Nutrição Parenteral. Heitor Pons Leite VIA DE ACESSO INDICAÇÕES

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1 Nutrição Parenteral Heitor Pons Leite 8 As diferenças fisiológicas e na composição corpórea, bem como as limitações relativas à imaturidade, tornam mais complexa a terapia nutricional em crianças. A menor reserva energética em relação ao adulto reduz o tempo de sobrevivência à falta de alimentação: o tempo estimado de sobrevivência, que varia de 60 a 90 dias em adultos, é de 44 dias em crianças de um ano de idade, caindo para 12 dias em neonatos prematuros com peso de 2 kg 11,19. Por terem reservas energéticas limitadas, os desnutridos e os prematuros são particularmente sensíveis aos efeitos da nutrição inadequada, que afeta negativamente tanto o desenvolvimento somático como o neurológico. Ainda não foram definidas qual a melhor composição e a quantidade de nutrientes em algumas situações específicas; neste capítulo serão abordados os passos para a implementação da nutrição parenteral em pacientes críticos, com ênfase às situações de estresse metabólico e de prematuridade. INDICAÇÕES A nutrição parenteral (NP) deve ser utilizada no paciente desnutrido ou em risco de desnutrição quando o trato gastrintestinal estiver comprometido por doença ou tratamento, ou quando a via enteral for insuficiente para suprir as necessidades nutricionais. Sendo assim, pacientes sem perspectiva de receber nutrição enteral efetiva em cinco dias são candidatos à nutrição parenteral. Nos desnutridos graves e neonatos que não têm perspectiva de realimentação em curto prazo pela via digestiva, recomenda-se não retardar o início da nutrição paren-teral para além de 48 horas de vida, desde que haja estabilidade hemodinâmica e metabólica. VIA DE ACESSO Soluções com concentração de glicose até 10% devem ser infundidas, preferencialmente, em veias periféricas. Se superiores a 10%, devem ser administradas por veia central, optando-se pelo uso de cateteres de material pouco trombogênico, de silicone ou poliuretano. A NP periférica poderá suprir as necessidades nutricionais total ou parcialmente por até duas semanas naquelas crianças impossibilitadas de ingerir ou absorver nutrientes por via oral ou enteral, ou quando o acesso venoso central não for disponível. Crianças impossibilitadas de receber nutrição por via digestiva por mais de duas semanas e cujas necessidades não sejam supridas pela via periférica devem receber nutrição parenteral por veia central NP central. Apesar da duração das veias periféricas ser de 24 a 72 horas, recomenda-se a troca do acesso venoso a cada 48 horas mesmo na ausência de flebite, para permitir a recuperação mais breve da veia e sua posterior reutilização. As veias superficiais, devido ao seu baixo fluxo, podem apresentar esclerose e flebite durante a infusão de soluções hipertônicas ou, ainda, extravasamento da solução e conseqüente lesão do tecido subcutâneo e formação de abscessos. A osmolalidade máxima tolerada por veia periférica é de 900 mosm/l. 99

2 REGRA PARA ESTIMAR A OSMOLALIDADE DE SOLUÇÕES DE NUTRIÇÃO PARENTERAL Osmolaridade dos aminoácidos = % solução 100 (ex., 7% = 700) Osmolaridade da glicose = % solução 50 (ex. 20% = 1.000). Lipídios = 1,7 mosm/g Sais de Na e K = 2 mosm/meq Cálcio = 1,4 mosm/meq Mg = 1,0 mosm/meq Exemplo: solução com 4% aminoácidos e Glicose 12%, com 50 meq KCl, 60 meq NaCl, 5mEq MgSO 4, e 10 meq gluconato de cálcio em volume total de ml Aminoácidos: = 400 Glicose: = 600 Aminoácidos e glicose contribuem com mosm/l KCl: 50 2 = 100 NaCl: 60 2 = 120 MgSO 4 : 5 1 = 5 Gluconato de cálcio: 10 1,4 = 14 Eletrólitos contribuem com 239 mosm do total. Se a solução fosse de 1 L, então a osmolaridade seria ou mosm/l. Como o volume total de bolsa é ml, os eletrólitos contribuem com 166 mosm/l (239 dividido por 1,44). Assim, a osmolaridade da solução é de mosm/l Cada 1% de lipídio contribui com apenas 1,7 mosm. Devido ao seu efeito venoprotetor, a osmolaridade total das soluções com lipídios pode ser um pouco maior sem causar risco de tromboflebite. Em soluções de concentrações mais elevadas, quando as necessidades hídricas e nutricionais não são atingidas pela via periférica ou na perspectiva do uso prolongado de nutrição parenteral, o acesso venoso central é o preferido. Este pode ser obtido por punção ou dissecção de vaso periférico calibroso (veia basílica, cefálica ou jugular externa) ou vaso profundo (veia jugular interna, subclávia ou femoral) e progressão do cateter até a posição central da conexão da veia cava superior ou inferior com o átrio direito. O cateter utilizado deve ser preferivelmente de silicone ou de poliuretano, e o acesso venoso, de uso exclusivo da nutrição parenteral. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL E METABÓLICA A avaliação nutricional e metabólica é procedimento obrigatório em crianças com indicação de NP. Todas as crianças com indicação de terapia nutricional artificial devem passar por esta avaliação, que não deve ser um procedimento eventual, mas sistematizado e integrante da rotina de atendimento. Na fase inicial da doença, as alterações nos parâmetros antropométricos e laboratoriais podem ser de difícil interpretação devido à retenção hídrica e à perda de líquidos e proteínas para o interstício, conseqüente às alterações de permeabilidade capilar. Não sendo um procedimento de urgência, esta avaliação pode ser feita após o término da fase inicial do estresse metabólico. Na Tabela 8.1 são mostrados parâmetros clínicos e laboratoriais que podem ser utilizados na avaliação inicial e na monitoração da resposta à nutrição parenteral. São parâmetros de monitoração da oferta protéica: dosagem sérica de uréia, amônia, proteínas séricas, gasometria e balanço nitrogenado. A eliminação urinária dos produtos de degradação da musculatura esquelética reflete a intensidade do hipercatabolismo e a grandeza da resposta metabólica. A utilização de fórmulas baseadas na medida do nitrogênio uréico na urina de 24 horas e a dosagem de proteínas plasmáticas de meia-vida curta e da proteína C reativa, em conjunto com a avaliação clínica e antropométrica, podem ser úteis no diagnóstico e no monitoramento da terapia nutricional. Tabela 8.1 Parâmetros de Avaliação Nutricional e Metabólica Periodicidade Na admissão Diária Semanal ou Conforme Quinzenal Indicação Clínica Exame físico Peso Hemograma, eletrólitos Estatura História clínica Oferta de nutrientes Glicemia, triglicérides, Prega cutânea e perímetros e história alimentar Balanço hídrico uréia sérica, gasometria braquiais e cefálicos Pesquisa de glicosúria nitrogênio urinário, Albumina sérica balanço nitrogenado 100

