Este tipo de câncer representa nos países ocidentais uma das principais causas de morte em mulheres. As estatísticas indicam o aumento de sua frequênc

Transcrição

1 1 Mio-crochetagem no tratamento de pacientes em pós-operatório de mastectomia radical Revisão Bibliográfica Terezila rodrigues da silva santos 1 terezila.santos@pmm.am.gov.br Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em reabilitação na ortopedia e traumatologia com ênfase em terapia manual Faculdade Ávila - GO Resumo Este artigo trata sobre a aplicação do método de mio-crochetagem no tratamento de pacientes em pós-operatório de mastectomia radical. O câncer de mama é uma doença responsável por uma parcela significativa de óbitos no Brasil e por isso observa-se uma enorme mobilização científica e profissional na luta contra esta estatística. Além do tratamento convencional da fisioterapia, foi desenvolvido um novo método de tratamento terapêutico muito eficaz nas seqüelas deixadas pela cirurgia de mastectomia radical. A Crochetagem Mio-Aponeurôtica CMA é um método de tratamento fisioterapêutico, que utiliza ganchos com objetivo de quebrar aderências e fibroses do sistema músculoesquelético em decorrência de procedimento cirúrgico, atuando sobre hipomobilidades de qualquer elemento conjuntivo de desordens mecânicas ou de bloqueios funcionais como a cicatriz. OBJETIVO: Apresentar à população a eficácia do método de mio-crochetagem no tratamento de pacientes em pós-operatório de mastectomia radical, quanto ao encurtamento da musculatura envolvida nos movimentos funcionais do ombro, em especial os movimentos de flexão e abdução do ombro ipsilateral à cirurgia, assim como na diminuição de aderências cicatriciais deixadas pela incisão feita na realização da cirurgia. MÉTODO: Trata-se de pesquisa bibliográfica de dados colhidos em bibliografias por meio de livros, artigos e revistas na internet sobre o assunto em questão. CONCLUSÃO: Segundo resultado das bibliografias consultadas, o método é extremamente eficiente na reabilitação de seqüelas deixadas no pós-operatório de mastectomia radical. Palavras chave: Câncer de mama; Mastectomia radica; Mio-crochetagem. 1. Introdução O câncer de mama ou carcinoma mamário é o resultado da proliferação desordenada de determinadas células do próprio corpo, que se reproduzem em grande velocidade, desencadeando o aparecimento de tumores ou neoplasias malignas que podem vir a afetar os tecidos adjacentes, como a via linfática e provocar metástases. A disseminação em um estado mais avançado ocorrerá pela corrente sanguínea, sendo que estas células implantam-se em diferentes locais do organismo, como: ossos, pulmões, pleura, fígado, cérebro, ovários, globos oculares e estômago. Este tipo de câncer aparece sob a forma de nódulos e na maioria das vezes, podem ser identificados pelas próprias mulheres, por meio da prática de auto-exame (BORGES, 2006). O câncer de mama é provavelmente o mais temido pelas mulheres, devido à sua alta frequência e, sobretudo pelos seus efeitos psicológicos, que afetam a percepção da sexualidade e a própria imagem pessoal. Ele é relativamente raro antes dos 35 anos de idade, mas acima desta faixa etária sua incidência cresce rápida e progressivamente (INCA 2012). ¹Pós-graduanda em Traumato Ortopedia com Ênfase em Terapia Manual. 2 Orientadora Fisioterapeuta Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito em Saúde.

2 Este tipo de câncer representa nos países ocidentais uma das principais causas de morte em mulheres. As estatísticas indicam o aumento de sua frequência tanto nos países desenvolvidos quanto nos países em desenvolvimento (INCA 2012). Segundo o Sistema de Informação de Mortalidade da Secretaria Municipal de Saúde de Manaus SEMSA, no ano de 2011 o câncer de mama matou 79 mulheres neste município. O Instituto Nacional do Câncer INCA estima para o ano de 2012 aproximadamente 290 novos casos da doença na capital Amazonense. O exame clínico das mamas seguido de acompanhamento médico, ainda é a melhor maneira de se defender da doença, diz Sérgio Melo. O diagnóstico precoce eleva em 90% as chances de cura. Mulheres com 40 anos ou mais devem realizar o exame clínico das mamas periodicamente. Entre 50 e 69 anos, toda mulher deve fazer uma mamografia a cada dois anos, no máximo. Aquelas que tiveram ou têm casos de câncer de mama na família (mãe, irmã, filha etc., diagnosticados antes dos 50 anos), ou que tiveram câncer de ovário ou câncer em uma das mamas, em qualquer idade, devem realizar o exame clínico e mamografia, a partir dos 35 anos de idade, anualmente (INCA 2012). Embora existam outros tratamentos, a cirurgia ainda é o processo mais comum para prevenir a disseminação do câncer de mama. As técnicas cirúrgicas aplicadas irão depender de cada caso, avaliando-se as características do tumor e o estadiamento da doença, onde as cirurgias podem ser conservadoras ou radicais (BORGES, 2006). Independente da abordagem cirúrgica (radical ou conservadora) utilizada, as inúmeras complicações decorrentes do tratamento para tratar estas pacientes são dolorosas, incapacitantes, desagradáveis e perturbam a recuperação, sendo de fundamental importância o estudo sobre o comportamento dessas complicações, já que um adequado tratamento pode auxiliar na reabilitação funcional (CAMARGO & MAX, 2000). Segundo Camargo, 2002 & Marx, Sasaki e Lamari, 1997 é comum a articulação do ombro ser a mais afetada devido à hipomobilidade do membro superior homolateral à cirurgia. Os movimentos de abdução e flexão do ombro são os mais afetados, em geral, essa limitação é decorrente da dor e até mesmo da cicatriz cirúrgica, pois muitas mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico não movimentam o membro superior por medo de deiscência da cirurgia. Entretanto o principal fator limitante é a modificação da cavidade axilar, que tem um importante desempenho na função articular. Quando é realizado o esvaziamento axilar, a serosidade local é retirada, o que pode levar ao desenvolvimento de aderências e dificuldades na movimentação dessa articulação. Segundo Marcelino et al 2003., a atuação da fisioterapia em pacientes mastectomizadas é muito importante na prevenção de complicações no pós-operatórias, assim como na reabilitação durante o tratamento. De acordo com Monteiro et al., a fisioterapia está presente dentro de um contexto multidisciplinar, minimizando ou prevenindo as seqüelas com um importante papel no pré e no pós-operatório do câncer de mama. Tendo em vista as diversas seqüelas deixadas no pós-cirúrgico de mastectomia radical e os efeitos benéficos do método de crochetagem, torna-se possível amenizar o sofrimento destas pacientes, diminuindo grande parte das disfunções através da técnica de miocrochetagem, desenvolvida pelo fisioterapêuta sueco Kurt Ekman, sendo esta modificada e inserida no Brasil pelo fisioterapeuta Henrique Baumgart, que atualmente divulga a técnica através de cursos de extensão no estado do Rio de Janeiro. A Crochetagem é um artifício terapêutico da Fisioterapia, que consiste em um método externo indolor, com a utilização de um gancho de aço. O método é empregado no tratamento das algias do aparelho locomotor, com o objetivo de promover a remoção das aderências e corpúsculos irritativos mio-aponeuróticos ou inter aponeuróticos, com uso de ganchos colocados e movimentados sobre a pele. (PEDRON et al, 2010; JASMIN e ROCHA, 2007). 2

3 3 A técnica mio-crochetagem tem a finalidade de romper os pontos de fibrose percutânea entre as fascias, eventualmente provocadas por cristais de oxalato de cálcio em pontos nos planos aponeuróticos, que evita a livre mobilização entre as capas musculares causando irritações ligamentares, tendinosas, musculares e até nervosas (ROCHA, 2005). Este estudo justifica-se pela carência de pesquisas sobre o tratamento fisioterapêutico de pacientes mastectomizadas, com a utilização do método de mio-crochetagem, sendo este método de grande importância na reabilitação das seqüelas no pós-cirúrgico de mastectomia radical. Esta Revisão Bibliográfica tem como objetivo a divulgação do método de mio-crochetagem, assim como a comprovação de sua eficácia na quebra de aderências e fibroses entre os diferentes planos de deslizamento dos músculos, tendões, ligamentos e nervos, devolvendo a mobilidade e função normais de pacientes vítimas do Câncer de Mama. 2. Revisão da Literatura O câncer de mama pode atingir tanto homens quanto mulheres, entretanto, a doença é mais comum em mulheres. Este tipo de câncer representa nos países ocidentais uma das causas principais de morte em mulheres (INCA, 2012). O câncer de mama é o segundo tipo mais freqüente de câncer no mundo e o mais comum entre as mulheres, representando cerca de 22% dos novos casos de câncer. Na população mundial, a sobrevida após 5 anos é de 61% (INCA, 2012). 2.1 Fisiopatologia do Câncer de Mama O Câncer é um processo patológico que começa quando uma célula anormal é transformada pela mutação genética do DNA celular. A célula anormal forma um clone e começa a proliferar-se ignorando as sinalizações de regulação do crescimento no ambiente circunvizinho à célula, adquirindo características invasivas, infiltrando-se nos tecidos circunvizinhos e acessando os vasos sanguíneos e linfáticos, os quais as transportam até outras regiões do corpo, sendo chamado este fenômeno de metástase (disseminação do câncer para outras partes do corpo). (BRUNNER; SUDDARTH, 2002). De acordo com Duarte e Andrade (2006) o câncer de mama ou carcinoma mamário é o resultado de multiplicações desordenadas de determinadas células que se reproduzem em grande velocidade, desencadeando o aparecimento de tumores ou neoplasias malignas que podem vir a afetar os tecidos vizinhos e provocar metástases. Esse tipo de câncer aparece sob a forma de nódulos e na maioria das vezes podem ser identificados pelas próprias mulheres, por meio da prática do auto-exame. O nódulo muitas vezes apresenta-se como uma massa dura e irregular que, quando palpada, se diferencia do resto da mama, pela sua consistência (INCA, 2009). 2.2 Anatomia da mama Mamas são glândulas especializadas que tem como função primordial a produção de leite, essencial para a preservação da espécie humana. O desenvolvimento da mama inicia-se durante a fase embrionária, mas só está completa no final da puberdade. Compreende quatro estágios: embrionário, puberdade, adolescência e a fase da lactação. Nestas fases, diferentes hormônios provêm informações para os tecidos rudimentares. Durante o desenvolvimento embrionário, as glândulas mamárias pares desenvolvem-se ao longo das linhas simétricas chamadas linhas lácteas, que se estendem desde a futura axila até a futura região inguinal. Porém no ser humano apenas um par de glândulas tornam-se efetivas, sendo uma em cada hemitórax. Dependendo da fase da vida e dos ciclos menstruais, as mamas podem sofrer várias modificações estruturais. No indivíduo adulto, a mama é recoberta por um fino tecido,

