Traumatismo Cranioencefálico

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1 1. INTRODUÇÃO Traumatismo cranioencefálico (TCE) constitui frequente causa de invalidez e morte em crianças e jovens em todo o mundo. O traumatismo de repercussão clínica importante requer diagnóstico rápido, especialmente quando o tratamento consiste em intervenção cirúrgica imediata. A tomografia computadorizada (TC) é o principal exame na emergência para avaliação do traumatismo craniano, o que faz com que uma grande proporção de pacientes que buscam o atendimento nas UPA com algum tipo de traumatismo craniano sejam submetidas a este exame. Alguns estudos americanos estimam que 50% das crianças que procuram o serviço de emergência por traumatismo craniano são submetidas a exame de tomografia e que o uso da TC teve aumento maior do que o dobro no período entre 1995 e 005. Muitos dos achados tomográficos não impõem qualquer intervenção no tratamento. Considerando todos esses fatos, uma série de estudos tem apontado preocupação com a crescente exposição à radiação, particularmente na população pediátrica. Assim, é de grande importância identificar quais pacientes se beneficiariam de conduta com observação clínica mais conservadora, evitando a exposição desnecessária a radiação. A presente diretriz tem por objetivos: Otimizar a indicação de TC nos pacientes com traumatismo craniano atendidos nas UPA, evitando exposição desnecessária à radiação, particularmente em pacientes pediátricos; Estabelecer critérios para determinar a necessidade de avaliação do especialista neurocirurgião e de internação; Padronizar as recomendações e orientações de alta aos pacientes e acompanhantes. DI.ASS /01/015 por

2 . INCIDÊNCIA UPA Tipo Documental A incidência de TCE nos Estados Unidos é estimada em 538 casos por habitantes com registro aproximado de 1,5 milhão de novos casos em 003. A incidência é maior nos grupos etários de crianças até os 4 anos, no adolescente e adulto jovem (15 aos 4 anos) e no idoso (>65 anos). Como ocorre na maioria das lesões por trauma, a incidência maior é nos homens que nas mulheres, com proporções entre :1 e,8:1, ou até maiores como 3,5:1 nos traumas graves. A incidência precisa no nosso meio é difícil de ser avaliada. Até por uma falta de critérios e definições precisas, mesmo na literatura, traumatismos leves superficiais da cabeça são frequentemente referidos como TCE. Por outro lado, como exemplo, traumas importantes associados à lesão de outros segmentos corpóreos são registrados de forma mais abrangente como politraumatismo. Ainda assim, um levantamento apenas dos atendimentos, em 013, registrados como TCE, incluindo todas as Unidades de Pronto-Atendimento do Hospital Israelita Albert Einstein, mostrou total de.48 casos, sendo pediátricos (65%). Foram realizadas tomografia computadorizada de crânio em 4,8% do total de pacientes. Na população pediátrica foi indicado exame em 9,5% e nos adultos em 67,95%. 3. DIAGNÓSTICO O diagnóstico é obtido pela história clínica e exame físico, em que deve-se avaliar e registrar: Mecanismo de trauma: Atropelamento Queda: altura, local, possibilidade de amortecimento da queda, posição na queda, etc. Veículo envolvido e velocidade (carro, bicicleta, patins) e o uso de dispositivos de segurança (cinto, capacete, airbag) Corrida contra objeto estacionado e a natureza desse objeto Características do objeto lançado contra cabeça: bola, objeto metálico, objeto pesado, etc. Outros mecanismos DI.ASS /01/015 por

3 Sintomas pós-trauma: Amnésia: duração Perda da consciência: < 5s, 5 a 60s, 1 a 5 min, > 5min Convulsão pós-traumática: tipo, tempo de início após o trauma, duração Cefaleia: intensidade, início do sintoma, duração, localização Vômitos: número de episódios, momento após o trauma Náuseas e/ou vertigem: duração, persistência, intensidade Comportamento comparado ao habitual Exame físico: Escala de coma de Glasgow (adaptado para faixa etária) Sinal de alteração do estado mental: agitação, sonolência, questionamento repetitivo, respostas lentificadas Abaulamento da fontanela Sinais de fratura de base de crânio (hematoma de mastoide ou sinal de Battle; hematoma periorbitário ou sinal de guaxinim; hemotimpano; perda de líquor otorreia/ rinorreia) Fratura craniana palpável Hematoma subgaleal: local, tamanho Deficiência neurológica: força e sensibilidade Sinais de intoxicação: álcool, medicações, drogas ilícitas A partir das informações da avaliação clínica inicial recomenda-se exame complementar com TC de crânio sem contraste conforme os critérios discutidos adiante. A TC é o exame padrão para diagnóstico rápido de lesões decorrentes de traumatismo craniano, mas pode detectar lesões menores ou achados irrelevantes para a conduta. Em contrapartida, a TC pode também subestimar lesões identificáveis por outros métodos e um paciente DI.ASS /01/015 por

