ASPECTOS ATUAIS DA INTOLERÂNCIA À LACTOSE

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1 ASPECTOS ATUAIS DA INTOLERÂNCIA À LACTOSE CURRENT ASPECTS OF INTOLERANCE LACTOSE Laís Adrieli MATHIÚS 1 Cássia Helena dos Santos MONTANHOLI 2 Luis Carlos Nobre de OLIVEIRA 3 Daniele Navarro D Almeida BERNARDES 4 Ariadine PIRES 5 Fabiana Maciel de Oliveira HERNANDEZ 6 RESUMO: A lactose é um dissacarídeo hidrolisado pela enzima lactase, que libera seus componentes monossacarídeos para absorção na corrente sanguínea. Na falta dessa enzima, a lactose é fermentada no cólon causando desconforto abdominal. O seu tratamento é evitar o consumo de produtos ricos em lactose ou ingerir a enzima lactase com os produtos lácteos ou, ainda, dar preferência a produtos que a lactose tenha sido removida pela fermentação. Porém, essa redução no consumo de leite e seus derivados podem comprometer a absorção de proteínas e cálcio. O presente estudo tem como objetivo realizar uma atualização sobre a intolerância a lactose, com ênfase na epidemiologia e principais tratamentos, em especial o tratamento nutricional que visa prevenir possíveis carências nutricionais. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica a partir de artigos nacionais e internacionais publicados junto ao banco de dados PubMed, SciELO e Google Acadêmico, utilizando-se as seguintes palavras-chave: Deficiência de Lactase, Epidemiologia, Intolerância à Lactose e Lactose. Foram selecionadas publicações datadas do ano de 2002 a 2014, sendo os artigos agrupados por assunto e selecionados conforme a qualidade e relevância com o tema proposto. Ao término dessa pesquisa, concluiu-se que a intolerância à lactose afeta muitas pessoas mundialmente, ocasionando uma baixa ingestão de cálcio. As pessoas que possuem o distúrbio devem buscar outros tipos de alimentos fontes desse mineral, pois a sua deficiência pode acarretar em prejuízos a saúde, em especial do tecido ósseo. UNITERMOS: Deficiência de Cálcio, Epidemiologia, Intolerância à Lactose, Lactose. INTRODUÇÃO O leite, obtido em circunstâncias naturais, é uma emulsão de cor branca, levemente amarelada, odor suave e gosto ligeiramente adocicado. É considerado um alimento completo que possui proteínas, v itam inas, minerais, gorduras e carboidratos. Proveniente das glândulas mamárias, o leite é indispensável na alimentação dos mamíferos nos primórdios de suas vidas, enquanto não podem digerir outras substâncias 1, 2. Tanto o leite como seus derivados são uma excelente fonte de proteína animal e adequada fonte de cálcio. Porém, a capacidade de digerir a lactose contida no leite depende da presença e atividade da enzima lactase existente no intestino, que com o passar dos anos tem uma redução na sua produção 3, 4. A lactose, conhecida como o açúcar do leite, é um dissacarídeo composto por uma molécula de glicose e uma de galactose, que é hidrolisado pela enzima intestinal lactase, onde libera seus componentes para a absorção na corrente sanguínea 5. Com a presença da lactose não absorvida, ocorre no lúmen intestinal um aumento da pressão osmótica, retendo água e aumentando o trânsito intestinal, resultando em fezes amolecidas e diarréia, entre outros sintomas gastrointestinais como flatulências, dor e distensão abdominal, borborigmos e em alguns casos até vômito, com isso comprometendo a absorção de cálcio pelo organismo 3. Não há uma quantidade definida de lactose que irá causar sintomas, isso vária de indivíduo para indivíduo, dependendo da dose de lactose consumida ou ingerida e o grau de deficiência de lactase 6. 1 Graduada em Nutrição Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium Araçatuba/SP. 2 Graduada em Nutrição Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium Araçatuba/SP. 3 Mestre em Promoção de Saúde UNIFRAN. Docente do Curso de Bacharelado em Educação Física do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium de Araçatuba/ SP UniSalesiano. 4 Mestre Docente nos Cursos de Nutrição e Bacharelado em Educação Física do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium de Araçatuba/SP UniSalesiano. 5 Mestre Coordenadora Docente do Curso de Nutrição Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium Araçatuba/SP UniSalesiano. 6 Mestre e supervisora de estágio do Curso de Nutrição Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium de Araçatuba/SP UniSalesiano. Revista Odontológica de Araçatuba, v.37, n.1, p , Janeiro/Abril,

