Gradiente Intraventricular Induzido pelo Esforço como Causa de Sintomas no Idoso [19]

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1 CASOS CLÍNICOS Gradiente Intraventricular Induzido pelo Esforço como Causa de Sintomas no Idoso [19] SOFIA ALMEIDA, CARLOS COTRIM, LUÍS BRANDÃO, RITA MIRANDA, MARIA JOSÉ LOUREIRO, OTÍLIA SIMÕES (1), LUÍS LOPES (1), MANUEL CARRAGETA (3) Serviço de Cardiologia do Hospital Garcia de Orta, Almada, Portugal Rev Port Cardiol 2007; 26 (3): RESUMO Os autores apresentam o caso de um doente com 79 anos, sem factores de risco para doença coronária para além do sexo e da idade que se apresentou em consulta de Cardiologia com queixas de cansaço e dispneia de esforço. Os exames complementares laboratoriais, bem como a radiografia do tórax eram normais. O electrocardiograma e o ecocardiograma em repouso eram normais. O ecocardiograma de esforço efectuado revelou diminuição da tolerância ao esforço e gradiente intraventricular superior a 50 mmhg no pico de esforço, sem alterações da contractilidade segmentar. Foi medicado com bisoprolol 5 mg por dia verificando-se melhoria significativa da sua capacidade funcional. Dois anos depois repetiu o ecocardiograma de esforço que revelou melhoria da capacidade funcional e ausência de gradiente intraventricular no pico de esforço. Os autores discutem a potencial relevância clínica desta insuspeitada causa de sintomas. ABSTRACT Exercise-Induced Left Ventricular Outflow Tract Obstruction. A Potential Cause of Symptoms in the Elderly We describe a 79-year-old male patient with no significant risk factors for coronary heart disease besides age and gender. He was referred for cardiology consultation because of effort dyspnea. Diagnostic exams including laboratory tests, chest X-ray, ECG and resting echocardiogram showed no abnormalities. He underwent exercise stress echocardiography, which revealed reduced exercise tolerance and a dynamic left ventricular outflow tract obstruction with an intraventricular gradient of over 50 mmhg. No segmental wall motion abnormalities were observed. He was treated with the beta-blocker bisoprolol 5 mg qd, with significant clinical improvement. Two years later exercise stress echocardiography was repeated and better functional capacity was apparent, with no intraventricular gradient during peak exercise. The authors discuss the clinical importance of this unsuspected cause of symptoms in the elderly. Palavras-Chave Ecocardiografia de esforço; Ecocardiografia; Gradiente intraventricular Key words Exercise stress echocardiography; Echocardiography; Intraventricular gradient; Symptoms Recebido para publicação: Julho de 2006 Aceite para publicação: Dezembro de 2006 Received for publication: July 2006 Accepted for publication: December

2 Rev Port Cardiol Vol. 26 Março 07 / March INTRODUÇÃO Os idosos apresentam com frequência sintomas de cansaço e dispneia, com consequente repercussão na sua qualidade de vida. A multiplicidade de problemas neste grupo etário torna difícil a caracterização dos sintomas, nomeadamente no que diz respeito à sua etiologia. Heinen et al. (1) encontraram num grupo de doentes idosos com queixas de dispneia de esforço, a ocorrência de gradiente intraventricular (GIV) e SAM (movimento sistólico anterior da válvula mitral) em 80% dos doentes durante a ecocardiografia de sobrecarga com dobutamina. Num pequeno estudo efectuado mais recentemente (2) demonstrou-se, no entanto, que a presença de gradiente intraventricular durante a sobrecarga com dobutamina não prediz, na grande maioria dos casos, a sua ocorrência durante o esforço. CASO CLÍNICO Descrevemos o caso de um doente de 79 anos que foi observado em consulta de Cardiologia por cansaço fácil e dispneia de esforço. No exame clínico o doente não apresentava alterações do foro cardiológico. O electrocardiograma e a radiografia de tórax foram normais bem como o ecocardiograma em repouso (Fig1), sendo calculada a massa ventricular esquerda em 93 g/m2 e o tracto de saída medido tinha 17 mm. Através do ecocardiograma verificámos que o septo basal tinha uma espessura de 11 mm. Foram efectuadas provas de função respiratória e gasimetria arterial que foram consideradas normais para o grupo etário. O doente não fazia qualquer tipo de medicação. Efectuámos ecocardiograma de esforço (3) em tapete rolante utilizando o protocolo de Bruce modificado (PBM) o qual foi interrompido aos 5 minutos de prova por cansaço e dispneia tendo atingido 140 bpm de frequência cardíaca. Não houve alterações da contractilidade segmentar. Através de ecocardiografia Doppler verificámos que o fluxo da câmara de saída do ventrículo esquerdo, que era normal em repouso, sofreu um aumento significativo das velocidades com gradiente intraventricular superior a 50 mmhg (Fig2), e que se acompanhou de SAM não existente em repouso (Fig3), (considerando como INTRODUCTION The elderly frequently present symptoms of fatigue and dyspnea, which affect their quality of life. The many health problems associated with this age-group can make it difficult to characterize symptoms, particularly their etiology. Heinen et al. (1) found that 80% of elderly patients with symptoms of exerciseinduced dyspnea had an intraventricular gradient and systolic anterior motion (SAM) of the mitral valve on stress echocardiography with dobutamine. However, a recent small study (2) indicated that in most cases intraventricular gradients during dobutamine stress testing do not predict their occurrence during exercise. CASE REPORT We present the case of a 79-year-old patient referred for cardiology consultation due to fatigue on minimal exertion and exercise-induced dyspnea. On clinical assessment, the patient presented no cardiological abnormalities. The electrocardiogram, chest X-ray and resting echocardiogram were normal (Fig. 1); left ventricular mass was calculated at 93 g/m2, the outflow tract at 17 mm, and basal septal thickness of 11 mm on echocardiography. Respiratory function and arterial blood gases were considered normal for the patient's age. He was taking no medication. The patient underwent treadmill stress echocardiography (3) following the modified Bruce protocol, which was interrupted after five minutes due to fatigue and dyspnea, with heart rate rising to 140 bpm. There were no segmental wall motion abnormalities. On Doppler echocardiography, it was found that left ventricular outflow velocities, which had been normal at rest, were significantly increased, with an intraventricular gradient of over 50 mmhg (Fig. 2) (a gradient of >25 mmhg during exercise being considered abnormal), accompanied by SAM, which had not been present at rest (Fig. 3). There was no fall in blood pressure during the test. The patient was placed in left lateral decubitus and after 50 seconds the gradient, which we considered pathological, disappeared. The patient was medicated with 5 mg qd bisoprolol, with clinical improvement being observed at the consultation a month later.

3 SOFIA ALMEIDA, et al Rev Port Cardiol 2007; 26: Fig. 1 Ecocardiograma modo M e bidimensional, sem alterações significativas Fig. 1 M-mode and twodimensional echocardiogram, showing no significant alterations. REST 1st minute of exercise 3rd minute of exercise Peak exercise Fig. 2 Variação dos fluxos com grande aumento de velocidades durante o esforço e gradiente intraventricular significativo. Fig. 2 Flow variation and greatly increased velocities during exercise, together with a significant intraventricular gradient. GIV anómalo se superior a 25 mmhg durante o exercício fisico). Não houve descida da tensão arterial durante a prova. No final o doente foi colocado em decúbito lateral esquerdo tendo-se verificado, após 50 segundos, o desaparecimento do gradiente que foi por nós considerado patológico. O doente foi medicado com bisoprolol, 5 mg por dia, constatando-se melhoria clínica quando consultado um mês depois. O doente abandonou a consulta de Cardiologia mantendo no entanto a terapêutica. Dois anos depois The patient stopped attending cardiology consultations but maintained treatment with betablockers. Two years later, he returned for consultation and reported no recurrence of symptoms and continued clinical improvement with the prescribed therapy. Stress echocardiography using the same protocol was repeated, which lasted 7 minutes 30 seconds, being interrupted due to fatigue, with a heart rate of 107 bpm. No SAM or intraventricular gradient was observed during this test (Fig. 4). 259

