Guia prático para gestão do cuidado na Atenção Básica / Saúde da Família

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1 Prevenção e Cuidado Integral a Hipertensão Arterial e Diabetes Melitus Uma estratégia nacional Guia prático para gestão do cuidado na Atenção Básica / Saúde da Família Maio 2010

2 História natural das DCNT Fatores de risco não modificáveis: i sexo idade herança genética Fatores de risco Modificáveis: Tabagismo Alimentação inadequada Álcool Inatividade física Determinantes macroeconômicas e sociais: Condições sócio-econômicas, i culturais e ambientais Fatores de risco intermediáriosrios Hipertensão Dislipidemia Obesidade / sobrepeso Intolerância à Glicose Desfechos D. coronariana D. cerebrovascular D. vascular periférica Doença Renal Crônica DPOC /enfisema Diabetes Melitus Câncer

3 Desafios do estilo de vida do século 21 Tê Três fatores de risco dieta não saudável, tabagismo, e sedentarismo - levam a quatro DOENÇAS CRÔNICAS prevalentes: doença cardiovascular, Diabetes tipo 2, doença pulmonar obstrutiva ti crônica e câncer. Elas representam 80% da carga de doença e mortes no mundo!!!

4 Metas da OMS frente às DCNT Em todo o mundo, das 58 milhões de mortes em 2005, 35 milhões referemse às DCNT. A projeção mostra um aumento futuro de 17% nos próximos 10 anos. O custo da ausência de responsabilidade é Inaceitável A OMS propôs a meta de reduzir as taxas em 2% ao ano até 2015, através de ações integradas, desenvolvendo políticas de prevenção, vigilância e controle de DCNT. Estratégia regional e plano de ação para prevenção e controle integrados de Doenças Crônicas (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2005, 2007).

5 Modelo de Cuidado Crônico Expandido (Chronic Care Model-CCM) OPAS2010

6 BRASIL SAÚDE - Direito de todos e Dever do Estado Constituição Federal de 1988 Artigo 196 Sistema Único de Saúde SUS Lei Orgânica da Saúde nº 8.080/2000 Universalidade com Equidade, Integralidade da Atenção com Participação e Controle Social habitantes (IBGE ) População usuária do SUS: % (99,1% a 66%) Atenção Primária tendo a Estratégia de Saúde da Família como prioritária

7 Primary Care and Avoidable Hospitalizations Evidence From Brazil Frederico Guanais, PhD; James Macinko, PhD J Ambulatory Care Manage Vol. 32, No. 2, pp A efetividade da Atençao Primária com base na estratégia de Saude da Família com orientação comunitária e a redução de internações sensíveis ä AP no Brasil entre 1998 e Expansão do Saude da Família foi associada ä redução de hospitalizações por DM,,problemas respiratórios e a expansão do programa de ACS foi associado com redução de internações por problemas circulatórios.. Os resultados foram significativos somente para a população feminina, sugerindo que essa estratégia é mais eficiente no aceso ä mulheres que homens. A cobertura dos programas pode ter contribuido por uma estimativa de redução de hospitalizações entre 1999 e 2002, correspondendo a reduçao de custos potenciais de 63 milhões de US dólares.

8 Promoção da Saúde Objetivo geral Promover a qualidade de vida e reduzir vulnerabilidade e riscos à saúde relacionados aos seus determinantes e condicionantes modos de viver, condições de trabalho, habitação, ambiente, educação, lazer, cultura, acesso a bens e serviços essenciais Incorporar e implementar ações de promoção da saúde, com ênfase na atenção básica; Programas/ações prioritárias: Determinantes Sociais da Saúde Saúde na Escola-MS e MEC Estímulo à atividade física

9 Prevenção e Cuidado integrados para o Controle da Hipertensão Arterial e Diabetes Melitus Prevenção Educação (portadores e profissionais de saúde) Vigilância Cuidado (Assistência) i Pesquisas As ações de Prevenção e Controle de HÁ e DM estão inseridas na AB como área estratégica e prioritária de ação Os atributos inerentes à APS/SF são fundamentais para a prevenção e melhor controle das DCNT acesso, longitudinalidade, integralidade, coordenação do cuidado, participação social.