4 4 elástico, de tonalidade mais clara e com discretos pêlos. Observa-se também tecido muscular na aréola e papila da mama. A mama está localizada na parte anterior do tórax e seu tamanho pode variar dependendo da constituição. Situa-se ventralmente aos músculos: peitoral maior, serrátil anterior e oblíquo eterno, podendo estender-se da segunda à sexta costela, e do esterno à linha axilar média. Normalmente, as mamas mostram-se assimétricas, e a direita pode apresentar-se maior que a esquerda. O quadrante súpero-lateral da mama contém a maior porção de tecido glandular, e é o local de maior incidência de tumores. A mama possui divisões chamadas lobos. Esses lobos subdividem-se em muitos lóbulos e terminam em dezenas de pequenos bulbos produtores de leite. Entre os lóbulos e bulbos, há ductos que interligam essas estruturas entre si e se ramificam até a aréola. É composto também do tecido adiposo e conjuntivo para a sustentação da glândula. A metade interna da mama é irrigada pela artéria mamária interna, que é ramo da artéria torácica interna. A face profunda da mama é irrigada por ramos da artéria aorta e da subclávia. A metade externa da mama está irrigada pela artéria mamária externa, além de oferecer suprimento para os gânglios linfáticos axilares. A irrigação da mama é feita basicamente por ramos das artérias torácica interna e torácica suprema (BORGES, 2006). Segundo Camargo e Marx, é importante o conhecimento do sistema de drenagem venosa da mama, já que está envolvido com o processo de veiculação de células neoplásicas e com a formação de metástases. Quanto à localização as veias da mama estão denominadas como veias superficiais (veias torácicas internas ou superficiais da parte inferior do pescoço) e veias profundas (veias perfurantes tributárias da torácica interna, axilares e intercostais) (BORGES, 2006). A mama esta localizada sobre e ao redor de vários músculos que em caso de mastectomia são importantes para a avaliação de funcionalidade no pré-operatório. Durante o ato operatório, devido à sua localização anatômica, esses músculos podem ser lesionados, ocasionando alterações funcionais (BORGES, 2006). 2.3 Tipos de Tratamento Clínico no Câncer de Mama Embora existam outros tratamentos, a cirurgia ainda é o processo mais comum para prevenir a disseminação do câncer de mama (BORGES, 2006). No pós-operatório é comum ocorrer contraturas musculares, seja por reação de proteção à dor ou devido a lesões que poderão levar a impotências funcionais e/ou deformidades (BORGES, 2006) Tratamento Cirúrgico As técnicas cirúrgicas aplicadas no tratamento do Câncer de Mama irão depender de cada caso, avaliando-se as características do tumor e o estadiamento da doença, onde as cirurgias podem ser conservadoras ou radicais. As conservadoras estão indicadas quando os tumores não ultrapassarem 3cm. Dentre elas estão as Tumorectomia (tumores de até 1cm) e Quadrantectomia (tumores com 2 ou 3cm). Dentre as cirurgias radicais encontramos: - Mastectomia Radical Clássica ou método de Halsted: retira-se o tecido mamário, o músculo peitoral maior e menor e linfadenectomia axilar (esvaziamento radical) (BORGES, 2006); - Mastectomia Radical Modificada Patey: é uma mastectomia total com remoção dos linfonodos axilares (esvaziamento radical), do pequeno peitoral e da aponeurose anterior e posterior do músculo grande peitoral. Indicada para pacientes com câncer re-operados da mama que tenham linfonodos amplamente comprometidos não fixados (BORGES, 2006); - Mastectomia Radical Modificada Tipo Madden: ocorre a preservação dos músculos peitoral maior e menor (BORGES, 2006);

5 5 - Mastectomia subcutânea: retira-se a glândula mamária, com preservação dos músculos peitorais, dos tecidos cutâneos e da auréola. Neste tipo de abordagem, há possibilidade de realizar a reconstrução mamária no decorrer da cirurgia, poupando a paciente de outra abordagem cirúrgica e diminuindo custos. É realizada em pacientes que possuem neoplasia grau I ou II. As chances de complicações são semelhantes à reconstrução tardia (BORGES, 2006); - Linfadenectomia Axilar: a dissecação completa da axila é praticada em quase todas as cirurgias e envolve a remoção dos três níveis axilares (radical), porém, como complicações importantes, podem ocorrer seroma, hemorragia, linfedema, entre outras. É de grande importância a realização de dessecação axilar, uma vez que demonstrará o comprometimento dos linfonodos e a possibilidade de metástases, e também está intimamente relacionado ao tempo livre da doença (BORGES, 2006) Tipos e cicatriz A última etapa do processo cicatricial é denominada fase de maturação. Neste período o colágeno jovem será remodelado, reorganizando-se e adquirindo maior força tênsil. O tipo de cicatriz é diretamente ligado à forma de cicatrização da ferida e técnica de sutura cutânea realizada. Tipos de cicatrizes: normotrófica, atrófica, hipertrófica e brida cicatricial (CANDIDO, 2001). Normotrófica - a cicatrização é assim denominada quando a pele adquire o aspecto de textura e consistência anterior ao trauma (CANDIDO, 2001). Atrófica - ela é assim denominada quando sua maturação não atinge o trofismo fisiológico esperado, surgindo, geralmente, por perda de substância tecidual ou sutura cutânea inadequada (CANDIDO, 2001). Hipertrófica - Ocorre quando o colágeno é produzido em quantidade normal, mas a sua organização é inadequada, oferecendo aspecto não harmônico. A cicatriz respeita o limite anatômico da pele (CANDIDO, 2001). Brida cicatricial - São cicatrizes indesejadas localizadas nas regiões articulares e, por essa razão, podem provocar limitações funcionais (CANDIDO, 2001). A cicatriz quelóidiana é decorrente da contínua produção de colágeno jovem devido à ausência de fatores inibitórios. Ela pode estar ligada a fatores raciais. Quando localizadas em áreas peri-articulares podem provocar limitação do movimento (CANDIDO, 2001) Tratamento através de Quimioterapia Esta terapia consiste no uso de medicamentos extremamente potentes no tratamento do câncer. Também é usado para completar a cirurgia, podendo começar antes ou após a operação. Ao contrário da cirurgia e da radioterapia que tem efeito local a quimioterapia age em todo o corpo, visando evitar a volta do tumor e o aparecimento em outros órgãos (BRUNNER; SUDDARTH, 2002) Tratamento através de Radioterapia O tratamento radioterápico se dá a base de aplicação de radiação direcionada ao tumor ou ao local deste e tem por objetivo, se antes da operação, reduzir o tamanho do tumor, e se após, evitar a volta da doença. As aplicações duram cerca de 15 minutos e devem ser feitas diariamente, variando de 25 a 30 aplicações (BRUNNER; SUDDARTH, 2002). A mastectomia radical modificada, principalmente acompanhada de radioterapia, pode determinar complicações físicas, imediatas ou tardias, tais como limitação da amplitude de movimento (ADM) do ombro e do cotovelo, linfedema, fraqueza muscular, infecção, dor, alteraçõs de sensibilidade e funcionalidade no membro ipsilateral à cirurgia, colocando em risco o desempenho das atividades de vida diária (AVD) e dos papéis da mulher mastectomizada (PANOBIANCO e MAMED, 2002; NOGUEIRA, et. al, 2005)

