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12 Que métodos tenho disponíveis na minha instituição? Estão acessíveis 24/7? Existem protocolos com outras instituições públicas ou privadas? Os exames são exequíveis em tempo útil? Os relatórios ficam disponíveis em tempo útil?

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22 Quais as estruturas que quero visualizar? O que quero avaliar? Anatomia ou função? Qual a urgência do diagnóstico? Tendo em conta o teorema de Bayes, qual a probabilidade pós teste dum resultado positivo? E negativo?

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25 Exames para documentação de isquémia (Prova esforço, Eco stress, Cintigrafia, RM cardíaca) Exames de isquémia duvidosos/inconclusivos - Discrepância entre resultado do exame e avaliação clínica + AngioTC Cardíaca - + Terapêutica médica Vigilância Cateterismo cardíaco Revascularização

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35 Qual o exame a pedir primeiro? Nenhum! AngioTC cardíaco Exames de isquémia Cateterismo Probabilidade de doença coronária Baixa Intermédia Alta

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37 Idade Género Biotipo Alergias Condição sócio/económica

38 Idade

39 Idade

40 Idade Género

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42 Outras causas Cancro induzido por radiação Doses de Radiação Procedimentos Médicos Outras Fontes de Radiação Coronariografia msv Radão nos materiais de construção 3,8 msv/ano TC Cardíaca msv b Tabagismo (Po-210 natural) 2,8 msv/ano Cintigrafia de Perfusão do Miocárdio a 8 10 msv b Radiação natural 2,4 msv/ano TC Abdominal 8 msv Viagem de avião trans-atlântica 0,05 2 msv TC Tórax 7 msv Score Cálcio 1 msv a 99m Tc-sestamibi / 99m Tc-tetrofosmina b sem protocolos de redução de dose Causa Probabilidade de morte (por 1000 indivíduos) 20 msv 1 10 msv 0,5 1 msv 0,05 Cancro natural 212 Acidente veículo motorizado 11,9

43 Idade Género Biotipo

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45 Idade Género Biotipo Alergias

46 Idade Género Biotipo Alergias Condição sócio/económica

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48 Que experiência têm os operadores? Existe idoneidade do serviço e dos operadores? Essa experiência está publicada? O doente é avaliado por um colega antes da realização do exame? Os colegas que efectuam o exame falam comigo quando existem dúvidas? Os resultados são clarificadores ou confusos/inconclusivos? Os operadores revelam bom senso?

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51 As características dos equipamentos são conhecidas? O exame envolve radiações? Nos relatórios é especificada a dose de radiação administrada? Existem protocolos de aquisição bem definidos? Os protocolos são adaptados em função da informação clínica? Os protocolos são adaptados em função das características do doente?

52 As características dos equipamentos são conhecidas?

53 O exame envolve radiações? Nos relatórios é especificada a dose de radiação administrada?

54 Two Questions for All Types of Tests 1. Is my test being performed for an appropriate indication according to appropriate use criteria established by professional societies, and if not, is there a good clinical reason why I m having the test? 1. Does the facility performing my test modify the protocol to the particulars of each patient?

55 Questions for CT Angiograms 1. Do some patients receive scans using reduced tube voltage? 2. Do some patients receive scans using a prospectively triggered protocol? 3. Is iterative reconstruction used? Questions for Coronary Artery Calcium Scores 1. Is the CT scanner that will be used either an electron beam scanner or a multidetector scanner with at least 16 detector rows? 2. Is a prospectively triggered protocol used?

56 Questions for Nuclear Stress Tests 1. Does the laboratory avoid using thallium in most patients? 2. Does the laboratory perform stress-only imaging in some patients? 3. Does the laboratory perform either attenuation correction or prone imaging?

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64 Homem, 57 anos Dor torácica suspeita ECG com elevação ST em deriv antero-septais Marcadores de necrose positivos CAT com coronárias normais

65 TC y RM cardíaca 105 Figura 9.2 Identi cación de enfermedad coronaria no obstructiva como característica distintiva de la ACTCM, dentro de los métodos de imágenes no invasivos. Nótese en el recuadro de la derecha la presencia de múltiples placas no obstructivas, detectadas por ACTCM, en un paciente con pruebas funcionales normales. Eco estrés SPECT ACTCM Eco estrés SPECT ACTCM Eco estrés SPECT ACTCM de Araújo Gonçalves P, Garcia-Garcia HM. In: Rodriguez-Granillo G, Gómez E, Bastarrika G, Cademartiri F, eds. TC y RM Cardiovascular: Fundamentos Clínicos. Ediciones Journal 2013: in press.

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