Relato de Caso. Relato do Caso. Ana Lúcia Martins Arruda, Altamiro Ozório, Eloisa Mattos, José Lázaro de Andrade, Thomas Porter, Wilson Mathias Jr

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1 Relato de Caso Hipoperfusão do Ventrículo Esquerdo na Ausência de Alterações da Contratilidade Segmentar Observadas pela Ecocardiografia com Utilização de Microbolhas Durante Infusão de Dobutamina Ana Lúcia Martins Arruda, Altamiro Ozório, Eloisa Mattos, José Lázaro de Andrade, Thomas Porter, Wilson Mathias Jr São Paulo, SP Paciente do sexo masculino, com precordialgia, dislipidêmico, ex-tabagista e com antecedentes familiares para doença arterial coronariana (DAC), apresentando eletrocardiograma e teste ergométrico negativos para DAC. Devido à persistência do sintoma, foi submetido ao ecocardiograma sob estresse e contraste ecocardiográfico com uso de microbolhas para o estudo da perfusão miocárdica. Este demonstrou resposta hiperdinâmica do ventrículo esquerdo no pico do estresse, mas com evidente defeito de perfusão das paredes anterior, lateral e apical. A cineangiocoronariografia revelou lesões coronarianas triarteriais. A ecocardiografia com utilização de microbolhas é um recente avanço no diagnóstico em cardiologia, permitindo melhor avaliação da função ventricular esquerda (ventriculografia por microbolhas) e perfusão miocárdica, uma vez que estas microbolhas atingem a microcirculação coronariana. Dentre as potenciais aplicações deste método, a investigação de doença arterial coronariana (DAC), através de estudos ecocardiográficos com base na indução de isquemia, é uma das mais importantes. As alterações temporárias da contratilidade segmentar do ventrículo esquerdo (VE) são sinais de isquemia miocárdica facilmente observáveis pela ecocardiografia. A ecocardiografia sob estresse com dobutamina é um dos métodos mais utilizados na prática médica e apresenta boa acurácia para o diagnóstico de obstruções coronarianas significantes 1. A associação do contraste ecocardiográfico com microbolhas permite avaliar a contratilidade e a perfusão em um único teste em tempo real e de forma pouco invasiva. O contraste ecocardiográfico utilizado neste caso constitui-se de uma solução estável, contendo microbolhas de tamanho médio de 3 a 5µ, capazes de ultrapassar a barreira capi- Escola Paulista de Medicina UNIFESP Correspondência: Wilson Mathias Jr Rua Itapeva, 500 conj. 5C São Paulo, SP Recebido para publicação em 28/10/98 Aceito em 20/1/99 lar pulmonar e atingir a cavidade ventricular esquerda. Entretanto, devido ao grande número de pulsos de ultra-som de alta energia, estas microbolhas colapsam rapidamente, o que dificulta a avaliação da perfusão miocárdica, através das imagens em tempo real. Com o recente desenvolvimento da imagem harmônica intermitente, é possível se emitir um pulso de ultra-som a cada 1, 3, 5, 7 ou mais batimentos cardíacos, diminuindo sobremaneira a destruição das microbolhas e permitindo, assim, a avaliação da perfusão 2-4. Relato do Caso Homem de 46 anos, empresário que há 3 meses apresentava história de queimação precordial ao repouso e, ocasionalmente, aos médios esforços, sem irradiação, de curta duração e sem outros sintomas acompanhantes. Tinha antecedentes de dislipidemia, havia parado de fumar há sete anos e teve um irmão falecido de infarto agudo do miocárdio, um mês antes deste exame. O exame físico era normal, nível sérico do colesterol total de 295mg/dl, com LDL de 198mg/dl, HDL de 38mg/dl e triglicérides de 293mg/dl. O eletrocardiograma de repouso mostrava bloqueio divisional ântero-superior (fig. 1). A função ventricular esquerda era normal ao ecocardiograma em repouso e o teste ergométrico negativo para a presença de isquemia miocárdica. Devido à persistência dos sintomas, o paciente foi submetido a um ecocardiograma com estresse pela dobutaminaatropina, associado ao uso do contraste ecocardiográfico PESDA (perfluorocarbon-exposed sonicated dextrose and albumin), após ter assinado um termo de consentimento informado. Este exame está incluído no estudo multicêntrico aprovado pela comissão de ética médica em pesquisa da UNIFESP e CONEP (Comissão Nacional em Ética e Pesquisa). O contraste PESDA foi administrado em veia periférica continuamente por bomba de infusão em repouso e no pico de infusão da dobutamina, quando foram obtidas imagens harmônicas em tempo real e intermitentes em cinco diferentes janelas acústicas 3. Enchimento ventricular esquerdo 717