6 Tratamento através de Hormônioterapia O tratamento hormonioterápíco é de base hormonal indicado nos casos de carcinoma operável, desde que seja hormônio-dependente (BORGES, 2006) Tratamento através de Imunoterapia O tratamento imunoterápico e feito à base de drogas específicas, cujo objetivo principal é a estimulação imunológica inespecífica (BORGES, 2006). 2.4 Tratamento de Reabilitação na Cirurgia de Mastectomia Como seqüelas pós-cirúrgicas de mastectomia radical podemos citar: aderências na parede torácica, fraqueza do membro superior envolvido, alterações posturais e restrições na mobilidade do ombro, hipoestesia do membro acometido, dor e linfedema (BORGES, 2006) Fisioterapêutico É uma ciência da Saúde que estuda, previne e trata os distúrbios cinéticos funcionais intercorrentes em órgãos e sistemas do corpo humano, gerados por alterações genéticas, por traumas e por doenças adquiridas. Fundamenta suas ações em mecanismos terapêuticos próprios, sistematizados pelos estudos da Biologia, das ciências morfológicas, das ciências fisiológicas, das patologias, da bioquímica, da biofísica, da biomecânica, da cinesia, da sinergia funcional, e da cinesia patologia de órgãos e sistemas do corpo humano e as disciplinas comportamentais e sociais (COFFITO). A fisioterapia desempenha um papel muito importante no quadro de profissionais que atendem a mulher no pós-operatório de câncer de mama. Após a cirurgia, a mulher passa a ter uma nova realidade do esquema corporal, pois ocorrem alterações importantes em nível anatômico, fisiológico e funcional que podem vir acompanhadas de dores, degradação da forma física e mudança do esquema corporal. Baseado nestas alterações é que a reabilitação física torna-se primordial, por apresentar um conjunto de possibilidades terapêuticas suscetíveis de serem empregadas, desde a fase mais precoce da recuperação funcional do membro superior e cintura escapular até a profilaxia e tratamento de seqüelas, como aderências cicatriciais e linfedema (BARACHO, 2007). O tratamento fisioterapêutico deve iniciar-se no período pré-operatório, através de uma avaliação inicial, compreendendo a anamnese e o exame físico. Esse é o momento em que se estabelece a primeira relação entre terapeuta e paciente, e onde algumas dúvidas da paciente em relação à cirurgia e ao pós-operatório poderão ser esclarecidas (BORGES, 2006). A diminuição da dor pór-cirúrgica, a prevenção de problemas pulmonares em decorrência do repouso no leito após a cirurgia, a prevenção de linfedema, a manutenção da amplitude de movimento, a manutenção da força muscular, a prevenção de aderências cicatriciais e a manutenção de postura adequada fazem da fisioterapia uma importante aliada na recuperação pós-cirúrgica de pacientes mastectomizadas (GUIRRO & GUIRRO, 2004). Na cirurgia de retirada da mama (mastectomia) existe a retirada de nodos linfáticos axilares, em maior ou menor número, dependendo da técnica cirúrgica utilizada, e com isto, há uma interrupção da circulação linfática do membro superior, podendo aparecer um linfedema neste membro. A instalação de um linfedema, ou trauma muscular, e consequentemente alterações posturais, ocasionadas pela cirurgia, podem levar a limitações motoras, sociais e psicológicas (BORGES, 2006). Apesar das causas do câncer de mama ser incertas, certamente a mulher que sofreu mastectomia necessita de um trabalho de apoio pós-cirurgia. Sob o ponto de vista social, um atendimento fisioterapêutico dentro de um tratamento pós-mastectomia visa dar assistência à mulher que sofreu a cirurgia a voltar tão depressa quanto possível ao seu estilo de vida anterior (BORGES, 2006).