10 Distribuição de fatores de risco e agravos crônicos na rede de serviços de saúde Atenção especializada (ambulatorial e hospitalar) Urgência/ Emergência Riscos Doença instalada Sobrepeso/Obesidade Tabagismo Sedentarismo Alcoolismo li Alimentação inadequada (gorduras, excesso de sal, baixo consumo de frutas legumes. e verduras..etc.) Atenção Básica Paciente em risco para DCV, DM Diabetes Hipertensão Portadores de Complicações (pé diabético, DRC, DCV, Retinopatia, ICC) e CUI IDADO LIN NHA d Cuidado Domiciliar

11 Saúde da Família: cálculo da população-alvo (prevalência de DM e HA auto-referidos na população adulta) DM: 5,2% = HA: 23,1%= Saúde da Família Estimativa de portadores/equipe: média cobertura pessoas população => 18 anos : pessoas Cada equipe de Saúde da Família deve cuidar de: 115 portadores de Diabetes 509 de Hipertensão Arterial

12 Diretrizes para a ação Conhecer o território i e identificar problemas / necessidades d Eleger prioridades Obesidade, HA, DM, DCV... Definir os objetivos e estabelecer metas Definir e implementar as ações de saúde Estabelecer qual é a equipe de trabalho e o papel de cada um Estabelecer um sistema de registro e acompanhamento (vigilância em saúde) Estabelecer indicadores d para monitoramento e avaliação Educação Continuada e Educação Permanente.

13 VIGITEL 2008: Fatores de Risco na População Adulta das Capitais 1º Fonte: CNHD FATOR DERISCO % Excesso de peso (Obesidade) SVS / MS 43,3 (H:47,3 M:39,5) 13,0 (H:12,0 M:13,6) 2º 70 Consumo de carnes com excesso de gordura 33,8 (H:44,0 M:25,1) 3º Inatividade física 50 4º Consumo abusivo de álcool 26,3 (H:29,5 M:23,5) 19,0 (H:29,0 M:10,5) 5º Fumantes 15,2 (H:19,1 M:11,9)

14 VIGITEL 2009 Diagnósticos referidos de hipertensão, diabetes e dislipidemias e autoavaliação do estado de saúde como ruim segundo sexo 30 27,2 Masculino Feminino ,1 19,3 % 15 14, ,3 62 6,2 63 6,3 3,2 0 Hipertensão arterial Diabetes Dislipidemias Autoavaliação FONTE: VIGITEL 2009 saúde como ruim

15 Hipertensão Auto referida VIGITEL 2009 Sexo VIGITEL 2009 Brasil Masculino Feminino 18 a 24 7,5 5,1 9,7 25 a 34 13,7 11,8 15,4 35 a 44 20,9 20, a 54 34,5 30,5 37,9 55 a 64 50,4 45, e mais 63,2 58,4 66, Brasil Masculino 20 Feminino 0 18 a a a a a e mais

16 Diabetes Auto referida VIGITE L 2009 VIGITEL 2009 Sexo Brasil Masculino Feminino 18 a 24 0,7 0, a 34 2,3 1,3 3,1 35 a 44 3,4 3 3,7 45 a 54 7,5 8 7,2 55 a 64 15,4 17, e mais 22,1 22,7 21,7 Total 58 5,8 53 5,3 62 6, Brasil Masculino Feminino a a a a a e mais

17 Prevalência de Diabetes Pop 2009_IBGE Prev_Diabetes_pop 2009_IBGE Vigitel Vigitel gte "Censo 2009 Pnad por fx "1988_ média_ 2008_3,6% idade 7,6% 5,8% Pop total Pop adulta (=> 18 a Prevalência estimada ( auto-referida): Vigitel e Pnad Total de portadores de DM auto-referida: p Incluindo estimativa de +30% sem diagnóstico:

18 Melhora do diagnóstico: Frequência de diabetes 7 Capitais do Brasil, 2006 a ,9 5,2 5,2 4,4 4,8 5,6 55 5,5 5 5,9 5,8 5,3 6,2 % Ambos Masculino Feminino p<0,05 FONTE: VIGITEL 2006, 2007, 2008 e 2009.

19 E Diadema como está? Conhecer o território e identificar problemas / necessidades. Eleger prioridades Obesidade, idd id d HA, DM, DCV... Definir os objetivos e estabelecer metas: Fontes de informação para diagnóstico do território e população: IBGE IVS(?) utilizar os % de fatores de risco do Vigitel 2008 (2009) para a população do município iíi para estimar as prevalências dos agravos informações do ACS para diagnóstico mais realístico do território outros

20 Implementar ações: atenção por Linha de Cuidado Evolução PROMOÇÃO DA SAÚDE Baixo risco Risco Sinais precoces Sintomas DOENÇA Ações preventivas Rastreamento GERENCIAMENTO DA DOENÇA Adaptado de: Drug & Ther Perspect 14(12):14-16, 1999 Adis International Limited 1

