FHC_04_Manipulação Nutrição Parenteral

Transcrição

1 INTRODUÇÃO O preparo da nutrição parenteral é um processo que utiliza procedimentos padronizados e validados, a fim de assegurar a qualidade dos componentes da nutrição parenteral até a sua administração no paciente. Além das atividades de supervisão na manipulação das formulações e controle de qualidade, o farmacêutico participa do acompanhamento clínico do paciente (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL, 1997). Desde 1991, a SBNPE realiza o concurso para obtenção de título de especialista na área, reconhecido pelo Conselho Federal de Farmácia. INDICAÇÃO DE USO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL O NP é a terceira opção para nutrição dos pacientes. A primeira é a alimentação oral normal das pessoas, quando não o paciente não é capaz de deglutir por si só (desacordado, pós cirúrgicos, demência etc.), então faz-se uso da Nutrição Enteral através de sondas nasogástrica ou nasoenteral. O paciente é elegível para Nutrição Parenteral quando acumula também um comprometimento do trato gastro-intestinal. Claramente, não é opção para maioria dos pacientes, mas é grande a necessidade deste serviço. 1

2 ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS FARMACÊUTICOS Seleção de produtos estabilidade e compatibilidade dos medicamentos prescritos; adequação dos dispositivos com a fórmula, diluentes etc.; considerações com o custo e benefício dos componentes e acabados. Acompanhamento e aconselhamento ao paciente (Atenção) Cabe ao farmacêutico a monitorização clínica da terapia prescrita, de acordo com o que foi estabelecido no plano de cuidado, bem como a documentação e comunicação dos resultados aos outros profissionais i i envolvidos no caso. obter informações necessárias para o planejamento da terapia; avaliar a adesão e os progressos da terapia; descrição da terapia utilizada, formulação e administração; os objetivos da terapia e sua importância; instrução sobre técnicas assépticas, precauções e inspeções; uso dos equipamentos, manutenção e soluções em caso de problemas previsíveis; efeitos adversos, interações fármaco-fármaco e fármaconutrientes. PACIENTE TIPICO E ACESSO VENOSO Doenças respiratórias, capacidade gástrica diminuída, retardo do esvaziamento gástrico, incompetência do esfíncter esofágico inferior e diminuição na motilidade intestinal, enterocolite necrosante, erros inatos do metabolismo e prematuridade, pré- e pós-operatório, síndromes do intestino curto, são algumas das situações clínicas em que está indicada a nutrição parenteral Um dos parâmetros usados é a quantidade de calorias a ser ministrada, sendo que autores oscilam entre além de ou além de kcal/dia exigem o uso de NP, não de NE. A NP deve ser infundida em velocidade constante, sendo que grandes alterações ações na velocidade, podem resultar em hiper- ou hipoglicemia importantes. Acesso Osmolaridade Duração Periférico Hipotõnica e hiposmolares (até Até 10 ou14 dias 600 mosm/l) Central Osmolaridade > 600 mosm/l Longa (desconhecida) 2

3 PREPARO HOSPITALAR DA NUTRIÇÃO PARENTERAL Local de trabalho (nível 3) área isolada uso de salas dedicadas dentro de ambientes maiores com restrição de acesso; sala limpa com uso de pré filtros e vestiário de acesso para paramentação cabina de fluxo laminar classe 100; Resumo da técnica O farmacêutico deve revisar as prescrições de NP, analisar sua adequação, concentração e compatibilidade físico-química dos componentes, realizar todas as operações inerentes ao desenvolvimento, manipulação, controle de qualidade, conservação e transporte da NP, atendendo às recomendações das Boas Práticas de Preparação de Nutrição Parenteral BPPNP.. avaliação da prescrição; assepsia das mão, paramentação; pesagem e mistura; controle físico-químico e microbiológico; controle dos recipientes e rotulagem. Manipulação em frasco de vidro Para auxiliar no preparo de soluções de nutrição parenteral estéreis nos hospitais com menor demanda, são comercializadas em embalagens contendo o vidro de aminoácidos e o frasco de solução glicosada. As soluções são misturadas, sob condições assépticas, em capela de fluxo laminar, mediante a transferência da glicose para o vidro de aminoácidos, com o auxílio de equipo estéril de transferência. Segue-se a aditivação dos macro e micronutrientes e homogenização. Manipulação em bolsa de PVC O cloreto de polivinila (PVC) é uma substância dura, frágil e inflexível. Usa-se o dietil-hexilftalato (DEHP) para dar flexibilidade. O DEHP é um lipídio solúvel, possível carcinogênico, hepatotóxico e teratogênico em produtos que tenham PVC contendo misturas lipofílicas. Desta forma, é recomendado evitar o uso de bolsa de PVC, principalmente se preparados com antecedência. Manipuladores automáticos Tem como vantagem a flexibilidade em fornecer quantidades de glicose, aminoácidos e lipídios, individualmente e preparadas para as necessidades de cada paciente. Ganham tempo e diminuem custos operacionais. 3

4 FORMULAÇÕES Gasto Energético Determinar o gasto energético basal (GEB), utilizando-se o método de calorimetria indireta que avalia as trocas gasosas pela determinação do consumo de oxigênio, da produção de CO 2 e a da excreção de N 2,, em kcal/dia; Emprego de fórmulas preestabelecidas, como a de Harris Benedict Homem: GEB = 66,47 + (13,75 X P) + (5,0 X H) + (6,755 X l) Mulher: GEB = 655,1 + (9,563 X P) + (1,85 X H) + (4,676 X I) P = peso (kg), H = altura (cm), I = idade (anos) GEB Gasto Energético Basal é o GE de um indivíduo deitado, em repouso, alerta, em ambiente com temperatura constante, em jejum por 12 horas e com 8 ou mais horas de sono. Gasto Energético O balanço nitrogenado depende tanto da administração de N 2 como de energia. Se alguma delas for insuficiente, ocorrerá uma perda real de N 2 ou o balanço nitrogenado negativo. É uma relação direta entre aporte e consumo de proteína.. Sistema Glicídico No sistema glicídico padrão para a NP, a glicose é utilizada como fonte calórica exclusiva e os aminoácidos cristalinos caracterizam a fonte de proteína. A solução nutritiva básica geralmente contém volumes iguais de glicose a 50% e de aminoácidos a 10%, obrigatoriamente acompanhados de vita-minas e eletrólitos. Sistema Lipídico Uso de emulsões de lipídios preparadas comercialmente, principalmente a partir de triglicerídeos de cadeia longa da semente de soja, ou ainda, em combinação com os triglicerídeos de cadeia média, provenientes do óleo de coco, entre outros insumos. As emulsões lipídicas apresentam propriedades exclusivas que as tornam atrativas para a utilização em NP, pois são fontes ricas em ácidos graxos essenciais, têm alta densidade calórica, possuem isotonicidade e baixa toxicidade. Micronutrientes As vitaminas são necessárias em pequena quantidade para o crescimento normal, para manutenção do estado físico e para a reprodução. Elas diferem dos outros nutrientes orgânicos, uma vez que não entram para a estrutura tecidual e não sofrem metabolização para o fornecimento de energia. São co-fatores importantes. Sais minerais são vitais para o equilíbrio do organismo: O sódio, o cloro, o potássio, o cálcio, o magnésio e o fosfato são os minerais necessários em quantidades acima de 200 mg/dia 4

5 INCOPATIBILIDADES temperatura: o aumento da temperatura propicia o aumento da colisão entre as moléculas e aumenta a dissociação dos eletrólitos, tornando-os mais disponíveis em solução; ordem de adição dos eletrólitos: os íons divalentes e trivalentes possuem afinidade química para reagirem e formarem sais estáveis. Devem ser intercalados com os íons monovalentes; concentração dos aminoácidos: os aminoácidos, por serem anfóteros e possuírem dois grupos polares, são solúveis em meio aquoso, propiciando a manutenção do ph da solução e auxiliando na diluição i dos constituintes; i t ph: a variação do ph ocasiona produtos não ionizáveis (pouco solúveis); radiação ultravioleta: muitos aminoácidos e vitaminas são fotossensíveis, degradando-se parcialmente na solução em tempos preestabelecidos; adsorção: o polímero PVC propicia a adsorção de algumas vitaminas e de insulina. Estudos laboratoriais demonstraram que o polímero EVA é compatível com estas substâncias. O vidro deve ser quimicamente inerte, estéril e apirogênico. INTERAÇÕES Como a NP está constantemente fluindo ao paciente, é usual associar medicamentos na formulação. Pode ser uma solução na condução do caso mas também podem gerar interações, seja entre os medicamentos ou seja com os nutrientes ou ainda pelas condições e tempo de armazenamento, Interação Nutriente-Nutriente são relatadas, como por exemplo, ácido fólico precita na presença de cálcio. PACIENTES ESPECIAIS A NP sempre é individualizada (específica) para cada paciente, no entanto, alguns grupos de pacientes requerem cuidados próprios, por exemplo: neonatais; idosos, insuficiente renal, hepatopata. p CONTROLE aquisição dos constituintes, qualificação de fornecedores; área física adequada; avaliação dos métodos de desinfecção e limpeza da área física e da superfície externa dos constituintes utilizados nas amostras; validação dos processos de manipulação; esterilização do material; treinamento dos profissionais envolvidos; avaliação periódica das instalações e filtros da capela de fluxo laminar; atualização e correção dos POPs; acompanhamento e estatísticas de eventos relacionados ao uso de NP., 5

6 Tabelas e exemplos Concentração Osmolaridade ph g/100ml 50% 2423mOsm/l % 505mOsm/l % 252mOsm/l 4 5 E = 66,42+(13,75 x 60)+(5 x 160) - (6,77 x 60) E = 1285 kcal (necessidades energéticas de repouso) E total = ,79 x 1285 (onde o fator de trauma metabólico aplicado foi o de 79%) E total = 2300 kcal (necessidades energéticas estimadas) Assim, 38 kcal.kg-1.dia-1 kg-1 (2300 kcal/60 kg) cobrem as exigências metabólicas desse paciente. Em seguida, essa energia calculada deve ser distribuída entre os nutrientes, da seguinte maneira: Proteína: 0,8 a 1,5 g/kg de peso, ou seja, 48 a 90 g/dia Lipídios: 1,0 a 1,5 g/kg de peso, ou seja, 60 a 90 g/dia, equivalente a 540 a 810 kcal. Carboidratos: 4,0 a 5,0 g/kg, ou seja, 240 a 300 g/dia, equivalente a 960 a 1200 kcal. 6