7 Ferro et al. Descrevem que mesmo com o tratamento fisioterápico iniciado precocemente são observadas algumas restrições funcionais, porém a resolução é mais rápida e facilmente resolvida. De acordo com Monteiro et al., a fisioterapia está presente dentro de um contexto multidisciplinar, minimizando ou prevenindo as seqüelas com um importante papel no pré e no pós-operatório do câncer de mama. A fisioterapia pode promover melhora do retorno venoso e linfático; diminuição de algias; prevenção e diminuição de linfedema; manutenção e/ou aumento da ADM - Amplitude de Movimento; manutenção e/ou aumento de força muscular; orientação quanto a posturas inadequadas e AVDS Atividades de Vida Diária (GUIRRO & GUIRRO, 2004). Existem fatores que podem contribuir potencialmente para a restrição da ADM Amplitude de Movimento do Ombro: dor na incisão, adesões na parede torácica, hipersensibilidade e proteção muscular reflexa da musculatura da cintura escapular e cervical posterior, fraqueza temporária ou permanente dos músculos da cintura escapular, ombros curvos. Todos esses fatores, além do medo de movimentar o membro (KISNER e COLBY, 2005). A paciente que sobrevive ao câncer de mama não luta somente pela vida, sua expectativa é de que a vida seja o mínimo possível alterada pela doença e pelo tratamento. Sabe-se que as pacientes sofrem uma variedade de déficits funcionais que impedem de realizar suas atividades de vida diária requerendo cuidados de outrem. Esta expectativa muitas vezes se volta para o fisioterapeuta devido à constância ao tratamento. Sendo este profissional muito requisitado no atender dos anseios, dúvidas e medos das pacientes ( MACKEV et al., 2000; BELTRAN et al., 2002 ). Tendo em vista as diversas seqüelas deixadas no pós-cirúrgico de mastectomia, é possível amenizar o sofrimento destas pacientes, diminuindo grande parte das disfunções, através da técnica de miocrochetagem desenvolvida pelo fisioterapêuta sueco Kurt Ekman. A utilização da crochetagem por parte dos fisioterapeutas está relacionada aos satisfatórios resultados encontrados na prática clínica diária (MARTINS, BAUMGARD e BLASCZIK, 2008). Aderências Teciduais na Parede Torácica Podem desenvolver-se cicatrizes cirúrgicas restritivas no tecido subjacente à mama na parede torácica, como resultado da cirurgia, fibrose por radiação ou infecção da ferida. O ato cirúrgico poderá ocasionar diminuição da amplitude máxima de movimento no ombro envolvido, além de alterações posturais, bem como suas conseqüências (GUIRRO & GUIRRO, 2004). Jasmir e Rocha (2007), relatam que a técnica de mio-crochetagem é indicada para qualquer afecção articular músculo-tendinosa ou ligamentosa que resulte em fibrose das fáscias aponeuróticas ou formação de aderências. O método de tratamento consiste em utilizar-se o gancho para realizar a fibrólise nas áreas aderidas da cicatriz, com o objetivo de promover a liberação tecidual. A abordagem da cicatriz segundo a crochetagem pode ser dividida didaticamente em três etapas. A primeira compreenderá quatro trajetos de aplicação e a segunda e a terceira, dois trajetos. (BAUMGARTH, 2003). O ombro é a articulação comumente mais afetada em decorrência da limitação da mobilidade do membro superior homolateral à cirurgia. Na mastectomia radical, o músculo peitoral maior ao ser removido resultará em redução da força e função do membro superior envolvido, limitando o movimento de flexão do ombro. Além disso, o nervo torácico longo poderá ser temporariamente traumatizado havendo então, fraqueza do serrátil anterior e conseqüente alteração na estabilidade e elevação da escápula, resultando em limitação da abdução ativa do braço (SASAKI e LAMARI, 1997). 7

8 8 Segundo Moraes (2008), a Crochetagem é uma potente técnica analgésica, que possibilita um ganho no arco de movimento, libertando um ou vários nervos irritados pela aderência fascial, ativando efeitos antiinflamatórios ligamentares e tendinosos. Segundo estudo feito por Oliveira et. al. (2010), a escolha da técnica de mio-crochetagem, apresenta grandes vantagens, uma vez que essa é de baixo custo e fácil deslocamento do material a ser empregado, de fácil aplicabilidade, e que proporciona resultados competitivos com as demais técnicas existentes na prática da fisioterapia. A ação circulatória está relacionada com a observação clínica e histológica dos efeitos da terapêutica aplicada que demonstra aumento da circulação sanguínea e provavelmente da circulação linfática. Ainda, o rubor cutâneo que segue uma sessão de crochetagem ocorre devido a uma reação histamínica (NASCIMENTO, 2007). A crochetagem promove uma ação mecânica no tecido mio-fascial, restaurando sua mobilidade, capacidade contrátil e aumentando a amplitude de movimento articular (BAUMGARTH, 2008). Estudo experimental que avaliou as alterações no diâmetro arteriolar em tendões de ratos após a técnica da crochetagem comprovou a hipótese de que a técnica promove uma vasodilatação profunda, auxiliando na retirada de metabólitos intramusculares e na melhor nutrição do tecido manipulado (BAUMGARTH, 2007). Os efeitos fisiológicos proporcionados pelo uso da Crochetagem são benéficos, pois contribuem para recuperar o arco de movimento, aliviar a dor e restaurar a funcionalidade do membro superior. Por ter a capacidade de quebrar aderências e corpúsculos fibrosos, gerar reação histamínica pela hiperemia profunda e orientar a deposição de fibras colágenas, acredita-se que a crochetagem é um recurso indicado, sendo que outros podem ser associados na otimização do tratamento (CRUZ, 2005). Perloiro e Pícaro (2005), também descrevem que a contração muscular e um dos fatores que influenciam no transporte da linfa, favorecendo a sua aspiração para o interior do vaso. Se a ADM Amplitude de Movimento não estiver totalmente recuperada, a contração das fibras musculares da cintura escapular não será fisiológica, aumentando o risco de desenvolver o linfedema. O efeito mecânico tem como objetivo liberar ou reduzir as aderências que estão entre os músculos e as fáscias através da fibrolise realizada pelo gancho com movimentos de tração que são semelhantes à fricção transversa e longitudinal criada por Ciriax (CARNACEA e CAMPS, 2008). Sobre o efeito circulatório, a aplicação resulta em uma hiperemia profunda que é sugestivo da liberação de histamina e bradicinina, provocando a vasodilatação e reduzindo edemas. A observação clínica dos efeitos da Crochetagem parece demonstrar um aumento da circulação linfática, o que contribui significativamente para a redução do linfedema. A rapidez dos resultados durante a técnica, principalmente nos trigger points sugere a presença de um efeito reflexo, ou seja, alívio da dor e suas conseqüências (CRUZ, 2005). Conforme conclusão de estudo comparativo, quanto a morfometria arteriolar em tendões de ratos, realizado por Rodrigo M. Nascimento; Henrique Baumgarth; Luciano W. S. Lauria; Roberta V. L. Nascimento e Severo de Paoli (2007), os resultados apresentados na pesquisa experimental quali-quantitativa confirmam a hipótese substantiva de que a Crochetagem é uma técnica capaz de produzir melhor aporte sanguíneo à região tratada, permitindo uma recuperação mais adequada e mais rápida do que a fisiologia natural do indivíduo. 2.5 Princípios do Método de Mio-Crochetagem A Mio-Crochetagem ou Diafibrólise Percutânea é um método de tratamento fisioterapêutico utilizado para destruir aderências e corpúsculos irritativos inter-aponeurótico ou mioaponeurótico. O método utiliza ganchos com curvaturas diferentes permitindo assim o contato

