Terapia Nutrológica Parenteral (NP) para pacientes adultos

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1 Terapia Nutrológica Parenteral (NP) para pacientes adultos 1. Introdução Guilherme T. Araújo, Me, MBA, MD Segundo a Portaria nº 271/MS/SNVS de abril de 1998, nutrição parenteral é definida como uma solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídeos, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração endovenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou a manutenção dos tecidos órgãos e sistemas. 2. Indicações São consideradas indicações de NP: Impossibilidade do uso das vias oral/enteral Peri- operatório quando impossibilidade de nutrição oral ou enteral (p. ex., ressecção intestinal ou outras cirurgias gastrointestinais; cirurgia de cabeça e pescoço) Trauma abdominal ou cabeça e pescoço Íleo paralítico que não seja possível o uso da nutrição enteral Má absorção grave (p. ex., síndrome do intestino curto) Intolerância à nutrição enteral (diarréia e/ou distensão abdominal intratáveis) Repouso intestinal intencional (p. ex., fístula entérica, diarréia intratável, pancreatite aguda grave) Tem se tornado comum a indicação de NP pré- operatório que tem demonstrado melhora de prognóstico em pacientes desnutridos submetidos à cirurgia. À seguir listamos as indicações de NP pré- operatória: o o o o Pacientes desnutridos que sabidamente permanecerão por mais de 7 dias o período peri- operatório Pacientes com ingestão oral inferior a 60% das necessidades energéticas por mais de 10 dias Pacientes com risco nutricional grave: o Perda de peso > 10 a 15% em 6 meses o IMC < 18,5 kg/m 2 o Albuminemia < 3,0 g/dl Pacientes com câncer que serão submetidos à cirurgia abdominal alta

2 3. Contra- indicações relativas São consideredas contra- indicações relativas para o uso de NP: Pacientes com trato gastrointestinal funcionante e passível de uso do trato alimentar Instabilidade hemodinâmica Uso previsto por período menor que 5 dias em pacientes sem desnutrição grave Quando os riscos de uso de NPT excedem os benefícios Quando não há benefício da terapia nutricional agressiva em pacientes sem prognóstico Quando a terapêutica não é autorizada pelo paciente ou guardiões legais (de acordo com a política hospitalar) 4. Classificação 4.1. Quanto ao aporte de nutriente A solução de NP pode ser classificada como nutrição parenteral total (NPT) quando esta fornecerá todo aporte hídrico, energético e proteico do paciente. Quando a solução ofertar apenas parte das necessidades do paciente ela pode ser designada como nutrição parenteral parcial ou complementar. Quando a solução de NP aporta tanto proteínas quanto carboidratos e lipídios, dizemos que esta é uma solução 3:1. Quando ela aporta apenas carboidratos e proteínas a denominamos 2: Quanto à via de acesso Por ser uma solução com alta osmolaridade, a NP deve ser idealmente infundida por acesso venoso central, sendo preferencialmente utilizado subclávia seguido pela jugular interna e em último caso o acesso femural. Em situações especiais podemos lançar mão da infusão de NP em acesso venoso periférico, por um curto período de tempo, sendo este caso denominado nutrição parenteral periférica. Recentemente vem crescendo o uso do cateter central de inserção periférica (PICC) que apesar de seu lúmen se localizar em uma veia profunda, ele é inserido em veia periférica, sendo assim considerado como um acesso central. 5. Cálculo da solução 5.1. Cálculo da oferta energética

