Importância do Suporte Nutricional da Insuficiência Renal Aguda

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1 Carlos Cesar Schleicher Mestre em Clinica Médica pela Universidade de Brasília Docente da Escola Superior de Saúde do DF Especialista em Terapia Intensiva (AMIB), Nefrologia (SBN) e Terapia Nutricional (SBNPE) Médico do Hospital Universitário de Brasília Insuficiência Renal Aguda (IRA) é definida como uma abrupta e sustentada diminuição da função renal resultando em retenção nitrogenada (uréia e creatinina) e de outros metabólitos não nitrogenados. De acordo com a severidade e duração da doença, este acúmulo é acompanhado por distúrbios metabólicos e eletrolíticos como acidose metabólica, hiperpotassemia, alterações no balanço de fluido corporal, comprometendo outros órgãos e sistemas, sendo a variação da gravidade quantificada desde Risco (aumento de 1,5 vezes a creatinina sérica basal com 0,5 ml/kg/h de diurese em 6 horas) até Falência (aumento de 3 vezes a creatinina sérica basal e anúria por mais de 12 horas, Classificação de RIFLE). As causas de IRA podem ser divididas em 3 categorias : Pré- renal, resultante da perfusão renal inadequada, determinada por baixa filtração glomerular, Pós Renal resultante de processo obstrutivo provocado por massas intrínsecas e extrínsecas e a Renal causada por por afecção parenquimatosa (intrínseca) com comprometimento das estruturas do néfron, glomérulos, túbulos vasos ou interstício. A forma mais freqüente de azotemia intrínseca é a necrose tubular aguda, decorrente de processos isquêmicos ou nefrotóxicos, responsável por cerca de 75% dos casos. Pode acometer de 5 a 30 % dos pacientes críticos chegando até 50% em algumas estatísticas, com uma taxa de mortalidade de 62 a 80%, sendo considerada um fator de risco independente na taxa de mortalidade nesses pacientes. Cerca de 5 a 10% destes pacientes utilizam meios substitutivos contínuos de função renal (Continuous Renal Replacement Therapy CRRT). Importância do Suporte Nutricional da Insuficiência Renal Aguda A IRA está associada a outras patologias como sepsis e queimaduras, que cursam com hipercatabolismo e desnutrição aguda, o que contribui para os altos índices de mortalidade. Como um estado inflamatório,a insuficiência Renal aguda se caracteriza por aumento na produção de hormônios contra reguladores (catecolaminas, cortisol, glucagon, hormônio do

2 crescimento), de citocinas e outros mediadores imunológicos que levam à proteólise, glicogenólise, gliconeogênese e lipólise. Consequentemente, teremos um acentuado catabolismo muscular e diminuição da depuração renal, com maior produção de uréia, acidose metabólica alterações eletrolíticas e glicêmicas, que diminuem o transporte tissular de oxigênio, bem como o aproveitamento de nutrientes. Essa resposta inflamatória pode ser perpetuada pelo tratamento dialítico. Necessidades energéticas na IRA A IRA é geralmente acompanhada por um processo catabólico, não sendo ela per se uma doença hipercatabólica. Não existe portanto, uma correlação positiva entre uma maior gravidade de doença e um maior consumo calórico. Existe uma intolerância à glicose, resistência insulínica com aumento da gliconeogênese hepática, e diminuição da síntese do glicogênio muscular. Uma avaliação criteriosa do balanço nitrogenado, um controle glicêmico rigoroso e a individualização da terapia nutricional, evitando-se a superalimentação, são fatores primordiais nesses pacientes. Considera-se adequado um aporte calórico de 25 a 35 Kcal /Kg/dia, sendo que a sedação pode diminuir em até 20% o gasto energético. A oferta calórica de acordo com a calorimetria indireta é o padrão para o cálculo das necessidades calóricas de pacientes em terapia intensiva, porém na IRA ressalva-se uma potencial perda de acurácia pela eliminação de CO2 pela hemodiálise clássica ou CRRT. Requerimentos Proteicos na IRA Pacientes com IRA, principalmente aqueles em estado crítico, têm evidente proteólise, decorrente do grave estado inflamatório, necessitando de uma oferta protéica elevada e que deve ser otimizada de acordo com a abordagem terapêutica da IRA e o método dialítico empregado. A oferta protéica pode variar então de 0,6 a 2,0 g/ptn/kg por dia. Terapias de depuração renal como a hemodiálise contínua (CRRT) ou a hemodiafiltração contínua (CVVHD) levam à remoção de aminoácidos e proteínas intactas da circulação, com perdas semelhantes a pacientes traumatizados com função renal normal. Uma oferta de 1,5g ptn/kg/dia é considerada adequada nessa situação. Uma oferta protéica maior (2,5 g ptn/ Kg/dia) advogada por alguns autores como promotora de balanço nitrogenado positivo, provoca elevação nos níveis de uréia, sobrecarregando funções hepática e renal, bem como aumentando a necessidade de diálise. Nos pacientes em diálise contínua ocorre uma alteração

3 no metabolismo e distribuição da glutamina, com uma perda importante principalmente no início do tratamento dialítico, sendo proposta uma suplementação de 0,75g/Kg/dia 12. A suplementação de arginina na IRA não é recomendada de rotina uma vez que os trabalhos publicados não mostram diferenças estatisticamente significantes na reabilitação da função renal com o uso deste aminoácido 13. O balanço nitrogenado pode ser obtido de maneira confiável pelo PNA (protein nitrogen appearece), conforme o Quadro 1. QUADRO 1 PNA = Nitrogênio Urinário (NU) + NUDialisato + Variação do NUCorporal (todos em g/l) Variação do NUCorporal (vnuc): Considerando-se NUSf e NUSi o nitrogênio ureico sérico final e inicial respectivamente, P peso corporal (f final e I inicial ) temos: vnuc= [ NUSf g/l Nusi g/l x P kg/dia x 0,6 l/kg ] + [ Pf kg/dia Pi kg/dia x NUS g/l x 1,0 l/kg] Caso não se tenha a quantidade de NU no dialisato (NUD) sugere-se: PNA g/dia = 20,1 + 7,5 vnuc 14 Excreção de Nitrogênio = 0,97 PNA g/dia + 1,93 (1,93 = perdas de nitrogênio não ureicas) Destruição Proteica total = PNA x 6,25 (para transformar em g de nitrogênio) Balanço Nitrogenado = ingestão de nitrogênio (administrado) excreção de nitrogênio Perda muscular (g/dia)¼- PNA x 6,25 x 5 15 Necessidades Hídricas A água representa cerca de 60% da massa corporal de um adulto, e o no fluxo da artéria renal representa cerca de 20% do débito cardíaco. Rotineiramente esse volume restringe-se de 500 a ml / dia (adultos). A administração de fluidos deve ser monitorada de acordo com o peso corporal e balanço hídrico. Eletrólitos n Sódio: A maioria dos pacientes necessita de expansão volêmica com solução salina, ressaltando-se que a administração de sódio leva à piora do quadro edemigênico. Para a manutenção do equilíbrio acido-base, por vezes se faz necessário o uso de solução de bicarbonato de sódio o que pode acarretar em um aporte excessivo de sódio. Potássio: Íon intracelular, apenas cerca de 2% está presente no fluido extracelular.níveis de alarme absoluto situam-se em 6,5 meq/l. Deve-se suspender sua administração em

4 pacientes anúricos e restrigir a administração em 20 a 40 meq/dia em pacientes oligúricos, sob monitoração laboratorial. Fósforo: Apenas cerca de 1% do Fósforo corporal está presente no compartimento extracelular. A hiperfosfatemia ocorre em quadros anúricos e oligúricos, podendo levar a alterações no metabolismo do Cálcio, com decorrente tetania, sendo necessária a administração de quelantes de fósforo orais como carbonato e acetato de cálcio. Magnésio: Presente em apenas 2% de seu volume no fluido extracelular. Nos quadros de IRA estão elevados na circulação podendo provocar sintomas neurológicos e trantornos do ritmo cardíaco, responsivos a administração de Gluconato de Cálcio. Cálcio: A hipocalcemia ocorre mais frequentemente que a hipercalcemia que pode ser causa de IRA. Para diagnóstico da hipocalcemia deve-se utilizar os níveis de cálcio sérico ionizado pela ocorrência de hipoalbuminemia. O uso de gluconato de cálcio se justifica em condições sintomáticas (neurológicas e cardiocirculatórias). Oligoelementos Na IRA ocorre uma disfunção do sistema antioxidante com um aumento das espécies reativas de oxigênio que pode ter papel fundamental na evolução da lesão renal.o tratamento dialítico contínuo pode agravar o desempenho desse sistema por conta da remoção de antioxidantes hidrossolúveis durante a hemofiltração e do aumento da peroxidação lipídica mediada pela interação das membranas e ativação dos neutrófilos. A despeito de trabalhos que mostram interferência positiva do Zinco nas funções linfocitárias e na melhora da ageusia, a reposição em pacientes com IRA ainda não está devidamente estabelecida bem com a oferta suplementar,de selênio que potencialmente teria interferência positiva na função plaquetária e cardiocirculatória. Vitaminas As vitaminas hidrossolúveis são afetadas pelo tratamento dialítico, principalmente a Tiamina e a Vitamina C (CRRT e CVVHD), o mesmo não ocorrendo com as lipossolúveis. Não é recomendada a reposição rotineira de vitamina C, pelo maior risco na promoção de cristalúria de oxalato. Poucos trabalhos mostram resultados de relevância clínica com oferta suplementar de Vitamina E. Nutrição Parenteral e Enteral

5 A nutrição enteral deve ser utilizada sempre que possível,além de ser a via fisiológica, o uso do trato gastrointestinal visa sua manutenção funcional. Nesses pacientes, uma atenção especial deve ser dispensada no manuseio da gastroparesia, que pode ser um fator limitante ao uso da dieta enteral. Não existem evidências para o uso rotineiro de fórmulas imunomoduladoras na IRA. A Nutrição parenteral deve ser empregada concomitante à nutrição enteral quando não se consegue atingir a demanda nutricional calculada apenas com a formulação enteral, podendo ser utilizada isoladamente em casos de impossibilidade de utilização do trato digestivo. Recomenda-se uma oferta de glicose em torno de 4 a 5 mg /Kg/min. A oferta lipídica recomendada para esses pacientes é de 1g/kg /dia, devendo ser utilizadas soluções com LCT/MCT, soluções com Omega 3 e soluções de óleo de oliva, a fim de se evitar uma oferta grande de triglicerídeos de cadeia longa. É recomendada a manutenção dos níveis de triglicerídeos plasmáticos abaixo de 400mg/dl. Conclusões O suporte nutricional na IRA desempenha papel importante na manutenção metabólica do paciente, proporcionando melhora do equilíbrio ácido-base, do status nutricional e do equilíbrio hidroeletrolítico como coadjuvante à terapia renal substitutiva. O controle da administração protéica e a observação estrita das necessidades nutricionais bem como o controle glicêmico são fundamentais nestes pacientes. A oferta suplementar de antioxidantes vem se mostrando promissora, porém ainda com poucos trabalhos mostrando resultados de relevância clínica.