9 9 com os múltiplos acidentes anatômicos que se interpõem entre a pele e as estrutura a serem tratadas (BAUMGART, 2005). A técnica teve como seu fundador o sueco Kurt Ekman, que após frustração com os limites palpatórios das técnicas convencionais, elaborou uma série de ganchos e uma técnica de trabalho. Ao testar vários ganchos (madeira, osso e outros) Kurt criou vários ganchos de aço tentando atender as exigências do seu método (BAUMGART, 2005). Utiliza-se como ferramenta ganchos fabricados em aço inoxidável ou fibra de carbono. Cada unidade apresenta dois ganchos em seus extremos, um grande e outro pequeno, que se adaptam a zona de tratamento. A curvatura do gancho não é concêntrica, vai se fechando e diminuindo o seu raio. A extremidade final, a ponta do gancho, é mais plana com o objetivo de "apanhar" a zona a desfibrolisar (BAUMGART, 2005). Existem três tamanhos de gancho: pequeno, médio e grande que se adaptam as distintas zonas de tratamento. Em geral é mais útil se utilizar o de tamanho médio (BAUMGART, 2005). Os ganchos apresentam curvaturas diferentes que permitem o contato com os múltiplos acidentes anatômicos que se interpõem entre a pele e as estruturas a serem tratadas. As curvaturas diferentes também reduzem a pressão exercida sobre a pele e a irritação cutânea provocada pelo instrumento (PEIXOTO, 2003). Kurt Ekman teve sua reputação desenvolvida ao realizar com sucesso o tratamento com resultados positivos na diminuição de algias occipitais do nervo de Arnold, epicondilites e tendinites de Aquiles (BAUMGART, 2005). Nos anos 70 ensinou seu método a vários colegas e estes perpetuaram o ensino de Ekman, dando uma abordagem menos sintomática da patologia. De fato, no início o fundador tinha uma abordagem direta e agressiva (dolorosa), porém P.Duby e J. Burnotte se inspiraram do conceito de cadeias musculares e da filosofia da osteopatia para desenvolver a abordagem da lesão com suavidade, utilizando-se da diafibrólise percutânea (BAUMGART, 2005). Devemos ter em conta que é uma técnica dolorosa. Por isso devemos deixar um intervalo entre cada aplicação. O paciente deve permanecer totalmente relaxado, para não dificultar a técnica. A dor que aparece não é sinônimo de que a técnica está sendo bem aplicada, pois se não se atua sobre a estrutura afetada, os resultados serão péssimos. Após a aplicação aparecerá uma zona com hiperemia com pequenas manchas brancas resultados do edema reacional, que desaparecerá ao passar algumas horas ou ao dia seguinte (BAUMGART, 2005). A dificuldade do método é a necessidade de um conhecimento bom sobre anatomia e sobre tudo de anatomia palpatória. Se não identificamos perfeitamente a estrutura a ser tratada através da palpação, seremos incapazes de realizar a técnica sobre ela e a técnica não nos dará os resultados desejados. É por tanto fundamental uma grande precisão anatômica ao aplicar a técnica que determinará os bons resultados ou não (AMORIM, 2005). O método está contra-indicado aos maus estados cutâneos e circulatórios, ao uso de anticoagulantes, a não aceitação dos pacientes (stresses emocionais), assim como, ao terapeuta agressivo ou não acostumado com o método, pois a técnica exige força e leveza nas mãos (AMORIM, 2005) Técnicas de aplicação da Miocrochetagem - Técnica de tração: identificamos mediante a palpação do dedo índice e médio de uma mão o músculo a tratar. Pousamos a mão sobre o corpo para estabilizá-la e exercemos uma tração com os dedos índice e médio e colocamos depois o gancho de forma que o semicírculo do mesmo esteja o mais perto possível da massa muscular, para que a tração não seja tão pontual e se reparta mais a pressão. Ao tracionar com o gancho a outra mão ajuda tracionando também (AMORIM, 2005);