2 Arq Bras Cardiol Fig. 1 Eletrocardiograma de 12 derivações em repouso mostrando bloqueio divisional ântero-superior. completo foi obtido com dose de 4ml/min (0,05ml PESDA/ kg diluídos em 90ml de soro fisiológico a 0,9%) durante infusão contínua do contraste. Foi infundida dose total de 40µg/kg/min de dobutamina e 0,5mg de atropina, atingindo-se freqüência cardíaca de pico de 150bpm (85% da freqüência cardíaca máxima prevista) sem sintomas ou efeitos colaterais significantes. Não houve alterações eletrocardiográficas durante o exame (fig. 2). Pressão arterial, freqüência cardíaca, saturação de oxigênio, freqüência respiratória e sintomas foram registrados em repouso e, continuamente, durante a infusão de dobutamina e do contraste, até 30 min após o término do exame. A análise da contratilidade do miocárdio no pico de infusão foi normal e observaram-se sinais de hipoperfusão nas paredes lateral, anterior e apical, não acompanhados de dor precordial, alterações eletrocardiográficas ou alterações da 718

3 Fig. 2 - Eletrocardiograma de 12 derivações no pico de infusão de dobutamina. contratilidade segmentar (fig. 3). A cineangiocoronariografia revelou oclusão total da artéria descendente anterior, lesão grave no 1º ramo marginal da artéria circunflexa e suboclusão da artéria coronária direita (fig. 4). Discussão A ecocardiografia com contraste ultra-sonográfico é um método recentemente introduzido na prática clínica, não invasivo, relativamente simples, aparentemente seguro e de baixo custo para a análise da perfusão miocárdica. A infusão contínua de contraste ecocardiográfico melhora o delineamento dos bordos do endocárdio, podendo mudar radicalmente a qualidade de imagens obtidas no exame, possibilitando a visibilização de segmentos do VE não visibilizados sem o uso de contraste, melhorando assim a avaliação da contratilidade regional e otimizando a acurácia diagnóstica 5. Dos métodos em uso, atualmente nenhum 719

4 Arq Bras Cardiol A Fig. 3 - Nos quadrantes superiores, da esquerda para a direita observa-se o corte apical 2 câmaras em repouso com perfusão normal (paredes ecodensas sinal emitido pelas microbolhas na microcirculação) e no pico de infusão de dobutamina durante movimentação hiperdinâmica das paredes do ventrículo esquerdo, mostrando área de hipoperfusão antero-apical e lateral (setas escuras). Nota-se resposta hiperdinâmica da parede anterior no corte duas câmaras nos dois quadrantes inferiores esquerdos (setas claras). Quadrante inferior direito demonstrando angiografia em incidência oblíqua anterior direita da artéria coronária esquerda com oclusão total (seta cheia) da artéria descendente anterior e suboclusão do 1º ramo marginal da artéria coronária circunflexa (seta). fornece adequadamente a avaliação da perfusão miocárdica em tempo real. A associação das microbolhas permite uma melhora significativa do sinal vindo das paredes do VE, caracterizado pelo aumento do brilho do miocárdio. Defeitos de perfusão podem ser identificados pela falha no aumento deste brilho, o que é analisado subjetivamente por um observador experiente. O estudo da perfusão miocárdica com microbolhas, através da utilização de imagens harmônicas intermitentes durante ecocardiograma sob estresse com dobutamina, parece melhorar a detecção de DAC 4. A imagem intermitente permite uma melhor avaliação da perfusão miocárdica, uma vez que possibilita menor destruição das microbolhas, devido ao menor número de pulsos de ultrasom dirigidos aos tecidos. Existem vários contrastes ecocardiográficos em fase de experimento clínico para o uso intravenoso. O contraste utilizado foi o PESDA, à base de decafluorobutano, gás inerte, já utilizado há muitos anos em cirurgias oftalmológicas. Algumas questões sobre o caso apresentado devem ser comentadas. A presença de alterações na perfusão miocárdica, aparentemente não se explica na ausência de alterações na contratilidade. Podemos especular a possibilidade de, no pico de infusão, a ausência de contratilidade da região subendocárdica ter sido mascarada pela hipercontratilidade das regiões subepicárdicas. Outra possível explicação, menos plausível, reside na diferença temporal entre as alterações ocasionadas pela isquemia miocárdica, onde as alterações na perfusão seriam mais precoces que as alterações da contratilidade (cascata isquêmica). Portanto, é possível que no caso em questão não tenha havido tempo B C D Fig. 4 Cineangiocoronariografia A) Spider da artéria coronária esquerda com lesão grave (seta) na 1ª marginal; B) incidência oblíqua anterior direita da artéria coronária esquerda com oclusão total (seta) da artéria descendente anterior; C) incidência oblíqua anterior esquerda com lesão grave (seta) no terço médio da artéria coronária direita; D) ventriculografia esquerda evidenciando função contrátil normal. 720

5 suficiente para que alterações na contratilidade fossem observadas. Porém, como as diferenças temporais entre as alterações de perfusão e contração ocorrem em questão de segundos, é pouco provável que esta afirmativa explique o fato observado. Também existe a possibilidade de o defeito de perfusão observado tratar-se de atenuação do ultra-som, comum às paredes lateral, anterior e apical. Fala contra esta possibilidade o fato de o brilho nestas regiões estar normal em repouso e somente ter piorado no pico de infusão (fig. 3). Cabe salientar que, da forma que o exame é realizado atualmente, há necessidade de treinamento adequado, pois é operador-dependente. Existe também a necessidade de desenvolvimento de técnicas que possibilitem a quantificação do fluxo coronariano regional, já em fase de pesquisa em animais 6. Concluímos que a ecocardiografia com utilização de contrastes à base de microbolhas apresenta grande potencial durante o estresse farmacológico, podendo aumentar não somente a acurácia diagnóstica, como também, melhor avaliação da extensão e gravidade da doença coronariana, uma vez que melhor detecta os bordos endocárdicos e possibilita a avaliação da perfusão miocárdica. Referências 1. Mathias W, Doya E, Salvadori R, et al. Detecção de isquemia miocárdica através da ecocardiografia sob estresse com dobutamina: correlação com cinecoronariografia. Arq Bras Cardiol 1993; 60: Armbruster R, Porter T, Li S. The incremental value of harmonic transient response imaging with intravenous ultrasound contrast during dobutamine stress echocardiography in humans. Circulation. 1996; 94: I Porter TR, Xie F, Kricksfield A, Armbruster R. Improved myocardial contrast with second harmonic transient Ultrasound response imaging in humans using intravenous perfluorocarbon-exposed sonicated dextrose albumin. J Am Coll Cardiol 1996; 27: Porter TR, Li S, Armbruster R. Detection of myocardial perfusion in multiple echocardiographic windows with one intravenous injection of microbubbles using transient response second harmonic imaging. J Am Coll Cardiol 1997; 29: Mathias Jr W, Arruda AL, Sales MA, Souza JM, Beneti L, Carvalho AC. Melhora na detecção de coronariopatia através da utilização de ecocardiografia com dobutamina-atropina associada ao estudo por dodecafluoropentano (Echo- Gen â ) com uso de imagem fundamental. Rev Soc Cardiol Est SP 1998; 8: Wei K, Kaul S, et al. Quantification of myocardial blood flow with ultrasoundinduced destruction of microbubbles as a constant venous infusion. Circulation, 1998; 97: