Analysis of intraventricular and aortic gradient during dobutamine stress echocardiogram: correlation with complications

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1 Artigo Original Análise dos gradientes intraventricular e aórtico ao ecocardiograma de estresse com dobutamina: correlação entre hiperdinamia miocárdica e complicações ISSN Analysis of intraventricular and aortic gradient during dobutamine stress echocardiogram: correlation with complications Ana C Camarozano (1), Luis H Weitzel (2), Daniela Bastos (3), Aline M Vieira (3), Alexandre Sahate (3), Marcela Cedenilla (3), César Nascimento (4), Luciano Belém (4), Martha Turano (4), Marcos Heber (4) RESUMO Fundamento: A interpretação do ecocardiograma de estresse com dobutamina-atropina é baseada no aumento do espessamento sistólico, onde o contrário disto é considerado indicativo de doença arterial coronariana (DAC). Porém, a condição hiperdinâmica induzida pela dobutamina pode repercutir em sintomas que não decorrem da DAC obstrutiva. Objetivo: Avaliar a associação entre o gradiente na via de saída do ventrículo esquerdo(vsve) e aórtico(ao) e a presença de sintomas, durante a ecocardiografia de estresse com dobutamina (DOB);e as diferenças na hemodinâmica desses fluxos entre os protocolos precoce e padrão(pr e PD). Material e Métodos: Estudados 75pt com função sistólica normal. Os pt foram randomizados aleatoriamente para PD(Atr em 40mcg de DOB) ou PR(Atr iniciando em 20mcg de DOB).Os gradientes na VSVE e AO foram obtidos em repouso e em cada estágio do teste e foram analisados evolutivamente. Presença de complicações foram consideradas e alterações hemodinâmicas registradas. O teste de Wilcoxon, t de Student e de Mann-Whitney foram utilizados para análise estatística. Resultados: Dos 75 pt estudados,a média de idade foi de 61anos, 71% tinham história de HAS e HVE foi identificada em 36% dos casos. Variações dos gradientes entre os PD e PR não ocorreram junto ao basal, mas os gradientes foram maiores no PD a partir de 20mcg DOB, e em todos os estágios do teste os gradientes aumentam gradativa e significativamente (p<0,0001). No pico do teste os gradientes foram maiores no PD em relação ao PR (p<0,05), considerando um delta (pico - basal) >20mmHg (p=0,022). Dor precordial ocorreu em 8,6%(em testes negativos), arritmias em 15,5%, e hipotensão 5,2% dos casos. A presença de complicações se relacionou mais com a elevação dos gradientes durante o teste, e mais no PD (60%x22%) em relação ao PR, p=0,002. Conclusão: Os gradientes em VSVE e AO apresentaram aumentos progressivos seguindo as doses de DOB. O PD resultou em gradientes significativamente mais elevados, que relacionou-se com maior sintomatologia e complicações expressa pelos pacientes. Descritores: Dobutamina; Atropina; Ecocardiografia de Estresse. SUMMARY Background: Interpretation of dobutamine-atropine stress echocardiography is based on the increase systolic thickening walls. However, the hyperdynamic response induced by dobutamine may result in symptoms which are not caused by obstructive coronary artery disease (CAD). Aim: To evaluate the behavior of the gradient in both left ventricular outlet (LVO) and the aortic (AO), as well as the presence of symptoms during the dobutamine stress echocardiogram and the hemodynamic difference in these outflows between the early protocol (EP) and the standard protocol (SP). Methods: Seventy five patients with normal systolic function were studied. They were randomly divided into two groups: standard protocol (with atropine at 40mcg/kg/min of dobutamine) and early protocol (with atropine at 20mcg/kg/min of dobutamine). The gradients in the LVO Continua (Continuity) Instituição: Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras - RJ Correspondência: Ana C. Camarozano Rua Lagoa das Garças, Barra da Tijuca - Rio de Janeiro / RJ Cep: Fone: camarozano@lagoadeitauna.com.br 1. - Coordenadora Científica do Setor de Ecocardiografia - INCL - RJ 2. - Chefe Setor de Ecocardiografia - INCL - RJ 3. - Médicas Residente do Setor de Ecocardiografia - INCL - RJ 4. - Médicos Setor de Ecocardiografia - INCL - RJ Recebido em: 19/05/ Aceito em: 30/05/

2 and AO were obtained both at rest and at each stage of the test after which the evolution was analyzed. The presence of any symptoms was questioned and all hemodynamic alterations were registered. The Wilcoxon test was employed for the statistical analysis. Results: The mean age was 61 years, 71% had a previous history of hypertention and hypertrophy was identified in 36% of the cases. Variations in the gradients between EP and SP did not occur at baseline or at 10 and 20mcg/kg/min of DOB. The addition of atropine resulted in a significant increase of the gradients in the LVO and AO. This was observed in the EP after 20 mcg/kg/min DOB and remained high in the subsequent stages, however, with no statistical significance, and at 40mcg/kg/min DOB + ATR in the SP. At this stage the gradients were higher in the SP compared to the EP (p<0.005). Chest pains occurred in 8.6% of the cases (negative tests), arrhythmias in 15.5% and hypotension in 5.2% of the cases. The presence of complications was more often related to the elevation of the gradients during the test and to the SP (60%x22% p=0,002). Conclusion: The gradients in the LVO and AO showed progressive increase following the DOB-ATR doses with excellent results, earlier in the EP and later in the SP. The latter presented significantly higher gradients and seemed to be connected to the greater symptomatology expressed by the patients. Descriptors: Dobutamine; Atropine; Echocardiography; Stress. Introdução A ecocardiografia sob estresse com dobutamina é uma modalidade de exame que já está bem estabelecida na prática clínica, sendo um dos principais métodos de imagem para determinar a presença de isquemia miocárdica. Este fármaco tem a propriedade de aumentar a contratilidade miocárdica com pouca influência sobre a freqüência cardíaca 1-3. Como a dobutamina não é um potente agente cronotrópico positivo, grande parte dos pacientes necessitam da adição de atropina para a efetividade do teste. Esse agente quando administrado precocemente no protocolo de estresse, reduz o tempo do teste e a dose acumulada da amina, o que, consequentemente, reduz os efeitos colaterais 4. Sabidamente a condição hiperdinâmica induzida pela dobutamina pode repercutir em sintomas que não decorrem da doença arterial coronariana obstrutiva, e usualmente também não cursam com maior repercussão. Enquanto que a hipotensão arterial induzida pelo exercício, mostra-se como forte indicador de DAC significativa, o mesmo não parece ocorrer no estresse induzido pela dobutamina; alguns pacientes apresentam gradiente de pressão intraventricular ou na via de saída do ventrículo esquerdo durante o teste. Vários mecanismos têm sido propostos como causa desse gradiente dinâmico com ou sem queda na pressão arterial e sem disfunção ventricular esquerda, como: hipercontratilidade com obliteração da cavidade ventricular e redução da resistência vascular sistêmica pelo 22 efeito β2 da dobutamina, dentre outras causas 5-7. Contudo, a significância clínica da obstrução parcial da VSVE com gradiente intraventricular ocasionado pela dobutamina é incerta. Daí nosso objetivo em avaliar a associação entre os gradientes de pressão na via de saída (VSVE) e aórtico(ao) com sintomas, durante a ecocardiografia de estresse com dobutamina (DOB); e as diferenças na dinâmica desses fluxos entre os protocolos precoce e padrão (PR e PD). Material e Métodos: Foram estudados 75 pacientes consecutivos, de modo prospectivo, submetidos a ecocardiografia sob estresse com dobutamina. Os pacientes foram randomizados aleatoriamente para dois grupos: PR) administração precoce da atropina na dose de 20µg/kg/min de dobutamina (figura 1, e PD) ad- Figura 1 Ecocardiograma de estresse com dobutamina-atropina.

3 ministração padrão da atropina, na dose de 40µg/ kg/min de dobutamina, caso a freqüência cardíaca obtida estivesse abaixo de 85% da freqüência máxima prevista para a idade (220 idade), e não houvesse critérios para a interrupção do teste como: nova ou piora da anormalidade no espessamento parietal, hipertensão arterial importante (PAS > 220 mmhg e/ou PAD > 110 mmhg), arritmias cardíacas relevantes (arritmias supra-ventriculares com alta resposta e/ou arritmia ventricular maligna), angina intensa (principalmente se associada à piora da função regional), hipotensão acentuada (queda da PAS > 20mmHg) acompanhada de sintomatologia, e término do protocolo. Dentro do grupo PD alguns pacientes não necessitaram de atropina durante o teste (o que pode ocorrer no protocolo padrão). Foram excluídos os pacientes que apresentavam contra-indicações clássicas para a realização do ecocardiograma sob estresse com dobutamina-atropina e pacientes com disfunção ventricular esquerda. Ecocardiograma sob estresse: Foi utilizado o aparelho Sonnos 5500 da HP, com transdutor de 4,0 MHz para a realização dos exames. Antes da fase de estresse os pacientes submeteram-se ao ecocardiograma bidimensional com Doppler completo. A espessura do septo e da parede posterior também foi avaliada considerando hipertrofia ventricular esquerda concêntrica valores maiores que 11mm. Foram adquiridas imagens dos cortes paraesternal longitudinal, transverso do ventrículo esquerdo, e apical quatro e duas câmaras, que correspondem à visualização dos segmentos miocárdicos supridos pelas três principais artérias coronárias. Durante o exame, um ECG de três derivações foi mantido, bem como a pressão arterial e a freqüência cardíaca, que foram anotadas continuamente antes e após a administração da atropina, ao final de cada estágio do teste. A dobutamina foi diluída em solução glicosada e administrada por meio de bomba de infusão na dose de 5µg/kg/min, aumentando-se para 10, 20, 30µg/kg/min, a cada 3 minutos até o máximo de 40µg/kg/min (de acordo com cada grupo). O sulfato de atropina foi iniciado na dose de 0,25 a 0,50 mg, aumentando-se em intervalos de 1 a 2 minutos, respectivamente, até uma dose máxima de 2mg. A administração desse agente foi intravenosa no último minuto do estágio que o grupo estava alocado, enquanto a infusão da dobutamina manteve-se contínua. Metoprolol intravenoso foi administrado (1 a 5mg) para reverter os efeitos da combinação dobutamina-atropina, na fase de recuperação. O ventrículo esquerdo foi dividido em 16 segmentos 8. Cada segmento foi descrito como normal, hipocinético, acinético, ou discinético. Um ecocardiograma com dobutamina-atropina normal foi definido como uma motilidade parietal normal em repouso, que aumenta seu espessamento sistólico durante o estresse (hipercinesia). A presença de isquemia (teste positivo) foi definida como o desenvolvimento de uma nova anormalidade na motilidade parietal, ou piora da dissinergia existente, durante o estresse (hipocinesia, acinesia ou discinesia). Entretanto, não se considerou como teste positivo uma piora de acinesia (no basal) para discinesia (no pico do estresse). O gradiente intraventricular durante o ecocardiograma de estresse foi definido como uma velocidade de pico tardio ao Doppler, excedendo 2,0 m/s, como visto na (figura 2). Ao final de cada estágio do teste foi verificado se houve variação (aumento ou redução) significativa dos gradientes na VSVE e AO. A variação absoluta ou a diferença (delta) entre duas avaliações foi obtida pela seguinte fórmula: Delta VSVE(10-basal)= gradiente 10mcg dobutamina VSVE gradiente basal VSVE. Figura 2 Mostra a obtenção do gradiente dinâmico (pico tardio) em VSVE durante o ecocardiograma de estresse com dobutamina. 23

