ULTRASSONOGRAFIA EM OBSTETRÍCIA ASPECTOS PRÁTICOS. DR. RAFAEL FREDERICO BRUNS Professor Adjunto Departamento de Tocoginecologia - UFPR

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1 ULTRASSONOGRAFIA EM OBSTETRÍCIA ASPECTOS PRÁTICOS DR. RAFAEL FREDERICO BRUNS Professor Adjunto Departamento de Tocoginecologia - UFPR

2 É necessário fazer ultrassonografia de rotina?

3 Background Many clinicians advocate routine ultrasound screening during pregnancy to detect congenital anomalies, multiple-gestation pregnancies, fetal growth disorders, placental abnormalities, and errors in the estimation of gestational age. However, it is not known whether the detection of these conditions through screening leads to interventions that improve perinatal outcome. Methods We conducted a randomized trial involving 15,151 pregnant women at low risk for perinatal problems to determine whether ultrasound screening decreased the frequency of adverse perinatal outcomes. The women randomly assigned to the ultrasound-screening group underwent one sonographic examination at 15 to 22 weeks of gestation and another at 31 to 35 weeks. The women in the control group underwent ultrasonography only for medical indications, as identified by their physicians. Adverse perinatal outcome was defined as fetal death, neonatal death, or neonatal morbidity such as intraventricular hemorrhage. Results The mean numbers of sonograms obtained per woman in the ultrasound-screening and control groups were 2.2 and 0.6, respectively. The rate of adverse perinatal outcome was 5.0 percent among the infants of the women in the ultrasound-screening group and 4.9 percent among the infants of the women in the control group (relative risk, 1.0; 95 percent confidence interval, 0.9 to 1.2; P = 0.85). The rates of preterm delivery and the distribution of birth weights were nearly identical in the two groups. The ultrasonographic detection of congenital anomalies had no effect on perinatal outcome. There were no significant differences between the groups in perinatal outcome in the subgroups of women with post-date pregnancies, multiple-gestation pregnancies, or infants who were small for gestational age. Conclusions Screening ultrasonography did not improve perinatal outcome as compared with the selective use of ultrasonography on the basis of clinician judgment.

4 ULTRASSONOGRAFIA EM OBSTETRÍCIA POR QUÊ A MAIORIA DOS PROTOCOLOS RECOMENDA 3 EXAMES?

5 ULTRASSONOGRAFIA EM OBSTETRÍCIA 1o. Trimestre - TN 2o. Trimestre - Anatomia 3o. Trimestre - Crescimento

6 MARCOS ULTRASSONOGRÁFICOS S. Gestacional Vesícula Embrião BCE

7 VALORES DISCRIMINATÓRIOS Estrutura Quando tem que ser visto Saco Gestacional Ữ-hCG > Vesícula DMSG > 8 mm Embrião DMSG > 18 mm BCE Embrião > 5 mm

8 GRAVIDEZ ECTÓPICA GESTAÇÃO DE 4s E 3 d SACO GESTACIONAL DE 2 mm

9 GRAVIDEZ ECTÓPICA CLASSIFICAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA PROVÁVEL GRAVIDEZ TÓPICA Estrutura intrauterina semelhante ao saco gestacional GRAVIDEZ TÓPICA DEFINIDA Saco gestacional intrauterino com vesícula vitelina ou embrião! PROVÁVEL GRAVIDEZ ECTÓPICA Útero vazio e massa anexial! GRAVIDEZ ECTÓPICA DEFINIDA Saco gestacional extra-uterino com embrião ou vesícula! GRAVIDEZ EM LOCAL INDETERMINADO ß-hCG acima do nível discriminatório, sem evidência de saco gestacional Barnhart et al, Fertility and sterility 2011

10 GRAVIDEZ ECTÓPICA CLASSIFICAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA Barnhart et al, Fertility and sterility 2011

11 GESTAÇÃO GEMELAR DIZIGÓTICA MONOZIGÓTICA

12 GESTAÇÃO GEMELAR DIZIGÓTICA DICORIÔNICA

13 GESTAÇÃO GEMELAR MONOZIGÓTICA <4 dias 4-8 dias 8-13 dias >13 dias Mórula Blástula Blastocisto DICORIÔNICA MONOCORIÔNICA MONOCORIÔNICA GEMELARIDADE DIAMNIÓTICA DIAMNIÓTICA MONOAMNIÓTICA IMPERFEITA

14 GESTAÇÃO GEMELAR MORTALIDADE Perdas Gestacionais Acumuladas (%) 14,0 10,5 7,0 3,5 0,0 MONOCORIÔNICA DICORIÔNICA Idade Gestacional (semanas) Sebire et al: Br J Obstet Gynaecol 104:1203, 1997

15 GESTAÇÃO GEMELAR

16 SINAIS DE MAL PROGNÓSTICO HIDRÓPICA > 6 mm ECOGÊNICA < 2 mm

17 SINAIS DE MAL PROGNÓSTICO Mal Progóstico FCE < 100 bpm

18 SINAIS DE MAL PROGNÓSTICO DMSG - CCN < 5 mm

19 TRANSLUCÊNCIA NUCAL Adaptado de: Nicolaides KH, Sebire NJ, Snijders RJ. O Exame Ultra- Sonográfico entre semanas. Diagnóstico de Anomalias Fetais.