10 10 - Técnica de Raspado: se exercerá um raspado com o gancho pequeno sobre as superfícies ósseas, aonde se inserem as estruturas a se tratar. Isto permite romper os cristais de oxalato cálcico e ao mesmo tempo inibir a hipertonia muscular. - Técnica de Inibição: se realiza com a zona convexa do gancho reforçado na zona convexa com a polpa digital do dedo índice. Nesta técnica passa-se o gancho nas fibras musculares deslizando o dorso do gancho e inibindo a hiperatividade gama e rompendo a fibrose (AMORIM, 2005) Indicações e Contra Indicações do Método O método está indicado nas aderências, algias inflamatórias ou não inflamatórias do aparelho locomotor, nevlalgias consecutivas decorrente da irritação dos nervos periféricos, síndromes tróficas dos membros (AMORIM, 2005). O método está contra-indicado aos maus estados cutâneos e circulatórios, ao uso de anticoagulantes, a não aceitação dos pacientes (stresses emocionais), assim como, ao terapeuta agressivo ou não acostumado com o método, pois a técnica exige força e leveza nas mãos (AMORIM, 2005) Efeitos da Crochetagem Mio-Aponeurôtica A crochetagem causa efeitos mecânicos nas aderências fibrosas, causadoras da limitação de movimento entre os planos de deslizamento tissulares; nas cicatrizes e hematomas onde ocorre a progressão de aderências entre os planos de deslizamento; nos corpúsculos fibrosos localizados quase sempre em lugares de estases circulatórios e bem perto das articulações; nas proeminências ou deslocamentos periósteos (AMORIM, 2005). Quanto aos efeitos circulatórios ocorre aumento da circulação sanguínea e linfática, sendo ainda acompanhado de reação histamínica causada pelo rubor cutâneo deixado na pele ao final da sessão de crochetagem (AMORIM, 2005). A grande velocidade dos efeitos (diafibrólise percutânea) do método, principalmente durante a aplicação ao nível dos trigger points, proporciona um efeito reflexo, ou seja, o alívio da dor e suas conseqüências (AMORIM, 2005). Noventa por cento de nossas dores são dores de tensão. Como sempre, o organismo defendese contra a tensão. Uma segunda tensão rapidamente neutraliza a tensão inicial (lei das compensações). Esta segunda tensão compensa-se por uma terceira etc. Apenas a última tensão que não pode ser compensada torna-se dolorosa. Ela pode situar-se muito longe da tensão primária. Esta fisiologia da "cadeia antálgica" foi denominada: "reflexo antálgico a priori" por Françoise Mézières. É simples entender que apenas o desaparecimento da tensão inicial levará à cura. O tratamento deverá progredir de dor em dor, de lesão em lesão, de deformidade em deformidade, na realidade de tensão em tensão, até a tensão primária, pois não existe problema isolado (BIENFAIT, 2000). 3. Metodologia Foi realizada uma revisão de literatura, sobre a eficiência do método de mio-crochetagem como parte integrante do tratamento fisioterapêutico de pacientes em pós-operatório de Mastectomia Radical, onde foram consultadas diversas fontes, utilizando-se biblioteca virtual (sites de busca), livros, artigos científicos e revistas científicas, conforme referências bibliográficas ao final deste estudo, sobre o tema em questão. As palavras chaves utilizadas foram: Câncer de mama, Mastectomia radical; Mio-crochetagem. Não havendo critérios para exclusão. Observou-se a carência de bibliografias sobre a Mio-Crochetagem voltada especificamente para a reabilitação de pacientes mastectomizadas, porém como a crochetagem é um método que pode ser utilizado em diversas cadeias musculares do aparelho locomotor, utilizamos

11 11 também estudos realizados em outras estruturas corpóreas para a comprovação da eficiência do método. 4. Conclusão Segundo resultado das bibliografias consultadas, o método é extremamente positivo no tratamento de aderências, algias inflamatórias ou não inflamatórias do aparelho locomotor. Após revisão bibliográfica de um número reduzido de literaturas voltadas especificamente para o tratamento reabilitativo de pacientes mastectomizadas, e sendo sabedores de que a crochetagem é um método que também pode ser utilizado em diversas cadeias musculares do aparelho locomotor, podemos comprovar também a eficiência do método, nos estudos feitos em outras estruturas corpóreas. Portando, podemos afirmar que o método é eficiente no tratamento reabilitativo de pacientes vítimas do câncer de mama, pois recupera o arco reflexo dos movimentos funcionais do ombro, assim como, diminui as aderências cicatriciais deixadas pela incisão feita na realização da cirurgia de mastectomia radical. 5. Referências Bibliográficas AMORIM, P. C. A técnica da diafibrólise percutânea no tratamento das aderências e cicatrizes. Vassouras, Disponível em: Acessado em: 26 set 2011, às 20:00h. BARACHO, E. Fisioterapia Aplicada à Obstetrícia, Uroginecologia e Aspectos de Mastologia. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, BAUMGART, Henrique. Avaliação e Método de Tratamento das Aderências Cicatriciais Segundo a Crochetagem. 1º Ed. Rio de Janeiro, BAUMGART, Henrique. Crochetagem. M ET A science, vol II nº 2, PP-23, Disponível em: Acesso em: 11 ago 2011, às 09h. BAUMGART, Henrique. Apostila do curso de Crochetagem. Rio de Janeiro, BELTRAN, A. G.; BARRETO, S. S. ; GUTIÉRREZ, M. G. R. Cuidando de Pacientes que faleceram por Câncer de mama: A experiência dos familiares. Rev. Bras. Cancerologia, 2000; 46(2): BIENFAINT, M, As Bases da Fisiologia da Terapia Manual. São Paulo: Summus, BORGES, Fábio dos Santos. Dermato-Funcional: Modalidades Terapêuticas nas Disfunções Estéticas. São Paulo: Phorte, BRUNNER; Liliam S.; SUDDARTH, Dores S. Tratado de Enfermagem Médico- Cirúrgica. 9.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, CANDIDO LC, Nova abordagem no tratamento de feridas. São Paulo: Editora SENAC- SP, CAMARGO MC; MARX AG. Reabilitação física no câncer de mama. São Paulo: Roca; CARNACEA, F.; CAMPS P. Aiguadé R. Techniques de crochetage instrumental myofasciale. Kinesither Ver. 2008; França (75): CRUZ, B. Utilização da Crochetagem no Tratamento Fisioterapêutico da Tendinite do Supra-Espinhal Provocada por Síndrome do Impacto, COFFITO Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Disponível em: Acessado em 30 mar DUARTE, Tânia Pires; ANDRADE, Ângela Nobre. Enfrentando a mastectomia: Análise dos Relatos de Mulheres Mastectomizadas Sobre Questões Ligadas a Sexualidade Disponível em: Acesso em: 01 dez 2011.