4 pode ter indicação de internação por traumatismo craniano independentemente dos achados tomográficos. Até o início da década passada, a grande maioria das diretrizes recomendava a realização de TC sem contraste para praticamente todos os pacientes que sofreram traumatismo craniano. Mais recentemente, tem-se observado esforços para identificar condições com baixa probabilidade de lesão cranioencefálica com importância clínica e, portanto, sem necessidade do exame radiológico. Stiell et al. publicaram, em 001, importante estudo conhecido como Canadian CT Head Rules que descreve critérios com alta sensibilidade e especificidade para identificar pacientes com necessidade de intervenção neurocirúrgica ou com TCE clinicamente importante, o que acabou repercutindo na redução de tomografias desnecessárias. Em crianças, o maior estudo publicado até o momento foi o de Kuppermann N et al (estudo PECARN, 009) que analisou dados de 4.41 crianças com TCE dividindo-as por faixa etária em menores que anos e maiores. 4. CLASSIFICAÇÃO E ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO Uma classificação geral do traumatismo craniano pode ser feita segundo a causa (mecanismo de trauma) e a gravidade. A gravidade do trauma na repercussão clínica pode ser avaliada pela Escala de Coma de Glasgow (vide anexo) e segundo a pontuação pode-se agrupar os pacientes em: TCE Leve: ECG 13 a 15 TCE Moderado: ECG 10 a 1 TCE Grave: ECG 3 a 9 Para adultos, pode-se identificar o risco de intervenção neurológica e de lesões na tomografia para pacientes com traumatismo cranioencefálico leve conforme a presença de algum dos critérios da regra canadense (Canadian CT Head Rule), a saber: Alto risco (para intervenção neurológica): DI.ASS /01/015 por

5 que apresentarem (Fluxograma 1): Tipo Documental Escore de Coma de Glasgow < 15 após horas do trauma Suspeita de fratura exposta ou afundamento de crânio Sinais de fratura de base do crânio Vômitos episódios Idade 65 anos Moderado risco (para lesões na TC): Amnésia anterior ao trauma 30 min Mecanismo de trauma grave (alta energia): Atropelamento, ejetado do veículo, queda de altura acima de 1,5 m ou 5 degraus, etc. A regra canadense propõe que a presença de qualquer um dos critérios acima seja indicativo de TC. Entretanto, a regra não é aplicável para pacientes sem história de trauma, Glasgow < 13, idade menor que 16 anos, uso de anticoagulantes ou fratura exposta evidente. Pode-se também estratificar segundo o tempo de alteração do estado mental e/ou perda da consciência em: Leve: < 30 minutos Moderado: 30 minutos a 6 horas Grave: > 6 horas Vários outros critérios são descritos para avaliar gravidade do trauma, como estratificação pelo tempo de amnesia pós trauma, CHALICE, CATCH, etc. 5. CONDUTA 5.1 Indicação de tomografia computadorizada Está indicada TC para todos os pacientes com TCE moderado ou grave (ECG < 13 ou perda de consciência > 30 min). Nos pacientes adultos com traumatismo leve recomenda-se realizar o exame para os pacientes DI.ASS /01/015 por

6 Algum dos 7 critérios descritos na Regra Canadense descrita anteriormente; Uso de anticoagulantes ou distúrbios de coagulação Em crianças com escala de coma de Glasgow 14 o risco de lesão traumática intracraniana é maior do que 0% o que justifica a realização tomografia em todos os casos. Outros fatores também mostraram com risco relevante pelo estudo de PECARN (Kuppermann, 009), compondo assim os critérios para realizar tomografia (Fluxograma ): Escala de Coma de Glasgow 14; Alterações do estado mental; Sinais de fratura de base de crânio (ou, em menores do que anos, qualquer fratura craniana). Na ausência desses critérios, há situações em que deve-se ponderar entre manter a criança em observação clínica ou realizar tomografia computadorizada, a saber (Fluxograma ): Em maiores do que anos: História de perda de consciência; História de vômitos; Mecanismo de trauma grave; Cefaleia intensa. Em menores do que anos: Hematoma occipital, parietal ou temporal; Perda de consciência > 5 s; Mecanismo de trauma grave; Não esteja reagindo normalmente segundo os pais. É considerado trauma grave quando envolve mecanismos de alta energia como ejeção de carro, acidente automobilístico com morte de passageiro, atropelamento, queda de altura > 1,5m (90 cm para menores de anos), atingido por objeto com alto impacto. DI.ASS /01/015 por

7 A decisão entre realizar a TC ou optar por período maior de observação vai ser determinada por fatores como a experiência do médico, outras condições clínicas associadas, piora dos sintomas na evolução, idade menor do que 3 meses e preferencia dos pais (Fluxogramas 1 e ). Importante salientar que no estudo PECARN (Kupppermann et al, 009) as crianças identificadas nessas últimas situações apresentaram incidência de TCE clinicamente importante em menos de 1% dos casos. Assim, especialmente nas crianças com algum dos critérios isolados deve-se propender à observação clínica, enquanto, a presença de múltiplos critérios ou menores do que 3 meses, pode-se tender para realização da TC. 5. Observação no pronto-atendimento e alta hospitalar O paciente que não tem indicação de tomografia por ser considerado de baixo risco pelos critérios usados conforme a faixa etária, a rigor não requer permanência intra-hospitalar e pode receber alta hospitalar com as orientações para observação domiciliar, exceto quando outras situações clínicas do paciente exijam o contrário ou na impossibilidade de supervisão domiciliar adequada (p.e., idoso com limitações e sem acompanhante). Conduta semelhante deve ser seguida para o paciente com tomografia de crânio normal e mantendo 15 pontos pela Escala de Glasgow. Para crianças com critérios para observação intra-hospitalar e sem indicação de TC, conforme descrito anteriormente, aconselha-se a permanência no hospital por período de pelo menos 4 a 6 horas do trauma, a critério do médico emergencista. Recomenda-se nesse período a anotação de dados vitais e estado neurológico (FC, PA, Sat O, Glasgow, diâmetro e reflexo pupilar) pelo menos a cada 30 minutos nas primeiras horas, a cada hora até 4 horas e, então, a cada horas nos pacientes com Glasgow de 15. Deve-se reduzir ou manter intervalos menores sempre que houver alguma alteração ou deterioração dos sinais clínicos. Nessa última condição está indicada a internação. Os pacientes que foram submetidos a exame sob anestesia podem necessitar de período prolongado de observação antes da alta hospitalar. DI.ASS /01/015 por

8 Na alta hospitalar todo paciente ou seu responsável deve ser informado sobre os riscos, sinais de alerta e orientações para observação domiciliar (orientações de alta). 5.3 Avaliação do especialista e internação hospitalar Considerar avaliação de especialista e provável internação nas seguintes condições: Pacientes com alteração clinicamente importante na tomografia; Paciente que não retornou ao Glasgow de 15 após o exame de imagem, independente do resultado desse exame; Paciente com indicação de realizar tomografia, mas que por algum motivo não tenha condições de fazê-lo (não colaborativo e na impossibilidade de ser submetido a exame sob sedação), exigindo tempo de observação prolongado; Persistência de sinais de alerta (vômitos, cefaleia intensa e refratária, etc.); Alteração da coagulação; Outras condições clínicas (intoxicação, descompensação de comorbidade, suspeita de maus tratos, outras lesões, etc.); e, Demanda do paciente ou do seu médico para avaliação de especialista. 6. FLUXOGRAMAS DI.ASS /01/015 por

9 Fluxograma 1. Indicação de tomografia computadorizada para TCE em adultos DI.ASS /01/015 por

10 Fluxograma. Indicação de tomografia computadorizada para TCE em crianças. DI.ASS /01/015 por

11 7. ANEXO Escala de Coma de Glasgow Tipo Documental ESCALA DE COMA DE GLASGOW Adultos Crianças Pontos Abertura Ocular Não abre 4 Estímulo verbal 3 Estímulo doloroso Sem resposta 1 Resposta Verbal Orientado Balbucio / palavras apropriadas e/ou sorriso social, fixa e segue com o olhar Confuso Choro irritado 4 Palavras inapropriadas Choro à dor 3 Sons incompreensíveis Gemido à dor Sem resposta Sem resposta 1 Resposta Motora Atende aos comandos Movimento espontâneo e normal 6 Localiza a dor Reage ao toque 5 Resposta inespecífica Reage a dor 4 Decorticação 3 Decerebração Sem resposta MEDIDA DE QUALIDADE TC em crianças com TCE de baixo risco. 9. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA DI.ASS /01/015 por

12 1. Barbosa RR, Jawa R, Watters JM, Knight JC, Kerwin AJ, Winston ES, et al. Evaluation and management of mild traumatic brain injury: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg. 01 Nov;73(5 Suppl 4):S Brenner D, Elliston C, Hall E, Berdon W. Estimated risks of radiation-induced fatal cancer from pediatric CT. AJR Am J Roentgenol. 001 Feb;176(): Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, Hoyle JD, Atabaki SM, Holubkov R, et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet. 009 Oct 3;374(9696): Marshall S, Bayley M, McCullagh S, Velikonja D, Berrigan L. Clinical practice guidelines for mild traumatic brain injury and persistent symptoms. Can Fam Physician. 01 Mar;58(3):57 67, e Pearce MS, Salotti JA, Little MP, McHugh K, Lee C, Kim KP, et al. Radiation exposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumours: a retrospective cohort study. Lancet. 01 Aug 4;380(9840): Shravat BP, Huseyin TS, Hynes KA. NICE guideline for the management of head injury: an audit demonstrating its impact on a district general hospital, with a cost analysis for England and Wales. Emerg Med J. 006;3: Stiell IG, Wells G a, Vandemheen K, Clement C, Lesiuk H, Laupacis A, et al. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet. 001 May;357(966): ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO Autores:, José Américo Bachi Hora, Gonçalves Pires. DI.ASS /01/015 por

13 TRAUMATISMO CRANIANO EM ADULTOS ORIENTAÇÃO DE ALTA HOSPITALAR Informações sobre a doença Você teve um traumatismo craniano leve e a avaliação médica realizada até o momento não identificou qualquer situação que exija a permanência por mais tempo no hospital. Embora haja um risco muito baixo, novas alterações inesperadas podem ocorrer num período variável de tempo após o traumatismo. Quanto maior a idade, maior pode ser esse intervalo, podendo chegar a meses. As primeiras 48 horas são consideradas as mais criticas e recomenda-se que neste período permaneça acompanhado de algum adulto capaz de auxiliá-lo caso necessite contatar um médico ou retornar ao hospital. Sobre o tratamento Repouso: procure descansar (física e mentalmente) e evite atividades extenuantes especialmente nas primeiras 4 horas. Você pode dormir à noite, mas é recomendável que alguém verifique se está bem a cada 3-4 horas. Medicamentos para dor: você pode e deve tratar a dor com remédios prescritos ou recomendados pelo médico. Não faça uso de qualquer substância que possa alterar o nível de consciência ou induzir sonolência por 3 dias, sem orientação médica. É esperado sentir-se cada vez melhor e recuperado em questão de dias. Caso isso não ocorra, uma consulta deve ser agendada. Instruções para a casa Dirigir: não é recomendável nas primeiras 4 horas e até que esteja sem sintomas neurológicos. Atividades esportivas: é recomendável que mantenha-se afastado de práticas esportivas por período, às vezes, maior do que 48 horas, a depender do tipo de atividade e da sua situação clínica. Retorne ao seu médico ou ao pronto atendimento se tiver: Perda de consciência, desmaio ou sonolência excessiva Dor de cabeça forte e persistente Fraqueza nos membros, sensação de formigamento ou adormecimento em parte do corpo Náuseas ou vômitos Perda de memória ou dificuldade para reconhecer pessoas ou lugares Mudanças de comportamento, como falar coisas sem sentido ou agir de forma estranha ou inadequada Alteração visual ou fala incompreensível Convulsões Alteração do equilíbrio ou vertigem Sangramento nasal ou pela orelha DI.ASS /01/015 por