3 BALANÇO NITROGENADO N2 ingerido N2 excretado proteína ingerida (g/24h) uréia urinária (g/24h) + 4* 6,25 2,14 *O valor estimado das perdas nitrogenadas extra-urinárias deve ser utilizado apenas em adolescentes. Em crianças menores pode-se utilizar o normograma de Wilmore (Fig. 12.4). Esta estimativa deve ser feita na ausência de diarréia ou perdas anormais. O balanço nitrogenado: Avalia a adequação da oferta protéica e o grau de hipercatabolismo É necessária dosagem no volume urinário de 24 h CÁLCULO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS O início da NP será precedido da avaliação das necessidades nutricionais, que dependerá dos fatores: faixa etária, idade gestacional, peso, doença e estado nutricional. Deve-se procurar ofertar quantidades apropriadas de água, eletrólitos, proteína, glicose, vitaminas e oligoelementos, e as deficiências devem ser corrigidas assim que forem detectadas. TERAPIA NUTRICIONAL AGRESSIVA PRECOCE EM NEONATOS PREMATUROS A recomendação atual de terapia nutricional artificial não tem contemplado as necessidades nutricionais dos neonatos prematuros. Considerando o impacto negativo da desnutrição perinatal sobre o crescimento, presume-se que o início mais precoce e enérgico da terapia nutricional possa ser benéfico para tais pacientes. A terapia nutricional agressiva baseia-se no início precoce nas primeiras 24 horas de vida da nutrição parenteral e enteral e na administração de quantidades maiores de substrato. Estudos controlados têm demonstrado que esta nova abordagem promove maior ganho ponderal sem aumentar a incidência de complicações clínicas ou metabólicas, diminuindo o tempo e os custos de internação hospitalar. Como exemplo pode ser citado o estudo de Paisley e cols. 34 em que neonatos com peso inferior a g receberam por via parenteral ofertas de aminoácidos de 1 g/kg/dia e de 3 g/ kg/dia, respectivamente; aqueles com maior oferta alcançaram anabolismo sem demonstrar intolerância à proteína quando comparados aos do grupo com menor oferta. Há poucas evidências sobre a composição quantitativa e qualitativa de nutrientes necessária para manter o padrão de crescimento fetal e um certo receio sobre os efeitos danosos de uma terapia nutricional precoce, principalmente em recém-nascidos prematuros ou em estresse. Complicação neurológica, metabólica e infecciosa tem sido atribuída a concentrações elevadas de glicose, aminoácidos e lipídios e seus metabólitos. No entanto, Wilson e cols. 50, em estudo prospectivo, randômico e controlado, compararam regimes nutricionais conservadores aos agressivos. Embora o grupo de pacientes submetido ao regime agressivo tivesse maior proporção de recém-nascidos de muito baixo peso, estes receberam maior quantidade de energia entre os dias 3 e 42 e demonstraram maior crescimento inicial e quando da alta hospitalar. Não houve diferença entre morbidade e tempo de internação hospitalar. Estes achados abrem caminho para outros estudos que possam confirmar os benefícios em longo prazo da terapia nutricional mais precoce e agressiva em recém-nascidos prematuros. OFERTA HÍDRICA As necessidades hídricas dependem da situação clínica. A avaliação diária do peso, estado de hidratação, densidade urinária, volume de diurese e balanço hídrico fornece boa estimativa do estado de hidratação. O cálculo das necessidades hídricas é feito com base na fórmula de Holliday e Segar 24, que estima a atividade metabólica diária a partir do peso corporal (ver Tabela 8.2). Das necessidades hídricas basais diárias de 100 ml por 100 calorias metabolizadas, aproximadamente 40 ml/100 kcal destinam-se à reposição das perdas insensíveis e 60 ml/100 kcal às perdas urinárias. Fatores como febre, aumento de temperatura ambiente, hipermetabolismo e perda de líquidos por diarréia ou sucos do tubo digestivo implicam perda adicional de água, o que requer aumento da oferta hídrica. Uma diminuição significativa de peso que ocorre de um dia para outro reflete, em geral, perda anormal de líquidos, assim como o ganho ponderal acentuado pode ser conseqüente à oferta hídrica excessiva. Perdas por diarréia ou ileostomia devem ser repostas diariamente. A febre aumenta as perdas hídricas insensíveis; para cada grau de temperatura acima de 38 6 C devem ser acrescentados 5 ml/kg à oferta hídrica de 24 horas

4 Está indicada a restrição de volume na presença de edema por alteração da permeabilidade capilar decorrente da resposta inflamatória sistêmica. Hipoxia ou hipotensão conseqüentes à doença podem prejudicar a função renal por necrose cortical ou tubular. Na vigência de insuficiência renal aguda, deve-se administrar o volume adequado para suprir as necessidades protéico-energéticas, associando-se a diálise peritoneal para retirar do excesso de líquidos. Não havendo necessidade de restrição de volume hídrico, um acréscimo de até 50% sobre as necessidades basais pode ser efetuado, objetivando aumentar a oferta de nutrientes. Particularidades do Recém-nascido No período neonatal, as necessidades hídricas dependem das idades gestacional e pós-natal. A perda insensível de água é tanto maior quanto menor o peso corpóreo. Esta perda diminui com a idade pós-natal, sendo também modificada por algumas situações clínicas: hipertermia, calor radiante, fototerapia, temperatura ambiente acima da variação térmica neutra, desconforto respiratório, diarréia, glicosúria, que aumentam a perda, enquanto a ventilação pulmonar mecânica, o uso de colchões térmicos, os umidificadores aquecidos e a cobertura plástica diminuem. Nos recémnascidos, a oferta excessiva de volume pode desencadear situações como a persistência do canal arterial, insuficiência cardíaca, displasia bron-copulmonar, hemorragia intraventricular e enterocolite necrosante. Na Tabela 8.3 são vistos os valores utilizados no cálculo da oferta hídrica para neonatos. Os componentes das necessidades hídricas do recém-nascido são: perdas insensíveis (20-30%), diurese (50-60%) e perdas pelas fezes (10%). Além do estado de hidratação e das perdas concomitantes, no planejamento da oferta hídrica deve-se levar em conta as alterações que ocorrem nos líquidos corpóreos após o nascimento. As necessidades hídricas são menores nos primeiros dias de vida, quando ocorre perda de água à custa do compartimento extracelular, sendo maiores nos prematuros em relação aos recém-nascidos a termo, em função da maior perda insensível de água. OFERTA DE ELETRÓLITOS Além de atender às necessidades basais da criança, a oferta de eletrólitos destina-se a repor as perdas anormais, que devem ser corrigidas utilizando-se de linha venosa paralela à da nutrição parenteral. Os processos de desnutrição e realimentação podem estar associados a alterações do balanço hidreletrolítico. Na desnutrição há perda de potássio intracelular, magnésio e fósforo e ganho de sódio e água. Atenção especial deve ser dada ao magnésio e ao fósforo, especialmente em crianças desnutridas, pois a deficiência destes íons pode causar disfunção dos músculos da respiração e retardo na retira- Tabela 8.2 Necessidades Hídricas Basais Peso Corpóreo (kg) até 10 kg De 11 a 20 kg Acima de 20 kg Necessidade Hídrica (ml/kg/dia) 100 ml/kg/dia ml + 50 ml/kg acima de 10 kg ml + 20 ml/kg acima de 20 kg Tabela 8.3 Necessidades Hídricas Estimadas do Recém-nascido (ml/100 kcal/dia) Dia Pré-termo Termo semanas

5 da gradual da ventilação pulmonar mecânica. As necessidades básicas diárias de eletrólitos em soluções parenterais podem ser vistas na Tabela 8.4. OFERTA DE CÁLCIO E FÓSFORO Na NP, a oferta de cálcio e fósforo obedece à relação cálcio:fósforo 1,3:1; as recomendações para a oferta de cálcio, fósforo e magnésio são vistas na Tabela 8.5. A descrição da oferta em mg/l de solução de nutrição parenteral é feita para prevenir a administração inadvertida de altas concentrações de cálcio e fósforo quando há necessidade de restrição hídrica, o que pode levar à precipitação desses dois íons na solução. Os fatores que reduzem a solubilidade do cálcio e do fósforo na solução de NP são: baixo teor de glicose baixo teor de aminoácidos, ph alto (a oferta de g/l de solução pediátrica de aminoácidos favorece a solubilidade estas soluções contêm cisteína, que reduz o ph e aumenta a solubilidade); exposição prolongada da solução à temperatura da incubadora; concentração e ordem de mistura do cálcio e do fósforo na solução de nutrição parenteral; o cálcio deve ser adicionado por último. Pode-se minimizar o risco de precipitação de cálcio e fósforo na solução quando se administra o fósforo sob a forma de fosfato orgânico de sódio, em que 1 ml contém 10,23 mg de fósforo, 0,66 meq de sódio e 60,09 mg de glicose. O fósforo orgânico permite o uso se soluções contendo maiores quantidades de cálcio e fósforo, o que propicia maior retenção destes íons pelo paciente 9. Justifica-se o aumento da oferta de cálcio e fósforo para promover taxas de mineralização óssea semelhantes às do período intra-uterino 39. O uso de suplementos do leite materno enriquecidos com cálcio e fósforo poderia reduzir a incidência e a gravidade desse problema 37. No entanto, essa abordagem tem sido questionada por alguns autores, que sugerem que um período de relativa desmineralização seria importante para o desenvolvimento em longo prazo do esqueleto. Comparando o tipo de fonte alimentar em relação à mineralização óssea de prematuros em longo prazo, Bishop e cols. 3 demonstraram que à idade de cinco anos esta era melhor naqueles que recebiam maior proporção de leite materno em relação às fórmulas lácteas para RN prematuros. Se replicado por outros estudos, este resultado poderia sugerir que a chamada osteopenia da prematuridade é um fenômeno fisiológico necessário para a mineralização óssea em longo prazo. OFERTA DE ENERGIA As necessidades energéticas variam conforme a faixa etária e em caso de doença. Pacientes sépticos comportam-se de modo diferente daqueles que estão sem estresse metabólico, portanto a nutrição parenteral baseada nos moldes tradicionais é inadequada para pacientes gravemente doentes. Se nos pacientes desnutridos ou em risco de desnutrição a nutrição parenteral deve fornecer substrato para a recuperação nutricional e o crescimento, no estresse metabólico o objetivo primário é a preservação da massa celular e das funções orgânicas de modo a permitir a sobrevivência do paciente. Idealisticamente a oferta deveria se basear nas medidas do gasto energético, porém o custo elevado da análise metabólica por calorimetria indireta impede sua utilização rotineira. Na prática, as necessidades energéticas podem ser estimadas pela utilização de fórmulas ou nomogramas. Cálculo da Oferta Energética As necessidades energéticas totais estimadas e o gasto energético basal para crianças e ado- Tabela 8.4 Quantidades Diárias Recomendadas de Cálcio, Fósforo e Magnésio Nutriente (mg/l) RN PT RN T Crianças Maiores Cálcio Fósforo Magnésio Greene et al. J Clin Nutr 1988, 48: Estas recomendações pressupõem uma oferta hídrica de 120 a 150 ml/kg/dia e o uso de 25 g/l de solução pediátrica de aminoácidos. Em RN prematuros, estas concentrações de cálcio e de fósforo devem ser utilizadas somente em veia central. 103

