CENTRO FEDERAL DE EDUCAÇÃO TECNOLÓGICA CELSO SUCKOW DA FONSECA CEFET/RJ

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1 CENTRO FEDERAL DE EDUCAÇÃO TECNOLÓGICA CELSO SUCKOW DA FONSECA CEFET/RJ Engenharia de Produção Aplicada à Saúde: a Filosofia Lean em um Hospital Potencial Gerador de Morte Encefálica visando Contribuir para o Aumento da Oferta de Órgãos e Tecidos do Estado do Rio de Janeiro Amanda Costa da Silva Priscilla Yuka Kuroba Renan André Barbosa dos Santos Prof. Orientador: Rafael Paim Cunha Santos Rio de Janeiro Julho de 2013

2 CENTRO FEDERAL DE EDUCAÇÃO TECNOLÓGICA CELSO SUCKOW DA FONSECA CEFET/RJ Engenharia de Produção Aplicada à Saúde: a Filosofia Lean em um Hospital Potencial Gerador de Morte Encefálica visando Contribuir para o Aumento da Oferta de Órgãos e Tecidos do Estado do Rio de Janeiro Amanda Costa da Silva Priscilla Yuka Kuroba Renan André Barbosa dos Santos Projeto final apresentado em cumprimento às normas do Departamento de Educação Superior do CEFET/RJ, como parte dos requisitos para obtenção do título de Bacharel em Engenharia de Produção Prof. Orientador: Rafael Paim Cunha Santos Rio de Janeiro Julho de 2013

3 ii Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Central do CEFET/RJ S586 Silva, Amanda Costa da Engenharia de produção aplicada à saúde: a filosofia Lean em um hospital potencial gerador de morte encefálica visando contribuir para o aumento da oferta de órgãos e tecidos do estado do Rio de Janeiro / Amanda Costa da Silva, Priscilla Yuka Kuroba [e] Renan André Barbosa dos Santos xi, 94f. + anexo : il.color., grafs., tabs. ; enc. Projeto Final (Graduação) Centro Federal de Educação Tecnológica Celso Suckow da Fonseca, Bibliografia : f Orientador : Rafael Paim Cunha Santos 1. Produção enxuta. 2. Doação de órgãos, tecidos, etc. 3. Serviços de saúde Administração. I. Kuroba, Pricilla Yuka. II. Santos, Renan André Barbosa dos. III. Santos, Rafael Paim Cunha (Orient.). IV. Título. CDD CDD 658.5

4 iii DEDICATÓRIA Em primeiro lugar, gostaríamos de dedicar esse trabalho às nossas famílias, que nos deram suporte e apoio em tantos momentos difíceis ao longo da faculdade. Dedicamos esse trabalho, também, a todos os professores que contribuíram para a nossa formação ao transmitir o conhecimento necessário ao desenvolvimento de nossas habilidades. Em especial, agradecemos ao professor Rafael Paim, orientador do nosso Projeto Final, por todo empenho, orientação e paciência durante a elaboração desse trabalho. Esse trabalho, também, é dedicado ao Hospital Estadual Adão Pereira Nunes, em especial à enfermeira Ana Paula, que com seu profissionalismo possibilita que vidas sejam salvas e/ou melhoradas. Agradecemos sua atenção, carinho e dedicação, ao nos ajudar nesse trabalho ampliando nossos conhecimentos sobre o processo de doação de órgãos e tecidos para fins de transplante. Por fim, esse trabalho é dedicado especialmente a Deus, por ter nos guiado e dado sabedoria para seguirmos até o fim em meio aos obstáculos enfrentados no caminho.

5 iv RESUMO A filosofia do pensamento enxuto ou Lean Thinking, além de obter bons resultados no setor industrial, também apresenta destaque em outros serviços. O setor hospitalar, por exemplo, é um dos beneficiados com a aplicação de ferramentas e técnicas dessa filosofia. Nesse contexto, o estudo objetivou analisar a aplicação de alguns princípios do sistema Toyota de Produção bem como da filosofia Lean em sistemas de saúde, especificamente no processo de doação de órgãos e tecidos para fins de transplante. O objeto de estudo foi o processo de doação, em função do baixo desempenho apresentado pelo estado do Rio de Janeiro comparado a referências nacionais e internacionais. A metodologia constituiu-se das etapas de pesquisa bibliográfica, entrevistas com profissionais de saúde e visitas a instalações relacionadas ao processo de doação e à implementação de um quadro de gestão à vista em um hospital potencial gerador de morte encefálica localizado no estado do Rio de Janeiro. A pesquisa-ação realizada no Hospital Estadual Adão Pereira Nunes (HEAPN) possibilitou o mapeamento do processo de doação, a análise de cada etapa do processo e a identificação das principais causas que comprometem a oferta de doadores efetivos no hospital. Através do estudo, foi possível constatar a aplicabilidade do pensamento enxuto no processo de doação de órgãos e tecidos para fins de transplantes, por meio da implementação da ferramenta de gestão à vista. A utilização dessa ferramenta possibilitou a compreensão dos principais problemas do processo de doação, através do conjunto de indicadores e, principalmente, a comunicação entre os profissionais que atuam no processo de doação na unidade hospitalar. Palavras-chaves: Filosofia Lean, Gestão à Vista, Processo de Doação de Órgãos e Tecidos.

6 v ABSTRACT The Lean Thinking philosophy not only obtains good results in the industrial sector but also presents prominence in other services. The hospital sector, for instance, is one of the beneficiaries with the applying of tools and techniques of this philosophy. In this context, the study aimed to analyze the application of some principles of Toyota Production system as well as the Lean philosophy in health systems, specifically in the process of donating organs and tissues for transplantation. The object of study was the donation process, due to the low performance shown by the state of Rio de Janeiro compared to national and international references. The methodology consisted of the steps of bibliographic research, interviews with health professionals and visits to premises related to the donation process and the implementation of a management board in sight within a potential generating hospital of encephalic death located in the state of Rio de Janeiro. The action research performed in Hospital Estadual Adão Pereira Nunes (HEAPN) enabled the mapping of the donation process, the analysis of each step of the process and the identification of the main causes which compromise the supply of effective donors at the hospital. Through the study, it was possible to verify the applicability of the Lean Thinking in the process of donating organs and tissues for transplantation purposes, through the implementation of management tool sight. The use of the tool enabled the understanding of the main problems of the donation process, through the set of indicators, and mainly the communication among professionals engaged in the donation process at the hospital. Key-words: Lean philosophy, visual management, organs and tissues donation process.

7 vi SUMÁRIO Capítulo Introdução Justificativa Objetivos Objetivo Geral Objetivos Específicos Metodologia Pesquisa bibliográfica Entrevistas com coordenadores e visitas aos hospitais e centrais de transplante Acompanhamento e análise dos resultados Estrutura do trabalho... 9 Capítulo Revisão bibliográfica O Sistema Toyota de Produção (STP) Fatores históricos A origem O desenvolvimento Soluções adotadas Os 14 princípios do Sistema Toyota de Produção Considerações sobre as aplicações dos princípios Filosofia Lean Origem do Lean e Pilares Princípios Criação de Valor e Tipos de Perda Ferramentas

8 vii 2.3 Lean em Serviços Princípios Lean Aplicados aos Serviços de Saúde A Aplicabilidade do Lean Thinking no Setor Hospitalar Lean como Possível Solução Comparação quanto à aplicação do Lean ao sistema industrial e hospitalar Desperdícios na Área de Saúde Expectativas de Mudanças Aplicabilidade do Lean nos Serviços de Saúde Diagrama de Ishikawa Capítulo Pensamento Enxuto Aplicado ao processo de doação Alguns princípios do STP Contextualização Aplicação dos princípios Considerações Lean aplicado ao processo de doação O processo de doação e a aplicação do 6M Gestão à Vista aplicado ao processo de doação Capítulo Implementação e análise dos resultados Descrição do Hospital Aplicação da Ferramenta Quadro de Gestão à Vista Causas das perdas Capítulo Conclusão Capítulo

9 viii 6. Referências Bibliográficas Anexo: ARA aplicada ao processo de doação de órgãos e tecidos

10 ix LISTA DE FIGURAS Figura 1: Estratégia de pesquisa utilizada para o estudo Figura 2: "O Modelo Toyota" Figura 3: Processo de doação de órgãos Figura 4: Quadro Gestão Dá Vida Figura 5: Mapa da localização do Hospital Adão Pereira Nunes Figura 6: Foto do Hospital Adão Pereira Nunes Figura 7: Quadro Gestão Dá Vida exposto na sala da CIHDOTT

11 x LISTA DE TABELAS Tabela 1: Artigos estudados para a pesquisa Tabela 2: Média Validade das Indústrias Tabela 3: Quadro síntese com as principais aplicações dos princípios do STP ao processo de doação de órgãos e tecidos Tabela 4: Análise das Causas da Perda de Doadores Efetivos no Processo de Doação de Órgãos e Tecidos por Ishikawa Tabela 5: Quantidade de causas para as perdas por mês Tabela 6: Órgão/tecido relacionado à idade do paciente Tabela 7: Dados referentes ao quadro Gestão Dá Vida... 83

12 xi LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1: Porcentagem das perdas em relação ao total de notificações por mês Gráfico 2: Taxa de Vidas beneficiadas/doador Gráfico 3: Doadores efetivos no ano de Gráfico 4: Estimativa de ocorrência de ME, nº de notificações à CNCDO e nº de doadores efetivos Gráfico 5: N entrevistas realizadas e n consentimento familiar Gráfico 6: Número absoluto de doadores efetivos... 86

13 xii LISTA DE ABREVIATURAS SNT - Sistema Nacional de Transplantes CNCDO - Centrais Estaduais de Transplantes CIHDOTT - Comissão Intra-Hospitalar de Doação e Transplante de Órgãos e Tecidos HEAPN - Hospital Estadual Adão Pereira Nunes STP - Sistema Toyota de Produção PDCA Plan, Do, Check, Act SMED - Single Minute Exchange of Die Troca Rápida de Ferramentas VSM - Value Stream Mapping EUA Estados Unidos da América HDB - Hospital Dr. Badim CTI Centro de Tratamento Intensivo ME Morte Encefálica UPO Unidade de Pós-Operatório TCE Trauma Crânio Encefálico HIV - Human immunodeficiency virus ABTO - Associação Brasileira de Transplante de Órgãos IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

14 1 Capítulo 1 1. Introdução O transplante de órgãos e tecidos é considerado a melhor opção de tratamento para pacientes que sofrem de falência de um ou mais órgãos, sendo, muitas vezes, encarado como a única opção. Avanços científicos, técnicos e organizacionais no processo de transplante têm feito dessa uma prática recorrente, levando muitos pacientes a serem tratados utilizando-o como modalidade terapêutica (MANYALICH, 1999). Atualmente, o Brasil possui um dos maiores programas públicos de transplantes de órgãos e tecidos do mundo. Com 548 estabelecimentos de saúde e equipes médicas autorizadas a realizar transplante, o Sistema Nacional de Transplantes (SNT) está presente em 25 estados do país, por meio das Centrais Estaduais de Transplantes (CNCDO's) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011). Ao longo dos últimos anos, o Brasil apresenta um aumento em sua taxa de doação e transplante de órgãos. No último ano apresentou 12,6 doadores por milhão de população (pmp) (ABTO, 2012). Entretanto, essa melhoria não reflete a real situação encontrada em alguns estados. A heterogeneidade entre as regiões do país é evidente, principalmente nas taxas de doação para fins de transplantes de órgãos e tecidos. Enquanto Santa Catarina, Ceará e São Paulo apresentaram índices de referência, tais como 26,4 pmp, 21,4 pmp e 18,3 pmp respectivamente, o Rio de Janeiro apresentou no último ano 13,8 pmp (ABTO, 2012). Em contraste ao Brasil, que dispõe do maior programa público de transplantes do mundo (MARINHO, 2006), países como Espanha e Portugal tornam-se referência, apresentando, em 2011, taxas de 35,3 pmp e 28,5 pmp, respectivamente. Desempenho este alcançado mesmo com a crise que afeta de forma diferenciada estes países. No contexto da doação, a abordagem enxuta auxilia na eliminação de perdas do processo e está presente nos princípios do Sistema Toyota de Produção, posteriormente denominado Lean Thinking (WOMACK & JONES, 1996). Tal pensamento conduz ao aperfeiçoamento dos processos de produção e, mais recentemente, de serviços. Com base nessa abordagem, busca maior qualidade aliada à maior eficiência, com capacidade de geração de resultados em termos de excelência operacional.

15 2 O estudo objetivou analisar a aplicação de alguns princípios do sistema Toyota de Produção, bem como da filosofia Lean em sistemas de saúde, especificamente no processo de doação de órgãos e tecidos para fins de transplante. 1.1 Justificativa A relevância do trabalho consiste não apenas por evidenciar os benefícios proporcionados pela aplicação da filosofia Lean à saúde, mas por sua aplicabilidade em um processo complexo como a da doação de órgãos e tecidos para fins de transplante. A temática abordada neste estudo é de significativo interesse da sociedade, uma vez que todos são potenciais ofertantes ou demandantes de órgãos. A doação de órgãos para fins de transplantes tem relevância não só para salvar ou melhorar a qualidade de vida daqueles que estão à espera de um órgão, mas tem um efeito simbólico na sociedade e nos sistemas de produção de saúde (ASSIS, 2009). Outra relevância está relacionada ao desperdício financeiro que se tem quando não há um sistema de transplantes eficiente. Segundo Marinho (2007), o gasto indireto do governo ao não realizar transplantes são extremamente expressivos. No caso dos rins, por exemplo, as terapias renais substitutivas que podem, em grande medida, ser substituídas por transplantes custaram aos cofres públicos, em 2005, a elevada cifra de R$ ,23. Enquanto, o gasto com transplantes, incluindo medicamentos, no mesmo ano, foi de R$521,8 milhões. Vale lembrar ainda, que a doação de órgãos está inserida como um direito à saúde, afirmado na Declaração Universal dos Direitos Humanos de 1948 e na Constituição Federal de 1988, que define saúde como direito de todos e dever do Estado, indicando princípios e diretrizes legais do Sistema Único de Saúde, conforme a Lei n /90, que regulamenta esses princípios, reafirmando a saúde como direito universal e fundamental do ser humano (ARAÚJO, 2008). É possível citar ainda, a relevante contribuição do estudo para a sociedade, visto que foi encontrado um acervo limitado de literatura com aplicação da filosofia Lean no processo de doação de órgãos e tecidos para fins de transplante. 1.2 Objetivos Os objetivos propostos para este trabalho foram subdivididos em objetivo geral e objetivos específicos.

16 Objetivo Geral O trabalho objetivou investigar a aplicabilidade dos princípios enxutos, bem como das técnicas do Lean Thinking, ao processo de doação de órgãos e tecidos para fins de transplante. A finalidade da aplicação é alcançar o objetivo global do processo de doação, que consiste em disponibilizar órgãos e/ou tecidos que proporcionem sobrevida e/ou qualidade de vida aos que aguardam na lista de espera por um transplante Objetivos Específicos Realizar um levantamento bibliográfico sobre a Filosofia Lean e sua aplicação no setor de serviços a fim de evidenciar os benefícios de sua utilização na área da saúde. Realizar visitas ao hospital para mapear e compreender o funcionamento de processo na unidade hospitalar, assim como, conhecer a equipe responsável pelo processo de doação de órgãos e tecidos. Definir o que é valor para o processo de doação a fim de auxiliar a identificação e a classificação dos desperdícios existentes em cada uma das etapas sob a ótica da filosofia Lean; Apresentar a ferramenta de Gestão à Vista à equipe envolvida no processo evidenciando os benefícios de sua utilização ao considerar a eliminação ou redução de desperdícios, identificação de problemas e a proposição de soluções. Implementar a ferramenta durante um período de três meses na unidade hospitalar realizando reuniões periódicas com a equipe do hospital. Avaliar os resultados da aplicação da ferramenta a fim de analisar o aumento de desempenho da unidade hospitalar no processo de doação, validar o método e replicá-lo em outras unidades hospitalares; Evidenciar os benefícios que os conceitos da engenharia de produção proporcionam à saúde ao contribuir para a sociedade através da eficiência dos serviços prestados em uma unidade hospitalar.

17 4 1.3 Metodologia Conhecimento científico possui a característica verificabilidade, em que as afirmações podem ser comprovadas. Para considerar um conhecimento como científico é necessário identificar o método que possibilitou seu encontro (GIL, 1999). Segundo Lakatos & Marconi (2003) metodologia científica consiste em um conjunto de atividades sistemáticas e racionais para se atingir determinado objetivo, descrevendo como alcançá-lo, detectando os erros e auxiliando na tomada de decisão. Existem duas subdivisões para os métodos de pesquisa: métodos amplos e métodos de procedimentos. O primeiro trata de questões genéricas e abstratas, já o segundo é munido de estratégias e abordagens de pesquisa (LIMA, 2007). Métodos amplos - Indutivo - Dedutivo - Hipotético-dedutivo - Dialético Metodologia científica Método de pesquisa Métodos de procedimento Estratégia de pesquisa Abordagem da pesquisa - Estudo de caso - Survey - Experimento - Pesquisa-ação - Qualitativa - Quantitativa Técnicas de pesquisa Coleta de dados Análise dos dados - Entrevista - Documentos - Observação - Simulação - Questionário Figura 1: Estratégia de pesquisa utilizada para o estudo. Fonte: Martins (1999) apud Lima (2007). Os passos da estratégia de pesquisa utilizados no trabalho foram: Método de pesquisa métodos de procedimento estratégia de pesquisa pesquisa-ação. Técnicas de pesquisa coleta de dados e análise dos dados entrevistas, documentos e observação. Segundo Thiollent (1986), pesquisa-ação é um tipo de pesquisa social com base empírica que é concebida e realizada associada com uma ação ou uma resolução de um

18 5 problema coletivo e no qual os pesquisadores e os participantes que representam a situação ou o problema estão envolvidos de maneira cooperativa ou participativa. A pesquisa-ação tem por objetivo compreender e intervir na situação visando modificá-la. O conhecimento pretendido articula-se a uma finalidade intencional de alteração da situação estudada. Assim sendo a pesquisa-ação executa uma análise, avalia o caso e sugere aos participantes envolvidos alterações, visando melhorar as práticas avaliadas. (SEVERINO, 2007). O uso da pesquisa-ação relacionou-se à sua finalidade, como foi explicitada por Lima (2007): Fazer com que as pessoas se envolvam mais nos problemas da situação estudada; Desenvolver um grupo que deseja a mudança, onde o mesmo em conjunto com o pesquisador acompanha as decisões, ações e atividades desenvolvidas; Aproximar a sociedade e o pesquisador; Assegurar que muitos se interessem pela pesquisa em questão; Fazer com que as mudanças sejam embasadas em fatos comprovados e não em especulações sem experimentação; Contribuir ensinando em relação à condução da pesquisa de campo; Dar o retorno aos pesquisadores quanto serventia de suas pesquisas. Alguns passos nortearam a pesquisa, os quais estão explicitados a seguir. A metodologia dividiu-se em três etapas. Na primeira fase foi realizada uma leitura exploratória, com a seleção de material de referência, a fim de recuperar estudos anteriores, compreender a utilização da ferramenta e sua forma de aplicação e contextualizar a problemática da doação de órgãos no Estado. A segunda fase consistiu na investigação mais incisiva das localidades que apresentam um bom desempenho no processo de doação. Nesta etapa, foram realizadas entrevistas com profissionais envolvidos no processo de doação e foram visitadas algumas instalações que dão suporte ao processo de doação e transplante, nos estados Rio de Janeiro, São Paulo e Santa Catarina. No terceiro momento, o quadro de gestão à vista foi desenvolvido com a finalidade de validar o seu uso em um hospital potencial gerador de morte encefálica.

19 Pesquisa bibliográfica A pesquisa bibliográfica foi a primeira etapa utilizada no estudo. Foi dedicada atenção na busca de artigos, dissertações, teses, materiais em geral que evidenciassem os principais problemas do processo de doação e conceituassem a filosofia Lean. A busca concentrou-se nas principais bases de dados do país, tais como MEDLINE, Biblioteca Virtual em Saúde, Portal de Periódicos Capes, Biblioteca Eletrônica Scielo, Revistas e jornais científicos da área e consultas on-line às estatísticas da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos, como também ao portal online do Ministério da Saúde e livros. Após o levantamento teórico, as referências encontradas foram refinadas, a fim de identificar os principais problemas do processo e possibilitar a aplicação dos princípios do Sistema Toyota de Produção e da filosofia Lean. Todos os artigos lidos estão referenciados na tabela 1, cuja divisão se dá por assuntos relacionados à pesquisa. Tabela 1: Artigos estudados para a pesquisa. Assunto Referências Nº de publicações Metodologia científica Lean Lean em serviços Lean aplicado a saúde Gestão à vista Thiollent (1986), Lakatos & Marconi (2003), Gil (1999), Severino (2007) Figueiredo (2006), Wang & Huzzard (s.d.), Pinto (2011), Riani (2006), Liker et al. (2005), Pinto (2006), Womack & Jones (1992), Womack & Jones (1994), Womack & Jones (1996), Womack & Jones (2004), Antunes et al. (2008), Citeve (2012), Ohno (1997), Setijomo et al. (2011) Arruda & Luna (2006), Fortes (2010), Lima (2007), Seraphim et al. (2010), Heineke & Davis (2007), Giannini (2007) Araújo (2009), Buzzi & Plytiuk (2011), Graban (2009), Kim et al. (2006), Monteiro (2011), Pestana et al. (2012), Silberstein (2006), Simões (2009), Bohmer (2010), IHI (2005), Manos et al. (2006), Zidel (2006) Bush (2007), Ferro (2009), Souza et al. (2004), Mello et al. (2012), Packer & Suski (2010)

20 7 Doação e transplantes de órgãos Kosieradzki et al. (2012), Daibert (2007), Mattia et al. (2010), Pestana et al. (2012), Rech & Filho (2007), Siminoff et al. (2011), Araújo (2008), Boing (2007), Fernandes & Garcia (2010), Ratz (2006), Rocon et al. (2013), Oz et al. (2003), Sheehy et al. (2003), Beasley (1999), Bollinger et al. (2001), Dalbem & Caregnato (2010), Medina et 32 al. (2004), Miranda, Canon & Cuende (s.d.), Pimenta et al. (2012), Siminoff et al. (2011), Watson (2003), Andrade et al. (2007), Garcia et al. (2006), ABTO (2009), ABTO (2012), Araújo (2008), Assis (2009), Manyalich (1999), Marinho (2006), Marinho (2007), Assis (2000) Saúde Oliveira & Silva (2011), Chircu et al. (2012), Sellitto (2005), IOM (1999), IOM (2001), Spear (2005), Koizumi & Araújo (2005), Batalden & Davidoff (s.d.), Allway & Corbett (2002), Roza 14 (2005), Araújo (2005), Carter et al. (2009), Chesbrough & Spohrer (2006), Dickson et al. (2009), IOM (1999) Total Entrevistas com coordenadores e visitas aos hospitais e centrais de transplante As entrevistas com os profissionais que exercem a função de coordenação dos transplantes foi o instrumento utilizado para esclarecer dúvidas advindas da leitura dos artigos. Além disso, outra relevância desta etapa foi a possibilidade de relacionar a teoria com a realidade do sistema de doação, através das experiências e relatos dos profissionais. Nesta etapa, os entrevistados foram Dr. Joel Andrade, coordenador de transplantes do Estado de Santa Catarina, Dr. Luiz Augusto Pereira, coordenador de transplantes do Estado de São Paulo, Dr. Eduardo Rocha, coordenador de transplantes do Estado do Rio de Janeiro na época, Dr. André Albuquerque, coordenador da comissão intra-hospitalar de transplantes do Hospital Quinta D Or. e Dra. Maria João Aguiar, coordenadora nacional das unidades de captação de órgãos de Portugal. Houve, com todos, contatos presenciais, e algumas entrevistas foram realizadas por telefone ou vídeo conferência. No caso de Portugal, o primeiro contato foi presencial durante o encontro Luso Brasileiro de Transplante, na cidade do Porto. Além destes, mais vinte e cinco profissionais entre eles médicos, enfermeiros e

21 8 assistentes sociais, foram entrevistados durante as visitas realizadas a fim de compreender os principais problemas do processo de doação. Outro aspecto importante para o enriquecimento da pesquisa foi visitar algumas instalações onde as etapas do processo de doação ocorrem, pois transpassa o âmbito do conhecimento teórico proporcionando uma visão mais prática do assunto. Ao percorrer os locais, foi possível observar quem são os funcionários envolvidos, o ambiente em que trabalham, os recursos disponíveis, entre outros pontos. Desta forma, no Rio de Janeiro, visitas foram realizadas na Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO) do Estado e na Comissão Intra-Hospitalar de Doação e Transplante de Órgãos e Tecidos (CIHDOTT) do Hospital Quinta D Or, do Hospital Adão Pereira Nunes e a do Hospital Estadual Getúlio Vargas. Já no Estado de São Paulo, os locais visitados foram a CNCDO e alguns hospitais como a Santa Casa de São Paulo e o Hospital Cruz Azul, onde uma cirurgia de captação foi acompanhada. Em Santa Catarina, a visita se concentrou na CNCDO e uma cirurgia de captação foi acompanhada. Vale ressaltar que parte das entrevistas e visitas foram realizadas durante o Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC) no Centro Federal de Educação Tecnológica Celso Suckow da Fonseca (CEFET-RJ) Acompanhamento e análise dos resultados Após as etapas explicadas anteriormente, foi selecionado o hospital para implementação do quadro de gestão à vista, visando contribuir para o aumento do desempenho do processo de doação de órgãos e tecidos para fins de transplante. O hospital foi visitado e a proposta de implementação do quadro de gestão à vista foi apresentada à enfermeira da CIHDOTT e à direção do hospital. Após a aprovação da proposta e o registro da pesquisa no hospital, a utilização do quadro foi iniciada. Primeiramente, um encontro foi realizado para que a enfermeira e as assistentes sociais envolvidas no processo de doação compreendessem a importância da aplicação de conceitos da engenharia de produção em suas atividades. Posteriormente, a coleta e o acompanhamento dos dados foram feitos por meio de visitas quinzenais ao Hospital Estadual Adão Pereira Nunes (HEAPN). Essas visitas sempre tiveram participação da enfermeira responsável pela CIHDOTT do HEAPN e, quando possível, das assistentes sociais que trabalham com ela. Através dos dados passados pela enfermeira foi possível acompanhar determinadas etapas do processo de doação de órgãos e tecidos ocorridos entre os janeiro e junho de Com esses dados e com as informações obtidas através de visitas ao hospital e de entrevistas,

22 9 com a própria enfermeira, foi possível realizar a análise das perdas ocorridas em cada etapa do processo de doação e a sua evolução ao longo dos meses estudados. As perdas analisadas ocorreram entre as etapas de: Notificações à CNCDO e Entrevistas Realizadas; Entrevistas Realizadas e Consentimento Familiar; Consentimento Familiar e Doadores Efetivos. Feita a análise das perdas do processo foi possível então determinar quais foram as suas causas, explicitando assim os principais motivos para ocorrência. Foram feitas algumas comparações, dentre elas a relação entre os valores da estimativa de ocorrências de morte encefálica no hospital e as notificações de potenciais doadores à CNCDO. Durante as reuniões, os dados coletados foram analisados a fim de identificar problemas e propor soluções. 1.4 Estrutura do trabalho O trabalho apresentado está organizado e estruturado nos capítulos, estruturados a seguir: No primeiro capítulo é contextualizada a problemática com a finalidade de apresentar a relevância do tema abordado. Foram apresentados também neste capítulo os objetivos do trabalho. O segundo capítulo aborda a metodologia de pesquisa, como foram feitas a coleta e o tratamento dos dados, além dos artigos utilizados no presente trabalho. O terceiro capítulo está dedicado ao referencial teórico acerca do Sistema Toyota de Produção, além da origem e dos pilares Lean, bem como dos seus princípios enxutos, dos tipos de perdas, da definição de valor e de suas ferramentas. Além disso, trata da filosofia Lean aplicada a serviços e, especificamente a serviços de saúde. O quarto capítulo apresenta o pensamento enxuto aplicado ao processo de doação, ou seja, alguns princípios do Sistema Toyota de Produção, do Lean e a ferramenta de Gestão à Vista, aplicados ao processo de doação de órgãos e tecidos. O quinto capítulo dedica-se ao trabalho desenvolvido em um hospital potencial gerador de morte encefálica, condição esta necessária para a ocorrência da doação de órgãos e tecidos, localizado no Estado do Rio de Janeiro. Neste capítulo, estão explicitados a descrição do hospital e os resultados da aplicação da ferramenta juntamente com sua análise. O sexto capítulo apresenta a conclusão do trabalho, levantando os principais pontos tratados ao longo da pesquisa e aborda considerações finais e apontamentos para continuidade do estudo. Ao final do trabalho, no sétimo capítulo, são citadas as referências bibliográficas utilizadas para a elaboração deste estudo.

23 10 Capítulo 2 2. Revisão bibliográfica Neste capítulo será apresentada uma breve revisão bibliográfica a respeito do Sistema Toyota de Produção (STP) e do tema central deste trabalho - Filosofia Lean - de modo a proporcionar ao leitor uma maior compreensão dos conceitos e termos a serem aplicados no estudo em questão. 2.1 O Sistema Toyota de Produção (STP) A abordagem do STP possibilitará que o leitor compreenda em qual contexto foi criado e desenvolvido o primeiro sistema de produção enxuta. Também serão verificadas quais medidas são necessárias para que uma produção consiga eliminar perdas e tornar-se enxuta Fatores históricos Para um bom entendimento da Filosofia Lean é necessário, primeiramente, entender o cenário em que ela foi articulada e desenvolvida. Após a 2ª guerra mundial o Japão se encontrava estruturalmente e financeiramente fragilizado, estando assim as indústrias japonesas em um momento crítico em que deveriam crescer e gerar emprego e lucro para ajudar e auxiliar o desenvolvimento do país ao mesmo tempo em que possuíam poucos recursos para alcance desse objetivo em um cenário desfavorável. Para que as empresas japonesas competissem com as empresas americanas havia uma necessidade de adaptação da produção e de sua filosofia, visto que se tornara inviável a produção em larga escala devido a um conjunto de fatores desfavoráveis, tais como: restrição dos diversos recursos necessários à produção e economia fragilizada e instável. Para sobreviver no mercado e ainda assim ser competitivo em custo, qualidade e eficiência era necessário que as empresas nipônicas realizassem adaptações eficazes e se tornassem ainda mais flexíveis A origem Em tal cenário extremamente desafiador, onde industriais com baixo poder de adaptação tenderiam a falir, e muitas faliram, que a Toyota, empresa automotiva japonesa, se destacou e progrediu ao desenvolver uma Filosofia que adaptaria o modo de produção da

24 11 empresa à limitação de recursos e instabilidade vivenciados pelo país. Os principais executivos, e pensadores, da Toyota decidiram então elaborar e adotar um meio de produção em que seria produzido apenas o necessário, no momento correto, limitando ao máximo a utilização de estoques, ao mesmo tempo em que trabalhariam de forma a eliminar as perdas do processo de produção. Para que esse objetivo fosse alcançado foram elaborados 14 princípios, que deveriam ser compreendidos e seguidos por todos, desde os fornecedores até a presidência, sendo conhecido por Sistema Toyota de Produção (STP). Segundo Liker et al. (2005), esse conjunto de princípios foram elaborados cuidadosamente de maneira que pudesse tornar a Toyota competitiva, tinham algumas diretrizes, sendo essas: implementação de uma filosofia de longo prazo; foco em processos; desenvolvimento de todo pessoal e também dos parceiros de negócio; cultura de aprendizagem organizacional focada na solução interrupta dos problemas. A implementação de uma filosofia de longo prazo foi projetada visando gerar valor para a empresa, para seus clientes e para a sociedade. Além disso, projetar em longo prazo é um fator básico para que seja possível uma cultura de aprendizagem e melhoria contínua. Paralelo a isso focar em processos foi à maneira encontrada pela Toyota de produzir resultados assertivos através do fluxo unitário de peças, tendo assim diferenciação em relação à qualidade e redução dos custos, em especial conseguindo expressiva redução de perdas por erros, chegando próximo a sua eliminação. Isso ocorre ao mesmo tempo em que desenvolver o pessoal e os parceiros é uma maneira de gerar valor para a organização, possibilitando assim melhoria e desenvolvimento interrupto das pessoas envolvidas com os processos da empresa. Além disso, é necessário o investimento nas pessoas para que elas tenham capacidade de executar os processos corretamente e estarem aptas a resolverem os problemas de forma eficiente e eficaz. Por fim, a cultura de aprendizagem organizacional é fundamental para que haja condições reais de resolução e eliminação dos problemas e padronização das práticas, tornando assim a Toyota referência quanto a excelência em operações. Como visto a Toyota precisou fazer grandes investimentos, tanto em estrutura e tecnologia, quanto em pessoas, evidenciando assim que o investimento não ficou limitado ao fator retorno financeiro O desenvolvimento Devido à crescente aderência dos colaboradores a essa filosofia a Toyota passou a se destacar quanto à qualidade de seus produtos a um custo de produção bem reduzido e também quanto a sua eficiência ao produzir. Os dados dos anos seguintes à implementação já