14 TRAUMATISMO CRANIANO EM CRIANÇAS MAIORES DE ANOS DE IDADE Informações sobre a doença ORIENTAÇÃO PÓS ALTA HOSPITALAR Seu filho (a) teve um traumatismo craniano leve e a avaliação médica realizada até o momento não identificou qualquer situação que exija a permanência por mais tempo no hospital. Embora haja um risco muito baixo, novas alterações neurológicas inesperadas podem ocorrer depois do traumatismo. As primeiras 48 horas são consideradas as mais críticas, sendo recomendado que neste período permaneça sob supervisão de um adulto. Sobre o tratamento Repouso: permita que a criança descanse (física e mentalmente) e evite atividades extenuantes especialmente nas primeiras 4 horas. A criança pode dormir nos seus horários habituais, mas é recomendável que alguém verifique se está bem a cada 3-4 horas. Medicamentos para dor: a dor pode e deve tratar a dor com remédios prescritos ou recomendados pelo médico. É esperado que a criança se sinta cada vez melhor e recuperada em questão de dias. Caso isso não ocorra, deve contatar o pediatra e agendar consulta. Instruções para a casa Atividades esportivas: é recomendável que a criança mantenha-se afastada de práticas esportivas por período, às vezes, maior do que 48 horas, a depender do tipo de atividade e da sua situação clínica. Siga as recomendações do médico. Retorne ao seu médico ou ao pronto atendimento se houver: Perda de consciência, desmaio ou sonolência excessiva Dor de cabeça de forte intensidade e persistente, apesar do uso de analgésicos Fraqueza nos membros, sensação de formigamento ou adormecimento em parte do corpo Náuseas ou vômitos persistentes ( ou mais episódios) Perda de memória ou não conseguir reconhecer pessoas ou lugares Mudanças de comportamento, como falar coisas sem sentido ou agir de forma estranha ou inadequada Alteração visual ou fala incompreensível Convulsões Alteração do equilíbrio ou vertigem Sangramento nasal ou pela orelha DI.ASS /01/015 por

15 TRAUMATISMO CRANIANO EM CRIANÇAS MENORES DE ANOS DE IDADE Informações sobre a doença ORIENTAÇÃO PÓS ALTA HOSPITALAR Seu filho (a) teve um traumatismo craniano leve e a avaliação médica realizada até o momento não identificou qualquer situação que exija a permanência por mais tempo no hospital. Embora haja um risco muito baixo, novas alterações neurológicas inesperadas podem ocorrer depois do traumatismo. As primeiras 48 horas são consideradas as mais críticas, sendo recomendado que neste período permaneça sob supervisão de um adulto. Sobre o tratamento Repouso: permita que a criança descanse (física e mentalmente) e evite atividades extenuantes especialmente nas primeiras 4 horas. A criança pode dormir nos seus horários habituais, mas é recomendável que alguém verifique se está bem a cada 3-4 horas. Medicamentos para dor: a dor pode e deve tratar a dor com remédios prescritos ou recomendados pelo médico. É esperado que a criança se sinta cada vez melhor e recuperada em questão de dias. Caso isso não ocorra, deve contatar o pediatra e agendar consulta. Instruções para a casa A criança pode fazer as suas atividades habituais, conforme as recomendações para idade. Devem ser evitadas apenas situações com maior risco de traumatismo craniano. Retorne ao seu médico ou ao pronto atendimento se: Perda de consciência, desmaio, ou sonolência excessiva Alteração do tamanho ou discrepância entre as pupilas Abaulamento da fontanela Irritabilidade excessiva ou recusa das mamadas Vômitos persistentes ( ou mais episódios) Mudanças de comportamento ou diminuição da atividade normal da criança apesar do estímulo Convulsões Alteração do equilíbrio, Sangramento nasal ou pela orelha DI.ASS /01/015 por

16 00 Tipo Documental DOCUMENTOS RELACIONADOS DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO (07/01/015 11:30:5 AM) - Diretriz de atendimento de TCE nas UPAs. (10/07/015 10:09:45 PM) - Correção de formatação. DI.ASS /01/015 por