29/10/2009 AVALIAÇÃO FARMACÊUTICA DA PRESCRIÇÃO DA TNP AVALIAÇÃO FARMACÊUTICA DA PRESCRIÇÃO DA TNP

Transcrição

1 tproteínas estrutura tcarboidratos e gorduras combustível tminerais e vitaminas ignição t Água Nutrição Parenteral Total Nutriflex b.braun t Fonte de carboidratos soluções de glicose t Fonte protéica soluções de aminoácidos. t Fonte de gorduras emulsões de lipídeos tsais minerais t Vitaminas MACRONUTRIENTES - Glicose - Aminoácidos - Emulsão lipídica MICRONUTRIENTES - Eletrólitos (sódio, cálcio, fósforo, etc) - Oligoelementos (zinco, cobre, etc) - Vitaminas (multivitamínicos) - ÁGUA (para injetáveis) 1

2 - A calorimetria indireta e o método de eleição, - Equação de Harris-Benedict, corrigida pelo fator injúria específico, ainda se constitui a metodologia mais amplamente utilizada. Para homem GEB=66+(13.7x Peso)+(5xAlt)-(6.8xIdade) Para mulher GEB=655+(9.6xPeso)+(1.7xAlt)-(4.7xIdade) - Fatores injúria mais comumente utilizados Sepse: 1.25 Sepse grave: 1.5 Trauma: esqueleto (1.35); TCE (1.6) Queimadura: 2 - Fatores injúria mais comumente utilizados Câncer: 1.25 Desnutrição:leve(1.1); moderada(1.2); severa(1.3). Cirurgia: Pequena (1.1); grande (1.2). Infecção: leve (1.2). 2

3 Monitorizar o paciente é fundamental Importante Verificar: exames laboratoriais Parâmetros Bioquímicos Importantes para a Avaliação da Prescrição de NP Parâmetros Bioquímicos Importantes para a Avaliação da Prescrição de NP F u n ç ã o M e d i d a R e n a l H e p á t i c a In fl a m a ç ã o M e t a b o l i s m o b a s a l E l e t r ó l i t o s P a r â m e t r o A v a l i a d o C r e a t i n i n a U r é i a G a m a - g l u t a m i l t r a n s fe r a s e F o s fa t a s e A l c a l i n a B i l i r r u b i n a T o t a l A l b u m i n a P r o t e ín a C R e a t i v a G l i c o s e T r i g l i c e r íd e o s S ó d i o P o t á s s i o M a g n é s i o F o s fa t o C á l c i o C l o r e t o Monitorizar é fundamental Importante Verificar: - Estado clínico do paciente mudanças no estado do paciente que leve a alteração de peso: altera as necessidades energéticas Harris-Benedict: Subestima ou superestima o VET 3

4 Importante Verificar: Monitorizar é fundamental -Apresenta edema restrição de volume - Distúrbio de glicemia (manter a glicemia: >110 e > 200) hiperglicemia: Aumenta a osmolaridade, desidratação e diminui resposta imune; Importante Verificar: Monitorizar é fundamental - Ventilação mecânica excesso de calorias: aumenta o VCO2, e o trabalho respiratório, aumentando o Vet (circulo vicioso); mais expressivo que o excesso de carboidrato e o quociente respiratório QR= VCO2/VO2 (igual a 0,85 na sepse) Importante Verificar: Monitorizar é fundamental - Distúrbios hidroeletrolitico realizar compensação de eletrólitos - Distúrbios metabólicos relação caloria por grama de nitrogênio (Kcal/gN) 4

