Monografia apresentada ao Centro de Estudos Fetus, como requisito parcial para conclusão do curso de. especialização em Medicina Fetal

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1 OBSTRUÇA O INTESTINAL ALTA São Paulo 2011

2 OBSTRUÇA O DUODENAL Monografia apresentada ao Centro de Estudos Fetus, como requisito parcial para conclusão do curso de especialização em Medicina Fetal Orientador: Dr. Heron Werner São Paulo 2011

3 Dedico este trabalho ao meu esposo Carlos pela paciência e inestimável ajuda. Às minhas filhas Bárbara e Olívia. Ao meu orientador Dr. Heron Werner pela amizade e incentivo.

4 RESUMO A obstrução duodenal é uma anomalia congênita mais comumente detectada na vida fetal e ocorre na embriogênese. A atresia é mais comum do que a estenose e ocorre em 70% dos casos. As anomalias associadas são frequentes e facilmente detectadas pela ultrassonografia embora casos presumidamente isolados mostramse com associações após o parto. A acurácia da ultrassonografia melhorou o diagnóstico pré-natal onde se faz necessário o acompanhamento evolutivo das imagens. O prognóstico depende do correto diagnóstico, conduta pré-natal e pesquisa de anomalias associadas.

5 ABSTRACT Duodenal obstruction is a congenital anomaly most commonly detected in fetal life and occurs during embryogenesis. Atresia is more common than stenosis and occurs in approximately 70% of the cases. Associated anomalies are frequently and easily detected by ultrasonography although cases presumably isolated show associations after delivery. The accuracy of ultrasonography improves prenatal diagnosis which makes necessary a follow up. The prognosis depends on the correct diagnosis, prenatal management and the presence or not of associated anomalies.

6 SUMÁRIO 1- INTRODUÇÃO CONCEITO INCIDÊNCIA ETIOPATOGENIA E CLASSIFICAÇÃO ANOMALIAS ASSOCIADAS DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CONDUTA PRÉ-NATAL CONDUTA OBSTÉTRICA ASSISTÊNCIA NEO-NATAL E PROGNÓSTICO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 15

7 Lista de Figuras: FIGURA 1: ESTENOSE DUODENAL... 3 FIGURA 2: ATRESIA DUODENAL... 3 FIGURA 3: ANATOMIA PATOLÓGICA DEMONSTRA O ESTÔMAGO (SETA CURVA) SE COMUNICANDO COM DUODENO DILATADO (SETA) FIGURA 4: ULTRASSONOGRAFIA DE 28 SEMANAS. CORTE TRANSVERSAL DO ABDOME FETAL DEMONSTRANDO O SINAL DA DUPLA BOLHA, CARACTERÍSTICO DA ATRESIA DUODENAL... 8 FIGURA 5: LÍQUIDO AMNIÓTICO AUMENTADO (POLIDRAMNIA) FIGURA 6: RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE FETO COM 28 SEMANAS EM CORTE SAGITAL T2 DEMONSTRANDO DUODENO DILATADO E BEXIGA (T21) FIGURA 7: RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE FETO COM 27 SEMANAS EM CORTE AXIAL (T1) DEMONSTRANDO SINAL DA DUPLA BOLHA FIGURA 8: RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE FETO COM 27 SEMANAS EM CORTE AXIAL (T2) DEMONSTRANDO SINAL DA DUPLA BOLHA FIGURA 9: ATRESIA DUODENAL. RADIOGRAFIA SIMPLES REVELA DISTENSÃO GÁSTRICA E DUODENAL, BEM COMO AUSÊNCIA DE GÁS NO RESTANTE DO TRATO GASTRINTESTINAL (SINAL DA DUPLA BOLHA) (SETAS)

8 Lista de Quadros e Tabelas: QUADRO 1: ANOMALIAS CONGÊNITAS ASSOCIADAS COM A ATRESIA DE DUODENO QUADRO 2: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA OBSTRUÇÃO DUODENAL.... 9

9 1- INTRODUÇÃO 1 A obstrução duodenal é a anomalia congênita mais comum do intestino delgado na vida fetal e sua incidência é estimada em 1:5000-1:10000 nascimentos. Tem como causa uma deficiência na recanalização do duodeno na vida embrionária podendo levar à atresia ou à estenose. (Choudry et al, 2009). O aparecimento de um estômago dilatado e/ou polidramnia devem deixar o examinador atento para a pesquisa de algumas anomalia do trato gastrointestinal em especial a obstrução duodenal que cursam com inúmeras anomalias associadas que podem ser detectadas pelo exame ultrassonográfico. A elevada associação de obstrução duodenal com a Trissomia do 21 justifica seu rastreio devendo ser oferecido o cariótipo aos pais sempre que esta mal formação for suspeitada (Cohen et al, 2009). Quanto mais próxima do estômago é a dilatação, maior é a polidramnia e dilatação gástrica que são facilmente detectadas pela ultrassonografia. Uma obstrução distal ao ligamento de Treitz o diagnóstico pode ser mais difícil pois a imagem ecográfica é menos característica e pode ser confundida com dilatação transitória do intestino normal (Miro et al, 1988). Portanto a acurácia da ultrassonografia juntamente com a experiência do examinador permite a determinação das características da obstrução, o manejo adequado da gestação, preparo de equipe multidisciplinar e tratamento do recém nascido diminuindo assim a morbidade e letalidade (Miro et al, 1988). O objetivo do presente estudo é uma revisão bibliográfica sobre a obstrução alta do intestino delgado (duodenal), abordando sua fisiopatologia,

10 2 incidência, anomalias associadas, diagnóstico pré-natal, diagnóstico diferencial, condutas pré e pós-natal e prognóstico. 2- CONCEITO A obstrução duodenal é a anomalia congênita mais comum do intestino delgado na vida fetal. A atresia é a completa obstrução da luz intestinal, enquanto a estenose é a obstrução parcial do lúmen. A atresia é mais comum que a estenose e ocorre em aproximadamente 70% dos casos (Bianchi et al, 2010). 3- INCIDÊNCIA Ocorre em aproximadamente 1: : nascimentos e na maioria dos casos o achado deve ser uma condição esporádica, embora haja sugestão de herança autossômica recessiva (Bianchi et al, 2010). 4- ETIOPATOGENIA E CLASSIFICAÇÃO No início da 4ª semana embrionária o duodeno começa a se desenvolver a partir do intestino anterior e médio e é suprido por ramos das artérias celíaca e mesentérica superior. Durante a 5ª e 6ª semana a luz do duodeno se torna se torna progressivamente menor, pois é obliterada temporariamente devido à proliferação das suas células epiteliais. A vacuolização ocorre quando se dá a degeneração das células, com a recanalização do duodeno no final do período embrionário (Moore et al, 2008).