4 Rev Port Cardiol Vol. 26 Março 07 / March 07 Fig. 3 SAM. Movimento sistólico anterior da válvula mitral durante o esforço Fig. 3 Systolic anterior motion of the mitral valve during exercise. Fig.4 Ausência de gradiente intraventricular após terapêutica com bloqueador beta. Fig. 4 Absence of intraventricular gradient following beta-blocker therapy. 260 regressou à consulta negando a recorrência dos sintomas e mantendo melhoria clínica com a terapêutica prescrita. Foi repetido o ecocardiograma de esforço utilizando o PBM que durou 7 minutos e 30 segundos, o qual foi interrompido por cansaço, tendo sido atingida uma frequência cardíaca de 107 bpm. Neste ultimo ecocardiograma de esforço não surgiu SAM nem gradiente intraventricular (Fig4). DISCUSSÃO E CONCLUSÕES O desenvolvimento de gradiente intraventricular significativo durante o esforço ocorre raramente e surge habitualmente associado a DISCUSSION AND CONCLUSIONS Development of a significant intraventricular gradient during exercise is uncommon and is usually associated with left ventricular hypertrophy (4). In a recent study, albeit on a small sample, Cabrera Bueno et al. (5) concluded that significant intraventricular gradients were unlikely to occur in healthy individuals. Small intraventricular gradients have long been seen as a normal physiological phenomenon, and three possible mechanisms have been suggested (6) for a significant increase during exercise: 1) nonobstructive increase in physiological gradient; 2) end-systolic obstruction secondary to ventricular cavitary obliteration; and

5 SOFIA ALMEIDA, et al Rev Port Cardiol 2007; 26: hipertrofia ventricular esquerda (4). Num estudo recente, embora com um pequeno grupo de indivíduos, Cabrera Bueno et al. (5) concluem ser improvável a ocorrência de gradiente intraventricular significativo em indivíduos saudáveis. A ocorrência de gradiente intraventricular de pequena amplitude, como fenómeno fisiológico normal, é conhecida há longa data sendo propostos (6) três mecanismos potenciais para o seu aumento significativo durante o esforço: 1) aumento do gradiente fisiológico não obstrutivo, 2) obstrução telesistólica secundária a obliteração da cavidade ventricular, 3) obstrução mesosistólica por SAM da válvula mitral com restrição à ejecção. Embora se admita que para a ocorrência de SAM é necessária a existência de alguma alteração da geometria da cavidade ventricular ou do aparelho valvular mitral, tal não se verificou no presente caso, exceptuando um ligeiro aumento da espessura relativa do septo basal. Contudo, a demonstração da possibilidade da ocorrência de gradiente intraventricular com manobras que modificam as condições de carga em corações estruturalmente normais já foi demonstrada (7). A relação entre gradiente intraventricular e sintomas (dispneia, cansaço, angor) (8,9,10,11) tem sido documentada noutros grupos de doentes o que torna verosímil esta correlação no doente em questão, hipótese que é ainda reforçada pela boa resposta à terapêutica (13). O caso que descrevemos e no qual documentámos alterações funcionais significativas da fisiologia cardíaca evidenciadas apenas durante o esforço impõe, na opinião dos autores, a aplicação da metodologia utilizada num grupo de idosos com sintomas de dispneia e/ou cansaço sem outra explicação óbvia. A necessidade de um estudo nesta população é sobretudo relevante devido à excelente resposta à terapêutica com bloqueadores. Salientamos particularmente o facto de ter sido possível com ecocardiografia de esforço documentar a presença de gradiente intraventricular e SAM transitórios, durante o exercício, bem como a sua ausência quando o mesmo estudo foi efectuado sob terapêutica. 