4 Foi feita uma correlação entre a presença de gradiente maior ou menor que 20mmHg na VSVE e a presença de complicações como: arritmia, hipotensão ou hipertensão arterial, precordialgia, malestar e outros. Por fim, foi avaliada a associação entre a variação desse gradiente com sexo, presença de hipertensão arterial sistêmica, hipertrofia ventricular esquerda e obesidade. Análise Estatística: A análise estatística foi realizada pelos seguintes métodos: -Teste de Wilcoxon: para verificar se existe variação entre duas avaliações do protocolo nas variáveis. - Teste t de Student ou o teste de Mann-Whitney para verificar se existe diferença significativa nas variáveis basais quantitativas e nas variações absolutas entre dois grupos. - Teste do Qui-quadrado ou teste exato de Fisher - para verificar se existe diferença significativa nas variáveis basais qualitativas entre dois grupos O critério de determinação de significância adotado foi o nível de p 0, Resultados: A média de idade foi de 60(±10) anos, onde 71% tinham história de HAS e HVE foi identificada em 36% dos casos. O perfil da casuística estudada está ilustrado na (tabela 1) e os valores da média, desvio padrão e mediana da variação absoluta para o total da amostra, envolvendo os protocolos precoce e padrão, estão nas (tabelas 2 e 3), respectivamente. Observou-se que existe aumento significativo nos gradientes em VSVE e AO em todos os pares analisados, tanto no protocolo precoce quanto no protocolo padrão. Observouse também que a dobutamina junto a 40mcg/kg/ min apresentou gradiente >20mmHg na VSVE e AO em relação ao basal, independente da adição da atropina, a qual mesmo administrada precocemente não ocasionou esse nível de aumento nos gradientes, exceto quando associada à dobutamina junto à 40µg/kg/min (tabela 4), sendo observado diferença significativa entre os protocolos precoce e padrão na elevação dos gradientes intraventriculares, do final para o início do teste. Houve maior número de complicações quando o gradiente dinâmico na VSVE elevou-se acima de 20mmHg no pico do estresse (p=0,007). A (tabela 5) fornece a freqüência, o percentual das variáveis qualitativas e o nível do p valor correspondente segundo o grupo. A elevação do gradiente maior ou menor que 20mmHg não mostrou associação com o sexo, presença de hipertensão arterial, obesidade ou hipertrofia ventricular esquerda na análise univariada do grupo estudado, talvez pela pequena casuística para essa estratificação. Variável n Média D.P. Mediana IDADE 75 60,6 10,6 60 PESO (Kg) 75 74,8 13,2 73 VED (mm) 75 50,9 5,5 51 VES (mm) 75 31,5 4,9 30 S (mm) 75 10,3 3,0 9 PP (mm) 75 9,6 1,6 9 FE% 75 66,5 7,7 67 FCMAX ,4 10,6 160 FCMP% 75 88,5 9,2 91 PAS BASAL (mmhg) ,7 22,6 130 PAD BASAL (mmhg) 75 80,7 10,9 80 PAS PICO (mmhg) ,3 45,0 160 PAD PICO (mmhg) 75 98,9 26,7 90 FC BASAL (bpm)) 75 69,1 13,0 66 FC PICO (bpm) ,0 17,1 140 DOSE DOB (µg/kg/min) 75 35,5 11,9 30 DOSE ATR (mg) 75 0,792 0,532 0,75 Tabela 1 Análise descritiva das variáveis basais para amostra geral. Figura 3 Taxa de complicações presente no estudo.