11 3 A estenose duodenal é a oclusão parcial da luz do duodeno e geralmente resulta da recanalização incompleta do mesmo por defeito na vacuolização. A maioria das estenoses envolve a 3ª e 4ª porções do duodeno. Também pode resultar de compressão extrínseca (pâncreas anular, bridas, mal rotação intestinal) (Moore et al, 2008; Choudry et al, 2009). A atresia duodenal é a obstrução completa da luz intestinal e é a mais comumente encontrada. Neste caso não ocorre a recanalização e um pequeno segmento do duodeno fica obliterado. O bloqueio quase sempre ocorre na junção dos ductos biliar e pancreático e na 3ª porção do duodeno. Pode estar associado a anomalias pancreáticas ou de vias biliares. Tanto a atresia quanto a estenose estão associadas à êmese biliar, pois a obstrução ocorre distal à abertura do ducto biliar (Moore et al, 2008). Figuras 1 e 2. Duodeno Dilatado Estômago Atresia Duodenal Estenose Duodenal Duodeno Dilatado Duodeno Figura 1: Estenose Duodenal Figura 2: Atresia Duodenal A polidramnia geralmente se desenvolve no final do 2º e início do 3º trimestres, pois até a primeira metade da gestação somente pequenas quantidades de líquido amniótico são deglutidos pelo feto. A redução na capacidade de reabsorção do líquido amniótico pelo intestino fetal na atresia

12 4 duodenal e o aumento da deglutição do mesmo com o evoluir da gestação leva ao aparecimento da polidramnia (Moore et al, 2008; Cohen et al, 2008). A atresia duodenal foi classificada em três tipos de acordo com Skandalakis et al (1994). Tipo I - diafragma mucoso. É a forma mais comum (69%). Ocorre atresia da mucosa com a parede muscular intacta. Tipo II - é uma forma rara (2%). Há um cordão fibroso conectando as duas extremidades do duodeno atrésico. Tipo III - ocorre a completa separação entre as duas extremidades do duodeno e pode estar associado à anomalias do trato biliar em 6% dos casos. 5- ANOMALIAS ASSOCIADAS Aproximadamente metade dos fetos acometidos com a atresia duodenal apresentam anomalias congênitas associadas incluindo as cardíacas, esqueléticas, gastrointestinais, geniturinárias e anomalias cromossômicas (Bianchi et al, 2010). Anomalias cromossômicas: a trissomia do 21 é a mais frequente e pode ocorrer em 30% dos casos (Choudry et al, 2009; Escobar et al, 2004) Anomalias cardíacas: as mais comuns são os defeitos de coxim endocárdico e defeitos de septo átrio ventricular (Bianchi et al, 2010).

13 5 Anomalias esqueléticas: anomalias vertebrais e de costelas, agenesia sacral, pé torto (Bianchi et al, 2010; Choudry et al, 2009; Nyberg et al, 2003). Anomalias gastrointestinais: as mais frequentes incluem outros locais de atresia (atresia de esôfago, jejuno ileal, biliar, ducto pancreático, anorretal), mal rotação intestinal. A combinação das atresia de duodeno e esôfago tem alto risco de associação com síndrome de Down (Bianchi et al, 2010; Choudry et al, 2009) Anomalias genitourinárias: pielectasias (Woodward et al, 2005). A síndrome de Vacterl também pode estar associada à atresia duodenal. Esta inclui anomalias vertebrais, anorretais, traqueoesofágicas, renais e membros. O Quadro 1 mostra as principais anomalias associadas com a atresia de duodeno (Choudry et al, 2009). Quadro 1: Anomalias congênitas associadas com a atresia de duodeno. Anomalias Associadas Trissomia 21 Anomalias cardíacas Mal rotação intestinal Pâncreas anular Atresia de esôfago Atresia anorretal Anomalias geniturinárias Síndrome de Vacterl Fonte: Chouldry et al, 2009 Deve-se estar atento, pois nem todas as anomalias associadas podem ser reconhecidas no momento do diagnóstico ultrassonográfico da atresia duodenal e alguns casos presumidamente isolados mostram-se com associações após o parto. Algumas anomalias tipicamente associadas com a

14 6 atresia duodenal como a atresia de esôfago com fístula, a atresia anal e anomalias vertebrais são difíceis de serem detectadas à ultrassonografia prénatal (Nyberg et al, 2003). 6- DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL O diagnóstico pré-natal pode ser realizado no 2º trimestre por volta de 20 semanas de gestação, entretanto na maioria dos casos o diagnóstico é realizado somente no 3º trimestre. Reavaliações sucessivas são necessárias para acompanhar a evolução das imagens ultrassonográficas (Isfer et al, 1996; Nyberg et al, 2003). São elas: Estômago dilatado: o estômago normal aparece como órgão anecóico preenchido por líquido amniótico no quadrante superior esquerdo do abdome fetal e pode ser visualizado à ultrassonografia a partir de 9 semanas. As características anatômicas do estômago incluem a grande curvatura, a pequena curvatura, o fundo, o corpo e o piloro e podem ser identificados por volta de 14 semanas de gestação. Na atresia duodenal o estômago encontra-se dilatado e associado à dilatação do duodeno proximal (Figura 3) (Sase et al, 2002). Sinal de dupla bolha: aparência do estômago e duodeno dilatados com visualização de uma continuidade entre as duas estruturas (Figura 4). É importante a visualização desta continuidade para excluir outras causas de massas císticas no andar superior direito do abdome como o cisto de colédoco e o cisto hepático. A visualização do duodeno

15 dilatado por alguns minutos confirma sua persistência pois alterações 7 na peristalse do intestino fetal normal pode sugerir obstrução intestinal. O sinal da dupla bolha é visualizado no corte transversal do abdome fetal sendo a bolha gástrica a mais volumosa e localizada à esquerda. O duodeno dilatado é visualizado à direita do abdome (Choudry et al, 2009; Cohen et al, 2008; Nyberg et al, 2003). Polidramnia: a polidramnia é caracterizada pelo aumento do volume de líquido amniótico, diagnosticado pela ultrassonografia através da medida do maior bolsão de líquido amniótico (maior 8 mm) ou através do índice de líquido amniótico (maior 24mm ou acima do 95º percentil para a idade gestacional). É visualizada no final do 2º e início do 3º trimestre (Figura 5). A presença de polidramnia alerta o ultrassonografista para a reavaliação ultrassonográfica com especial atenção para anomalias fetais associadas com as obstruções intestinais que ocorrem em mais de 50% dos casos de atresia duodenal. Quanto mais próximo do estômago se localiza a obstrução maior a polidramnia e a dilatação gástrica que serão facilmente detectados pela ultrassonografia (Bianchi et al, 2010; Callen, 1994). Embora ocasionalmente possam ser visualizados precocemente, nos casos de êmese do conteúdo líquido ou em casos de estenose onde pequena quantidade de líquido amniótico passa pela obstrução estes sinais sonográficos podem ser sutis ou estar ausentes (Bianchi et al, 2010).

16 8 Figura 3: Anatomia patológica demonstra o estômago (seta curva) se comunicando com duodeno dilatado (seta). Fonte: gentilmente cedida por Dr. Pedro Daltro CDPI Figura 4: Ultrassonografia de 28 semanas. Corte transversal do abdome fetal demonstrando o sinal da dupla bolha, característico da atresia duodenal. Fonte: gentilmente cedida por Dr. Heron Werner-CDPI

17 9 Figura 5: Líquido amniótico aumentado (polidramnia). Fonte: gentilmente cedida por Dr. Heron Werner-CDPI 7- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL A imagem ultrassonográfica do duodeno fetal persistentemente dilatado em exames sucessivos é sempre anormal e deve-se suspeitar de possível atresia ou estenose duodenal. O diagnóstico diferencial deve incluir algumas patologias que cursam com imagens anecóicas no abdome fetal. O Quadro 2 demonstra as anomalias que deve-se pensar no diagnóstico diferencial (Bianchi et al, 2010; Cohen et al, 2008; Nyberg et al 2003). Quadro 2: Diagnóstico diferencial da obstrução duodenal. Diagnóstico Diferencial Mal rotação intestinal Duplicações gástricas ou duodenais Pâncreas anular Cistos (colédoco, hepático, mesentérico) Cisto de ovário Rins multicísticos Megaureter Fonte: Bianchi et al, 2010; Cohen et al, 2008; Nyberg et al, 2003

18 10 8- CONDUTA PRÉ-NATAL A conduta pré-natal é realizada frente aos achados ultrassonográficos e suspeita da patologia em questão, devendo-se realizar ultrassonografias subsequentes para avaliação das imagens assim como o cariótipo e a ecocardiografia fetal (Cohen et al, 2008; Nyberg et al, 2003). Ultrassonografia Morfológica: estudo morfológico visando confirmar ou descartar o diagnóstico e avaliar a presença de anomalias associadas. (Bianchi et al, 2010). Cariótipo fetal: deve ser oferecido aos pais podendo ser realizado por amniocentese ou cordocentese, tendo em vista a elevada associação com cromossomopatias (Isfer et al, 1996). Ecocardiografia fetal: para pesquisa de anomalias cardíacas associadas (Isfer et al, 1996). Ressonância Magnética: a ressonância magnética é considerada uma alternativa complementar ao diagnóstico quando a ultrassonografia não fornece todos os dados necessários para a patologia em questão. As sequências rápidas fornecem melhor resolução, permitem imagens em mais de um plano com visualização da anatomia fetal de forma diferente da ultrassonografia. As estruturas do aparelho digestivo são visualizadas pela Ressonância Magnética devido ao líquido amniótico deglutido em sequências de alto sinal (T2) e baixo sinal (T1). Figuras 6, 7 e 8 (Werner et al, 2003; Woodward et al, 2005).

19 11 Terapêutica fetal: não há tratamento intra-útero para a atresia duodenal, mas em casos de polidramnia com risco de parto prematuro pode ser necessário a realização de amniodrenagem (Bianchi et al, 2010; Cohen et al, 2008). Figura 6: Ressonância Magnética de feto com 28 semanas em corte sagital T2 demonstrando duodeno dilatado e bexiga (T21). Fonte: Gentilmente cedida por Dr. Heron Werner-CDPI Figura 7: Ressonância Magnética de feto com 27 semanas em corte axial (T1) demonstrando sinal da dupla bolha. Fonte: Gentilmente cedida por Dr. Heron Werner- CDPI

20 12 Figura 8: Ressonância Magnética de feto com 27 semanas em corte axial (T2) demonstrando sinal da dupla bolha. Fonte: Cedida gentilmente por Dr. Heron Werner-CDPI 9- CONDUTA OBSTÉTRICA A conduta a ser tomada deve levar em consideração a patologia em questão e sua evolução. Ultrassonoggrafias seriadas: são recomendadas com intervalos quinzenais para avaliar a polidramnia e sua evolução (Bianchi et al,2010; Isfer et al 1996). Planejamento do parto: a via de parto se dá por indicação obstétrica. Recomenda-se o parto o mais próximo possível do termo, realizado em centro terciário com adequado suporte obstétrico, neonatal e cirúrgico (Bianchi et al, 2010; Isfer et al, 1996; Nyberg et al 2003).

21 10- ASSISTÊNCIA NEO-NATAL E PROGNÓSTICO 13 A confirmação do diagnóstico é realizada pela radiografia simples de abdome onde se visualiza o sinal de dupla bolha (Figura 9). O estômago é identificado ao lado esquerdo do abdome e o duodeno à direita. Nos casos com diagnóstico pós-natal a apresentação clínica é caracterizada por vômitos após a primeira alimentação, geralmente biliosos. Normalmente não se observa distensão abdominal porém, o epigástrio pode estar distendido, resultante da dilatação gástrica. A cirurgia é planejada como procedimento eletivo tão logo seja estabilizado o estado metabólico do recém nascido e a confirmação da presença ou ausência de anomalias associadas. O paciente é mantido em jejum com descompressão gástrica por sonda nasogástrica (Figueiredo et al, 2005) O tratamento cirúrgico dependerá do tipo e do nível da obstrução. A nutrição parenteral é realizada por causa das desordens da motilidade intestinal. A nutrição enteral é instituída tão logo diminua a retenção gástrica (Cohen et al, 2008; Figueiredo et al, 2005).

22 14 Figura 9: Atresia duodenal. Radiografia simples revela distensão gástrica e duodenal, bem como ausência de gás no restante do trato gastrintestinal (sinal da dupla bolha) (setas). Fonte: gentilmente cedida por Dra. Renata do Amaral Nogueira CDPI O prognóstico depende essencialmente da presença ou ausência de anomalias associadas. Estas podem estar presentes em aproximadamente metade dos casos e são responsáveis por uma taxa de mortalidade de 20%40%. Outros fatores que influenciam diretamente no prognóstico são: acurácia no diagnóstico pré-natal, prematuridade (em torno de 46% dos casos), diagnóstico pós-natal precoce. Os casos isolados de obstrução duodenal e os casos sem cromossomopatia ou malformação maior geralmente tem melhor prognóstico (Bianchi et al, 2010; Nyberg et al, 2003; Miro et al, 1988; Romero et al, 1987).

23 11- CONCLUSÃO 15 A obstrução duodenal pode se manifestar com sinais ultrassonográficos característicos tais como a dupla bolha e dilatação gástrica que são visualizados por volta do final do 2º trimestre e início do 3º trimestre. Estes sinais podem ser minimizados quando ocorre a estenose duodenal com passagem de pequena quantidade de líquido amniótico para o intestino delgado. Diferentemente do intestino grosso que permanece inativo na vida fetal, o intestino delgado é ativo promovendo a absorção de líquido amniótico deglutido pelo feto. Uma patologia obstrutiva nas porções iniciais do intestino delgado vai ocasionar uma dilatação proximal como marcador sonográfico. A acurácia da ultrassonografia e a experiência dos sonografistas permitem um correto diagnóstico da patologia assim como a detecção das várias anomalias associadas, anomalias estas que vão influenciar diretamente no prognóstico fetal. É importante a realização do estudo genético (cariótipo) devido à elevada associação com cromossomopatias em especial a Trissomia REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bianchi DW, Crombleholme TM, D Alton ME, Malone FD. Fetology Diagnosis and management of the Fetal Patient. McGraw Hill, 2010; Callen PW. Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia. Rio de Janeiro; Guanabara Koogan, 1996;

24 16 Choudhry MS, Rahman N, Boyd P, Lakhoo K. Duodenal atresia: associated anomalies, prenatal diagnosis and outcome. Pediatr Surg Int Aug; 25(8): Epub 2009 Jun 24. Cohen-Overbeek TE, Grijseels EWM, Niemeijer ND, HOP WCJ, Wladimiroff JW, Tibboel D. Isolated or non-isolated duodenal obstruction: perinatal outcome following prenatal or postnatal diagnosis. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: Corteville JE, Gray DL, Langer JC. Bowel abnormalities in the fetus-correlation of prenatal ultrasonographic findings with outcome. Am J Obstet Gynecol Sep;175 (3Pt1): Escobar MA, Ladd AP, Grosfeld JL, West KW, Rescorla FJ, Scherer III LR, Engum SA, Rouse TM, Billmire DF. Duodenal Atresia and Stenosis: Long-Term Follow-up Over 30 Years. J Pediatr Surg 2004 Jun; 39(6): Figueiredo SS, Ribeiro LHV, Nóbrega BB, Costa MAB, Oliveira GL, Esteves E, Monteiro SS, Lederman HM. Atresia do trato gastrintestinal: avaliação por métodos de imagem. Radiologia Brasileira Vol. 38 no.2 São Paulo Mar/Apr Disponível em Acesso em 10 de outubro de 2010 Isfer EV, Sanches RC, Saito M. Medicina Fetal: Diagnóstico Pré-Natal e Conduta. Rio de Janeiro; Revinter, 1996; Miro J, Bard H. Congenital atresia and stenosis of the duodenum: the impact of a prenatal diagnosis. Am J Obstet Gynecol Mar; 158(3 Pt 1):555-9.

25 Moore Kl, Persaud TVN. Embriologia Clínica. Elsevier, 2008; Nyberg DA, McGaham JP, Pretorius DH, Pilu G. Diagnostic Imaging of fetal Anomalies. Linppicott Williams & WilKins, 2003; Romero R, Jeanty P, Ghidini A, Hobbins JC. Prenatal Diagnosis of Congenital Anomalies. Appleton and Lange, 1987; Sase M, Asada H, Okuda M, Kato H. Fetal gastric size in normal and abnormal pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol May; 19(5): Werner HJ, Brandão A, Daltro P. Ressonância Magnética em Ginecologia e Obstetrícia. Revinter, , 215. Woodward PJ, Kennedy A, Sohaey R, Byrne JBL, Oh KY, Puchalski MD. Diagnostic Imaging Obstetrics. Elsevier,

26 Dra. Therezinha Almeida OBSTRUÇA O INTESTINAL ALTA São Paulo 2011

27 Dra. Therezinha Almeida OBSTRUÇA O JEJUNOILEAL Monografia a presentada ao Centro de Estudos Fetus, como requisito parcial para conclusão do curso de especialização em Medicina Fetal Orientador: Dr. Heron Werner São Paulo 2011

28 Dedico este trabalho ao meu esposo Carlos pela paciência e inestimável ajuda. Às minhas filhas Bárbara e Olívia. Ao meu orientador Dr. Heron Werner pela amizade e incentivo.

29 RESUMO A obstrução jejuno ileal é a causa mais comum de obstrução na vida neonatal, embora com rara incidência. Ocorre na maioria dos casos por insuficiência vascular isquêmica, podendo ocorrer também por compressão extrínseca. As anomalias associadas são comuns sendo as intestinais mais frequentes em relação às anomalias extra intestinais. Existe uma associação significativa entre a Fibrose Cística e a obstrução jejuno ileal. O acompanhamento pré e pós-natal nestes pacientes é recomendado para melhor aconselhamento genético e tratamento precoce. Os sinais ultrassonográficos são comuns a várias obstruções intestinais e o sonografista deve estar atento para a observação cuidadosa e acompanhamento evolutivo das imagens, pois o prognóstico depende do diagnóstico precoce e manejo pós natal.

30 ABSTRACT Jejunoileal obstruction is the major cause of neonatal bowel obstruction, albeit with rare incidence. Most of the cases occurs by ischemic vascular insufficiency and may also occur by extrinsic compression. Intestinal associated anomalies are more common than extra intestinal anomalies. There is a significant association between cystic fibrosis and jejunoileal obstruction. Pre and post natal screening should be recommended to improve pre natal counseling and early medical treatment.

31 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO CONCEITO INCIDÊNCIA ETIOPATOGÊNIA E CLASSIFICAÇÃO ANOMALIAS ASSOCIADAS DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CONDUTA PRÉ-NATAL CONDUTA OBSTÉTRICA ASSISTÊNCIA NEONATAL E PROGNÓSTICO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 15

32 Lista de Figuras: FIGURA 1: CLASSIFICAÇÃO DAS ATRESIAS INTESTINAIS FIGURA 2: CORTE TRANSVERSAL DO ABDOME FETAL DEMONSTRANDO ALÇAS INTESTINAIS DILATADAS COM LIQUIDO HIPOECOGÊNICO FIGURA 3: CORTE CORONAL DO ABDOME FETAL DEMONSTRANDO ALÇAS INTESTINAIS COM CONTEÚDO HIPOECOGÊNICO FIGURA 4: RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE FETO COM 27 SEMANAS EM CORTE AXIAL (T1) DEMONSTRANDO ALÇAS DE INTESTINO DELGADO DILATADAS FIGURA 5: RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE FETO COM 27 SEMANAS EM CORTE SAGITAL (T2) DEMONSTRANDO ALÇAS DE INTESTINO DELGADO DILATADAS FIGURA 6: RADIOGRAFIAS SIMPLES EM INCIDÊNCIA FRONTAL DE PACIENTE COM ATRESIA ILEAL. NOTA-SE UM GRANDE SEGMENTO DISTENDIDO POR GÁS FIGURA 7: ATRESIA JEJUNAL. RADIOGRAFIA SIMPLES EM INCIDÊNCIA FRONTAL MOSTRA ACENTUADA DISTENSÃO GASOSA DE ALÇAS INTESTINAIS DELGADAS E AUSÊNCIA DE GÁS NO RETO. PRESENÇA DE ALÇAS INTESTINAIS COM NÍVEIS HIDROAÉREOS

33 Lista de Quadros e Tabelas: QUADRO 1: ANOMALIAS ASSOCIADAS NA ATRESIA JEJUNOILEAL... 5 QUADRO 2: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA OBSTRUÇÃO JEJUNOILEAL... 8 TABELA 1: TAXA DE MORTALIDADE DE DIFERENTES ESTUDOS... 13

34 1 1. INTRODUÇÃO Desde as antigas descrições do diagnóstico pré-natal das obstruções do intestino delgado, este tem sido mais frequente e fácil de ser realizado principalmente pelo avanço tecnológico dos aparelhos de USG e experiência dos sonografistas. O aparecimento de alças de intestino delgado dilatadas ou polidramnia devem deixar o examinador atento para a pesquisa de algumas anomalias congênitas do trato gastrointestinal em especial a obstrução jejuno ileal que cursa com inúmeras anomalias associadas, algumas podem ser detectadas pelo exame ultrassonográfico embora com sinais inespecíficos. Numa obstrução distal ao ligamento de Treitz o diagnóstico pode ser mais difícil pois a imagem ecográfica é menos característica e pode ser confundida com dilatação transitória do intestino normal. (Miro et al,1988) Devemos estar atentos para pesquisa da Fibrose Cística, pois esta se manifesta precocemente como íleo meconial em 10-15% dos pacientes com obstrução jejuno ileal. O rastreio da Fibrose Cística nestes pacientes nos permite o diagnóstico precoce da patologia assim como melhor preservação da função pulmonar e estado nutricional do paciente. ( Casaccia et al,2003) A acurácia da ultrassonografia juntamente com a experiência do examinador permite a determinação das características da obstrução, auxiliando no manejo adequado da gestação, preparo de equipe multidisciplinar e tratamento do recém nascido diminuindo assim a morbidade e letalidade (Miro et al, 1988). O objetivo do presente estudo é uma revisão bibliográfica sobre a obstrução do intestino delgado (jejuno ileal), abordando sua fisiopatologia, incidência,

35 2 anomalias associadas diagnóstico pré-natal, diagnóstico diferencial, condutas pré e pós natal e prognóstico. 2. CONCEITO A obstrução jejuno ileal é a causa mais comuns de obstrução neonatal. A atresia é a completa obstrução da luz intestinal, enquanto a estenose é a obstrução parcial do lúmen. Estas lesões podem ocorrer em qualquer parte do intestino delgado, mas são mais comuns no jejuno proximal e íleo distal (Bianchi et al, 2010; Stollman et al, 2009). 3. INCIDÊNCIA 2009). A incidência é estimada entre 1:330-1:10000 nascimentos (Stollman et al, 4. ETIOPATOGÊNIA E CLASSIFICAÇÃO O intestino delgado deriva do intestino médio (também origina o duodeno distal, o ceco e metade a dois terços do cólon transverso) e é suprido pela artéria mesentérica superior. Devido ao alongamento do intestino médio que ocorre no início da sexta semana embrionária, forma-se uma alça intestinal em forma de U que se para a porção inicial do cordão umbilical. Este movimento do intestino é uma hérnia umbilical fisiológica (Moore et al, 2008).

36 3 A hérnia umbilical fisiológica ocorre pelo crescimento rápido do intestino médio paralelamente com o desenvolvimento do fígado relativamente volumoso e pelos dois rins neste mesmo período. A alça intestinal média no interior do cordão umbilical faz um movimento de rotação de 90 graus em torno do eixo formado pela artéria mesentérica superior. Durante a rotação o intestino médio se alonga e forma alças intestinais (p.ex., jejuno e íleo). Durante a 10ª semana os intestinos retornam ao abdome, rodando outros 180 graus durante este processo. A causa do retorno não é bem conhecida porém é atribuída à diminuição do tamanho do fígado e dos rins e aumento da cavidade abdominal. O intestino delgado passa a ocupar a parte central do abdome (Moore et al, 2008). A interrupção do suprimento sanguíneo para uma alça do intestino fetal causada por defeitos na microcirculação leva à necrose do intestino e ao desenvolvimento de um cordão fibroso conectando as extremidades inicial e terminal do intestino normal. Esta insuficiência vascular isquêmica ocorre mais provavelmente durante a 10ª semana, quando os intestinos retornam ao abdome. Os mecanismos patogenéticos que podem causar esta isquemia incluem as anomalias de formação e reabsorção normais dos vasos sanguíneos fetais durante o desenvolvimento, compressão dos vasos mesentéricos como resultado de volvo, deslocamento de êmbolo através de conexões vasculares da placenta em gestação gemelar monozigótica com decesso de um feto. O dano vascular pode ser secundário a outras lesões que afetam o trato gastrointestinal como intuscepção, gastrosquise e fibrose cística (Moore et al, 2008; Sweeney et al, 2001). A classificação mais usada e aceita foi proposta por Lown e Barnard em 1955 com várias modificações (Bianchi et al, 2010; Stollman et al, 2009). Figura 1.

37 4 I II IIIa IIIb IV Figura 1: Classificação das atresias intestinais. Tipo I: atresia da mucosa, diafragma intraluminal em continuidade com camadas musculares dos segmentos proximal e distal. Ocorre em 32% dos casos. Tipo II: cordão fibroso conectado em dois segmentos em fundo cego com mesentério intacto. Ocorre em 25% dos casos. Tipo IIIa: completa separação dos segmentos com defeito mesentérico em forma de U. Ocorre em 15% dos casos. Tipo IIIb: associado com defeito mesentérico extenso em V e atresia em casca de maçã. O íleo distal é perfundido de forma retrógrada pela artéria ileocólica ao seu redor, na qual o íleo toma forma espiralada, dando a aparência de casca de maçã. Ocorre em 11% dos casos, frequentemente

38 5 em prematuros extremos e resulta em intestino extremamente encurtado. Pode ter recorrência familiar (autossômico recessivo). Tipo IV: atresias múltiplas que ocorrem em 6-7% dos casos. (Bianchi et al, 2010; Stollman et al, 2009). 5. ANOMALIAS ASSOCIADAS As anomalias associadas extra intestinais são incomuns nas atresias do intestino delgado, são elas: gastrosquise, anomalias cardíacas e a Trissomia do 21. As anomalias intestinais são mais frequentes e estão descritas no Quadro 1 (Bianchi et al, 2010; Isfer et al, 1996). Quadro 1: Anomalias associadas na atresia jejunoileal ANOMALIAS ASSOCIADAS Mal rotação intestinal Ileo meconial Peritonite meconial Volvo Defeito de parede abdominal Anomalias cardíacas congênitas Trissomia 21 Fonte: Bianchi et al, 2010; Isfer et al, 1996 A fibrose cística é uma doença congênita de herança autossômica recessiva, com comprometimento das glândulas mucosas e exócrinas dos aparelhos digestivo e respiratório. O íleo meconial é a manifestação precoce da fibrose cística e pode ocorrer em 10-15% dos fetos com esta condição. É caracterizado pela impactação anormal de mecônio espesso no íleo distal produzindo uma obstrução funcional. O diagnóstico ultrassonográfico é suspeitado quando se visualiza alças intestinais dilatadas preenchidas por mecônio. A elevada associação de fibrose cística (5-25%)

39 6 em fetos com atresia jejuno ileal justifica seu rastreio, pois o diagnóstico precoce leva a melhor estado nutricional e melhor preservação da função pulmonar (Casaccia et al, 2003). 6. DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL Os achados ultrassonográficos de imagens císticas consistentes com obstrução do intestino delgado são: Dilatação de alças intestinais: visualiza-se a presença de imagens anecóicas ou hipoecóicas no abdome fetal que podem ser múltiplas, circunscritas ou dispersas (Figura 2 e Figura 3). O intestino delgado é melhor visualizado com o evoluir da idade gestacional assim como sua peristalse, pois o mecônio que preenche o lúmen intestinal torna-se progressivamente mais ecogênico quando comparado à parede muscular que é hipoecogênica, ocorrendo no final do 2º e início do 3º trimestre. Por esse motivo a suspeita de obstrução antes de 18 semanas é incomum sendo melhor visualizado a partir de semanas de gestação. De acordo com Romero et al, 1987, a dilatação de alças intestinais com diâmetro interno maior que 7 mm sugere obstrução (Nyberg et al, 2003; Romero et al, 1987). Hiperperistaltismo: a peristalse das alças intestinais pode ser visualizada com o evoluir da gestação. Na atresia jejuno ileal movimentos peristálticos incessantes (peristalse de luta) podem ser visualizados à ultrassonografia, porém estes movimentos sofrem modificações na sua forma e volume e

40 7 raramente estão presentes antes da 26ª semana. Sendo assim, antes desta idade gestacional podemos observar apenas dilatação de alças levando a suspeita de obstrução intestinal (Isfer et al, 1996; Romero et al, 1987). Hiperecogenicidade intestinal: embora sua avaliação seja subjetiva, é tipicamente visualizada no 2º trimestre podendo ocorrer em 0,5% das gestações normais. Há um aumento focal da ecogenicidade intestinal (ecogenicidade semelhante a do osso) que pode refletir: alterações no mecônio com diminuição do conteúdo hídrico e/ou aumento do conteúdo proteico, deglutição de sangue em alguns casos de hemorragia intraamniótica, edema de parede intestinal, isquemia. A hiperecogenicidade associada à dilatação de alças intestinais é fortemente sugestiva de Fibrose Cística (Casaccia et al, 2003; Nyberg et al, 2003). Polidramnia: é caracterizada pelo aumento do volume de líquido amniótico, diagnosticado pela ultrassonografia através da medida do maior bolsão de líquido (maior que 8 mm) ou através do índice de líquido amniótico (maior 24mm ou maior que o 95º percentil para idade gestacional). A polidramnia pode ocorrer em aproximadamente 25% dos casos de atresia jejuno ileal sendo mais comumente visualizada nas obstruções proximais geralmente no 3º trimestre. Será menos evidente quanto mais baixa for a obstrução, pois neste caso ocorre adequada absorção de líquido amniótico pelo intestino delgado (Callen et al, 1996; Bianchi et al, 2010).

41 8 Figura 2: Corte transversal do abdome fetal demonstrando alças intestinais dilatadas com liquido hipoecogênico. Figura 3: Corte coronal do abdome fetal demonstrando alças intestinais com conteúdo hipoecogênico. Fonte: Gentilmente cedida por Dr. Heron Werner-CDPI Fonte: Gentilmente cedida por Dr. Heron WernerCDPI 7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O diagnóstico diferencial inclui as patologias que demonstram imagens anecóicas e/ou hipoecogênicas no abdome fetal. Um exame ultrassonográfico cuidadoso deve ser realizado frente a esta situação, pois imagens fisiológicas do intestino fetal podem confundir o diagnóstico. As patologias que fazem parte do diagnóstico diferencial estão descritas no Quadro 2 (Bianchi et al, 2010; Nyberg et al, 2003; Stollman, 2009). Quadro 2: Diagnóstico diferencial da obstrução jejunoileal DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Atresia duodenal Ileo meconial Duplicação intestinal Mal rotação intestinal com ou sem volvo Doença de Hirschprung Hidronefrose Cisto de ovário Fonte: Bianchi et al, 2010; Nyberg et al, 2003; Stollman et al, 2009

42 9 8. CONDUTA PRÉ-NATAL A conduta pré-natal será realizada de acordo com os achados ultrassonográficos da patologia e exames específicos para anomalias associadas (Casaccia et al, 2003; Nyberg et al, 2003). Ultrassonografia Morfológica: estudo morfológico fetal visando confirmar ou descartar o diagnóstico e avaliar a presença de anomalias associadas. (Bianchi et al, 2010; Isfer et al, 1996). Cariótipo fetal: deve ser oferecido aos pais e pode ser realizado por cordocentese ou amniocentese na vigência de anomalias associadas. (Nyberg et al, 2003). Dosagem de Enzimas no Líquido amniótico: dosagem de Fosfatase Alcalina principalmente na presença de intestino hiperecogênico devido a elevada associação com a Fibrose Cística.( Casaccia et al,2003) Ecocardiografia fetal: para pesquisa de anomalias cardíacas associadas (Isfer et al, 1996). Ressonância Magnética: A ressonância magnética é considerada alternativa complementar quando o exame ultrassonográfico não fornece todas as informações sobre a patologia em questão. As sequências rápidas fornecem melhor resolução, permitem imagens em mais de um plano com visualização da anatomia fetal diferente da ultrassonografia. As estruturas do aparelho digestivo são visualizadas por conter líquido amniótico deglutido. Alças intestinais são visualizadas como estruturas tubulares em sequências com sinal de alta intensidade (T2) e sinal de baixa intensidade (T1), com melhor localização do local da obstrução e permitindo o

43 10 diagnóstico de múltiplas atresias (Werner et al, 2003; Woodward et al, 2005). Figuras 4 e 5. Figura 4: Ressonância Magnética de feto com 27 semanas em corte axial (T1) demonstrando alças de intestino delgado dilatadas. Figura 5: Ressonância Magnética de feto com 27 semanas em corte sagital (T2) demonstrando alças de intestino delgado dilatadas. Fonte: Sherlock Radiology.com Fonte: Sherlock Radiology.com Terapêutica fetal: não há tratamento intra útero para a atresia jejuno ileal, mas em casos de polidramnia com risco de parto prematuro pode ser necessário a realização de amniodrenagem (Bianchi et al, 2010). 9. CONDUTA OBSTÉTRICA A conduta obstétrica a ser tomada deve levar em consideração a patologia em questão. Exames seriados: são recomendados com intervalos quinzenais para avaliar a polidramnia e sua evolução. (Bianchi et al,2010; Isfer et al, 1996)

44 11 Planejamento do parto: a via de parto se dá pela indicação obstétrica não sendo necessária a indicação de via alta para a patologia em questão. O parto deve ser realizado o mais próximo possível do termo, em centro terciário com adequado suporte obstétrico, neonatal e cirúrgico (Bianchi et al, 2010; Isfer et al, 1996; Nyberg et al, 2003). 10. ASSISTÊNCIA NEONATAL E PROGNÓSTICO Quando não detectada na vida pré-natal, a atresia do intestino delgado no recém nascido pode ser de difícil diagnóstico. Clinicamente os pacientes com atresia proximal podem desenvolver vômitos biliosos em poucas horas de vida, enquanto os pacientes com lesões mais distais podem levar alguns dias para iniciar o quadro clínico. Um abdome normal ou escavado em um recém nascido com vômitos biliosos devem ser considerados indicativos de obstrução proximal até que prove o contrário. A distensão abdominal é mais pronunciada nas lesões distais. Uma vez realizado o diagnóstico a descompressão gástrica, reposição hidroeletrolítica e termorregulação são essenciais. Antibióticos pré-operatórios devem ser administrados (Figueiredo et al, 2005; Isfer et al, 1996). A radiografia simples de abdome é útil para confirmar o diagnóstico. Observa-se a presença de alças intestinais delgadas, dilatadas associadas a níveis hidro aéreos (figuras 6 e 7). Nas atresias jejunais não há gás na porção inferior do abdome, já nas atresias ileais pode ocorrer perfuração intra útero resultando em peritonite meconial. Neste caso a radiografia de abdome pode mostrar a presença de calcificações intra peritoneais (Figueiredo et al, 2005).

45 12 O tratamento cirúrgico depende da localização, do tipo e do comprimento de intestino viável. O comprimento total do intestino é manualmente explorado à procura de má rotação, outras atresias e estenoses. A síndrome do intestino curto ainda é uma grande complicação em neonatos com atresia jejuno ileal especialmente na atresia tipo IV resultando em maior tempo de hospitalização, problemas nutricionais e aumento da morbiletalidade. A nutrição parenteral é um componente essencial no cuidado com essas crianças. (Casaccia et al, 2006; Figueiredo et al, 2005; Stollman et al, 2009). Figura 6: radiografias simples em incidência frontal de paciente com atresia ileal. Nota-se um grande segmento distendido por gás. Fonte: Gentilmente cedida Tatiana Fazecas CDPI por Dra. Figura 7: Atresia jejunal. Radiografia simples em incidência frontal mostra acentuada distensão gasosa de alças intestinais delgadas e ausência de gás no reto. Presença de alças intestinais com níveis hidroaéreos. Fonte: Gentilmente cedida por Dra. Tatiana Fazecas CDPI

46 13 No pós operatório, a drenagem gástrica deve continuar até o retorno da função intestinal. A nutrição parenteral total deve ser iniciada logo após a cirurgia e continuar até que dietas enterais sejam toleradas (Figueiredo te al, 2005). Estudo retrospectivo realizado por Stolmann et al (2008) por período de 35 anos demonstrou que houve diminuição da morbidade e mortalidade em pacientes com atresia jejuno ileal. Na primeira metade do século 20 os índices de mortalidade eram de 90%. Com a melhoria das técnicas cirúrgicas e anestésicas as taxas de sobrevivência aumentaram 78% e 88% respectivamente na metade dos anos 50 e início dos anos 90 de acordo com diferentes estudos realizados (Tabela 1). Tabela 1: Taxa de mortalidade de diferentes estudos Autores, Ano Período Num. de casos % Mortalidade Rescorla e Grosfeld, Dalla Vecchia et al, Kumaran et al, Stollman et al, Fonte: Stollman et al, Neste estudo, o 2º maior descrito na literatura, a taxa de mortalidade foi de 11% (114 casos), o que confirma os resultados dos estudos anteriores. O estudo ainda alerta para investigação precoce da Fibrose Cística em todos os pacientes com atresia jejuno ileal (Stollman et al, 2009). O prognóstico depende diretamente da quantidade de intestino residual funcional após a cirurgia. Outros fatores que influenciam diretamente no prognóstico são : diagnóstico precoce, local da obstrução, preservação ou não da válvula íleo cecal, prematuridade e peso ao nascer, presença ou ausência de peritonite meconial (Stollman et al, 2009).

47 14 Nas atresia jejuno ileais isoladas com recém nato em boas condições pré operatórias o prognóstico é excelente. As mortes geralmente ocorrem por complicações de síndrome do intestino curto, anomalias associadas e peso ao nascer. A perda do íleo distal predispõe à anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12 e cálculos biliares. Esses pacientes requerem acompanhamento rigoroso por apresentarem complicações de supercrescimento bacteriano e deficiência no desenvolvimento. A maioria das crianças com atresia jejuno ileal tem prognóstico excelente, entretanto um acompanhamento a longo prazo por um cirurgião pediátrico, gastropediatra e nutricionista se faz necessário (Casaccia et al, 2006; Stollman et al, 2009). Familiares de pacientes onde houve associação de Fibrose Cística com atresia jejuno ileal devem ser alertadas para o risco de recorrência de 25% e receberem aconselhamento genético (Bianchi et al, 2010). 11. CONCLUSÃO As anomalias fetais do intestino delgado podem se manifestar com diversos achados ultrassonográficos tais como massa cística abdominal, dilatação de alças intestinais, hiperecogenicidade intestinal. Porém o conhecimento da história natural no caso das atresias jejuno ileais permite maior acurácia na localização da lesões assim como o diagnóstico provisório e/ou definitivo que vão influenciar diretamente no prognóstico. Existe uma forte associação entre a atresia jejuno ileal e a Fibrose Cística, devendo esta ser rastreada durante o pré natal em fetos com os sinais ecográficos acima tanto isolados como associados, permitindo assim um melhor aconselhamento genético.

48 REFERÊNCIAS Bianchi DW, Crombleholme TM, D Alton ME, Malone FD. Fetology Diagnosis and management of the Fetal Patient. Mc Graw Hill, 2010; Callen PW. Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia. Rio de Janeiro; Guanabara Koogan, 1996; Casaccia G, Trucchi A, Nahom A, Aite L, Lucidi V, Giorlandino C, Bagolan P. The impact of cystic fibrosis on neonatal intestinal obstruction: the need for prenatal/neonatal screening. Pediatr Surg Int Apr; 19(1-2):75-8. Epub 2003 Jan 10. Casaccia G, Trucchi A, Spirydakis I, Giorlandino C, Aite L, Capolupo I, Catalano OA, Bagolan P. Congenital intestinal anomalies, neonatal short bowel syndrome, and prenatal/neonatal counseling. J Pediatr Surg Apr; 41(4): Figueiredo S S, Ribeiro L H V, Nóbrega B B, Costa M A B, Oliveira G L, Esteves E, Monteiro S S, Lederman H M. Atresia do trato gastrintestinal: avaliação por métodos de imagem. Radiologia Brasileira Vol. 38 no.2 São Paulo Mar/Apr Disponível em Acesso em 10 de outubro de Isfer EV, Sanches RC, Saito M. Medicina Fetal: Diagnóstico Pré-Natal e Conduta. Rio de Janeiro; Revinter, 1996; Moore Kl, Persaud TVN. Embriologia Clínica. Elsevier, 2008;

49 16 Nyberg DA, McGaham JP, Pretorius DH, Pilu G. Diagnostic Imaging of fetal Anomalies. Linppicott Williams & WilKins, 2003; Romero R., P. Jeanty, A. Ghidini, J. C. Hobbins. Prenatal Diagnosis of Congenital Anomalies. Appleton and Lange, 1988; Stollman TH, de Blaauw I, Wijnen MH, van der Staak FH, Rieu PN, Draaisma JM, Wijnen RM. Decreased mortality but increased morbidity in neonates with jejunoileal atresia; a study of 114 cases over a 34-year period. J Pediatr Surg Jan; 44(1): Sweeney B, Surana R, Puri P. Jejunoileal atresia and associated malformations: correlation with the timing of in utero insult. J Pediatr Surg May; 36(5): Wax JR, Hamilton T, Cartin A, Dudley J, Pinette MG, Blackstone J. Congenital jejunal and ileal atresia: natural prenatal sonographic history and association with neonatal outcome. J Ultrasound Med Mar; 25(3): Weron HJ, Brandão A, Daltro P. Ressonância Magnética em Ginecologia e Obstetrícia. Revinter, ,215. Woodward PJ, Kennedy A, Sohaey R, Byrne JLB, Oh KY, Puchaski MD. Diagnostic Imaging Obstetrics. Elsevier,