A Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição, levando em consideração:

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1 A Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição, levando em consideração: o valor nutricional de leites e derivados lácteos; a alta recomendação de ingestão diária de cálcio para a aquisição e manutenção da massa óssea; a alta biodisponibilidade de cálcio a partir de leite e derivados lácteos; o documento a seguir, o qual se baseia em revisão conduzida pelas Dras. Adriane Elisabete Antunes de Moraes (UNICAMP) e Cláudia Ridel Juzwiak (UNIFESP). Posiciona-se no sentido de que: Pessoas com intolerância à lactose devem ser avaliadas individualmente, e que de acordo com a sintomatologia, o consumo de leite e derivados lácteos deve ser reduzido e não excluído, principalmente para adolescentes e adultos jovens. Lactose / Lactase A lactose é um dissacarídeo presente no leite de todas as espécies. A lactase é uma enzima que se localiza na superfície da borda em escova da mucosa intestinal, de tal sorte que alterações morfológicas, de qualquer etiologia, podem levar a uma deficiência de lactase, o que diminui a capacidade do organismo de hidrolisar a lactose (Farias, Fagundes Neto, 2004), condição conhecida por intolerância à lactose. Alimentos-fonte de lactose Leite O leite é rico em lipídeos, proteínas, aminoácidos, vitaminas (A, D, B1, B2) e minerais (cálcio, fósforo), contendo ainda imunoglobulinas, hormônios, fatores de crescimento, citocinas, nucleotídeos, peptídeos, poliaminas, enzimas e outros peptídeos bioativos (Pereira, 2014). Além de ser o alimento-fonte de lactose por excelência, também é o alimento-fonte de cálcio que apresenta a melhor biodisponibilidade, sendo que aproximadamente 70% do cálcio dietético provêm do leite e derivados (Huth et al., 2006; Guéguen, Pointillart, 2000). É possível obter fontes de cálcio na alimentação sem o consumo de leite, mas a recomendação de ingestão diária deste mineral é elevada e difícil de ser alcançada sem o consumo de lácteos. Em comparação com o cálcio absorvido a partir do leite, nos alimentos vegetais a presença de fitatos, oxalatos e taninos diminui a biodisponibilidade de cálcio pela metade, podendo chegar até 1/10 (IOM, 1997). Poucos vegetais, principalmente os verde-escuros, e algumas frutas secas são boas fontes do mineral, com cerca de 16% de biodisponibilidade, de tal sorte que não resta dúvida de que os laticínios são as melhores fontes do mineral (Guéguen, Pointillart, 2000); e são produtos que podem ser obtidos a baixos custos em relação ao seu valor nutricional (Nicklas, 2003).

2 O cálcio é o mineral mais abundante no organismo, com clara função estrutural já que 99% se encontram nos ossos (Sizer, Whitney, 2003). Nos últimos anos a importância da ingestão de cálcio na aquisição e na manutenção da massa óssea tem mostrado ser condiçãosine qua non para a redução do risco e para o tratamento da osteoporose. O cálcio representa o principal nutriente envolvido na etiologia dessa doença, uma vez que sua deficiência leva à diminuição da massa óssea e à maior susceptibilidade à fraturas por fragilidade óssea (Heaney, Barger-Lux, 1994; Patrick, 1999). Atualmente, a osteoporose é considerada problema de saúde pública mundial (WHO/FAO, 2003). Ainda que a osteoporose não possa ser associada apenas à deficiência de cálcio, qualquer forma dessa doença pode ser agravada pelo balanço negativo desse mineral (FAO/WHO, 2002) Riscos da suplementação de cálcio A literatura registra que a mudança abrupta nas concentrações séricas de cálcio após a ingestão de suplementos pode causar vários efeitos adversos, como nefrolitíase; síndrome de hipercalcemia com consequente insuficiência renal, com ou sem alcalose; e interação negativa do cálcio com outros nutrientes, principalmente ferro, zinco, magnésio e fósforo (IOM, 1997). Estudos recentes têm mostrado que o consumo de suplementos de cálcio pode aumentar o risco de infarto agudo do miocárdio. Concentrações séricas elevadas de cálcio foram associadas positivamente com a espessura da carótida e com calcificação da aorta (Pentti et al., 2009; Bolland et al., 2011). Cabe destacar que o mesmo risco não é observado com consumo de dietas ricas em cálcio (Li et al., 2012). Em relação ao conteúdo de lactose, constata-se que os maus absorvedores de lactose costumam apresentar exacerbação dos sintomas de intolerância quando ingerem o leite puro e em grandes quantidades, mas quando o ingerem com outros alimentos, os sintomas costumam ser amenizados. Há relatos de que o leite integral tenha um grande impacto na diminuição dos sintomas de má digestão da lactose (Saavedra, Perman, 1989). Isto se deveria ao esvaziamento gástrico mais lento em função da presença da gordura, melhorando a tolerância à lactose. Derivados lácteos Queijos Os queijos, com exceção dos frescos, apresentam apenas traços de lactose, podendo ser ingeridos por mau absorvedores de lactose. Como exemplos podem-se citar os queijos brick, brie, camembert, cheddar, reino, emental, gorgonzola, parmesão, prato, provolone, roquefort e suíço (Antunes, Olej, 2009). Iogurte

3 O iogurte costuma ser mais bem tolerado por maus absorvedores de lactose do que o leite. Isso porque durante a produção do iogurte, parte da lactose é fermentada por dois tipos de bactérias, Streptococcus thermophilus e Lactobacillus bulgaricus (Borges et al., 2010), produzindo ácido lático, o que resulta na diminuição da lactose de 25 a 50%. Além disso, as culturas láticas fermentadoras do produto apresentam a enzima β-galactosidase, a qual continua ativa no produto consumido, facilitando a quebra da lactose no trato digestório humano. A lactase nas culturas láticas é uma enzima intracelular e, portanto, a lactose precisa ser transportada para dentro da célula da cultura para ocorrer hidrólise, ou então a enzima precisa ser excretada para fora da célula para agir no trato intestinal (Gilliland, Kim, 1984). Durante o processo digestivo a bile pode alterar a permeabilidade bacteriana, facilitando a entrada de lactose e/ou liberando a enzima intracelular (Gilliland, Kim, 1984). Deficiência de lactase Há três tipos de deficiência de lactase: Deficiência genética ou primária: é uma disfunção rara resultante de herança autossômica recessiva (Shukla, 1997). Há poucos casos documentados no mundo, quase todos na Finlândia (Vesa et al., 2000) e nenhum no Brasil. Os bebês que apresentam essa condição nascem saudáveis e apresentam os sintomas nos primeiros dias de vida (distensão abdominal, vômitos, diarreia líquida volumosa e de odor ácido) quando amamentados ou alimentados com fórmulas lácteas. Outros sintomas que podem ocorrer são: dermatite perianal e parada do crescimento se o leite for mantido (Aggett et al., 2003). O diagnóstico deve ser precoce em razão do elevado risco de desidratação e risco de morte. Deficiência secundária: é decorrente de condições patológicas que afetam a integridade da mucosa gastrointestinal, sejam elas permanentes (doença celíaca, galactosemia, doença de Crohn, retrocolite ulcerativa, fibrose cística, grandes ressecções intestinais) ou transitórias (parasitoses, gastroenterites, infecção por rotavírus, subnutrição proteico-calórica). Em todas essas condições as alterações histológicas da mucosa intestinal se tornam evidentes. Nas condições transitórias observa-se intolerância temporária à lactose que se normaliza com a cura da infecção (Vesa et al., 2000). Hipolactasia do adulto: caracteriza-se por diminuição da quantidade de lactase produzida após o desmame. Essa condição é geneticamente determinada e permanente (Rusynyk, Still, 2001) e é uma tem caráter autossômico recessivo, enquanto que a persistência da atividade da enzima ao longo da vida é um traço autossômico dominante (Montgomery et al., 1991). As manifestações dessa deficiência costumam ser evidentes por volta dos 2 aos 15 anos de idade, dependendo de condições raciais e culturais (Dumond et al, 2006). Alguns dos sintomas são distensão abdominal, flatulência e cólica abdominal do tipo recorrente, em cólica espasmódica, periumbical ou difusa no abdome, de intensidade variável (Farias, Fagundes Neto, 2004).

4 Prevalência Estima-se que cerca de dois terços da população mundial apresente a não persistência da lactase (Vesa et al., 2000). Em vista de sua alta prevalência, a dificuldade ou a impossibilidade de digerir a lactose poderia, segundo alguns autores, ser considerada uma característica fisiológica normal, enquanto a continuidade da presença da lactase no intestino durante a fase adulta seria considerada uma condição atípica (Shukla, 1997, Pray, 2000). Grupos étnicos A ocorrência da má absorção da lactose varia grandemente entre os grupos étnicos, entre 5% e 100% entre as populações (Sahi, 1994). Entre africanos, árabes, gregos, chineses, coreanos, esquimós, canadenses e judeus, a incidência é de 80% (Shukla, 1997; Rusynyk, Still, 2001). Nos Estados Unidos a intolerância à lactose atinge 15% na raça branca, 53% entre descendentes de mexicanos e 80% entre afro-descendentes. Na Europa pode variar entre 2% em escandinavos até 70% entre sicilianos (Vesa et al., 2000). Na Austrália e Nova Zelândia são observadas prevalências de 6% e 9%, respectivamente, de pessoas intolerantes ao açúcar do leite (Vesa et al., 2000). No Brasil a dificuldade de digerir a lactose ocorre em cerca de 20 a 25% dos indivíduos. Segundo Sevá-Pereira (1996), no ano de 1996 existiam 58 milhões de brasileiros adultos (acima de 15 anos de idade) com má absorção de lactose. Destes, 27 milhões apresentavam intolerância grave. Fator idade Em afrodescendentes e asiáticos a hipolactasia se manifesta usualmente na primeira infância. Na raça branca, ela costuma ocorrer no final da infância ou na adolescência (Scrimshaw, Murray, 1988). Recomendação de ingestão De modo geral, a recomendação de ingestão de leite e produtos lácteos é de três porções por dia. Para indivíduos com alactasia

5 Indica-se a exclusão de alimentos que contenham lactose (Rusynyk, Still, 2001). Contudo esses indivíduos podem fazer uso da enzima lactase, existente no mercado e, dessa forma, se beneficiar da qualidade nutricional do leite e dos produtos lácteos. Esta enzima pode ser adicionada ao leite ou ingerida na forma de medicamento. Uma vez adicionada ao leite, na quantidade indicada pelo fabricante, o leite mantido sob refrigeração por 24h estará pronto para o consumo. Após a hidrólise da lactose, o produto fica mais doce em razão do poder dulçor dos monossacarídeos glicose e galactose ser maior do que o da lactose. A enzima também pode ser utilizada como medicamento adequando-se a dosagem administrada à quantidade de leite ou produto lácteo ingerida (Antunes, Olej, 2009). Há também no mercado a enzima lactase em forma de comprimido para ser ingerida antes da refeição que contenha leite e/ou produtos lácteos. Para essas pessoas recomenda-se ainda a leitura atenta dos rótulos dos alimentos e medicamentos antes do consumo, pois ainda que a lactose seja encontrada na natureza apenas no leite e alguns derivados, há produtos alimentícios adicionados de leite ou propriamente de lactose (Antunes, Olej, 2009). Este dissacarídeo pode ser empregado em doces, produtos de confeitaria, pães e molhos em razão de suas propriedades tecnológicas: modifica textura, cor e capacidade de retenção de água de alimentos (Vesa et al., 2000). A lactose também é usada em inúmeros medicamentos como veículo ou excipiente. Para indivíduos com hipolactasia Indica-se a redução e não a exclusão de alimentos que contenham lactose (Rusynyk, Still, 2001), uma vez que grande parte desses indivíduos chega a tolerar 12 g de lactose/dia sem apresentar sintomas (Mattar, Mazo, 2010). Entretanto, a quantidade de lactose a ser consumida é muito variável de indivíduo para indivíduo e dependerá da quantidade e do fracionamento da lactose ingerida e do grau de deficiência da lactase (Heyman, 2006). Referências Bibliográficas Antunes AEC, Olej B. Intolerância e sensibilidade aos componentes do leite. In: Antunes, AEC, Pacheco MTB. (Org.). Leite para Adultos: Mitos e Fatos Frente à Ciência. São Paulo: Varela, p Aggett PJ, Agostini C, Axelsson I, Edwards CA, Goulet O, Hernell O. et al. Nondigestible carbohydrates in the diets of infants and young children: a commentary by the ESPGHAN committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003; 36:

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