3 Existem diversas formas para o cálculo da oferta energética. O padrão ouro é a calorimetria indireta, porém como sua disponibilidade ainda é pequena lançamos mão das equações preditivas, que fornecerá o gasto energético basal (GEB) (Tabela 1). Os fatores de correção acabam por hiperestimar o gasto energético total (GET) em pacientes graves, podendo aumentar o risco de síndrome de realimentação, por isto, nestes casos utilizamos o GEB. De uma forma geral, podemos utilizar os seguintes fatores de correção após o cálculo do GEB: Maioria das doenças clínicas ou cirurgias eletivas: 120% Recuperação do estado nutricional em desnutridos: 130% Trauma: 135 a 150% Sepse: 150 a 170% Tabela 1: Fórmulas para estimativa das necessidades energéticas basais Equação de Harris- Benedict: Homem: 66,5 + (13,7 x P) + (5 x A) - (6,8 x I) Mulher: (9,6 x P) + (1,8 x A) - (4,7 x I) Equação de Mifflin St. Jeor Homem = x peso (kg) + [(6,25 x altura (cm) ) 5] x idade (anos) Mulher = x peso + [(6,25 x altura (cm) ) 5] x idade (anos) Equação de Quebbeman- Ausman: Homem = (12,3 x P) Mulher = (6,9 x P) Equação de Penn State (recomendada para pacientes em ventilação mecânica): 1,1 x valor obtido na equação de Harris- Benedict) + (140 + Tmax) + (32 + VM) 5,34 Estimativa rápida (fórmula de bolso): Mulher > 60 anos = 20 kcal/kg/d Mulher < 60 anos = 25 kcal/kg/d Homem > 60 anos = 25 kcal/kg/d Homem < 60 anos = 30 kcal/kg/d Grandes queimados = kcal/kg/d Sendo: P = peso (kg) A = altura (cm) I = idade (anos) Tmax = temperatura máxima ( C) VM = volume minuto (L/minutos)

4 5.2 Cálculo da oferta protéica O cálculo da oferta proteica é feito levando em consideração peso e estado mórbido do paciente, como demonstra a tabela 2. Em NP, utiliza- se a solução de aminoácidos a 10% (em condições usuais), 6,9% (para nefropatas em tratamento conservador) ou 8% (na encefalopatia hepática). Cada grama de proteína fornece 4 kcal, sendo que existem autores que consideram o aporte de proteína como aporte energético e autores que consideram o aporte proteico apenas para anabolismo, não levando em conta para o cálculo de energia. Tabela 2: Necessidade proteica de acordo com o estado mórbido Condição clínica Em condições habituais Estresse metabólico (paciente crítico) Oferta proteica (g/kg) 0,8-1,2 1,4-1,5 Queimadura extensa 1,5 IRA/IRC em hemodiálise IRC em diálise peritoneal IRA/IRC em tratamento conservador 1,2-1,4 1,3-1,5 0,6-0, Cálculo da oferta lipídica A oferta lipídica diária varia entre 20 30% do GET, não devendo exceder 1 mg/kg/d. As soluções utilizadas são lipídeos à 20% que fornece 2 Kcal/mL e lipídeos à 10% que fornece 1 Kcal/mL Cálculo da oferta de carboidratos A oferta diária de carboidratos varia de 70 80% do GET. A infusão de glicose não deve exceder 4 a 7 mg/kg/min. A concentração de glicose da solução deverá ficar entre 5 e 23% do volume total em parenteral central e 10% em do volume total em parenteral periférica. A solução utilizada é glicose a 50%, que fornece 1,7 kcal por ml.

5 5.5 Cálculo da oferta de eletrólitos (Tabela 3) 5.5.A. Sódio A necessidade de sódio diária varia entre 1 e 2 meq/kg/d. A solução utilizada é NaCl a 20%, que contém 3,4 meq de sódio por ml. 5.5.B. Fósforo A necessidade diária de fósforo varia entre meq/dia. A solução utilizada no HC- FMRP/USP para NPT 3:1 é o fosfato monobásico de potássio que contem 31 mg/ml de fósforo e 1 meq/ml de potássio, sendo sua concentração máxima para se evitar a precipitação de 10 ml/l. Para soluções 2:1, a solução utilizada é o K 2HPO 4 25% que contém 34,75 mg/ml de fósforo e 2 meq/ml de potássio, e sua concentração máxima é de 8,9 ml/l de solução. 5.5.C. Potássio A necessidade diária de potássio varia entre 1 2 meq/kg/dia. A solução utilizada é KCl a 19,1% que contém 2,56 meq de potássio por ml. Deve- se lembrar que a solução de fosfato já possui potássio e esta quantidade deve ser subtraída da quantidade total calculada para o paciente. 5.5.D. Magnésio A necessidade diária de magnésio situa- se entre 8 20 meq/dia. A solução utilizada é o sulfato de magnésio 6% que contem 97,2 meq/ml (12 mg/ml). A concentração máxima de sulfato de magnésio 6% na solução é 12 ml/l, para se evitar a precipitação da solução. 5.5.E. Cálcio A necessidade diária de cálcio encontra- se entre meq/d. A solução utilizada é o gluconato de cálcio a 10% que contém 0,5 meq/ml (9,28 mg/ml), sendo a sua concentração máxima, para se evitar a precipitação, de 30 ml/l. 6. Oferta de oligoelementos (Tabela 4) A solução de oligoelementos utilizada é Ad- element, da Darrow Laboratórios, que contem as seguintes quantidades oligoelementos (ampola de 2 ml).

6 7. Oferta de vitaminas (Tabela 5) Existem duas opções de produtos comerciais contendo soluções polivitamínicas para uso venoso: Cerne- 12, do laboratório Baxter e Trezevit, do laboratório Farmoterápica. Ambas atendem as recomendações diárias de vitaminas, diferindo entre elas quanto à composição de vitamina K, o que pode ter implicação no controle de INR em pacientes em uso de terapêutica anti- coagulante. 8. Oferta hídrica A oferta de água pela solução da NP deve levar em consideração outras ofertas de fluidos que o paciente está recebendo, sendo mandatório a realização de balanço hídrico. O total de água que um indivíduo adulto deve receber por dia é 1 ml de água para cada kcal oferecida ou 30 a 35 ml de água por quilo de peso seco. 9. Administração da NPT Nos dois primeiros dias, deve ser prescrita 50% da solução total calculada da NP, evoluindo, caso não haja intercorrências, para 75% no terceiro dia e para 100% no quinto dia, para se evitar a síndrome de realimentação. Deve- se monitorar os níveis séricos de sódio, potássio, magnésio, fósforo e glicose nos primeiros dias da NPT; após a estabilização do quadro metabólico do paciente, tais exames podem ser solicitados semanalmente (protocolo de solicitação de exames demonstrado mais abaixo Tabela 7). A infusão deve ser feita em acesso central ou periférico (ver abaixo), contínuo, em bomba de infusão em 24 horas. Em pacientes em uso crônico de NP, sugere- se que a infusão seja feita em 20 horas, sendo que nas 4 horas restantes deverá ser administrado 500 ml de solução de glicose a 10%, para se evitar a hipoglicemia reacional. Tal medida visa minimizar a progressão da esteatose hepática associada à NPT.

7 Tabela 3: Resumo da necessidade diária de eletrolitos Eletrólito Necessidade diária Solução utilizada Concentração da solução Quantidade máxima para evitar precipitação Sódio Fósforo Potássio Magnésio Cálcio 1 2 meq/kg/d (23 46 mg/d) meq/d ( mg/d) 1 2 meq/kg/dia (39 78 mg/kg/d) 8 20 meq/d ( mg/d) meq/d ( mg/d) NaCl 20% Fosfato monoácido de potássio 25% fosfato monobásico de potássio 13,6% KCl 19,1% MgSO 4 6% Gluconato de cálcio 10% 3,4 meq/ml (78,6mg/ml) P: 5,6 meq/ml (34,75 mg/ml) K: 2 meq/ml (78,8 mg/ml) P: 5 meq/ml (31 mg/ml) K: 1 meq/ml (39,4 mg/ml) 2,56 meq/ml (99,8 mg/dl) 1 meq/ml (12 mg/ml) 0,46 meq/ml (9,3 mg/ml) não se aplica 8,9 ml/l 10 ml/l não se aplica 12 ml/l 30 ml/l Tabela 4: Resumo das necessidade diários de oligoelementos Composição Quantidade Equivalência Necessidade diária sulfato de zinco 22,0 mg/ml 2,5 mg/ml de zinco 2,5 5,0 mg/d sulfato cúprico 6,3 mg/ml 0,8 mg/ml de cobre 0,3 0,5 mg/d sulfato de manganês 2,46 mg/ml 0,4 mg/ml de manganês 0,6 1,0 mg/d cloreto crômico 102,5 µg/ml 10 µg/ml de crômo µg/d

8 Tabela 5: Resumo das necessidades diárias de vitaminas Vitamina Cerne- 12 Trezevit Recomendação Vitamina A (retinol) 3500 UI (1051 μg) 3327,27 UI (999,1 μg) 1000 µg/d Vitamina D UI (5,5 mg) 200 UI (5,0 mg) 5 µg/d Vitamina E (α- tocoferol) 11,2 UI 11 UI 10 mg/d Vitamina C (ac. ascórbico) 125 mg 200 mg 100 mg/d Vitamina B 1 (tiamina) 3,51 mg 6 mg 3 mg/d Vitamina B 2 (riboflavina) 4,14 mg 3,6 mg 3,6 mg/d Vitamina B 6 (piridoxina) 4,53 mg 6 mg 4 mg/d Vitamina B 12 6 µg 5 µg 5 µg/d Ácido fólico 414 µg 600 µg 400 µg/d Ácido pantotênico 17,25 mg 15 mg 15 mg/d Biotina 69 µg 60 µg 60 µg/d Niacina 46 mg 40 mg 40 mg/d Vitamina K µg 1 mg/d 10. Parenteral periférica A nutrição parenteral periférica pode ser utilizada quando há necessidade de nutrição parenteral por menos que 2 semanas e quando a utilização de um cateter venoso central encontra- se contra- indicado ou quando os seus benefícios não superam o seu risco. Deve ser utilizado um acesso venoso periférico de grosso calibre e o sítio de punção deve ser trocado a cada 48 72hs. A osmolaridade da solução não deve ultrapassar 900 mosm. Algumas contraindicações devem ser observadas: Desnutrição grave; Estado hipermetabólico grave; Grande necessidade energética ou eletrolítica; Necessidade de restrição hídrica; Necessidade prolongada em NP (mais que 2 semanas) Danos hepáticos ou renais Alguns cuidados especiais para a administração de nutrição parenteral periférica encontram- se descritos na tabela 6, incluindo medidas profiláticas para tromboflebite.

9 Tabela 6: Medidas para proteção venosa em nutrição parenteral periférica Fármaco Hidrocortisona Heparina Patch de Nitroglicerina Dose 15 mg 1500 UI/l 0,1 mg/hora Tabela 7: Protocolo de seguimento clínico e laboratorial de NP Parâmetros clínicos e laboratoriais Início da Terapia nutricional (1 a 7 dias) Paciente clinicamente instável Paciente clinicamente estável Antropometria diariamente diariamente diariamente Sinais vitais diariamente 6 em 6 horas diariamente Exame físico diariamente 6 em 6 horas diariamente Balanço Hídrico a cada 12 hora a cada 6 hora a cada 12 hora Glicemia 3 vezes ao dia, nos primeiros dias e após diariamente 3 a 6 vezes ao dia semanalmente Sódio e Potássio Basal, após 6 horas de início, diariamente até estabilização, após 2 vezes por semana, a seguir semanalmente diariamente semanalmente Fósforo e Cálcio Magnésio 2 vezes por semana a seguir semanalmente 2 vezes por semana a seguir semanalmente 2 vezes por semana semanalmente 2 vezes por semana semanalmente AST; ALT;GGT; 2 vezes por semana 2 vezes por semana semanalmente Fosfatase Alcalina Bilirrubinas Totais e frações semanalmente semanalmente semanalmente Uréia e Creatina 2 vezes por semana 3 vezes por semana semanalmente Triglicérides e coletesterol total e frações semanalmente semanalmente Albumina antes do início da terapia a cada 21 dias a cada 21 dias

10 Hemoglobina semanalmente diariamente semanalmente Gasometria semanalmente diariamente quando nescessário Zinco, Cobre basal e cada 15 dias ou mensalmente basal e cada 15 dias ou mensalmente mensalmente ou suspeita clínica de deficiência Ferro e Ferritina Basal e a Basal e a A cada 3 meses A cada 3 meses A cada 3 meses 11. Utilização das nutrições parenterais padronizadas Existem opções no mercado com soluções de NP já padronizadas e prontas para uso. Um estudo recente de custo-benefício, demonstrou que mesmo a NP manipulada tendo o custo unitário maior, no fim do tratamento ela possui melhor custo-benefício, uma vez que necessita menor reposição de eletrólitos, vitaminas e oligoelementos por fora da solução. Na tabela 8 demonstramos algumas fórmulas de NP prontas para uso. Tabela 8: Exemplos de NP padronizadas Nome Clinimix N9G20E Oliclinomel N Nutriflex Lipid Special Nutriflex Basal Kabiven Clinimix N14G30E Fabricante Baxter Baxter B Braun B Braun Fresenius Fresenius Tipo 2:1 3:1 3:1 2:1 3:1 2:1 Características HiperP/ HipoCal HipoP/ HiperCal HiperP/ HiperCal HiperP/ HipoCal HipoP/ HipoCal HipoP/ HipoCal Densidade 510 kcal/l kcal/l kcal/l 630 kcal/l 877 kcal/l 770 kcal/l calórica Proteínas 28 g/l 40 g/l 56 g/l 32 g/l Glicídeos 100 g/l 160 g/l 144 g/l 125 g/l Lipídios - 40 g/l 40 g/l Sódio 35-53,6 49,9 31,2 35,0 Potássio 30-37,6 30,0 23,4 30,0 Cálcio 2,3-4,2 3,6 1,9 2,3 Magnésio 2,5-4,2 5,7 3,9 2,5 Fosfato 15 3,0 16,0 12,8 9,7 15,0 ph 6,0 6, ,6 6,0 Osmolaridade HiperP: hiperproteica; HiperCal: hipercalórica; HipoP: hipoproteica; HipoCal: hipocalorica

11 12. Complicações As complicações relacionadas à NP podem ser divididos em mecânicas, metabólicas e infecciosas. Complicações mecânicas: ocorrem de 1 a 7% dos casos sendo mais relacionadas ao procedimento de acesso central. As complicações mais comuns são pneumotórax, hemotórax, parenterotórax, tromboses e embolias. É importante ressaltar, que o lúmen do acesso utilizado para infusão da NP é exclusivo. Complicações infecciosas: possui uma incidência de 5 casos/1.000 cateteres/dia com mortalidade variando entre 12 e 25%. Os casos de infecção estão relacionados ao sítio de punção (PICC < subclávia < jugular interna < femural), tipo de cateter (quanto maior o número de lumens maior o risco de infecção). As bactérias mais frequentemente observadas nas culturas de cateter são: Staphylococcus coagulase negativo, Staphylococcus aureus e Klebsiella pneumoniae. Complicações metabólicas: as complicações hepáticas ocorrem de 20 a 90% dos casos de uso prolongado de NP, sendo a etiologia multifatorial. A ocorrência mais frequente é a hiperglicemia, podendo ser evitada utilizando- se insulina na solução da NP e respeitando a taxa de infusão de glicose de 5 mg/kg/min. A hipertrgliceridemia pode ser evitada com o aporte lipídico menor que 1 g/kg/dia, atentando- se para o aporte lipídico em pacientes sedados com propofol. Estudo de caso Mulher, de 66 anos, se apresenta no PS com dor abdominal, náuseas e êmese. Refere que há 1 mês vem apresentando hiporexia, saciedade precoce com frequentes episódios de êmese pós- prandial. Neste período ela perdeu 8,5 kg. De antecedentes pessoais ela possui doença de Crohn, diagnosticado há 12 anos, com pequenas ressecções intestinais há 10 anos e 6 meses atrás, atualmente encontrando- se com ileostomia. Também possui diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada há 6 anos, controlada com antidiabéticos orais. Ao exame apresenta peso de 65 kg e estatura de 1,65 m. Realizado TC de abdome que demonstrou achados compatíveis com obstrução intestinal com abscesso intra- abdominal. Levado ao centro cirúrgico onde foi realizado laparotomia exploradora com lise das adesões, ressecção de aprox. 70 cm de intestino delgado e drenagem do abscesso abdominal. Abaixo seguem os exames laboratoriais de admissão:

12 Na: 141 P: 1,8 CT: 112 Transf.: 105 K: 3,6 Ca: 7,4 TGL: 125 Pré- alb.: 5 Creatinina: 1,2 Mg: 1,6 BT: 0,2 TGP: 22 Glicose: 189 TGO: 15 Fosf. alc.: 118 Ureia: 15 Sobre o caso clínico acima discuta: 1. Qual o estado nutricional da paciente? 2. Qual o tipo de terapia nutrológica estaria indicada para a paciente e por que? 3. Calcule uma solução manipulada de NPT para a paciente e explique como deverá ser progredida. 4. Quando e como a terapia nutrologica parenteral deve ser descontinuada? Bibliografia recomendada o A.S.P.E.N. Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parenter Enteral Nutr. 2002:26(1 suppl):1sa 138SA. o Unamuno MRDL, Suen VMM, Carneiro JJ et al. Terapia nutricional parenteral: complicações relacionadas e/ou secundárias a cateterização venosa profunda. Revista Brasileira de Medicina, v. 60, p , o Gordon S. Doig; Fiona Simpson; Simoon Finfer; et al. Effect of Evidence- Based Feeding Guidelines on Mortality of Critically Ill Adults: A Cluster Randomized Controlled Trial. JAMA 2008;300 (23): o German Guidelines on Parenteral Nutrition. Ger Med Sci. 2009