2 A lactose tem grande importância na indústria de alimentos, pois através da sua fermentação por microrganismos específicos, obtém-se o ácido lático, sendo esse processo utilizado para a produção de diversos derivados como iogurte, leite fermentado, bebida láctea, queijo, entre outros 1. Denomina-se intolerância alimentar qualquer resposta anormal do organismo mediante a ingestão de um alimento, sem que haja uma resposta imunológica. Nesse sentido, a intolerância à lactose nada mais é que a redução da capacidade de hidrolisar a lactose sendo resultado da hipolactasia, que por sua vez é uma diminuição da atividade da enzima lactase no intestino delgado, recentemente chamada de lactase não persistente 7,8,9. Dentre a população adulta no mundo, há uma estimativa que 65% das pessoas estão em um grupo que possui os sinais e sintomas de má digestão da lactose. Porém, este número pode ser superestimado devido aos erros de casos de autodiagnóstico 10. O profissional de nutrição deve ficar atento ao acompanhar uma pessoa com intolerância a lactose, com atenção especial para o cálcio e lactose, podendo sim incluir derivados do leite, mas sem que o paciente apresente sinais e sintomas já conhecidos 11. O presente estudo teve como objetivo realizar uma atualização sobre a intolerância à lactose, com ênfase na epidemiologia e principais tratamentos. MATERIAL E MÉTODO Foi realizada uma pesquisa bibliográfica a partir de artigos nacionais e internacionais publicados junto ao banco de dados PubMed, SciELO e Google Acadêmico, utilizando-se as seguintes palavraschave: Deficiência de Lactase, Epidemiologia, Intolerância à Lactose e Lactose. Foram selecionadas publicações datadas do ano de 2002 a 2014, sendo os artigos agrupados por assunto e selecionados conforme a qualidade e relevância com o tema proposto. DISCUSSÃO A enzima lactase é produzida pelas células eritrocíticas localizadas nas microvilosidades do intestino, sendo responsável pela hidrólise da lactose em duas monoses, D-glicose e D-galactose, assim tornando-se possível suas absorções. Quando há uma ausência de lactase, a lactose se torna fonte de energia para os microrganismos do colón e é fermentada a ácido lático, gás hidrogênio (H 2 ) e metano (CH 4 ), criando assim um desconforto intestinal 1,7,10. Durante os períodos neonatais e de lactância, a atividade da enzima lactase é alta em todas as espécies de mamíferos e em todas as populações humanas, e após o desmame vai diminuindo, permanecendo em níveis baixos, cerca de apenas 10% comparado ao período neonatal 5. A deficiência de lactase no organismo é classificada em três tipos: congênita, primária e secundária. A deficiência congênita é rara, herdada e autossômica recessiva, pois a quantidade de lactase neste caso é muito baixa ou até mesmo ausente. Caso o diagnóstico não seja precoce, pode levar o recém-nascido à óbito, visto que os sintomas são o vômito, distensão abdominal seguidos, também, de diarréia líquida de odor ácido 8,12,13,14. A intolerância primária à lactose é a ausência parcial ou até mesmo total que se desenvolve na infância ou em diferentes idades e grupos étnicos, tendo como a má absorção de lactose a causa mais comum, conhecida também como hipolactasia 6. Entende-se por deficiência secundária ou adquirida, o desenvolvimento da intolerância a lactose resultante de lesões causadas na mucosa do intestino, como por radiação ou uso de medicamentos para tratamento de câncer, gastroenterites, Doença de Crohn, colite ulcerativa, doença celíaca, entre outros. Porém, com a cura das lesões, geralmente a atividade da lactase retorna a sua normalidade 8,12,13,14. Se não diagnosticada e tratada, a intolerância à lactose pode causar várias consequências no metabolismo do indivíduo, como déficit de crescimento e desenvolvimento, redução da densidade mineral óssea, entre outros 15. Epidemiologia Os índices de intolerância à lactose na população mundial são correlacionados com os aspectos culturais e a tradição da pecuária leiteira, pois as populações que não possuem em sua cultura o hábito do consumo de leite e derivados manifestam um maior número dos sintomas de intolerância à lactose 16. No mundo, mais de 50% dos adultos são intolerantes à lactose, e