5 Variação n Média D.P. Mediana p valor Delta VSVE (10-basal) 55 0,63 0,31 0,40 0,025 Delta DC (10-basal) 52-0,11 0,62 0,25 0,017 Delta AO (10-basal) 55 1,95 0,52 0,80 0,0006 Delta VSVE (20-10) 55 1,43 0,29 1,10 0,0001 Delta DC (20-10) 52 0,63 0,18 0,70 0,0001 Delta AO (20-10) 55 1,65 0,39 1,00 0,0001 Delta VSVE (20+ATR-20) 55 2,54 0,61 1,10 0,0001 Delta DC (20+ATR-20) 52 2,08 0,29 1,60 0,0001 Delta AO (20+ATR-20) 55 3,87 1,02 1,70 0,0001 Delta VSVE (30+ATR-20+ATR) 46 9,60 2,80 3,05 0,0001 Delta DC (30+ATR-20+ATR) 44 2,28 0,38 1,35 0,0001 Delta AO (30+ATR-20+ATR) 46 5,46 1,76 2,85 0,0002 Delta VSVE (40-30+ATR) 6-0,23 0,95-0,60 poucos Delta DC (40-30+ATR) 3 1,60 0,31 1,80 casos Delta AO (40-30+ATR) 6 3,45 1,70 3,50 Delta VSVE (40+ATR-40) 3 4,23 1,39 3,00 poucos Delta DC (40+ATR-40) 1 2,90 0,00 casos Delta AO (40+ATR-40) 3-2,03 1,63-2,50 Delta VSVE (30+ATR-basal) 46 13,40 3,19 6,25 0,0001 Delta DC (30+ATR-basal) 44 4,45 0,88 4,75 0,0001 Delta AO (30+ATR-basal) 46 12,05 2,01 9,45 0,0001 Delta VSVE (40+ATR-basal) 15 16,83 7,28 8,40 0,0001 Delta DC (40+ATR-basal) 13 3,19 2,48 5,60 0,021 Delta AO (40+ATR-basal) 15 15,79 4,74 11,00 0,0001 Delta VSVE (40 mod-basal) 18 14,93 6,12 6,60 0,0001 Delta DC (40 mod-basal) 15 3,43 2,15 5,50 0,008 Delta AO (40 mod-basal) 18 14,73 3,97 10,55 0,0001 Delta VSVE (40 mod-30+atr) 18 4,94 1,72 1,75 0,024 Delta DC (40 mod-30+atr) 15 1,88 0,54 2,00 0,003 Delta AO (40 mod-30+atr) 18 7,49 2,93 3,50 0,0002 Tabela 2 Análise estatística da variação absoluta do delta para o protocolo precoce. Os valores dos deltas de gradientes de pressão são em mmhg. Variação n Média D.P. Mediana p valor Delta VSVE (10-basal) 20 2,83 1,03 0,70 0,017 Delta DC (10-basal) 17 0,76 0,38 0,60 0,013 Delta AO (10-basal) 20 4,79 1,38 3,05 0,003 Delta VSVE (20-10) 20 4,21 1,61 1,70 0,002 Delta DC (20-10) 17 1,56 0,44 1,20 0,0006 Delta AO (20-10) 20 5,23 1,71 5,40 0,005 Delta VSVE (20+ATR-20) 3-0,43 1,57-2,00 poucos Delta DC (20+ATR-20) 3 3,17 1,32 2,00 casos Delta AO (20+ATR-20) 3 2,50 0,66 2,00 Delta VSVE (30+ATR-20+ATR) 2 0,10 3,10 0,10 poucos Delta DC (30+ATR-20+ATR) 2 0,35 2,35 0,35 casos Delta AO (30+ATR-20+ATR) 2 0,50 0,50 0,50 Delta VSVE (40-30+ATR) 12 4,97 1,89 3,00 0,011 Delta DC (40-30+ATR) 10 1,60 0,87 1,50 0,074 Delta AO (40-30+ATR) 12 2,33 3,16 3,30 0,19 Delta VSVE (40+ATR-40) 8 12,88 5,26 7,80 poucos Delta DC (40+ATR-40) 6 1,47 1,37-0,15 casos Delta AO (40+ATR-40) 8 13,20 5,04 9,50 Delta VSVE (30+ATR-basal) 19 12,65 3,20 7,20 0,0001 Delta DC (30+ATR-basal) 16 4,06 0,67 3,15 0,0001 Delta AO (30+ATR-basal) 19 14,44 3,36 12,20 0,0001 Delta VSVE (40+ATR-basal) 11 24,25 6,19 13,60 0,001 Delta DC (40+ATR-basal) 8 6,29 1,32 6,45 poucos casos Delta AO (40+ATR-basal) 11 26,26 5,51 23,40 0,001 Delta VSVE (40 mod-basal) 15 21,97 4,81 13,60 0,0001 Delta DC (40 mod-basal) 12 6,46 1,19 5,65 0,0005 Delta AO (40 mod-basal) 15 23,77 4,30 23,40 0,0001 Delta VSVE (40 mod-30+atr) 14 12,13 3,92 5,00 0,0005 Delta DC (40 mod-30+atr) 11 2,35 0,89 1,20 0,018 Delta AO (40 mod-30+atr) 14 10,14 4,23 5,60 0,015 Tabela 3 Análise estatística da variação absoluta do delta para o protocolo padrão. Os valores dos deltas de gradientes de pressão são em mmhg. Variação Grupo n Média D.P. Mediana