6 Tabela 8. 5 Necessidades Estimadas de Energia Segundo a Faixa Etária Idade Kcal/peso corpóreo > ASPEN Board of Directors - Guidelines for the use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN 2002; 26 suppl:25sa-26sa. lescentes são mostrados nas Tabelas 8.6 e 8.7, respectivamente. O consumo energético basal (não estão incluídos aqui a atividade e o crescimento) é de 55 kcal/kg para recém-nascidos e lactentes jovens, e 60 a 75 kcal/kg para prematuros de muito baixo peso. Deve ser acrescentado para o fator crescimento: 30 kcal/kg para neonatos, 20 kcal/kg para lactentes e 5-10 kcal/kg para crianças maiores. O gasto energético com a atividade é variável, situando-se entre 15 e 25 kcal/kg. No estresse metabólico não há crescimento nem atividade física; a ausência destes componentes, aliada à sedação, reduz o gasto de energia. Se a oferta energética para uma criança gravemente doente tiver como base as necessidades previstas de 100 kcal/kg/dia necessárias a uma criança sadia, haverá risco de hiperalimentação 8. Para se estimar a oferta energética para tais pacientes utiliza-se apenas a taxa metabólica basal multiplicada por um fator de estresse 49 : Necessidades energéticas = taxa metabólica basal fator de estresse O fator de estresse pode variar entre 1,1 a 1,3, dependendo da situação clínica. No período pós-operatório de grandes cirurgias usualmente situa-se entre 1,1 e 1,2, podendo chegar a 1,3 em casos de sepse, politraumatismo importante ou no grande queimado. Este cálculo representa apenas uma estimativa das necessidades de energia. A análise metabólica por calorimetria indireta demonstrou que as regras tendem a superestimar o consumo de energia e que o consumo calórico pode variar em até 30% de um dia para o outro. Tabela 8.6 Gasto Energético Basal (OMS 1985) Masculino Feminino Idade (anos) Gasto energético (kcal/kg) Idade (anos) Consumo energético (kcal/kg) 0 a 3 60,7 P ,0 P 51 3 a 10 22,7 P ,5 P a 18 17,5 P ,2 P a 30 15,3 P ,7 P Fonte: FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Energy and Protein Requirements. WHO Technical Bulletin #724. Geneva, Switzerland: World Health Organization; Tabela 8. 7 Necessidades Diárias de Eletrólitos Eletrólito Neonatos Lactentes/Crianças Adolescentes Sódio 2-5 meq/kg 2-6 meq/kg Individualizada Cloro 1-5 meq/kg 2-5 meq/kg Individualizada Potássio 1-4 meq/kg 2-3 meq/kg Individualizada Cálcio 3-4 meq/kg 1-2,5 meq/kg meq Fósforo 1-2 mmol/kg 0,5-1mmol/kg mmol Magnésio 0,3-0,5 meq/kg 0,3-0,5 meq/kg meq Fonte: ASPEN. JPEN 1998; 22:

7 A distribuição das calorias não-protéicas deve ser a seguinte: 60% na forma de glicose e 40% na forma de lipídios, havendo possibilidade de se aumentar a proporção de lipídios até 50% e reduzir a de glicose, caso haja necessidade de reduzir o quociente respiratório do paciente. GLICOSE A glicose, principal fonte de carboidratos na nutrição parenteral, é um combustível essencial para o sistema nervoso central, hemácias, leucócitos e medula renal. Cada grama de glicose hidratada fornece 3,4 kcal. Em adultos e adolescentes, a taxa máxima de glicose que pode ser oxidada pelo organismo é de 5 mg/kg/min. A oferta excessiva de calorias na forma de glicose pode ocasionar aumento da taxa metabólica, hiperglicemia e alterações hepáticas. Em neonatos a oferta de glicose superior a 18 g/kg/dia (equivalente à taxa de infusão de glicose de 12,5 mg/kg/minuto) pode levar ao menor aproveitamento energético, aumentos da lipogênese hepática e da produção de CO No entanto, o significado clínico desses eventos ainda é incerto. Em recém-nascidos a termo, a taxa de infusão de glicose necessária para se evitar hipoglicemia é de 3 a 4 mg/kg/min, sendo em geral maior nos prematuros extremos. Sugeriu-se que as taxas de produção e utilização de glicose por prematuros extremos ficariam entre 6 mg/kg/min e 10 mg/kg/min, provavelmente inferiores às recomendadas 12 a 14 mg/kg/min 18. Estresse agudo e corticoterapia são condições que podem indicar a redução da oferta de glicose. A hiperglicemia pode acarretar glicosúria com diurese osmótica, prejudica a função imunológica, a cicatrização e possivelmente estaria associada à hemorragia intracraniana e à piora do prognóstico neurológico em pacientes com trauma cranioencefálico. Se ocorrer hiperglicemia, deve-se tratar a causa e reduzir a concentração ou a velocidade de infusão de glicose, uma vez que o uso de insulina provavelmente não aumenta a captação periférica do carboidrato nem aumenta a sua utilização pela célula em situações de estresse metabólico. A infusão de soluções com concentração de glicose inferior a 2,5% deve ser evitada pelo risco de hemólise e hipercalemia. Apenas nos casos de hiperglicemia grave ou persistente recomenda-se infundir insulina na dose de 0,01 a 0,05 U/kg/h, em diluição de 0,1 U/ml. LIPÍDIOS As emulsões lipídicas endovenosas asseguram a provisão de ácidos graxos essenciais e permitem o aumento da oferta energética sem a necessidade e os inconvenientes da maior oferta de glicose. As emulsões disponíveis contêm basicamente óleo de soja, fosfolipídio da gema de ovo como agente emulsificante e são disponíveis nas concentrações de 10 e 20%. A quebra destas emulsões fornece ácidos graxos nas seguintes proporções: 50% ácido linoléico, 26% ácido oléico, 10% ácido palmítico, 9% ácido linolênico, 3,5% ácido esteárico. Todos contêm triglicérides de cadeia longa (LCT) ou uma mistura destes com triglicérides de cadeia média (MCT/LCT) em proporções iguais. As emulsões a 20% são mais facilmente depuradas em pacientes recebendo doses de elevadas de lipídios, sendo vantajosas em relação às emulsões de menor concentração. Os ácidos graxos de cadeia longa são transportados sob duas formas: como ácidos graxos livres ligados à albumina e como parte das lipoproteínas (quilomícron ou VLDL). Como integrantes das partículas de lipoproteínas, não podendo atravessar o endotélio capilar, esses ácidos graxos dependem então de hidrólise pela