estudos informam que a intolerância devida à má absorção é muito mais frequente em negros do que em brancos 5. De acordo com Torres apud Barcelar Júnior, Kashiwabara e Da Silva 7, aproximadamente 70% dos descendentes de africanos, 95% dos asiáticos e 53% dos hispânicos são intolerantes à lactose, enquanto apenas 10% dos americanos brancos possuem a patologia. Ainda no estudo de Barcelar Júni or, Kashiwabara e Da Silva 7 que cita Santin, isso ocorre devido ao ambiente em que viviam os ancestrais de cada povo. Os europeus e americanos viviam em locais oportunos a criação do gado, o que propiciou uma melhor condição de digerir o leite. No caso dos africanos e asiáticos, a criação de rebanhos para a produção de leite não era possível devido ao clima muito quente e pelas doenças bovinas mortais por volta de 1900, por isso a ausência dessa habilidade de digerir o leite após a infância 7. Sinais e Sintomas A lactose que não é hidrolisada se acumula no colón onde é fermentada pela flora intestinal. Essa fermentação leva a formação de gases como o metano (CH 4 ), hidrogênio (H 2 ) e dióxido de carbono (CH 2 ), que Revista Odontológica de Araçatuba, v.37, n.1, p , Janeiro/Abril,

3 são os responsáveis por flatulências, dores abdominais e distensão. Há também a produção dos ácidos acético, propiônico e butirico que irão acidificar o ph do meio 7. A produção desses gases pela fermentação traz ao indivíduo sensação de desconforto e dor abdominal causado pela distensão intestinal, além de flatulência. O ácido lático produzido é osmoticamente ativo e capta a água para dentro do intestino, causando diarréia. Esses sinais e sintomas podem se agravar e levar a desidratação e acidose metabólica, e, ainda, em alguns casos levar à desnutrição 7. Métodos de Diagnóstico Atualmente são encontrados variados testes para identificar a intolerância à lactose. A importância de comparar e estudar os diferentes métodos é que a intolerância apresenta vários sintomas e facilmente se confunde com outras patologias, sendo o diagnóstico conclusivo fundamental para o início do tratamento 11. Para diagnosticar a má absorção de lactose são utilizados alguns testes como o de hidrogênio expirado (padrão ouro), teste de tolerância oral à lactose, biópsia intestinal, testes de ph fecal, genético, entre outros 7. Teste de hidrogênio expirado: é considerado padrão ouro para o diagnóstico de intolerância à lactose, onde o paciente tem que realizar um preparo na véspera do exame, ingerindo somente uma dieta não fermentativa com restrição total de lactose, sem fumar, evitar no período de um mês antes do exame a utilização de antibióticos, não praticar exercícios físicos, pois aumenta o hidrogênio expirado, e apresentar-se para o exame com jejum de 10 a 12 horas, podendo ingerir água. O exame tem a sensibilidade de 80% a 92,3% e a especificidade de 100% com 25g de lactose, desde que esteja correto o preparo. A flora bacteriana colônica fica com a atividade diminuída em ph ácido, podendo neste ph o exame ser falso-negativo 8. O exame tem por base a produção de hidrogênio pela fermentação da lactose não absorvida: o hidrogênio entra na corrente sanguínea e é expirado pelo pulmão. O paciente sopra o basal, ingere a lactose, e depois sopra novamente após 60, 90, 120, 150 e 180 minutos, sendo considerado positivo o exame se ocorrer um aumento de hidrogênio expirado em 20 ppm (partes por milhão) em relação ao valor basal 8. Tratamento e Dietoterapia O tratamento em indivíduos intolerantes à lactose consiste basicamente na exclusão de produtos lácteos em suas dietas, causando um problema, pois esses alimentos são fontes primárias de cálcio e o corpo perde quantidades consideráveis desse mineral diariamente. Com isso, torna-se então necessário um suprimento constante de cálcio de outras fontes alimentares para garantir a densidade mineral óssea 3. Outro tipo de tratamento para que intolerantes à lactose continuem com o consumo de leite e cálcio é a realização de testes de provocação, ou seja, ingerir pequenas doses de leite e derivados, pois isso permite que qualquer lactase que esteja presente no intestino faça o seu trabalho de digerir a lactose, mantendo, desta forma, a integridade da microbiota intestinal, pois não são só os sintomas prejudiciais, mas podendo causar maiores carências nutricionais, além do cálcio. Deve sempre começar com uma quantidade menor e lentamente aumentar o tamanho da porção, e quando notar os sintomas suspender o consumo 13. Caso essas medidas não f uncionem na redução dos sintomas de intolerância à lactose, outras medidas podem ser adotadas. A terapia de reposição enzimática com lactase exógena (+â-galactosidade), obtida de leveduras e fungos, pode ser uma estratégia para a deficiência primária de lactose 8. Esses preparados comerciais de lactase, quando adicionados a alimentos que possuem lactose ou ingeridos com refeições com lactose, têm a capacidade de reduzir os sintomas e os valores de hidrogênio expirado em muitos indivíduos intolerantes. Porém, estes produtos não são capazes de hidrolisar completamente toda a lactose da dieta com resultados diferentes em cada paciente 8. No tratamento de intolerância à lactose, a melhor opção para substituir o leite de vaca são os produtos à base de soja, que é considerada uma substituição perfeita quando comparada à quantidade de prot eína, mas inadequada quanto aos micronutrientes, em especial o cálcio 16. No mercado são encontrados produtos lácteos com baixo teor de lactose, que são uma alternativa para as pessoas intolerantes, com destaque para os lácteos fermentados, queijos duros, doce de leite com lactase e os leites com teor de lactose reduzido. Esses produtos diminuem os riscos aos intolerantes e ajuda no consumo adequado dos nutrientes, principalmente o cálcio 14. A lactase presente nos microrganismos dos produtos lácteos fermentados como iogurte e coalhada possibilita a hidrólise de parte da lactose presente nos mesmos. Entre esses produtos, o iogurte é o que apresenta melhor tolerância 10. Em um estudo realizado por Longo 1, constatou-se que o iogurte com baixo teor de lactose, e que utiliza a lactase em sua produção, apresenta menor grau de acidez e melhor percepção de sabor doce, dando suavidade ao produto. Os queijos duros também são indicados para os intolerantes a lactose, pois no processo de fabricação grande parte da lactose fica no soro, e a parte que fica presente na massa é transformada em ácido lático 10. O desafio e a oportunidade da indústria laticinista é desenvolver novos produtos com reduzido teor de lactose, a fim de atender os consumidores intolerantes. Observa-se atualmente no comércio uma Revista Odontológica de Araçatuba, v.37, n.1, p , Janeiro/Abril,

4 demanda considerável de produtos de soja como alternativa de substituição dos produtos lácteos, entretanto, esses produtos não possuem a mesma concentração de vitaminas e cálcio biodisponível, sendo necessário a complementação de vitaminas e minerais na dieta 17. É importante ressaltar que uma dieta de exclusão total do leite de vaca e seus derivados deve ser acompanhada por um médico e um nutricionista, pois cabe ao médico o diagnóstico,assim evitando as deficiências nutricionais tardias, e ao nutricionista o papel de oferecer uma alimentação equilibrada nutricionalmente, com alternativas de preparações isentas de lactose aos pacientes, garantindo também a ingestão adequada de cálcio 16. Cálcio O cálcio é um dos minerais mais importantes, pois é o responsável na manutenção de várias funções do organismo, como a mitose, constituição dos ossos e dentes, contração muscular, transmissão de impulsos nerv osos ou sináptico, coagulação sanguínea, secreção dos hormônios e o suporte da estrutura do esqueleto, sendo necessário que os níveis deste mineral na corrente sangüínea se mantenham em patamares seguros e específicos para realizar suas funções 5,18. A fonte de cálcio para o organismo humano é proveniente da dieta, devendo garantir uma ingestão mínima do mineral para o crescimento e maturação dos ossos, pois o pico de massa óssea se dá até os 20 anos de idade, com 90% adquirido, e os outros 10% restante até aos 35 anos 19. A biodisponibilidade e o teor de cálcio variam muito nos diversos alimentos, sendo que diversos fatores influenciam no seu aproveitamento. As fontes mais ricas e com maior percentual de absorção do cálcio são o leite de vaca e seus derivados, mas outros alimentos quando ingeridos em quantidades adequadas também podem contribuir para o seu fornecimento 20. Estudos mostram efeitos benéficos da ingestão de cálcio sobre os riscos cardiometabólicos, como a resistência à insulina, hipertensão, dislipidemia e estado inflamatório 21. Vários fatores podem impedir ou diminuir a absorção de cálcio pelo organismo como a menopausa, deficiência de vitamina D, idade avançada, ácido gástrico, dietas ricas em proteína, cafeína e sal, visto que aumentam a excreção de cálcio na urina 5. Ao evitar o leite e os seus derivados, as pessoas com má absorção de lactose ingerem uma quantidade insuficiente de cálcio ou tem a sua absorção com prometida. O cál cio dev e ser suplementado caso esteja insuficiente na dieta, porém, com monitorização, e se necessário, suplementação também de vitamina D 5,8. Miller, Jarvis e Mcbean apud Barbosa e Andreazzi 5, afirmaram que alimentos fortificados com cálcio e suplementos é uma opção para indivíduos que não podem suprir suas necessidades de cálcio com alimentos que contenham este mineral naturalmente. No entanto, a ingestão de alimentos fortificados com cálcio e suplementos pode aumentar o risco de toxicidade, especialmente entre indivíduos que já satisfazem as suas necessidades de cálcio com alimentos que contenham este mineral. Tabela 1- Recomendação nutricional para cálcio Dietary Reference Intake Revista Odontológica de Araçatuba, v.37, n.1, p , Janeiro/Abril,

5 AI= consumo adequado. É a estimação determinada experimentalmente do consumo de nutrientes por grupos definidos de pessoas saudáveis. A AI é utilizada se investigações científicas não são suficientes para estabelecer o requerimento médio estimado (EAR). Avalia a prevalência de consumo inadequado em um grupo. Para lactantes saudáveis alimentados com leite materno, a AI é um consumo médio estimado. *Todos os grupos, exceto gestação e lactação, são masculino e feminino. Fonte: Dietary Reference Intake 22 Dietas sem lactose são utilizadas no tratamento da intolerância à lactose, fazendo-se importante que sejam incluídas outras boas fontes de cálcio biodisponível ou suplementação, para atender os níveis de ingestão diária recomendada 6. A tabela a seguir mostra alguns alimentos ricos em cálcio. Rotulagem Tabela 2 - Fontes alimentares ricas em cálcio Fonte: Adaptado de Bueno AL & Czepielewski MA 23 No Brasil, existem leis para a rotulagem que obrigam que os alimentos comercializados informem no rótulo e na embalagem a presença ou ausência de determinados componentes. Essas informações são destinadas a alguns grupos específicos como aos portadores de doença celíaca e aos fenilcetonúricos, com intuito de prevenção e de controle. No entanto, para os intolerantes a lactose ainda não existe a obrigatoriedade legal de informar na embalagem a ausência ou presença, ou ainda a quantidade de lactose existente no alimento, pois com essas informações facilitaria o controle e a prevenção dos sintomas 10. Por fim, os consumidores que possuem a má digestão da lactose devem atentar-se às informações contidas nos rótulos dos alimentos e também nas bulas de medicamentos, procurando entre os ingredientes descritos a lactose, leite e seus derivados 10. CONSIDERAÇÕES FINAIS A intolerância a lactose acomete muitas pessoas ao redor do mundo e tem como uma de suas consequências a deficiência nutricional de cálcio, que é um elemento responsável por manter várias funções biológicas e compõe a matriz óssea. É necessário um diagnóstico precoce e um tratamento adequado para cada tipo de paciente, evitando alimentos ricos em lactose e substituindo por alimentos isentos desse dissacarídeo. Os intol erant es a lact ose dev em ser acompanhados por médicos e nutricionistas para evitar consequências como aumento do risco de osteoporose e problemas metabólicos. A legislação deve ser mais eficiente sobre as informações que devem constar nos rótulos e Revista Odontológica de Araçatuba, v.37, n.1, p , Janeiro/Abril,

