Modelo de Atenção às Condições Crônicas. Seminário II. Laboratório de Atenção às Condições Crônicas EXPOSIÇÃO 2

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1 Modelo de Atenção às Condições Crônicas Seminário II Laboratório de Atenção às Condições Crônicas EXPOSIÇÃO 2 O MODELO DE ATENÇÃO CRÔNICA, O MODELO DA PIRÂMIDE DE RISCOS E O MODELO DA DETERMINAÇÃO SOCIAL DA SAÚDE DE DAHLGREN E WHITEHEAD

2 O CONCEITO DE MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE O MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE É UM SISTEMA LÓGICO QUE ORGANIZA O FUNCIONAMENTO DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE, ARTICULANDO, DE FORMA SINGULAR, AS RELAÇÕES ENTRE OS COMPONENTES DA REDE E AS INTERVENÇÕES SANITÁRIAS, DEFINIDO EM FUNÇÃO DA VISÃO PREVALECENTE DA SAÚDE, DAS SITUAÇÕES DEMOGRÁFICA E EPIDEMIOLÓGICA E DOS DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE, VIGENTES EM DETERMINADO TEMPO E EM DETERMINADA SOCIEDADE. FONTE: MENDES (2008)

3 OS MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE OS MODELOS DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES AGUDAS OS MODELOS DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS FONTE: MENDES (2008)

4 A ORIGEM DO MODELO DE ATENÇÃO CRÔNICA DESENVOLVIDO PELO MacCOLL INSTITUTE FOR HEALTHCARE INNOVATION, A PARTIR DAS EVIDÊNCIAS ENCONTRADAS EM VÁRIOS SISTEMAS DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS, COM O NOME ORIGINAL DE CHRONIC CARE MODEL (CCM) APERFEIÇOADO NUM PROJETO PILOTO APOIADO PELA FUNDAÇÃO ROBERT WOOD JOHNSON TESTADO E AVALIADO NUM PROGRAMA NACIONAL: IMPROVING CHRONIC ILNESS CARE ATUALIZADO, EM 2003, POR UM GRUPO DE CONSULTORES COM BASE EM NOVAS EVIDÊNCIAS NO MANEJO DE CONDIÇÕES CRÔNICAS COM A INCORPORAÇÃO DE NOVOS TEMAS: A SEGURANÇA DAS PESSOAS, A COORDENAÇÃO DA ATENÇÃO, A COMPETÊNCIA CULTURAL, OS RECURSOS DA COMUNIDADE E A GESTÃO DE CASO DIFUNDIDO E APLICADO EM VÁRIOS PAÍSES FONTE: MENDES (2009)

5 O MODELO DE ATENÇÃO CRÔNICA (CCM) FONTE: WAGNER (1998)

6 O ELEMENTO ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE As mudanças na organização do sistema de atenção à saúde objetivam criar cultura, organização e mecanismos que promovam uma atenção segura e de alta qualidade. Isso se faz por meio de: Melhoria do suporte a essas mudanças em todos os níveis da organização, especialmente com seus líderes seníores; Introdução de estratégias potentes destinadas a facilitar as mudanças sistêmicas amplas; Fortalecimento aberto e sistemático do manejo dos erros e dos problemas de qualidade para melhorar a atenção à saúde; Provisão de incentivos baseados na qualidade da atenção à saúde; Desenvolvimento de acordos que facilitam a coordenação da atenção à saúde, dentro e através das organizações. FONTE: IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE (2008)

7 O ELEMENTO DESENHO DO SISTEMA DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE As mudanças no desenho do sistema de prestação de serviços de saúde objetivam assegurar uma atenção à saúde efetiva e eficiente e um autocuidado apoiado. Isso se faz por meio de: Clara definição de papéis e distribuição de tarefas entre os membros da equipe de saúde; Uso planejado de instrumentos para dar suporte a uma atenção à saúde baseada em evidência; Provisão de gestão de caso para os portadores de condições de saúde muito complexas; Monitoramento regular dos portadores de condição crônica pela equipe de saúde; Provisão de atenção à saúde de acordo com as necessidades e a compreensão das pessoas usuárias e em conformidade com sua cultura. FONTE: IMPROVING CHONIC ILLNESS CARE (2008)

8 O ELEMENTO SUPORTE ÀS DECISÕES As mudanças no suporte às decisões objetivam promover uma atenção à saúde que seja consistente com as evidências científicas e com as preferências das pessoas usuárias. Isso se faz por meio de: Introdução de diretrizes clínicas baseada em evidência na prática cotidiana dos sistemas de atenção à saúde; Compartilhamento das diretrizes clínicas baseadas em evidência e das informações clínicas com as pessoas usuárias para fortalecer sua participação na atenção à saúde; Uso de ferramentas de educação permanente de comprovada efetividade; Integração da atenção primária à saúde com a atenção especializada. FONTE: IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE (2008)

9 O ELEMENTO SISTEMA DE INFORMAÇÃO CLÍNICA As mudanças no sistema de informação clínica objetivam organizar os dados da população e das pessoas usuárias para facilitar uma atenção à saúde mais eficiente e efetiva. Isso se faz por meio de: Provisão de alertas, lembretes e feedbacks oportunos para os profissionais de saúde e para as pessoas usuárias; Identificação de subpopulações relevantes, em função de riscos, para uma atenção à saúde proativa e integrada; Elaboração de um plano de cuidado individual para cada pessoa usuária; Compartilhamento de informações clínicas entre os profissionais de saúde e as pessoas usuárias para possibilitar a coordenação da atenção à saúde. FONTE: IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE (2008)

10 O ELEMENTO AUTOCUIDADO APOIADO As mudanças no autocuidado apoiado objetivam preparar e empoderar as pessoas usuárias para que autogerenciem sua saúde e a atenção à saúde prestada. Isso se faz por meio de: Ênfase no papel central das pessoas usuárias no gerenciamento de sua própria saúde; Uso de estratégias de apoio para o autocuidado que incluam a avaliação do estado de saúde, a fixação de metas a serem alcançadas, a elaboração dos planos de cuidado, as ações de resolução de problemas e o monitoramento; Organização dos recursos das organizações de saúde e da comunidade para prover apoio ao autocuidado dos usuários. FONTE: IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE (2008)

11 O ELEMENTO RECURSOS DA COMUNIDADE As mudanças nos recursos da comunidade objetivam mobilizar esses recursos para atender às necessidades das pessoas usuárias. Isso se faz por meio de: Encorajamento das pessoas usuárias para participarem em programas comunitários efetivos; Parcerias entre as organizações de saúde e as organizações comunitárias para dar apoio e desenvolver programas que ajudem a atender às necessidades das pessoas usuárias; Advocacia de políticas que melhorem a atenção à saúde. FONTE: IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE (2008)

12 AS EVIDÊNCIAS DO MODELO DE ATENÇÃO CRÔNICA EFEITO SINÉRGICO POSITIVO QUANDO OS DIFERENTES COMPONENTES DO MODELO SÃO COMBINADOS MAIOR SATISFAÇÃO DOS USUÁRIOS MAIOR SATISFAÇÃO DAS EQUIPES PROFISSIONAIS MELHORES RESULTADOS CLÍNICOS QUANDO APLICADO COMO PARTE DE UM PROGRAMA DE GESTÃO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE MELHORA A QUALIDADE DA ATENÇÃO MUITO EFETIVO NA ATENÇÃO A PORTADORES DE ASMA, DEPRESSÃO, DIABETES E INSUFICIÊNCIA CARDÍACA FONTES: McLISTER et al. (2001); WAGNER et al. (2001); BODDENHEIMER et al. (2002); GLASGOW et al. (2002); HARTWELL et al. (2002); MONTON et al. (2002); SCOTT et al. (2002); ENDICOTT et al.( 2003);GILMER & O`CONNOR (2003); ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (2003); WELLIGHAM,( 2003); CHIN et al (2004); DANIEL et al. (2004); GROMEN et al (2004); GONSET et al. (2004); LI et al. (2004); LOUDON et al. (2004); LOZANO et al. (2004); WANG et al. (2004); BATTERSBY et al. (2005); BRAY et al. (2005); DWIGHT-JOHNSON et al. (2005); GOETZEL et al. (2005); HOMER et al. (2005); SIMINERIO et al. (2005); SINGH (2005); STOEBEL et al. (2005); SINGH (2005); OUWENS et al. (2005); BAUER et al. (2006); HUNG et al. (2006); LANDIS et al. (2006); PIATT et al. (2006); SINGH & HAM (2006)

13 O MODELO DE ATENÇÃO CRÔNICA NO MUNDO MODELO ORIGINAL ESTADOS UNIDOS HOLANDA DINAMARCA CANADÁ BRITISH COLUMBIA REINO UNIDO ALEMANHA RÚSSIA PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO -OMS FONTE: MENDES (2011) FONTE: MENDES (2009)

14 O MODELO DE ATENÇÃO CRÔNICA NO BRASIL INCORPORADO COMO MODELO DE ABORDAGEM INTEGRAL EM CONDIÇÕES CRÔNICAS NO PLANO DE AÇÕES ESTRATÉGICAS PARA O ENFRENTAMENTO DAS DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS NO BRASIL FONTE: MINISTÉRIO DA SAÚDE (2011)

15 O MODELO DE ATENÇÃO CRÔNICA É APLICÁVEL AO SUS? AS MUDANÇAS EM SEUS SEIS ELEMENTOS SÃO FUNDAMENTAIS E DEVEM SER APLICADAS COMO O MODELO FOI DESENVOLVIDO NO AMBIENTE DE SISTEMAS PRIVADOS DOS ESTADOS UNIDOS ELE SE VOLTA FORTEMENTE PARA A ATENÇÃO A INDIVÍDUOS E PARA A CLÍNICA O CCM NÃO DÁ UMA ÊNFASE SUFICIENTE À ESTRATICAÇÃO DE RISCOS E À GESTÃO DA CLÍNICA O CCM DEVE SER EXPANDIDO PARA SER APLICADO A UM SISTEMA PÚBLICO COMO O SUS FONTE:MENDES (2011)

16 O MODELO DA PIRÂMIDE DE RISCOS PROPOSIÇÃO DO GRUPO DE PESQUISA DA KAISER PERMANENTE DIFUSÃO PARA OUTROS PAÍSES: AUSTRÁLIA, CANADÁ, DINAMARCA, NOVA ZELÂNDIA E REINO UNIDO UTILIZAÇÃO EXTENSIVA NO SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE DO REINO UNIDO FONTE: MENDES (2012)

17 AS BASES DO MODELO DA PIRÂMIDE DE RISCOS A TEORIA DO ESPECTRO DA ATENÇÃO À SAÚDE DE LEUTZ A ESTRATIFICAÇÃO DOS RISCOS DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS, SEGUNDO AS DIRETRIZES CLÍNICAS BASEADAS EM EVIDÊNCIAS FONTE: MENDES (2012)

18 O ESPECTRO DA ATENÇÃO À SAÚDE NAS CONDIÇÕES CRÔNICAS FONTE: LEUTZ (1999)

19 AS DIFERENÇAS ENTRE CLASSIFICAÇÃO E ESTRATIFICAÇÃO DE RISCOS OBJETO FINALIDADE FUNDAMENTO METODOLÓGICO CLASSIFICAÇÃO DE RISCOS Condições agudas Condições crônicas agudizadas Definição do lugar certo do cuidado Definição do tempo certo do cuidado Algoritmos construídos por sinais de alertas ESTRATIFICAÇÃO DE RISCOS Condições crônicas não agudizadas Definição do lugar certo do cuidado Definição do manejo clínico por estrato Definição da concentração e do tipo de cuidado Diagnósticos QUEM FAZ Enfermeiro Médico FONTE: MENDES (2012)

20 O MODELO DA PIRÂMIDE DE RISCOS FONTES: DEPARTMENT OF HEALTH (2005); KELLOGG (2007)

21 A CONCENTRAÇÃO RELATIVA DA ATENÇÃO PROFISSIONAL E DO AUTOCUIDADO APOIADO NO MODELO DA PIRÂMIDE DE RISCOS FONTE: BROCK (2005)

22 A CONCENTRAÇÃO DA ATENÇÃO E A CAPACIDADE DE AUTOCUIDADO OS ESTRATOS DE RISCOS DEVEM SER CRUZADOS COM A CAPACIDADE DE AUTOCUIDADO UMA PESSOA ESTRATIFICADA NO NÍVEL 1, MAS COM BAIXA CAPACIDADE DE AUTOCUIDADO DEVE TER UMA CONCENTRAÇÃO MAIOR DE CUIDADO PROFISSIONAL FONTE: MENDES (2012)

23 OS CUSTOS NA PIRÂMIDE DE RISCOS Triângulo 1 Auto custo por caso Nível 1 Nível 2 Triângulo 2 Nível 3 Baixo custo por caso Promoção da Saúde FONTE: KELLOGG (2007)

24 A APLICAÇÃO DO MODELO DA PIRÂMIDE DE RISCOS O MANEJO CLÍNICO DIFERENCIADO POR ESTRATOS DE RISCOS A INTRODUÇÃO DA GESTÃO DA CLÍNICA A DISTRIBUIÇÃO RELATIVA DO AUTOCUIDADO E DO CUIDADO PROFISSIONAL A CONCENTRAÇÃO ÓTIMA DA ATENÇÃO DOS MEMBROS DAS EQUIPES MULTIPROFISSIONAIS NO CIDADO PROFISSIONAL A DISTRIBUIÇÃO RELATIVA DA ATENÇÃO ENTRE PROFISSINAIS GENERALISTAS E ESPECIALISTAS A RACIONALIZAÇÃO DA AGENDA DOS PROFISSIONAIS DA APS E DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA FONTE: MENDES (2012)

25 AS EVIDÊNCIAS SOBRE O MODELO DA PIRÂMIDE DE RISCOS MELHORA A QUALIDADE DE VIDA DAS PESSOAS USUÁRIAS REDUZ AS INTERNAÇÕES HOSPITALARES REDUZ AS TAXAS DE PERMANÊNCIA NOS HOSPITAIS MELHORA A SITUAÇÃO DOS FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AOS COMPORTAMENTOS E AOS ESTILOS DE VIDA REDUZ OS CUSTOS DA ATENÇÃO À SAÚDE FONTES: WALLACE (2005); SINGH (2005); DEPARTMENT OF HEALTH/NHS (2005); SINGH & HAM (2006); PORTER & KELLOGG (2008)

26 RESULTADOS DA KAISER PERMANENTE COM A APLICAÇÃO DO MODELO DA PIRÂMIDE DE RISCOS METADE DAS INTERNAÇÕES HOSPITALARES EM RELAÇÃO À MÉDIA DOS ESTADOS UNIDOS COBERTURAS: RASTREAMENTO DE CÂNCER DE MAMA: 79% RASTREAMENTO DO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO: 77% IMUNIZAÇÃO DE CRIANÇAS: 86% CONTROLE DA HEMOGLOBINA GLICADA: 86% CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL: 76% CONTROLE DO COLESTEROL: 94% CONTROLE OFTALMOLÓGICO NO DIABETES: 81% METADE DE TABAGISTAS EM RELAÇÃO À MÉDIA DOS ESTADOS UNIDOS COM CUSTOS APROXIMADOS, APRESENTA MELHORES RESULTADOS SANITÁRIOS QUE OS SISTEMAS PÚBLICOS DO REINO UNIDO E DA DINAMARCA FONTES: SINGH & HAM (2005); FEACHAM et al. (2002); HAM (2003); FROLICH et al. (2008); PORTER & KELLOGG (2008)

27 OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE AS CONDIÇÕES SOCIAIS EM QUE AS PESSOAS VIVEM E TRABALHAM AS CARACTERÍSTICAS SOCIAIS DENTRO DAS QUAIS A VIDA TRANSCORRE A CAUSA DAS CAUSAS NA SAÚDE FONTE: COMMISSION ON SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH (2007)

28 A IMPORTÂNCIA DOS DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE ELES REPERCUTEM DIRETAMENTE NA SAÚDE DAS PESSOAS E DAS POPULAÇÕES ELES PERMITEM PREDIZER A MAIOR PROPORÇÃO DAS VARIAÇÕES NO ESTADO DA SAÚDE ELES PERMITEM EXPLICAR AS INIQUIDADES NA SAÚDE ELES ESTRUTURAM OS COMPORTAMENTOS RELACIONADOS COM A SAÚDE ELES INTERATUAM MUTUAMENTE NA GERAÇÃO DA SAÚDE FONTE: COMISSIÓN SOBRE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD (2008)

29 MODELOS DA DETERMINAÇÃO SOCIAL DA SAÚDE MODELO DE EVANS E STODDART MODELO DE BRUNNER E MARMOR MODELO DE DIDERICHSEN, EVANS E WHITEHEAD MODELO DE STARFIELD MODELO DE GRAHAM MODELO DE SOLAR E IRWIN FONTES:MARMOR (2006); COMMISSION ON SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH (2007);COMISSÃO NACIONAL SOBRE DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE (2008); VIACAVA et al. (2011)

30 O MODELO DA DETERMINAÇÃO SOCIAL DA SAÚDE DE DAHLGREN E WHITEHEAD FONTE: DAHLGREN E WHITEHEAD (1991)