p valor Delta VSVE (40 mcg - basal) Precoce 18 14,93 6,12 6,60 0,022* Padrão 15 21,97 4,81 13,60 Delta AO (40 mcg - basal) Precoce 18 14,73 3,97 10,55 0,028* Padrão 15 23,77 4,30 23,40 Tabela 4 Análise estatística entre os protocolos para a variação absoluta (delta). Delta>20 pontos (n=12) Delta 20 pontos (n=54) p valor Variável categoria n % n % Sexo masc ,9 0,14 HAS Sim 9 75, ,4 0,74 Obesidade Sim 3 25, ,5 0,47 HVE Sim 5 41, ,3 0,40 Complicação Sim 8 66, ,1 0,007 Tabela 5 Análise estatística entre os grupos para as variáveis basais qualitativas 25

6 Dor precordial ocorreu em 8,6%(em testes negativos), arritmias em 15,5%, e hipotensão 5,2% dos casos (figura 3). A presença dessas complicações se relacionou mais com a elevação dos gradientes durante o teste, e foi predominante no PD (60% x 22%) em relação ao PR (p=0,002). Os sintomas e as alterações hemodinâmicas foram prontamente revertidos com a redução da freqüência cardíaca, após a administração de beta-bloqueador venoso. Doze pacientes (16%) apresentaram resposta isquêmica (teste positivo) ao exame, porém foi possível a aferição dos gradientes até o nível de estresse em que o paciente se encontrava, tendo como end-point a positividade do teste. Discussão: Nosso estudo mostrou que há uma elevação progressiva dos gradientes em via de saída do ventrículo esquerdo e aórtico com o incremento da dose de dobutamina, sendo que 31% dos 75 pacientes cursaram com gradiente >20mmHg, e destes, 13,3% apresentaram gradientes mais elevados ainda ( 36mmHg). A adição da atropina não pareceu contribuir para esta elevação, uma vez que o grupo pertencente ao protocolo precoce cursou com menor elevação desses gradientes, quando comparado ao protocolo padrão. Isto talvez possa ser explicado pelo fato de que doses elevadas de dobutamina podem acentuar o inotropismo cardíaco em níveis além do necessário para induzir isquemia miocárdica 9 e ainda ocasionar maior vasodilatação periférica, que denota maior propensão em obstruir a cavidade ventricular esquerda. Esses dois fatores podem também ocasionar redução do volume intracavitário, que contribui para o desenvolvimento de gradiente intraventricular. Tal mecanismo difere da hiperdinamia induzida pelo exercício, que provoca menor grau de vasodilatação e até vasoconstrição periférica, podendo este ser o fator preventivo da redução dos volumes intracavitários, e consequentemente do desenvolvimento de gradiente em VSVE10. Pellikka et al 10 descreveram primeiramente esse achado em 57 pacientes submetidos ao ecocardiograma de estresse com dobutamina, e observaram aumento do gradiente intraventricular em 21% 26 dos pacientes. No estudo do mesmo autor não foi constatado diferença em relação à presença de complicações em relação aos grupos com e sem gradiente intraventricular, o que diferiu do nosso estudo, que mostrou maior prevalência de complicações nos pacientes que cursaram com maiores gradiente em VSVE e/ou AO durante o estresse. A presença de hipotensão arterial durante o teste ocorreu numa freqüência de 5,2%, e todos que desenvolveram esse tipo de complicação tiveram gradiente intraventricular >20mmHg, não se relacionando com a presença de disfunção ventricular esquerda e/ou isquemia