21 Redes de Atenção à Saúde ORGANIZAÇÃO HIERÁRQUICA ORGANIZAÇÃO POLIÁRQUICA EM REDE ALTA COMPLEXIDADE MÉDIA COMPLEXIDADE APS ATENÇÃO BÁSICA FONTE: MENDES (2009)

22 Organização da rede: capacidade instalada-organização dos serviços nos níveis de compexidade-fluxos Programação pactuada integrada (PPI) A organização da assistência, tendo como principal porta de entrada a atenção básica, é condição fundamental para a estruturação das demais áreas, bem como para a viabilização dos fluxos estabelecidos através da Programação Pactuada e Integrada Parâmetros para subsidiar a programação de ações de saúde

23 Parâmetros assistenciais Saúde do adulto- DM e HA SAÚDE DO ADULTO Atendimento no 1º nível-atenção básica DIABETES MELLITUS Ações/População alvo Parâmetro/% da população Parâmetro/% da população População alvo (IBGE) População =>18 anos ou =>35 anos?? (definir fx de idade) d Prevalência-usar % rferencia dovigitel do estado População =>18 anos ou =>35 anos?? (definir fx de idade) 5,3% (pop =>18 a) 22,9% (pop =>18 a) Cobertura Definir-65% Definir-70% Atendimento em UBS 65% da população coberta 80% da população coberta Cons. Médica 4 cons/pac./ano 4 /pac/ano Cons. Enfermagem 6 cons/pac./ano 6 cons/pac/ano Ativ. Educativas Unid.(grupos de 10 a 15 pessoas) 6 r.e./pac/ano 6 r.e./pac/ano Visita domiciliar ACS 12v.d./pac./ano /ano 12 v.d./pac./ano /ano Consulta de Nutrição 4/pac/ano 2/pac/ano Glicemia capilar na 12/pac/ ano unid. Glicemia em jejum 12/pac/ano 4/pac/ano ECG 1 /pac/ano 2 /pac/ano Hemoglobina glicolisada 4/pac/ano Colesterol total 1/pac/ano 1/pac/ano HDL 1/pac/ano 1/pac/ano LDL 1/pac/ano 1/pac/ano Triglicerídeos 1/pac/ano 1/pac/ano Creatinina i 1/pac/ano/ 1/pac/ano Ácido Urico 1/pac/ano 1/pac/ano Microalbuminuria 1/pac/ano 1/pac/ano EAS 1/pac/ano 1/pac/ano Mapeamento de Retina 1/pac/ano 1/pac/ano Curativo c/ debrid. em 0,01Xn 01Xnº DM pé diabético previstos Curativo simples 5 proc/paciente Potássio 1/pac/ano Hematócrito 1/pac/ano

24 Organização do cuidado com base na avaliação de risco Áreas de risco social e de vulnerabilidade (Índice de Vulnerabilidade Social IVS) Risco de adoecimento Risco de complicações 1-Rastrear prioritariamente as áreas de maior risco e vulnerabilidade sobretudo na questão do Acesso 2- Pacientes de alto risco devem ter atenção prioritária ac e es de a o sco de e e a e ção p o á a com fluxos de atenção facilitados.

25 SUPORTE PARA DECISÃO: Diretrizes i e Linhas-Guia i Diretrizes clínicas: Diretrizes para prática clínica são recomendações desenvolvidas de modo sistemático para auxiliar os profissionais de saúde e pacientes na tomada de decisões acerca de circunstâncias clínicas específicas.

26 Suporte para Decisão: Cadernos de Atenção Básica Diretrizes-Plano de Cuidado

27 Rastreamento populacional para DM (risco de desenvolver DM e DM não diagnosticado) Recomendação: Estratégia para rastrear pessoas em risco de desenvolver diabetes deve ser uma ação de rotina dos serviços de saúde utilizando escores de risco disponíveis. (Class II, Level of Evidence Eid A). Pacientes com doença cardiovascular já estabelecida tbl devem ser avaliadas para diagnóstico de DM ( Class I, Level ofevidence B). Glicemia capilar para rastreamento populacional não é custo-efetivo dentro das evidências científicas atuais Publicado pela Finnish Diabetes Association em 2001

28 Assistência Farmacêutica Básica PORTARIA Nº DE 26 DE NOVEMBRO DE Elenco de Referência: RENAME 2008-Relação Nacional de Medicamentos Essenciais e nos Protocolos O financiamento da assistência farmacêutica básica é responsabilidade das três esferas de gestão, devendo ser aplicados os valores mínimos: I - União: R$ 5,10 por habitante/ano; II - Estados e Distrito Federal: R$ 1,86 por habitante/ano; III - Municípios: R$ 1,86 por habitante/ano. Insulina Humana NPH 100 UI/mL e Insulina Humana Regular ;aquisição eadistribuiçãoderesponsabilidade de responsabilidade do MS

29 Assistência farmacêutica: Medicamentos das Diretrizes de DM e HÁ constantes dos CABs Ácido acetilsalicílico li comprimido id 100 mg Anlodipino, besilato de comprimido de 5 mg -10 mg Atenolol comprimido 50 mg-100 mg Captopril comprimido 25 mg Enalapril, maleato de comprimido 5 mg-10 mg-20 mg Glibenclamida comprimido 5 mg Gliclazida comprimido de liberação controlada de 30 mg Gliclazida comprimido de 80 mg Hidroclorotiazida comprimido 12,5 mg-25 mg Losartana potássica comprimido 50 mg Metformina, cloridrato de comprimido 500 mg-850 mg Metildopa comprimido 250 mg Metoprolol, succinato de comprimido de liberação controlada 25 mg-50 mg-100mg Propranolol, cloridrato de comprimido 10 mg-40 mg Sinvastatina comprimido 10 mg-20mg -40 mg

30 Cuidado do Diabetes: Lei nº de 27 setembro de 2006 Dispõe sobre a distribuição gratuita de medicamentos e materiais necessários ái à sua aplicação e à monitoração da glicemia i capilar aos portadores de diabetes inscritos em programas de educação para diabéticos. Portaria nº 2.583, de 10 de outubro de 2007 Define elenco de medicamentos e insumos disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde, nos termos da Lei nº , de 2006, aos usuários portadores de diabetes mellitus. INSUMOS: a)seringas com agulha acoplada para aplicação de insulina (reutilizável até por 4 aplicações no mesmo indivíduo) b) tiras reagentes de medida de glicemia capilar; c) lancetas para punção digital.

31 Assistência Farmacêutica-ampliação de acesso a medicamentos A Farmácia Popular do Brasil é um programa do Governo Federal para ampliar o acesso da população aos medicamentos considerados essenciais. É a expansão do Programa Farmácia Popular do Brasil. Medicamentos para o tratamento da hipertensão e diabetes, além dos anticoncepcionais Farmácias e drogarias privadas cadastradas ao programa, com preços até 90% menores dos que são cobrados nos estabelecimentos privados nãocadastrados. Incluído Sinvastatina i e Insulina Regular em maio 2010

32 Assistência Farmacêutica DESAFIOS Gestão da Assistência Farmacêutica Uso Racional de Medicamentos Adesão ao Tratamento Adesão: Fenômeno Multidimensional Adesão a terapias de longo prazo World Health Organization-2003

33 Sistema de Informação/Gestão Clínica Informação oportuna sobre pacientes e populações com condições crônicas é indispensável para programas efetivos, especialmente aqueles centrados nos portadores

34 Sistema de Informação Vínculo do paciente com a unidade d e equipe de saúde GIL, SIS-Hiperdia Cartão-SUS Prontuário eletrônico Outros:SIA, SIH, SIM. O que é um sistema de Gestão Clínica? é um aplicativo informatizado utilizado para capturar, gerenciar e fornecer informaçoes de condiçoes clínicas especificas, para dar suporte äs decisões de organização do cuidado e manejodos pacientes. Pode ser em formato o de papel ou eletrônico, mas é o mais importante recurso para gerenciamento do cuidado e organizaçao de redes de atençao de DC.

35 Using computerized registries in Chronic Disease Care. California Health Care Foundation Funções básicas de um sistema de informação/ gestão clínica

36 SIS-Hiperdia (24 abril 2010)

37 Cobertura do SIS-Hiperdia/UF % Cobertura de portadores de hipertensão arterial e diabetes mellitus cadastrados no Hiperdia, por ESTADOS, considerando como meta, 70% dos portadores auto referidos no Vigitel BRASIL/1999- junho ,0 120,00 Prevalência estimada: Vigitel ,0 80,0 60,0 40,00 20,0 0,0 RO AC AM RR PA AP TO MA PI CE RN PB PE AL SE BA MG ES RJ SP PR SC RS MS MT GO DF % cobertura HA hiperdia x Vigitel ,537,8 18,634,5 21,514,8 69,038,6 48,024,7 26,540,2 17,624,6 31,629,4 35,447,1 12,017,7 41,738,6 21,931,1 44,527,7 9,8 % cobertura DM hiperdia x Vigitel ,848,3 31,875,7 41,429,9 118,68,1 46,026,5 35,160,5 32,038,3 44,844,9 54,276,8 21,933,9 58,958,1 29,338,7 70,048,0 37,1 % cobertura HA hiperdia x Vigitel 2008 % cobertura DM hiperdia x Vigitel 2008

38 SIS-Hiperdia (24 abril 2010) Sistema de cadastro de portadores de HA e DM na Rede Básica de Saúde do SUS (não obrigatório) Número total de DM cadastrados : Número total de DM cadastrados : Número total de HA cadastrados :

39 SP-total ,7 SIS-Hiperdia-SP SIS-Hiperdia-SP PREVALÊNCIA HA = 26,3% PREVALÊNCIA DM = 6,5% 645 municípios = 567 com HiperDia (87,9%) e 78 sem HiperDia (12,1%) Pop. estimada IBGE 2009 Pop > 18 anos estimada IBGE 2009 Hipertenso s auto referidos 26,3% pop > 18 Meta 70% Hipertensos % cobertura (auto cadastrados HA Hiperdia x referidos) Hiperdia Vigitel DIADEMA ,0 Diabéticos auto referidos 6,5% pop > 18 Meta 70% (auto referidos) Diabéticos cadastrados Hiperdia % cobertura DM Hiperdia x Vigitel ,7

40 SIS-HiperDia

41 Medidas de melhoria de Qualidade Monitoramento e Avaliação As equipes de saúde devem ter a habilidade de medir a qualidade do trabalho em termos de estrutura, processo e resultados do cuidado AMQ Pacto de Gestão: internação por AVC e por complicações de DM Outros Indicadores de Qualidade (pactuados): % DM controlados :A1c =<7% risco % HA controlados: PA =<14 x 8 e12 x 8 em DM e DC de alto % IMC = 25 kg/m2 n. consultas/ano = > cons/ano % cadastrosis-hiperdia =>70% outros

42 Educação continuada e permanente para trabalhadores/profissionais de Saúde Núcleo de Telessaúde da Faculdade de Medicina do ABC (NTSFMABC) foi criado em 05 de novembro de 2007, através da portaria N 42/2007. Cooperação Técnico Científico entre a FMABC e a Disciplina de Telemedicina (Núcleo São Paulo) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (DTMFMUSP). Atividades : videoconferências, seminários, criação da liga de Telemedicina e Telessaúde, aquisição do Homem Virtual como ferramenta de ensino e aprendizado. educação continuada e permanente de toda a equipe em saúde tendo em vista a expansão do Programa de Saúde da Família (PSF). Incluindo discussões de casos clínicos periodicamente, privilegiando iil i a interdisciplinaridade nas diversas instituições.

43 Estratégia Nacional de Educação em Saúde pra o auto-cuidado em Diabetes Educação permanente Formação e o aperfeiçoamento de profissionais de saúde que atuam na rede básica, de modo a estimular e aprimorar o desenvolvimento de ações e atividades de apoio à realização do autocuidado d pelo portador de Diabetes Mellitus e outras DCNT.

44 Tutores nacionais/estaduais e locais Rede local de facilitadores Rede local que envolva 05 a 10 agentes entre profissionais de saúde, membros das comunidades, d lideranças comunitárias i etc., resultando num total de 5 a 10 mil agentes de ed saúde para desenvolvimento de autonomia para autocuidado e açoes comunitárias; Oficinas locais-educação permanente Material informativo/educativo

45 Núcleos de Apoio ao Saúde da Família PORTARIA GM Nº 154, DE 24 DE JANEIRO DE 2008 Cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF. Objetivo: ampliar a abrangência e o escopo das ações da atenção básica, bem como sua resolubilidade, apoiando a inserção da estratégia de Saúde da Família na rede de serviços e o processo de territorialização e regionalização a partir da atenção básica. Constituição: ç NASF 1 NASF 2.

46 Redes Sociais e Parcerias Trabalhos de diversos autores, em diversas partes do mundo tem demonstrado d que ter redes sociais ii equilibradas garantem qualidade e quantidade de vida. Indivíduo Social Família Redes sociais abrange a área da família, do trabalho, das instituições e da sociedade. Deve se observar a densidade e a qualidade das redes Institucional i Trabalho Parcerias : Sociedades Científicas Universidades e Instituições de Ensino Associações e entidades de portadores Organismos e Entidades nacionais e internacionais i i

47 Nós somos o que fazemos repetidas vezes; excelência não é um ato, mas um hábito. Aristóteles Rosa Sampaio Vila-Nova Realização Coordenação Nacional a de Hipertensão e e Diabetes es Departamento de Atenção Básica Ministério da Saúde Apoio

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