicos. 2.8 Tratamento Os pacientes com choque séptico exigem monitorização imediata e agressiva, assim como tratamento em uma unidade de cuidados intensivos. Como o choque séptico é m processo complexo e generalizado, seu tratamento envolve todos os sistemas orgânicos. A identificação e erradicação da fonte de infecção são de máxima importância e preocupação. É essencial iniciar antibioticoterapia antes que se tenha determinado a fonte ou o tipo de organismo. Os pacientes exigirão múltiplos antibióticos para proporcionar cobertura de amplo espectro contra bactérias gram-negativas e gram- 3

4 positivas e anaeróbios. Muitos clínicos utilizarão uma cefalosporina de terceira geração, de amplo espectro, como o cefotaxime ou ceftazidime, e um aminoglicosídio, como a gentamicina ou a amicacina. Outras medidas definitivas para isolar e aliviar a causa de sepse incluem ressecção ou drenagem de tecidos ou secreções purulentas. A remoção da causa da sepse não é suficiente para tratar as reações sistêmicas generalizadas observadas no choque séptico. O paciente necessita de medidas de suporte para estabelecer e manter perfusão tecidual adequada, além de outros tratamentos que visam bloquear a ação dos vários mediadores implicados no processo de choque ou a interferir com ela (HUDACK E GALLO, 1997). -Restabelecimento do volume intravascular: A reposição de volume adequada é importante para reverter à hipotensão, e os pacientes podem exigir vários litros de liquido. A reposição hídrica deve ser guiada por parâmetros hemodinâmicos; portanto, os pacientes exigirão cateterização arterial e da artéria pulmonar para monitorização cuidadosa. A administração de líquido e a monitorização rigorosa da resposta do paciente à terapia hídrica é uma importante responsabilidade da enfermagem (HUDACK E GALLO, 1997). -Manutenção de débito cardíaco adequado: Na fase hiperdinâmica do choque séptico, o debito cardíaco é normal ou elevado, no entanto, devido à diminuição da resistência vascular sistêmica (RVS), a vasodilatação periférica, não é adequado e assim não mantém a oxigenação e a perfusão tecidual. Na fase hipodinâmica posterior, o débito cardíaco começa a cair devido à disfunção cardíaca. Portanto, em ambas as fases, o aumento do débito cardíaco é um objetivo terapêutico. Se a reposição de volume adequado não aumentar a perfusão tecidual, serão administradas drogas vasoativas para manter a circulação. A dopamina, que aumenta a RVS e melhora o fluxo sanguíneo renal e mesentérico, é um agente preferido, sendo a dobutamina ocasionalmente adicionada por seus efeitos inotrópicos sobre o coração. Muitas vezes, nenhuma droga isolada pode atingir os efeitos hemodinâmicos desejados; portanto, devem ser tentadas varias combinações de drogas que são individualizadas para a resposta do paciente. O papel do enfermeiro neste tratamento é administrar as drogas, geralmente titulando a dose até uma resposta ou efeito desejado, e monitorizando cuidadosamente o paciente quando a resposta e efeitos colaterais potencialmente prejudiciais das drogas (HUDACK E GALLO, 1997). -Manutenção de ventilação e oxigenação adequadas: A manutenção de uma via aérea pérvia, aumento da ventilação e obtenção de oxigenação adequada no paciente com choque séptico geralmente exige intubação endotraqueal e ventilação mecânica. Freqüentemente é necessário pressão expiratória final positiva para auxiliar na oxigenação (HUDACK E GALLO, 1997). -Manutenção de ambiente metabólico apropriado: Os muitos e variados distúrbios metabólicos associados ao choque séptico exigem monitorização freqüente da função hematológica, renal e hepática. Concomitantemente, as reservas nutricionais são depletadas no choque e o paciente necessitará de nutrição suplementar (geralmente nutrição parenteral total) para evitar desnutrição e otimizar a função celular (HUDACK E GALLO, 1997). 2.9 Complicações As possíveis complicações do choque séptico são: Síndrome de angústia respiratória do adulto (SARA), coagulação intravascular disseminada (CIVD) e insuficiência de múltiplos órgãos. A insuficiência de múltiplos órgãos, definida como a insuficiência de dois ou mais órgãos, possui uma taxa de mortalidade de 75% a 90% quando associada à sepse. A insuficiência de múltiplos órgãos induzida por sepse é anunciada por hipermetabolismo, que, na presença de perfusão inadequada dos órgãos, resulta em lesão celular progressiva e por fim, insuficiência do órgão. Geralmente manifestase 7 a 14 dias após a infecção e está associada a SARA, icterícia, hiperbilirrubinemia e insuficiência renal. O tratamento é direcionado para controlar a origem (isto é, tratar a sepse), manter oxigenação e proporcionar medidas de suporte gerais como nutrição adequada e diálise renal (HUDACK E GALLO, 1997). 3 METODOLOGIA Este estudo aborda uma pesquisa descritiva de revisão bibliográfica. Esta é definida por Vieira e Hossne(2001) em que o pesquisador revê os artigos que encontra, os que considera importantes sem especificr os critérios de escolha. Sabe-se que estes trabalho trazem muitas 4

5 informações de interesse do pesquisador sendo direcionadao a temática e não havendo contraposição com outros autores que podem defender teorias diferentes. Para demonstração da temática foi utilizado o mapa conceitual que se caracteriza pelo ir e vir entre a sua construção e a procura de respostas para as dúvidas facilitando a construção de significados sobre o que está sendo estudado. O aluno que desenvolve a habilidade de construir seu mapa conceitual enquanto estuda determinado assunto, está se tornando capaz de encontrar autonomamente o seu caminho no processo de aprendizagem (TAVARES, 2007). 4 MAPA CONCEITUAL 5

6 5 CONCLUSÃO Embora tenham ocorrido grandes avanços no suporte avançado de vida, permitindo uma maior sobrevida, um melhor cuidado para os pacientes com sepse, que requerem uma melhor compreensão dos complexos mecanismos fisiopatológicos, para ocorrer uma redução na morbimortalidade desta síndrome. Esperamos contribuir de forma efetiva para gerar informações relevantes do ponto de vista clínico e de fisiopatologia, que podem ser úteis no planejamento de políticas de tratamento da sepse e no desenvolvimento de novas abordagens baseadas nos mecanismos de doenças. Essa pesquisa foi importante se tratando em Cuidado de Enfermagem, para compreender que o tratamento da sepse não é fácil e com isso o paciente precisa do apoio da equipe de enfermagem. Este trabalho contribuiu muito para nossa formação acadêmica, pois sabemos que o paciente internado em um hospital com um problema grave necessita de cuidados mais do que especiais e com isso, nós acadêmicos aprendemos e contribuímos no tratamento do indivíduo. REFERÊNCIAS BEVILACQUA, F. et al. Fisiopatologia clínica. 5ª. ed. São Paulo: Atheneu, BRUNNER; SUDDARTH. Tratamento de enfermagem médico-cirúrgica. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, HUDAK, M. C.; GALLO, B. M. Cuidados intensivos de enfermagem: uma abordagem holística. 6ª edição. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1997; cap 42, p INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE. Disponível em acesso em 27 de outubro de TAVARES, Romero. Construindo mapas conceituais. Rev. Ciência e Cognição. Vol Dez VIEIRA, Sonia; HOSSNE, William S. Metodologia Cientifica para a área da saúde. Rio de Janeiro:Elsevier