miocárdica induzida. Esse achado é corroborado por outros estudos da literatura A redução da freqüência cardíaca com beta-bloqueador venoso levou à rápida queda do gradiente dinâmico, abortando as complicações, provavelmente pela ação desse agente em permitir um maior tempo diastólico e melhor enchimento cavitário. Conclusão: Os gradientes em VSVE e AO apresentam aumentos progressivos seguindo as doses de dobutamina, sendo que o protocolo padrão resulta em gradientes significativamente mais elevados em relação ao protocolo precoce, o que se relacionou com maior número de complicações expressa pelos pacientes. Abreviações: DAC = doença arterial coronária VSVE = via de saída do ventrículo esquerdo AO = aórtico PR = protocolo precoce PD = protocolo padrão Atr = atropina DOB = dobutamina HAS = hipertensão arterial sistêmica HVE = hipertrofia ventricular esquerda PAS = pressão arterial sistólica PAD = pressão arterial diastólica ECG = eletrocardiograma FC = freqüência cardíaca S = septo

7 PP = parede posterior VED = diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo VES = diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo FCMAX = freqüência cardíaca máxima prevista para a idade FCMP% = percentual da freqüência cardíaca máxima prevista Referências 1. Tuttle RR, Mills J Dobutamine: development of a new catecholamine to selectively increase cardiac contractility. Circ Res.1975; 36: Ruffolo RR Jr. Review: the pharmacology of dobutamine. Am J Med Sci. 1987; 294: Leier CV, Heban PT, Huss P, Bush CA, Lewis RP. Comparative systemic and regional hemodynamic effects of dobutamine in patients with cardiomyopathic heart failure. Circulation. 1978; 58: Camarozano AC, Siqueira Filho AG, Weitzel LH, Resende P Jr, Noe R. The effects of early administration of atropine during dobutamine stress echocardiography: advantages and disadvantages of early dobutamine-atropine protocol. Cardiovasc Ultrasound. 2006; 4: Elhendy A, Van Domburg RT, Nierop PR, Geleynse ML, Bax JJ, Kasprzak ID, et al. Impaired systolic blood pressure response to dobutamine stress testing: a marker of more severe functional abnormalities in patients with myocardial infarction. J Am Soc Echocardiogr. 1998; 11: Geleijnse ML, Fioretti PM, Roelandt JR. Methodology, feasibility, safety and diagnostic accuracy of dobutamine stress echocardiography. J Am Coll Cardiol. 1997; 30: Marcovitz PA, Bach DS, Mathias W Jr, Shayna V, Armstrong WF. Paradoxic hypotension during dobutamine stress echocardiography: clinical and diagnostic implications. J Am Coll Cardiol. 1993; 21: Schiller NB, Shah PM, Crawford M, De Maria A, Devereux R, Feigenbaum H et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on chuantitation of two dimensional echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr. 1989; 2: Camarozano AC, Weitzel LH, Turano MM, Nascimento C, Savedra MMS. Avaliação do inotropismo cardíaco ao ecocardiograma de estresse e contraste: comparação do protocolo precoce x protocolo padrão dobutaminaatropina. Rev Bras Ecocardiogr. 2004; 17: Pellikka P, Oh J, Bailey KR, Nichols BA, Monahan KH, Tajik AJ. Dynamic intraventricular obstruction during dobutamine stress echocardiography: a new observation. Circulation. 1992; 86: