FARMACOLOGIA RESPIRATÓRIA PORTAL ANESTESIA CURSO ANESTESIO R1

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1 FARMACOLOGIA RESPIRATÓRIA PORTAL ANESTESIA CURSO ANESTESIO R1

2 A estimulação vagal determina broncoconstrição. A estimulação vagal e potencializada por anticolinesterasicos e bloqueadapela atropina. Pacientes com histórico de asma brônquica podem desencadear um quadro de broncoespasmo agudo com o uso de aspirina e AINEs, pois levam a formação de leucotrienos; metilxantinas levam a broncodilatação, porém são menos efetivas que os beta-2 adrenérgicos. Inalação de drogas beta-2 agonistas promovem broncodilatação efetiva, mesmo durante a administração de anestésicos inalatórios. A lidocaína e os corticoides são reservados como medidas terapêuticas profiláticas do broncoespasmo transoperatório. No paciente asmático, todo estimulo ao nível de vias aéreas pode desencadear broncoespasmo. Deve-se, portanto, evitar a laringoscopia com anestesia superficial e usar drogas que não liberem histamina e, se possível, broncodilatadores profiláticos. CURSO ANESTESIO 1

3 Farmacologia A maioria das drogas utilizadas no sistema respiratório tem como objetivo a broncodilatação. Atualmente, o uso de drogas anti-inflamatórias no tratamento da doença asmática vem ganhando destaque. Outras drogas incluem os antitussígenos, expectorantes e mucolíticos. Simpatomiméticos - Beta 2 agonistas: Ativam a adenilatociclase causando aumento do AMPc que estimula a proteína quinase A e inibe a fosforilação da miosina, diminuindo cálcio intracelular com relaxamento da musculatura da via aérea. Inibem a liberação de mediadores pelos mastócitos. Via inalatória: tratamento e prevenção de broncoespasmo, por diminuir o tempo de início de ação e os efeitos sistêmicos. Endovenoso: em casos graves onde a obstrução limita inalatório. A via oral é menos efetiva que as demais e a mais tóxica. Adrenalina tem ação beta e tem melhor efeito quando broncoespasmo por histamina ou asma. Adrenalina: 0,1-0,3 mg SC em adultos. Isoproterenol tem ação beta e é também útil na forma inalatória; dose: 0,05-0,1 mg SC em adultos. Beta 2 de ação curta: fenoterol, salbutamol e terbutalina. Beta 2 de ação prolongada: salmeterol (lipofílico) retido na membrana. Contraindicações: arritmias cardíacas e insuficiência coronária. Efeitos colaterais: taquicardia, arritmias, hipertensão arterial, agitação, apreensão, tremores, tosse, náuseas e vômitos. Não possuem ação anti-inflamatória. Uso crônico contínuo leva a taquifilaxia. Metilxantínicos: Broncodilatadores. Aumentam o AMPc e causam a inibição da fosfodiesterase. CURSO ANESTESIO 2

4 Antagonistas da adenosina. Proibidos por via inalatória pois são irritantes das vias respiratórias. Uso VO, EV e retal. Causam estimulação do SNC, aumento da diurese e da contratilidade miocárdica e relaxamento da musculatura lisa, principalmente das vias aéreas. Diminuem a resistência vascular sistêmica. Aumentam a resistência cérebro-vascular (vasoconstrição, aliviando a cefaleia pós-raqui). Teofilina: - Broncodilatadora pelo efeito anti-inflamatório, liberador de catecolaminas e inibição da fosfodiesterase; - Diminui a dependência aos beta 2 agonistas e prolonga o tempo de ação; - Altos níveis de teofilina causam náuseas, diarréia, taquicardia, cefaleia, insônia, arritmias cardíacas, hipotensão, hiperglicemia e convulsões (doses terapêuticas tóxicos); - Diminuição da meia-vida pode ocorrer devido a fumo e drogas que induzam as enzimas hepáticas (barbitúricos, carbamazepina e rifampicina); - Aumento da meia-vida na hepatopatia, ICC e drogas que diminuem eliminação como a cimetidina, eritromicina e anticoncepcionais orais; - Altas doses de benzodiazepínicos podem ser necessárias com o uso de teofilina; - Cetamina diminui o limiar convulsivo da teofilina; - Antagoniza os efeitos dos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes; - A função renal exerce pouca influência sobre a ½ vida; - Aumento da eliminação em crianças entre 1-16 anos; - Contraindicações: arritmias cardíacas e insuficiência coronária. CURSO ANESTESIO 3

5 Aminofilina - Etilenodiamina de teofilina é mais solúvel que a teofilina; - Efeitos colaterais: hipersensibilidade, náuseas, vômitos, tremor e ansiedade; - Indicações: mal-asmático e broncoespasmo refratário aos beta 2 agonistas e corticoides; - Dose: 5-6 mg/kg em 20 minutos, e infusão contínua de 0,6-0,9 mg/kg/hora; - Nos obesos a dose de ataque é baseada no peso total e a manutenção no peso ideal; - Teofilina tem ação broncodilatadora mais efetiva entre as metilxantinas, aumenta a força muscular esquelética e melhora da função diafragmática. Anticolinérgicos Broncodilatadores Bloqueio reflexo neural broncoconstritor - via vago - mediado pelos receptores muscarínicos. Indicados nos cardiopatas, onde beta 2 agonistas e metilxantinas estão contraindicados. M3: broncoconstrição agonista-induzida. M2: antagoniza a broncodilatação induzida por beta 2, através da inibição da adenilato ciclase. Brometo de Ipatrópio: - Amina quaternária derivada da atropina; - Eficácia menor que os beta 2 agonistas; - Início de ação mais lento; - Útil no DPOC (tônus colinérgico). Corticóides Ação Anti-inflamatória Inalatório: fármaco de escolha na terapia de manutenção; DPOC: uso se melhora sintomática e espirometria ou crises repetidas que exijam corticóides orais e antibióticos; Anti-inflamatório: inibindo a síntese de citocinas IL3 e IL5; CURSO ANESTESIO 4

6 Inibem os macrófagos, linfócitos T e eosinófilos; Diminui a hiperreatividade à histamina e a agonistas colinérgicos; Corticóides aerossol: rouquidão, candidíase oral e irritação podem ocorrer; Toxicidade no uso crônico sistêmico: osteoporose, hiperglicemia, psicose, aumento do apetite, retenção de líquidos, catarata, adelgaçamento da pele e equimoses. Prednisona via oral; Beclometasona, flunisolida e fluticasona inalados: aumentam a absorção e diminuem biodisponibilidade sistêmica. Antagonistas de Leucotrienos: Cetotifeno e cromoglicato dissódico; Efeito broncodilatador modesto e lento, aditivo aos beta 2 agonistas; Efeito anti-inflamatório e reduz dose do corticoide; Cromoglicato dissódico: broncoespasmo pelo exercício; Inibe a liberação de histamina e leucotrienos; Não age sobre a liberação de histamina pelos basófilos; Via inalatória em forma de pó ou aerossol; Baixa absorção e ausência de toxicidade. Modificadores das Ações dos Leucotrienos: Leucotrienos causam migração de eosinófilos, aumento da produção de muco, edema das vias aéreas e broncoconstrição; Montelukast e zafirlukast antagonistas dos receptores de leucotrienos; Montelukast: pouco efetivo para o tratamento de manutenção de adultos e crianças com asma intermitente ou persistente. Como terapia, é menos eficaz que os corticóides inalatórios, porém, em combinação permite diminuir as doses de corticoides; Zafirlukast: eficácia é similar à do montelukast; CURSO ANESTESIO 5

7 Teofilina pode se elevar a níveis tóxicos quando combinada com zafirlukast; Teofilina diminui o efeito do zafirlukast; Aumentam as concentrações de anticoagulantes orais; Efeitos adversos: cefaléia leve, transtornos gastrointestinais e aumento das enzimas hepáticas. Opióides São os mais efetivos no controle do reflexo da tosse. Codeína é a de escolha ação tronco cerebral, com aumento do limiar no centro da tosse. Via Oral: 10% convertida em morfina mg VO a cada 3-6 horas e nas crianças: 1 1,5 mg/kg / dia. Pode causar depressão respiratória, constipação e retenção urinária. Intoxicação: euforia, vômitos, sonolência, depressão vasomotora, revertidos com naloxona. Pode ser potencializado pelas fenotiazinas, antidepressivos tricíclicos e sedativos. Dextrometorfano Antitussígeno não narcótico, antagonista do NMDA, um dextroisômero do levofarnol (narcótico). Por via oral causa aumento do limiar central para o reflexo de tosse, sem modificar as secreções das vias aéreas. Altas doses em adultos causam euforia e em crianças torpor, incoordenação muscular, distúrbios de marcha, náuseas e vômitos. Não causa dependência, nem deprime a ventilação. CURSO ANESTESIO 6

8 Mucolíticos Classificação: - Promotores do transporte de muco; - Indutores de secreção reflexa: iodeto de potássio, guaiacolato de glicerila; - Modificadores das características físico químicas: acetilcisteína; - Estimuladores da secreção: bromexina. Iodeto de Potássio: Aumento da produção de secreção salivar, nasal, lacrimal e traqueobrônquica provocando efeito fluidificante das secreções. Grupo dos indutores de secreção reflexa. Efeitos colaterais: irritação intestinal, náusea, vômitos, erupções urticariformes e supressão da função tireoidiana. Guaiacolato de Glicerila: Indutor da secreção reflexa. Mecanismo de ação semelhante ao iodeto de potássio. Diminuição da adesividade plaquetária. Pode induzir broncoespasmo. Acetilcisteína: Mucolítico Modificador das características físico-químicas do muco. Atua através de um grupo sulfidrila livre presente em sua estrutura, rompendo as pontes dissulfeto das mucoproteínas. Combate muco espesso e viscoso. Administrada por via inalatória. Sensação de queimação traqueal. CURSO ANESTESIO 7

9 Sabor e odor sulfurosos provocam náuseas e vômitos, tosse e até broncoespasmo. Estimuladores da atividade de glândulas e células secretoras: Bromexina, derivado alcaloide, promove a liberação das enzimas lisossomais das células secretoras de muco, que digerem as fibras mucopolissacarídicas. Ambroxol (metabólito da bromexina) causa aumento da produção de surfactante pelos pneumócitos tipo II. CURSO ANESTESIO 8

10 Bibliografia Recomendada I. Barash PG, Culler BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC Clinical Anesthesia, 6a Ed, Philadelphia, Lippincott Williams, Stoelting RK, Hillier SC Pharmacology & Physiology in Anesthetic, 7th Ed, Philadelphia, II. Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM Anesthesiology, 2nd Ed, New York, McGraw Hill Medical, III. Miller RD Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL Miller s Anesthesia 8th Ed, Philadelphia, IV. Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7a Ed. São Paulo, Atheneu, 2011 V. Guyton e Hall Fisiologia Médica 12 a edição 2011 CURSO ANESTESIO 9

11 Recomendações I. Estude a apostila várias vezes. Esse capítulo é importante e sempre aparece na prova. Atenção aos volumes pulmonares, Zonas de West e curvas de fluxo volume que são comuns nas provas do TSA. II. Responda todo o questionário de cada tema exigido pelo Portal Anestesia; leia os comentários das questões; essas questões foram retiradas das últimas dez provas do TSA e existe uma chance que elas apareçam novamente na prova. III. Participe ativamente dos simulados oferecidos pelo projeto. IV. Quanto mais você estudar e rever a apostila e os testes, maior a possibilidade de fixar os conhecimentos. A repetição leva à perfeição! V. Estude bastante pois esse é o ano em que você pode fazer a diferença na prova. Estamos junto com você nesse objetivo! CURSO ANESTESIO 10