12 GUIRRO, Elane Calderaro de O.; GUIRRO, Reinaldo Roberto de J., Fisioterapia Dermato- Funcional: Fundamentos, Recursos, Patologias. 3 ed. Revisada e ampliada Baueri, São Paulo: Manole, Instituto Nacional do Câncer (INCA). Câncer de Mama. Rio de Janeiro; Disponível em: Acesso em: 15 de nov 2011, às 19h. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Câncer de Mama. Rio de Janeiro; Disponível em: Acesso em: 14 mar 2012, às 19h. JAMIN, P. L.; ROCHA, L. R. R. O Emprego da Técnica de Crochetagem. Ano Disponível em: Acesso em: 09 jun 2011, às 18h. KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn. A. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 4. Ed. São Paulo: Manole, ( Mackey et al., 2000; Beltran et al., 2002 ). MACKEY K.M. ; SAPRTING J.W. _ Experiences of older women with câncer receiving hospice care: significance for physical therapy. Physical Therapy; 80 (5): , 2000 May. MARCELINO, Daniela Regina; et al. Fisioterapia Brasil. Vol.1, no.1; Rio de Janeiro ISSN , MONTEIRO, A. P. S. et al. Auto exame das mamas: freqüência do conhecimento, prática e fatores associado. Ver. Bras. De Ginec e Obst. Rio de Janeiro: v. 2, n. 3, MORAES, M. D. R. A Importância da Crochetagem na Liberação do Músculo Esternocleidomastóideo em Pacientes Asmáticos. Ano Disponível em: Acesso em: 09 jun 2011, às 18h. MARTINS, W. R.; BAUMGART, H.; BLASCZIK, J. C. Efeito da Crochetagem no Tratamento do Encurtamento Crônico dos Músculos Flexores do Cotovelo e do Punho em um Paciente Portador de Sequela de Lesão Nervosa Periférica. III Congresso Internacional de Fisioterapia Manual, Disponível em: Acesso em: 29 mar NASCIMENTO, R. M.; BAUMGART, H.; LUCIANO, W. S. L.; ROBERTA V. L. N.; SEVERO DE P. Morfometria Arteriolar Comparativa de Tendão Calcâneo de Ratos Normais e de Tendão Calcâneo de Ratos Após o Uso da Crochetagem. Rio de Janeiro. Ano Disponível em: Acesso em: 20 mar 2012, às 20h. NOGUEIRA, P.V.G; GUIRRO E.C.O.; PALAURO, V. A. Efeitos da Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva na Performance Funcional de Mulheres Mastectomizadas. Fisiot. Brasil, 2005;6(1): OLIVERIA, S. E. et al. Crochetagem na Massa Comum e Seus Efeitos na Amplitude de Movimento de Flexão Lombar. Ano Disponível em: Acesso em: 20 mar 2012, às 20h. PANOBIANCO, M. S.; MAMED, M. V. Complicações e Intercorrências Associada ao Edema de Braço nos Três Primeiros meses Pós-Mastectomia. Ver. Lat-am. Enferm. 2000; (4): PEDRON, A. C. F.; GALDINO, T. C. P.; BAUMGARTH, H. A Utilização da Técnica de Crochetagem em Paciente Submetida à Mastectomia Radical: Um Estudo de Caso. Ano Disponível em: Acesso em: 09 jun 2011, às 14h. PERLOIRO F, PÍCARO P. A Evidência da Intervenção Precoce da Fisioterapia em Mulheres Mastectomizadas: Estudo Comparativo. EssFisioOnline. Vol.1, nº 2, PEIXOTO, M.R. Cicatrizes e Aderências: O Tratamento Fisioterapêutico pela Técnica de Crochetagem. Ano Disponível em: Acesso em: 09 jun 2011, às 18h. 12

13 ROCHA, R.S. Tratamento Fisioterapêutico na Neuralgia do Nervo Occipital Maior, Utilizando a Técnica de Crochetagem: Ano Disponível em: Acesso em: 09 jun 2011, às 15h. SASAKI, T. e LAMARI, N. M. Reabilitação Funcional Precoce Pós Mastectomia. HB Cient, (FUNFARME) 1997; 4(2): Disponível em: Acesso em: 05 mar 2012 SEMSA Secretaria Municipal de Saúde de Manaus. Disponível em: Acesso em: 07 mai

14 This document was created with Win2PDF available at The unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use only.