3) mid-systolic obstruction due to mitral valve SAM restricting ejection. Although it is generally accepted that for SAM to occur there must be some morphological change in the ventricular cavity or the mitral valve apparatus, this was not found in the case presented, apart from a slight increase in basal septal thickness. Nevertheless, it has been demonstrated that intraventricular gradients can result from maneuvers that change load conditions in structurally normal hearts (7). The relationship between intraventricular gradients and symptoms, including dyspnea, fatigue and/or angina) (8-11), has been documented in other patient groups, which makes a similar correlation plausible in this patient, a hypothesis that is supported by his good response to therapy (13). In the opinion of the authors, the fact that significant functional changes in cardiac physiology were apparent only during exercise in the case reported suggests that this methodology should be applied to elderly patients with symptoms of dyspnea and/or fatigue for which there is no other obvious explanation. A study in this population would be particularly important given the excellent response to beta-blocker therapy. We would highlight the fact that exercise stress echocardiography made it possible to detect a transient intraventricular gradient and SAM during exercise, as well as their absence when subsequently performed under therapy. Pedidos de separatas para: Address for reprints: SOFIA ALMEIDA Serviço de Cardiologia. Hospital Garcia de Orta Av. Torrado da Silva, Pragal Almada sofia_almeida@netcabo.pt TLM

6 Rev Port Cardiol Vol. 26 Março 07 / March 07 BIBLIOGRAFIA / REFERENCES 1 - Henein MY, O'Sullivan C, Sutton GC, et al. Stress-Induced Left Ventricular Outflow Tract Obstruction: A Potential Cause of Dyspnea in the Elderly. J Am Coll Cardiol 1997; 30: Cotrim C, Osório P, João I, et al. Do patients with intraventricular gradients during dobutamine stress echocardiography have intraventricular gradients with exercise testing? Rev Port Cardiol 2002 ; 21: Cotrim C, Carrageta M. Ecocardiografia de Sobrecarga - Esforço. Rev Port Cardiol 2000 ;19: Peteiro J, Monserrat L, Castro Beiras. Labil subaortic obstruction during exercise stress echocardiography. Am J Cardiol 1999;84: , A Bueno FC, Bailón IR, Salguero RL, et al. Effect of exercise on systolic left ventricular outflow velocity in healthy adults. Rev Esp Cardiol 2006;59: Yotti R. Qué significado tiene un gradiente de presión intraventricular sistólico durante el ejercicio? Rev Esp Cardiol 2004:57: Grose R, Maskin C, Spindola-Franco H, et al. Production of left ventricular cavitary obliteration in normal man. Circulation 1981;64: Lau TK, Navarijo J, Stainback RF. Pseudo-false-positive exercise treadmill testing. Tex Heart Inst J 2001;28: Cotrim C, João I, Carrageta M et al. Exercise induced ventricular gradient in a young patient with a positive treadmill test and normal coronary arteries. Rev Port Cardiol ;21: Cotrim C, Loureiro MJ, Simões O, et al. Gradiente intraventricular durante o esforço num jogador de futebol profissional. Significado clínico. Rev Port Cardiol. 2005;24: Cotrim C, Fazendas P, João I, et al. Association between intraventricular gradients during exercise echocardiography and ST segment changes. Eur J Echocardiography, 2002;2;suppl A:S 35 (Abstract) 12 - Bueno FC, Bailon IR, Salguero RL, et al. Obstrucción dinámica intraventricular izquierda inducida por esfuerzo. Rev Esp Cardiol 2004:57: Bueno FC, Pinilla JMG, Doblas JJG, et al. Beta-blocker therapy for dynamic left ventricular outflow tract obstruction induced by exercise. International Journal of Cardiology. 2006; (Epub ahead of print) DIÁLOGO TRANSATLÂNTICO O NOSSO MUNDO REAL Reunião Ibero Latino-Americana Cumbre Ibero Latinoamericana Intrevenção coronária do tronco comum Intreveção coronária nas oclusões totais crónicas Lisboa, 20 de Maio Organização Grupo de Estudo de Hemodinâmica e de Cardiologia de Intervenção da Sociedadde Portuguesa de Cardiologia 262 Apoio Logístico e de secretariado Secretariado dos congressos da SPC Paulo Jorge Mangueijo, Alice Brasão Telf /0 Fax congresso@mail.spc.pt