INSTRUÇÃO DE TRABALHO HOSPITAL MATERNIDADE DONA REGINA - TO PROTOCOLO MÉDICO/ASSISTENCIAL Hidronefrose antenatal PROCEDIMENTO DE GESTÃO

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1 Página: 1 de 7 1 Objetivo Estabelecer algoritmo adequado na abordagem de hidronefrose antenatal, a partir de medidas de suporte, e de orientações quanto ao que deve ser feito e solicitado de exames quando se feito tal diagnóstico, para que assim se possa detectar anomalias associadas, determinar o diagnóstico diferencial, definir os riscos para o feto e para o neonato, e definir condutas para evitar deterioração renal. 2 Responsabilidade Equipe multiprofissional: Equipe médica identificar a alteração, que é feita através de exame de imagem ( USG gestacional ), sua possível causa e instituir abordagem rápida para se evitarem sequelas renais a longo prazo; Equipe laboratorial realização rápida e efetiva dos exames diagnósticos e de controle; Equipe de farmácia prover medicações específicas, o mais precocemente possível; Assistente administrativo e higienização realizar procedimento de admissão e alta da enfermaria. 3 Definições A hidronefrose ( HN ) antenatal é a presença no feto de um ou ambos os rins com algum grau de dilatação do sistema pielocalicial e está presente em cerca de 50% das anomalias urogenitais. O diagnóstico é feito pela USG obstétrica, que utiliza como parâmetros o diâmetro anteroposterior da pelve renal, a relação DAP ( diâmetro anteroposterior ) da pelve / DAP rim, e a presença de caliectasia. O parâmetro mais utilizado para diagnóstico de HN antenatal é o DAP da pelve renal, que é considerado aumentado se acima de 5 mm ( em Usg gestacional até 24 semanas ) e acima de 10 mm ( se em USG gestacional acima de 32 semanas ). Como é um diagnóstico feito através de USG, então seu diagnóstico é examinador dependente, mas quanto maior a idade gestacional, mais facilmente é detectada a anomalia, devido ao maior tamanho do feto e da anomalia também.

2 Página: 2 de 7 4 Epidemiologia Anomalias estruturais fetais importantes estão presentes em 1% das gestações. Destas cerca de 50% são anomalias do sistema nervoso, 20% são do sistema geniturinário, 15% são gastrointestinais, e cerca de 8% são cardiopulmonares. Desses 20% de anomalias geniturinárias, a hidronefrose está presente em cerca de 50% delas. É mais comum em meninos ( 4 para 1 ) e apenas em torno de 20% terão repercussão clínica pós natal. 5 Classificação A classificação também é feita de acordo com a imagem ultrassonográfica, e seguiremos nesse protocolo a classificação elaborada pela Sociedade de Urologia Fetal, de acordo com a tabela a seguir : Essa classificação foi feita para que houvesse uma melhor adequação e possibilitar comparações em exames feitos posteriormente. 6 Fatores agravantes Um dos principais fatores de complicação da hidronefrose antenatal é o surgimento precoce. Quanto mais precoce ocorrer o surgimento da hidronefrose maior é a chance de que ocorram sequelas em parênquima renal, e quanto mais tardios ocorrerem maiores são as chances de que seja apenas hidronefrose transitória. Outro fator importante é a presença de cistos renais corticais e parênquima renal ecogênico os mesmos são indicativos de lesão renal grave e de provável displasia renal.

3 Página: 3 de 7 O principal fator de mau prognóstico porém é o oligoâmnio, porque o desenvolvimento renal fetal está diretamente relacionado ao desenvolvimento pulmonar, já que é através do débito urinário ( dependente do sistema renal ) que ocorre a manutenção do liquido amniótico, que por sua vez influencia no desenvolvimento pulmonar. 7 - Diagnóstico O diagnóstico, como já mencionado acima, é feito através de Usg obstétrica, e sua classificação é baseada na mesma. As causas da hidronefrose antenatal, como já mencionado anteriormente, podem ter causas geniturinárias ou não, e as mesmas encontram-se descritas a seguir : Como pode ser visto na tabela acima, a maioria dos casos ( cerca de 63% ) corresponde a causas que desaparecerão em uma nova USG feita após o nascimento, e portanto não precisarão de maiores intervenções.

4 Página: 4 de Exames solicitados Após o nascimento o principal exame que deverá ser levado em consideração será a nova ultrassonografia, que deverá ser feita após pelo menos 48 horas de vida, devido à oligúria fisiológica apresentada pelo recém-nascido. Além da ultrassonografia, também deverão ser realizados exames de laboratório para avaliação de função renal, de possíveis alterações urinárias associadas, e o próprio exame físico, que também afastará anomalias congênitas associadas. Outros exames também poderão ser solicitados, porém de acordo com realidade apresentada no momento, os mesmos deverão ser realizados posteriormente em ambulatório de cirurgia pediátrica para melhor seguimento do caso, de acordo com o fluxograma exposto a seguir : OBS : DAP de pelve renal < 1,5 = hidronefrose leve ; DAP de pelve renal entre 1,5 e 2,5 = hidronefrose moderada; e DAP de pelve renal > 2,5 cm = hidronefrose grave

5 Página: 5 de 7 O seguimento no ambulatório da cirurgia pediátrica tem o objetivo de decidir qual será a conduta mais adequada para cada caso, e deverá ser realizada de acordo com os exames previamente solicitados pelo pediatra após o nascimento do recém-nascido ( principalmente de acordo com a ultrassonografia ). O seguimento no ambulatório da cirurgia pediátrica pode ser feito de acordo com o fluxograma a seguir :

6 Página: 6 de 7 Como pode se observar, há um fluxograma complexo que deverá ser seguido, e alguns dos exames não estão disponíveis em algumas circunstâncias, por isso, caso seja diagnosticada qualquer alteração em ultrassonografia pós-natal deve ocorrer o acompanhamento da equipe da cirurgia pediátrica para melhor avaliação de cada caso. OBS : Protocolo adaptado, de acordo com projeto diretrizes da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, para melhor adequação a realidade da região que protocolo será implantado. 9 REFERÊNCIAS 1. Duval JM, Milon J, Coadou Y et al. Ultrasonography anatomy and diagnosis of fetal uropathies affecting the upper urinary tract. I - Obstrucutive uropathies. Anat Clin 1985; 7: Carr MC, Mandell J. Interpretation of intrauterine ultrasonographic studies. Curr Opinion Ped 1992; 4: Rosendahl H. Ultrasound screening for fetal urinary tract malformations: a prospective study in general populations. Eur J Obstet Gynecol 1990; 36: Livera LN, Brookfield DSK, Egginton JA, Hawnaur JM. Antenatal ultrasonography to detect fetal renal abnormalities: a prospective screening programme. Br Med J 1989; 298: Manning FA. Common fetal urinary tract anomalies. In: Hobbins JC, Benacerraf BR, eds. Diagnosis and therapy of fetal anomalies. New York: Churchill Livingstone; 1989.p Gonçalves LF, Jeanty P, Piper J M. The accuracy of prenatal ultrasonography in detecting congenital anomalies. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: Kogan BA. Obstructive uropathy: perinatal aspects. In: Holliday MA, Barrat TM, Avner ED, eds. Pediatric Nephrology. Baltimore: Williams & Wilkins; p Crombleholme TM, D Alton M, Cendron M et al. Prenatal diagnosis and the pediatric surgeon: the impact of prenatal consultation on perinatal management. J Pediatr Surg 1996; 31: Dean AG, Dean JA, Coulombier D et al. Epi Info, Version 6: a word processing, database, and

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