6 embalagens dos produtos e medicamentos, atendendo de forma geral as necessidades dos consumidores que possuem alguma patologia. ABSTRACT Lactose is a disaccharide hydrolyzed by lactase enzyme that releases its monosaccharide components for absorption into the bloodstream. In the absence of this enzyme, lactose is fermented in the colon causing abdominal discomfort. The treatment is avoiding consumption of products rich in lactose or ingesting the enzyme lactase to milk products, or even to prefer products that lactose has been removed by fermentation. However, this reduction in the consumption of milk and dairy products may compromise the absorption of protein and calcium. This study aims to perform an update on lactose intolerance, with emphasis on epidemiology and major treatments, especially nutritional treatment that aims to prevent possible nutritional deficiencies. a literature search was conducted from national and international articles published by the PubMed database, SciELO and Google Scholar, using the following keywords: Deficiency Lactase, Epidemiology, Lactose intolerance and lactose. dated publications were selected from the year 2002 to 2014, and the articles grouped by subject and selected according to the quality and relevance to the theme. At the end of this research, it was concluded that lactose intolerance affects many people worldwide, causing a low calcium intake. People with the disorder should seek other sources of zinc because its deficiency can result in damage to health, especially of bone tissue. UNITERMS: Calcium Deficiency, Epidemiology, Lactose Intolerance, Lactose. REFERÊNCIAS 1- Longo G. Influência da adição de lactose na produção de iogurtes (dissertação). Curitiba(PR): Universidade Federal do Paraná; Rodriguez VA, Cravero BF, Alonso A. Proceso de elaboración de yogurdes lactosado de leche de cabra. Ciênc e Tecnol de Aliment. 2008; 28: Salomão NA, E Silva TA, Geraldes AAR, Lima Silva AE. Ingestão de cálcio e densidade mineral óssea em mulheres adultas intolerantes à lactose. Rev. Nutr. 2012; 25 (5): Hovde O, Farup PG. A comparison of diagnostic tests for lactose malabsorption - which one is the best?. BMC Gastroenterology. 2009; 9 (82): Barbosa CR, Andreazzi MA. Intolerância à Lactose e suas consequências no metabolismo do cálcio. Revista Saúde e Pesquisa. 2011; 4 (1): Heyman MB. Lactose intolerance in infants, children, and adolescents. American Academy of Pediatrics. 2006; 118 (3): Barcelar Júnior AJ, Kashiwabara TGB, Da Silva VYNE. Intolerância a Lactose- revisão de literatura. Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research. 2013; 4 (4): Mattar R, Mazo DFC. Intolerância à Lactose: mudanças e paradigmas com a biologia molecular. Ver Assoc Med Bras. 2010; 56 (2): Enattah NS, Trudeau A, Pimenoff V, Maiuri L, Auricchio S, Greco L, et al. Evidence of stillongoing convergence evolution of the lactase persistence T alleles in humans. The American Journal of Human Genetics. 2007; 81: Pereira MCS, Brumano LP, Kamiyama CM, Pereira JPF, Rodarte MP, Pinto MAO. Lácteos com baixo teor de lactose: uma necessidade para portadores de má digestão da lactose e um nicho de mercado. Rev. Inst. Latic. Cândido Tostes. 2012; 389 (67): Martins JP. Intolerância a Lactose: uma revisão dos padrões bioquímicos e epidemiológicos [Trabalho de conclusão de curso]. Juiz de Fora (MG): Universidade Federal de Juiz de Fora; McBean LD. Lactose Intolerance Revisited. Dairy Council Digest. 2008; 79 (5): Gasparin FSR, Teles JM, Araújo SC. Alergia à proteína do leite de vaca versus intolerância à lactose: as diferenças e semelhanças. Revista Saúde e Pesquisa. 2010; 3 (1): Grand RJ. What is lactose intolerance and how to measure it. National Institutes of Health - Lactose Intolerance and Health. 2010; Santos FFP, Oliveira GL, Pimentel HGP, Pinho KD, Veras HNH. Intolerância à lactose e as consequências no metabolismo do cálcio. Rev ista Interf aces: Saúde, Humanas e Tecnologia. 2014; 2 (2): Miyamoto AB, Auler F. Análise da preferência de preparações com derivados de soja e leite de vaca, na cidade de Maringá/PR Cienc Cuid Saúde. 2008;7(1): Casé F, Deliza R, Rosenthal A, Mantovani D, Felberg I. Produção de leite de soja enriquecido com cálcio. Ciênc. Tecnol. Aliment. 2005; 25 (1): Pereira GAP, Genaro PS, Pinheiro MM, Szejnfeld VL, Martini LA. Cálcio dietético - estratégias para otimizar o consumo. Revista Brasileira de Reumatologia. 2009; 49 (2): Almeida SG, Melo LM, Garcia PPC. Biodisponibilidade de cálcio numa dieta isenta de leite de vaca e derivados. Ensaios e Ciência: Ciências Biológicas, Agrárias e da Saúde. 2011; 15 (3): Buzinaro EF, Almeida RNA, Mazeto GMFS. Biodisponibilidade do Cálcio Dietético. Arq Bras Endocrinol Metab. 2006; 50 (5): Torres MRSG, Sanjuliani AF. Ingestão de cálcio e fatores de risco cardio metabólico: onde Revista Odontológica de Araçatuba, v.37, n.1, p , Janeiro/Abril,

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