20 TRANSLUCÊNCIA NUCAL gestações Teste Positivo 5% N=5.000 Down N=200 Método de Rastreamento Sensibilidade Fetos T21 Rastreados Idade Materna 30% 60 Bioquímica com 16 semanas 65% 130 TN com 12 semanas 75% 150 TN + ß-hCG + PAPP- A com 12s 90% 180 Nicolaides KH. Fetal nuchal translucency. Am J Obstet Gynecol 2004

21 TRANSLUCÊNCIA NUCAL O QUE É TRANSLUCÊNCIA NUCAL AUMENTADA? 4,0 Translucência Nucal 3,0 2,0 1,0 P Comprimento Cabeça-Nádegas

22 TRANSLUCÊNCIA NUCAL O QUE É TRANSLUCÊNCIA NUCAL AUMENTADA? 1400 Likelihood Ratio TN (mm) Risco (1 em) 600 TN (mm)

23 TRANSLUCÊNCIA NUCAL TÉCNICA DO EXAME! CCN entre 45 e 84 mm Plano sagital Polo cefálico ocupando ¾ da tela Mede-se o espaço anecóico (calipers on-to-on) Posição neutra da cabeça em relação ao corpo

24 TRANSLUCÊNCIA NUCAL PLANO SAGITAL

25 TRANSLUCÊNCIA NUCAL MAGNIFICAÇÃO DA IMAGEM

26 TRANSLUCÊNCIA NUCAL POSICIONAMENTO DO CALIPER

27 TRANSLUCÊNCIA NUCAL POSIÇÃO DE REPOUSO DA CABEÇA EM RELAÇÃO AO CORPO Hiperextensão A hiperextensão pode aumentar a medida da TN

28 TRANSLUCÊNCIA NUCAL TRANSLUCÊNCIA NUCAL AUMENTADA COM CARIÓTIPO NORMAL Souka et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:9-17; n=1,320

29 SEGUNDO TRIMESTRE

30 MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS DE CRIANÇAS NASCEM POR ANO NOS EUA CERCA DE COM MALFORMAÇÕES 7% 15% 8% 6% 22% 42% Coração Fenda labial T21 Tubo neural Parede abdominal Membros

31 MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS CERCA DE MORRERÁ NO PRIMEIRO DIA DE VIDA Óbitos por Malformação 60% 40% 60% 40% Óbito Perinatal Óbito Pós-neonatal Hyett et al., Ultrasound Obstet Gynecol. 1997;10(4) Coração Outras

32 PERFIL FETAL

33 POLO CEFÁLICO

34 POLO CEFÁLICO

35 POLO CEFÁLICO

36 CORAÇÃO FETAL

37 CORAÇÃO FETAL EXISTE BENEFÍCIO NA DETECÇÃO PRÉ-NATAL? Melhor prognóstico:! 1. Síndrome hipoplásica do coração esquerdo 1 2. Transposição de grandes artérias 2 3. Coarctação de aorta 3 1 Tworetzky W et al., Circulation Franklin O et al., Heart Bonnet D et al., Circulation. 1999

38 PAREDE ABDOMINAL

39 PELVE RENAL DILATADA Isoladamente não aumenta risco de cromossomopatias! 85% tem resolução espontânea ao nascimento! Dilatações menores que 10 mm geralmente não estão associadas com o comprometimento da função! Informar ao pediatra (dilatação ureteral» ATB)

40 PELVE RENAL DILATADA Thilaganathan B, Sairam S, Papageorghiou AT, Bhide A. Problem-Based Obstetrics Ultrasound. 1st ed. London: Informa Healthcare, 2007

41 RINS CÍSTICOS RINS POLICÍSTICOS RINS MULTICÍSTICOS

42 DOPPLER Territórios de Interesse Materno Fetal Placentário

43 DOPPLER Materno Evolução Normal 1º. Trimestre Início do 2º. Trimestre Fim do 2º. Trimestre e 3º. Trimestre

44 DOPPLER ARTÉRIA UMBILICAL Placentário

45 DOPPLER Fetal Evolução Normal Anatomia Normal 1º. Trimestre 2º. e 3º. Trimestres

46 PONTOS IMPORTANTES 3 EXAMES POR GESTAÇÃO UM EM CADA TRIMESTRE 11 A 14 SEMANAS 20 A 24 SEMANAS 32 A 34 SEMANAS DOPPLER RESERVADO PARA CASOS AONDE O CRESCIMENTO FETAL ESTÁ ABAIXO DO ESPERADO

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