lipase lipoprotéica do endotélio. A hidrólise fornece ácidos graxos livres e glicerol. A depuração lipídica, diminuída em neonatos prematuros ou pequenos para a idade gestacional, sugere que além de níveis adequados de lipase lipoprotéica, uma massa mínima de tecido adiposo seria necessária para o metabolismo normal dos triglicérides circulantes. Foram demonstradas correlações significantes entre atividade lipolítica pós-heparina, peso corpóreo e gordura corpórea 43. As crianças em estresse metabólico, em razão do aumento da lipólise, têm níveis séricos aumentados de triglicérides, ácidos graxos e glicerol. Concentrações elevadas de triglicérides plasmáticos (acima de 200 mg/dl) saturam o sistema da lipase lipoprotéica (LPL), resultando em depuração via fagocitose pelo sistema retículo-endotelial do fígado e dos pulmões e possível depressão da função imunológica. Em estudo experimental, Herson e cols. 23 demonstraram que taxas de infusão de 0,06 g/ kg/h não reduzem a motilidade dos polimorfonucleares ou disfunção plaquetária. Mais recentemente, Wanten e cols., estudando neutrófilos pré-incubados em diferentes emulsões contendo triglicérides de cadeia longa (LCT), média (MCT) mista, (MCT/LCT) mista enriquecida 105

8 com α-tocoferol (MCT/LCT α-tocoferol) ou lipídios estruturados (SL), observaram graus diferentes de inibição de neutrófilos, dependendo do tamanho da cadeia e da concentração dos triglicérides. Neste estudo foi observada diminuição da migração dos neutrófilos nas emulsões MCT/LCT, MCT/LCT α-tocoferol e MCT, sem efeito prejudicial das emulsões do tipo LCT e do tipo SL sobre a migração dos neutrófilos 48. Desse modo, o efeito imunosupressor das emulsões lipídicas ainda não está bem estabelecido, por não haver evidências suficientes em estudos feitos in vivo. Particularidades do Neonato Prematuro Tem havido discussão sobre o uso de emulsões lipídicas em recém-nascidos particularmente nos prematuros com sepse, trombocitopenia, desconforto respiratório ou icterícia pelo risco de efeitos adversos como a redução da oxigenação, da função imunológica e o aumento dos níveis de bilirrubina livre 23. Comparados às crianças maiores, os prematuros e os recém-nascidos de baixo peso têm depuração lipídica mais lenta e redução da atividade da LPL, provavelmente por imaturidade da função hepática secundária à massa de tecido adiposo. Não é bem conhecido o limite superior da concentração plasmática de triglicérides tolerada pelos prematuros. Pelo fato de terem sido observadas concentrações plasmáticas elevadas de colesterol VLDL quando a concentração plasmática de triglicérides excede 100 a 150 mg/dl, alguns autores consideram razoável não exceder o limite de 150 mg/dl para esta faixa etária. A heparina na dose de 1 U/mL misturada à solução de NPP em infusão contínua em neonatos de muito baixo peso aumenta a atividade da LPL e reduz os níveis de triglicérides plasmáticos, prevenindo a ocorrência de trombose. Compatível com emulsões lipídicas na ausência de outros aditivos, seu uso, no entanto, não é recomendado em soluções 3 em 1 contendo cálcio, por potencializar o risco de quebra da solução e a ocorrência de embolia gordurosa. A segurança da administração de heparina às soluções 3 em 1 contendo cálcio ainda não foi comprovada, mesmo em concentrações baixas como 0,2 UI/ml 30. As conseqüências clínicas da hipertrigliceridemia estão ligadas à taxa de infusão lipídica e ao estado clínico do recém-nascido. Observouse que taxas de infusão de 0,25 g/kg/h associaram-se à queda da oxigenação em prematuros 35. Taxas de infusão lipídica inferiores a 0,17 g/kg/ h não promovem concentrações séricas elevadas de triglicérides e quedas de oxigenação 6. A hiperlipemia no prematuro com icterícia deve ser vista com particular atenção, pois o risco de kernicterus aumenta quando a relação molar ácidos graxos livres:albumina é maior que 6:1. Nos recém-nascidos prematuros ictéricos deve-se iniciar com doses de 0,5 g/kg/dia e aumentar após queda dos níveis de bilirrubina ou determinação dos valores de ácidos graxos livres. Os estudos não demonstraram aumento das concentrações de ácidos graxos e bilirrubina livre com oferta lipídica de até 3 g/kg/dia 39. A infusão lipídica endovenosa pode reduzir a PO 2 arterial por: 1. alteração na relação ventilação: perfusão pela produção de eicosanóides que alteram o tônus vascular. A vasodilatação em alvéolos pouco ventilados ocasiona shunt intrapulmonar e hipoxemia. 2. deposição de gordura na membrana alveolocapilar. Este efeito é minimizado pela infusão lenta da emulsão lipídica, em 20 a 24 horas. Em recém-nascidos com hipertrigliceridemia discreta ( mg/dl), recomenda-se aumentos gradativos da taxa de infusão. Quando as concentrações séricas estiverem moderadamente elevadas ( mg/dl), deve-se reavaliar a taxa de infusão sem aumentá-la até que os níveis estejam normalizados. Se as concentrações forem superiores a 275 mg/dl, interrompes-se a infusão por 12 a 24 horas, reiniciando com 0,02 a 0, 04 g/kg/h 31. A etapa final do catabolismo dos ácidos graxos de cadeia longa é a oxidação em CO 2 e H 2 O dentro da mitocôndria. A carnitina facilita o transporte destes ácidos graxos através da membrana mitocôndria para posterior oxidação e produção de energia. Por haver diminuição dos níveis séricos e tissulares da carnitina em neonatos recebendo nutrição parenteral, alguns autores recomendam sua administração na dose de 20 mg/kg quando há hipertrigliceridemia persistente ou inexplicada, com o objetivo de melhorar a depuração lipídica em recém-nascidos 20. Entretanto ainda não há evidência clara sobre o benefício da suplementação de carnitina em neonatos recebendo nutrição parenteral. É oportuno ressaltar que os recém-nascidos em nutrição parenteral sem lipídios podem desenvolver rapidamente sinais bioquímicos de deficiência de ácidos graxos essenciais 16 ; para a prevenção, devem receber pelo menos 2 a 4% da fonte calórica como ácido linoléico (0,5 g/ 106

9 kg/dia), mesmo em vigência icterícia. Há divergências quanto ao melhor tempo para se iniciar a administração de emulsões lipídicas em neo-natos prematuros, em relação a um possível aumento de complicações pulmonares e mortalidade naqueles em que a infusão foi iniciada mais precocemente. No entanto, quando estes estudos foram submetidos à metanálise, o início precoce, entre o primeiro e o quinto dia, e o tardio, após o quinto dia, não diferiram quanto à incidência de mortalidade ou de doença pulmonar crônica 12. De fato, a taxa de infusão lipídica parece ser o fator mais importante para a geração de complicações na presença de condições de risco, como o desconforto respiratório e icterícia. Por isso, recomenda-se limitar a taxa de infusão segundo a situação clínica. Preferencialmente, o tempo de infusão deve ser de 20 a 24 horas; em lactentes recomenda-se não ultrapassar 0,25-0,5 g/kg/h, em casos de sepse 0,08 g/kg/h, em recém-nascidos a termo 0,25 g/kg/h, nos prematuros 0,16 g/kg/ h e nos de muito baixo peso 0,04 a 0,08 g/kg/h. Novas gerações de emulsões lipídicas com base em triglicérides estruturados (triglicérides de cadeias longa e média na mesma molécula de glicerol) e óleo oliva podem exercer efeitos benéficos na modulação da resposta inflamatória e parecem ser menos sensíveis à peroxidação. Estudos realizados em neonatos prematuros extremos demonstraram que a emulsão lipídica à base de óleo de oliva, que tem menor proporção de ácidos graxos poliinsaturados, aumenta o alongamento e a dessaturação do ácido linoléico e é bem tolerada, podendo ser uma alternativa promissora para a nutrição paren-teral nesses pacientes 26. AMINOÁCIDOS A estimativa das necessidades protéicas deve ser considerada em bases individuais, pois pode variar de acordo com a faixa etária, condições clínicas da criança, oferta de calorias e de outros nutrientes e qualidade da proteína administrada. As necessidades protéicas por via parenteral são inferiores em relação à via enteral: 2,5 a 3,0 g/kg/dia promovem a retenção de nitrogênio em recém-nascidos e em lactentes jovens 18,19. No planejamento da oferta protéica, em geral é dada ênfase para o crescimento considerando-se um paciente em relativa estabilidade metabólica. Contudo, em pacientes hipercatabólicos, a oferta protéica objetiva minimizar os efeitos da perda de nitrogênio e compensar parcialmente o catabolismo protéico, o que faz com que as necessidades de aminoácidos sejam diferentes. É certo que o aumento da oferta protéica não diminui o catabolismo nem suprime as alterações endócrinas que o causaram, mas um balanço nitrogenado positivo é necessário para que haja o retorno ao anabolismo. Embora estes aspectos ainda não tenham sido suficientemente estudados em recém-nascidos, supõe-se que as necessidades de aminoácidos para o estresse metabólico sejam diferentes daquelas necessárias para o crescimento normal. A necessidade protéica também varia de acordo com a faixa etária. Recomenda-se ofertar 2,5-3 g/kg/dia para neonatos, para lactentes 2-2,5 g/kg/dia, crianças maiores 1 a 1,2 g/kg/dia e adolescentes 0,8 a 1 g/kg/dia 2. A proporção protéica como fonte calórica deverá atingir de 8 a 15% da oferta total de energia, chegando a 20% ou mais nos estados hipercatabólicos. A incorporação de proteína depende da oferta adequada de todos os aminoácidos essenciais e não-essenciais ou de nitrogênio para a sua síntese, além de quantidade mínima de energia não-protéica, equivalente a 25 kcal para cada grama de aminoácido. Para promover o anabolismo, a relação nitrogênio/calorias não-protéicas deve estar entre 1/150 a 1/250; no hipercatabolismo, entre 1/90 e 1/150. Um grama de proteína provê 4 kcal; 1 g de proteína corresponde a 0,16 g de nitrogênio ou 1 g de nitrogênio está contido em 6,25 g de proteína. São parâmetros de monitoração da oferta protéica: dosagem sérica de uréia, amônia, proteínas séricas, gasometria e balanço nitrogenado. Quando são administradas quantidades excessivas de aminoácidos, podem ocorrer acidose, desconforto respiratório, uremia, hiperamonemia, disfunção hepática, aumento do consumo de oxigênio e icterícia colestática. Particularidades do Neonato Prematuro No neonato prematuro, o objetivo da terapia nutricional artificial é mimetizar o padrão de crescimento intra-uterino para a idade gestacional. A oferta usual de aminoácidos no período pós-natal não é suficiente para isso e não impede a proteólise em neonatos prematuros, com impacto negativo sobre o crescimento e o desenvolvimento dessas crianças. Com 26 semanas de gestação o suprimento de aminoácidos pela placenta é de 3,5 g/kg/dia e o feto incorpora diariamente 1,8 a 2,2 g de pro- 107

10 teína. Já o prematuro extremo, recebendo apenas glicose, perde proteína à razão de aproximadamente 1,2 g/kg a cada dia que não recebe aminoácidos, o que corresponde a 1-2% de seus estoques endógenos de proteína 36. Por outro lado, a imaturidade do metabolismo hepático e intestinal e da função renal colocam-no em risco de toxicidade por excesso de oferta. Ainda não existe consenso sobre a oferta ideal de aminoácidos para os prematuros 38,41,45. Para zerar o balanço nitrogenado, a oferta mínima seria de 1,0 a 1,5 g/kg/dia; um balanço positivo tem sido obtido com 2,5 g/kg/dia. A oferta máxima ainda não foi determinada, situando-se provavelmente entre 3,0 e 4,0 g/kg/dia. Embora haja variação na composição das soluções e na quantidade ofertada, estes estudos apontam para a vantagem do início precoce da solução parenteral de aminoácidos nas primeiras 24 horas em limitar o catabolismo e preservar as reservas endógenas. A maior parte dos prematuros tolera uma oferta parenteral de aminoácidos de 1,5 a 2,0 g/kg/dia no primeiro dia de vida sem entrar em catabolismo protéico. Nos prematuros em uso de nutrição parenteral com soluções padronizadas para adultos, a imaturidade das vias metabólicas pode acarretar concentrações tóxicas de aminoácidos plasmáticos, como fenilalanina e metionina e deficiência de outros como cisteína, tirosina e taurina. Alguns aminoácidos que não podem ser sintetizados em quantidades adequadas são considerados condicionalmente essenciais para os recém-nascidos: a atividade da fenilalanina-hidroxilase é baixa, podendo acarretar aumento dos níveis séricos de fenilalanina e deficiência de tirosina; a atividade da cistationase é baixa e a cisteína não é sintetizada a partir da metionina; as necessidades de aminoácidos essenciais incluindo a histidina e a arginina são maiores em neonatos do que em adultos; a taurina é provavelmente também um aminoácido condicionalmente essencial para os recém-nascidos. As soluções parenterais de aminoácidos para neonatos foram desenvolvidas para se obter perfil plasmático de aminoácidos semelhante ao que é obtido em crianças com crescimento normal, amamentadas ao seio. Alguns estudos 21 têm demonstrado ser possível maior retenção de nitrogênio e crescimento em lactentes recebendo solução pediátrica de aminoácidos quando comparada à solução-padrão, porém, quando os autores utilizaram um número maior de pacientes, não foi observada qualquer diferença quanto à retenção de nitrogênio 22. Em outro estudo comparativo, examinou-se apenas a incidência de colestase, não sendo observadas diferenças em relação à solução-padrão 10. Parecem ser vantajosas no período neonatal, por incluírem a taurina e conterem maiores quantidades de aminoácidos semi-essenciais como cisteína e tirosina e menores quantidades de fenilalanina e metionina, No entanto, estão longe de serem consideradas adequadas para os neonatos e muito menos os prematuros. Situações clínicas que cursam com hipercatabolismo são acompanhadas por deficiências de aminoácidos específicos e os pacientes podem ser beneficiados pela administração seletiva de alguns deles. Nessas condições certos aminoácidos tidos como não-essenciais podem ser considerados como condicionalmente indispensáveis. Glutamina, arginina e taurina e aminoácidos de cadeia ramificada têm sido utilizados experimentalmente em animais, porém a sua eficácia ainda não foi claramente demonstrada em estudos clínicos 5,18,29,46,47,49,52. Nesse contexto, a L-glutamina é o aminoácido que tem sido mais estudado. Aminoácidos de Cadeia Ramificada Discute-se sobre a possibilidade de o uso de soluções ricas em aminoácidos de cadeia ramificada reverter o catabolismo muscular observado aos processos infecciosos e traumáticos. Embora isto tenha sido confirmado em estudos em animais e in vitro, estudos clínicos ainda não mostraram sua utilidade em reduzir morbimortalidade. A utilização de solução rica em aminoácidos de cadeia ramificada deve ser recomendada apenas nos casos que cursam com encefalopatia hepática. Soluções com aminoácidos essenciais não têm efeito benéfico comprovado na insuficiência renal aguda devido ao hipercatabolismo que acompanha o quadro. As fórmulas à base de aminoácidos essenciais, pelo seu baixo teor de nitrogênio, são inadequadas nos estados hipercatabólicos; em caso de insuficiência renal é preferível o uso de solução padronizada de aminoácidos, que possibilita oferta adequada de nitrogênio, associando-se diálise peritoneal. OFERTA DE MICRONUTRIENTES A deficiência de micronutrientes afeta negativamente os tecidos, a função imunológica e a 108

11 eliminação de radicais livres de oxigênio, eventos cuja expressão clínica pode não ser de início aparente. Pela maior probabilidade de deficiência devido ao aumento de utilização e de perdas que ocorrem no crescimento e no estresse metabólico, os micronutrientes devem fazer parte de todas as formulações de nutrição parenteral. A reação de fase aguda afeta o estado de micronutrientes, tornando difícil avaliar e estabelecer recomendações de oferta nas situações de estresse metabólico. Os testes laboratoriais carecem de sensibilidade e especificidade em pacientes gravemente doentes, em função da resposta de fase aguda. As recomendações existentes contemplam as necessidades das crianças saudáveis e não consideram os estados de hipercatabolismo, situação em que são provavelmente maiores, mas ainda não foram determinadas. Na Tabela 8.8 são mostradas drogas que, por interferência no metabolismo, podem aumentar as necessidades de micronutrientes. Pelo risco de toxicidade associada à imaturidade metabólica, as preparações de vitaminas destinadas aos neonatos prematuros devem ser formuladas sem o propilenoglicol ou o polissorbato, utilizados nas preparações para adultos. As vitaminas lipossolúveis A, D, E e K são armazenadas no organismo e, por isso, são potencialmente tóxicas se ofertadas em excesso. As hidrossolúveis, o ácido ascórbico e o complexo B são considerados tóxicos e são excretados quando administrados em excesso. Em crianças com mais de 10 anos de idade, a dose de vitamina K é de 200 mcg/dia. Caso seja indicada, já existe no Brasil uma preparação de fitomenadiona isenta de propilenoglicol e óleo de rícino polietoxilado, compatível para uso endovenoso, intramuscular e oral. As vitaminas hidrossolúveis, o ácido ascórbico e as vitaminas do complexo B são armazenados em pequenas quantidades e requerem ingestão freqüente para a manutenção dos estoques corporais. Pode haver deficiência de tiamina durante a realimentação de pacientes graves e desnutridos, principalmente quando recebem dietas com alto teor de carboidratos. A deficiência de tiamina, que afeta a função cardíaca, foi descrita em pacientes cardiopatas recebendo diuréticos como furosemida e a suplementação melhorou a fração de ejeção do ventrículo esquerdo em pacientes com insuficiência cardíaca. Portanto, a suplementação farmacológica dessa vitamina deve ser considerada em pacientes desnutridos e nos cardiopatas em uso de diuréticos. A carnitina é necessária para transporte dos ácidos graxos de cadeia longa pela membrana mitocondrial para a betaoxidação. Sua suplementação deve ser feita apenas quando a deficiência for confirmada. Havendo deficiência preexistente ou perdas aumentadas, o uso precoce de solução de oligoelementos é desejável. O zinco deve ser fornecido em solução isolada, pois a quantidade a ser administrada pode variar conforme a faixa etária. Os prematuros têm maior necessidade de zinco que os recém-nascidos a termo Tabela 8.8 Drogas que Podem Afetar as Necessidades de Micronutrientes Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K Vitamina B 1 Niacina Vitamina B 6 Ácido pantotênico Vitamina B 12 Biotina Ácido fólico Zinco Neomicina, fenibarbital, cafeína, glicocorticóides, antiácidos, antibióticos, colestiramina, óleo mineral Anticonvulsivantes, glicocorticóides, cimetidina Anticonvulsivantes, colestiramina, óleo mineral, antiácidos, antibióticos Antibióticos (cefalosporinas) Drogas antiepilépticas Isoniazida Isoniazida, hidralazina, procarbazina, L-dopa, antidepressivos Antibióticos de largo espectro PAS, neomicina, KCl Sulfa, antibióticos de largo espectro Anticonvulsivantes: fenitoína, fenbarbital, carbamazepina, metotrexate; antiácidos, colestiramina, sulfassalazina, trimetoprima, pirimetamina, ranitidina, cimetidina Etambutol, penicilamina, clorotiazida 109

12 (Tabela 8.4), mas não há ainda definição sobre qual seria a dose ótima segura, ressaltando-se que o excesso também pode prejudicar a função imunológica 13,17. Outra situação que demanda o aumento da oferta deste oligoelemento é a perda pelo trato digestivo, por diarréia ou ileostomia. O selênio atua no sistema de eliminação de radicais livres de oxigênio como integrante da glutation peroxidase. Embora a sua deficiência tenha sido relatada em prematuros de extremos 17, a sua inclusão nas formulações ainda não foi recomendada. A dose de manutenção de ferro na nutrição parenteral não está estabelecida. Na presença de colestase, o cobre e o manganês devem ser administrados com cuidado, uma vez que têm excreção hepática. Na insuficiência renal, pode ser necessário reduzir a oferta de selênio, cromo e molibdênio. Os micronutrientes devem ser monitorados periodicamente nos casos de nutrição parenteral por longos períodos. As necessidades básicas diárias de vitaminas e de oligoelementos por via parenteral são vistas nas Tabelas 8.8 e 8.9, respectivamente. Tabela 8.9 Quantidades Diárias Recomendadas de Oligoelementos por Via Parenteral Recém-nascidos (mg/kg) < 5 anos Crianças maiores Elemento Pré-termo Termo (mg/kg) e adolescentes Zinco mg Cobre µg Selênio 2,0 2, µg Cromo 0,20 0,20 0,14-0, µg Manganês 1,0 1, µg Iodo 1,0 1,0 1,0 Greene et al. J Clin Nutr 1988, 48: ; ASPEN. JPEN 1998; 22: Tabela 8.10 Oferta Diária Recomendada de Vitaminas por Via Parenteral Vitamina Crianças e RN a Termo (dose total) RN Pré-termo (dose por kg/peso) A (UI) E (mg) 7 2,8 K (µg) D (UI) C (mg) Tiamina (mg) 1,2 0,35 Riboflavina (mg) 1,4 0,15 Piridoxina (mg) 1,0 0,18 Niacina (mg) 17 6,8 Pantotenato (mg) 5 2,0 Biotina (µg) 20 6,0 Folato (µg) B 12 (µg) 1,0 0,3 Vitamina K (µg) 200 Carnitina 2-10 µg/kg 20 Fontes: Greene et al. J Clin Nutr 1988, 48: e ASPEN. JPEN 2002; 26suppl:31SA. 110

13 Além do estado nutricional e do uso de fármacos, a reação de fase aguda também afeta o estado de micronutrientes, tornando difícil avaliar e estabelecer recomendações de oferta nas situações de estresse metabólico. Os testes laboratoriais carecem de sensibilidade e especificidade em pacientes gravemente doentes, em função da resposta de fase aguda. As recomendações existentes contemplam as necessidades das crianças saudáveis e não consideram os estados de hipercatabolismo, situação em que são provavelmente maiores, mas ainda não foram determinadas. Havendo deficiência preexistente ou perdas aumentadas, o uso precoce de solução de oligoelementos é desejável. Recomenda-se a adição rotineira de zinco, cobre, selênio, cromo e manganês à nutrição parenteral. O zinco deve ser fornecido em solução isolada, pois a quantidade a ser administrada pode variar conforme a faixa etária. Os prematuros têm maior necessidade de zinco que os recém-nascidos a termo, mas não há ainda definição sobre qual seria a dose ótima segura, ressaltando-se que o excesso também pode prejudicar a função imunológica. Outra situação que demanda o aumento da oferta deste oligoelemento são as perdas pelo trato digestivo, sejam por diarréia ou ileostomia. COLESTASE E HIPERBILIRRUBINEMIA DO RECÉM-NASCIDO A colestase é uma complicação importante da NP. Sondheimer e cols. 42, estudando crianças após ressecção intestinal no período neonatal e em NP por pelo menos 3 meses, observaram que 67% desenvolveram colestase e que na maioria (três quartos) os níveis séricos de bilirrubina normalizaram-se, mesmo com a continuidade da NPP. O dado mais importante desse estudo foi que todos os pacientes tiveram infecção bacteriana, e, no grupo que apresentou colestase e se recuperou, ela ocorreu mais precocemente do que no grupo que não teve colestase. Os autores especulam sobre possíveis vantagens da antibioticote-rapia profilática e da imunonutrição para diminuir o risco de colestase induzida pela NP. A disfunção hepática atribuída à nutrição parenteral e medida pelo aumento das enzimas hepáticas e da bilirrubina direta tem etiologia multifatorial. A suspensão da NP pode reverter a colestase, mas quando a criança não pode prescindir deste suporte recomenda-se: retirar a NP por um período do dia, evitar o fornecimento de excesso de calorias sob a forma de glicose, administrar soluções de aminoácidos mais adequadas para o uso pediátrico e iniciar nutrição por via enteral, mesmo com volumes mínimos, para estimular a função digestiva e a liberação de hormônios entéricos, que melhoram o fluxo biliar e reduzem a colestase. Devese pesquisar causas alternativas, como hepatite, drogas hepatotóxicas e sepse. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. American Academy of Pediatrics. 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