5 Regra prática Pacientes estáveis Pacientes sob stress metabólico VET 25 a 35 Kcal/Kg/Dia Ou HB x 1,25 20 a 30 Kcal/Kg/Dia Aminoácidos 1g/Kg/Dia 1 a 1,5g/Kg/Dia Kcal/g N Carbohidratos 50 a 60% calorias não ptn Lipídeos 40 a 50% calorias não ptn 50 a 55 % calorias não ptn 45 a 50% calorias não ptn Utilização de equações para cálculo da estimativa da necessidade de energia. Prática usual: 25 a 30 Kcal/kg/dia Regra de bolso não ultrapassar: 35 Kcal/kg/dia para adulto 40 Kcal/Kg/dia para criança Souba Jr WW et al(ed.). The ASPEN Nutrition Support Practice Manual. USA: ASPEN Deve compor: Glicose - 40 a 50% da caloria total -Recomendação adulto (ASPEN): Máx. 7mg/kg/dia - Pacientes diabéticos: 0,1 UI/g CHO (ASPEN) Souba Jr WW et al(ed.). The ASPEN Nutrition Support Practice Manual. USA: ASPEN

6 Deve compor: Aminoácidos - 8 a 20% da caloria total -Recomendação adulto (ASPEN): 8 g/kg/dia - Ofertar Glutamina - Verificar soluções de aminoácidos prescritas conforme as necessidades individuais Souba Jr WW et al(ed.). The ASPEN Nutrition Support Practice Manual. USA: ASPEN Aminoácidos - Soluções padrão de aminoácidos para pacientes adultos - Solução de dipeptideo Alanina e Glutamina Deve compor: Lipídeos - 30 a 40% da caloria total -Recomendação adulto (ASPEN): Máx. 2,5 g/kg/dia Ofertar na forma de emulsão lipídica TCL/TCM TCL (óleo de soja + óleo de oliva 1:4) TCL (óleo de peixe a 10%) Souba Jr WW et al(ed.). The ASPEN Nutrition Support Practice Manual. USA: ASPEN

7 Eletrólito Eletrólitos Neonatos (meq/kg/dia) Pediatria (meq/kg/dia) Adolescentes (meq/kg/dia) Adultos * (meq/kg/dia) Cálcio 3,0 a 4,0 1,0 a 2,5 10 a 20 5,0-7,5 Cloreto 1,0 a 5,0 2,0 a 5,0 Individualizado - Fósforo 1,0 a 2,0 0,5 a 1,0 10 a Magnésio 0,3 a 0,5 0,3 a 0,5 10 a 30 4,0-10 Potássio 1,0 a 4,0 2,0 a 3,0 Individualizado 1,0-2,0 Sódio 2,0 a 5,0 2,0 a 6,0 Individualizado 1,0-2,0 mmol/kg/dia / mmol / meq / O necessário para manter o balanço ácido-base com o acetato. NAG Standards and Practice Guidelines for Parenteral Nutrition Safe Practices for Parenteral Nutrition Formulations. 1998; JPEN (22):58. * A.S.P.E.N.: Board of Directors: Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients jan/feb; JPEN 26 Suppl 1: 22SA. Oligoelementos para Pediatria Oligoelemento Neonatos Pré-termo (µg/kg) Neonatos a termo (µg/kg) Crianças < 5 anos (µg/kg) Crianças > 5 anos Adolescentes Zinco mg Cobre µg Manganês µg Cromo 0,2 0,2 0,14-0, µg Selênio µg Iodo NAG Standards and Practice Guidelines for Parenteral Nutrition Safe Practices for Parenteral Nutrition Formulations. 1998; JPEN (22):58. Oligoelemento Zinco Cobre Quantidade diária 2,5-5,0 mg 0,3-0,5 mg Manganês µg Cromo µg Selênio µg Iodo Flúor Molibdênio Ferro Oligoelementos para Adultos Não def inida Não def inida Raramente adicionado Raramente adicionado NAG Standards and Practice Guidelines for Parenteral Nutrition Safe Practices for Parenteral Nutrition Formulations. 1998; JPEN (22):58. 7

8 Vitaminas Vitaminas Pediatria * Adultos (<11 anos) Vitamina A 1 mg 0,7 mg Vitamina D 5 µg 10 µg Vitamina E 10 mg 7 mg Vitamina K 150 µg 200 µg Vitamina B1 (tiamina) 6 mg 1,2 mg Vitamina B2 (ribof lav ina) 3,6 mg 1,4 mg Vitamina B3 (niacina) 40 mg 17 mg Vitamina B5 (ácido pantotênico) 15 mg 5,0 mg Vitamina B6 (piridoxina) 6 mg 1,0 mg Vitamina B7 (biotina) 60 µg 20 µg Vitamina B12 (cianocobalamina) 5 µg 1,0 µg Vitamina C 200 mg 80 mg Ácido Fólico 600µg 140 µg * Federal Register. Vol. 65, No april 20; p / Federal Register. Vol. 65, No jan 26; p Para pacientes com menos de 1kg, a quantidade diária é 30% da indicada. E para pacientes com o peso entre 1-3 kg, a quantidade diária é 65% da indicada na tabela. Osmolaridade x via de administração Osmolaridade X Osmolalidade Descrevem a densidade das partículas em solução. Osmolalidade: número de partículas dissolvidas/suspensas por Kg de água Osmolaridade: número de milimoles de substância líquida ou sólida disperso em 1 L de água Osmolaridade x via de administração Estabelecer com segurança a osmolaridade de uma nutrição parenteral é promover a decisão acurada sobre a via de administração e monitorar os potenciais riscos de infusão de uma solução hipertônica por um acesso periférico Peres CM, 8

9 Osmolaridade x via de administra Osmolaridade Teórica final da solução de NP Somatória das osmolaridades parciais dos insumos utilizados na nutrição parenteral que é (somatório das osm dos componentes fornecida pelo fabricante. ) x 1000 / volume final = mosm/l Em termos práticos, esta é a maneira mais aproximada de se estimar osmolaridade pois considera as variações de insumos e suas quantidades. Peres CM, Osmolaridade x via de administração Importância da osmolaridade? O corpo mantém uma osmolalidade sérica de mosm/kg Mudanças acima ou abaixo podem causar sérios distúrbios Dependendo da osmolaridade da NP e de sua via de administração, o paciente pode sofrer flebites e ressecamento da veia, complicando a terapia Peres CM, Osmolaridade x via de administração Limites da Osmolaridade versos a via de administração - Via Periférica: osmolaridade máxima de 900 mosm/l - Via Central: osmolaridade acima de 900 mosm/l Normalmente as NP apresentam osmolaridades acima de 1800 mosm/l Peres CM, 9

10 Compatibilidade físico-química Sistemas 2-em-1 compostos por: aminoácidos, glicose e micronutrientes Sistemas 3-em-1 compostos por: aminoácidos, glicose, lipídios e micronutrientes Incompatibilidades Tipos mais comuns: tformação de precipitados tagregação e quebra da emulsão lipídica t oxidação/hidrólise de vitaminas Estabilidade e Compatibilidade Diminuição ph Fonte Aminoácidos Presença lipídeos Natureza e concentração do medicamento Composição e ph do veículo Concentração íons divalentes 10

11 Estabilidade e Compatibilidade Cor alterada Precipitação ou turvação Separação de fases Formação bolhas Estabilidade e Compatibilidade Glicose: inconveniente devido ao ph ácido - glicose 50% ph = 4 Aminoácidos: poder tampão - previne instabilidade de emulsões lipídicas e precipitação de cálcio e oligoelementos - bissulfito de sódio limita tempo de estabilidade Estabilidade e Compatibilidade Cuidados especiais para temperatura ambiente maior que 25 C incubadoras, fototerapia, próximo a monitores Exposição a luz produz um hiperóxido lipídico Íons superóxidos nos neutrófilos Síntese de leucotrienos e prostanóides vasoconstritor da resposta inflamatória 11

12 Estabilidade e Compatibilidade Emulsão Lipídica do tipo O/A Emulsificante - fosfolipídeos (lecitina do ovo) Glicerol - adjuvante (manter isotonicidade) Instabilidade termodinâmica das emulsões Agregação E Quebra Da Emulsão Lipídica Função do Emulsificante Barreira Mecânica Barreira eletrostática 12