25 12 confirmavam que os carros japoneses tinham maior durabilidade, além de necessitar de uma menor quantidade de manutenções. Com isso houve gradual aumento das vendas dos carros da empresa, sendo esta uma forma de reconhecer e consolidar a eficiência operacional da empresa e também o comprometimento da administração em motivar as pessoas envolvidas nos processos e desenvolver sua liderança e pró-atividade, independente do cargo que ocupasse. Contudo a Toyota não se limitava apenas em produzir os melhores automóveis. Ao investir nos seus colaboradores, tanto internos, quanto externos, a Toyota estava contribuindo diretamente para o desenvolvimento de profissionais com melhor qualificação técnica, mais motivados e com maior senso de comprometimento. Graças a isso esses profissionais passaram a ter melhores condições de solucionar com urgência os problemas enfrentados pela empresa, assim como adequar-se eficientemente às mudanças muitas vezes impostas pelo mercado. A produção enxuta estava sendo executada de maneira correta visto que ocorria num sistema puxado, ou seja, era produzido apenas o que era demandado pelo cliente, através do fluxo unitário de peças, onde cada etapa só abastece a seguinte com os recursos necessários, sendo executado de forma que ficasse evidente o engajamento de todos os envolvidos no processo. Com essa flexibilidade era possível atender o cliente, que tende a ser cada vez mais exigente, de maneira diferenciada, oferecendo o produto desejado, no momento desejado, com qualidade elevada e diferenciada e a um custo ainda mais atraente. Esse sucesso ocorreu também por outros fatores essenciais para o desenvolvimento de uma organização. Na Toyota todos os empregados não apenas executavam, eles realmente sabiam o que estavam fazendo e qual o motivo de estarem executando aquilo. Além disso, a cultura da empresa favorecia que todos colocassem a mão na massa e isso valia para todos, desde o operário até os diretores, como já havia acontecido nas fábricas da Toyota. Outra vantagem da Toyota era que o empregado assumir a responsabilidade da tarefa executada também era algo estimulado, pois caso ocorresse um erro seria ensinado como fazer corretamente, mas caso os envolvidos não conhecessem o diagnóstico os mesmos parariam e buscariam uma solução para o problema iminente. Com isso ficava claro, que na empresa, o interesse pessoal era deixado de lado para que prevalecesse uma postura que favorecesse o benefício em longo prazo.

26 Soluções adotadas Como já citado, uma característica que diferenciava a Toyota era sua atenção quanto à identificação e eliminação das perdas. A Toyota definiu como perda o tipo de atividade que não agrega valor, seja em processos de produção ou administrativos. As perdas foram listadas em sete grupos pela empresa. Essas sete perdas são: Superprodução; Esperas; Transporte Desnecessário; Processamento incorreto; Estoque em excesso; Movimentação desnecessária; Defeitos ou Erros. Todavia há uma oitava perda que também é conhecida e aceita pela bibliografia que aborda produções enxutas, que é a subutilização do potencial e criatividade do empregado. Através da eliminação dessas perdas é possível então reduzir consideravelmente, ou até mesmo eliminar, as atividades que não agregam valor. Consequentemente fica mais viável tornar o processo enxuto. O Sistema Toyota de Produção conta também com um conjunto de ferramentas que auxilia na execução correta dos processos. Dentre as ferramentas utilizadas, algumas delas são: Just-in-time, Autonomação, Andon, kanban, 5S s. Contudo o sistema não se limita a utilização dessas ferramentas, usando-as como se fossem um kit pronto. Na verdade essas ferramentas auxiliam na busca pela excelência operacional e trazem resultados diferenciados quando aplicadas de forma alinhada com as diretrizes seguidas pela Toyota, anteriormente citadas, possibilitando assim que as diversas partes envolvidas obtenham um bom resultado de maneira conjunta. Toda essa estrutura citada até aqui também é conhecida como Casa do STP (Sistema Toyota de Produção).

27 14 Figura 2: "O Modelo Toyota". Fonte: Liker et. al., Os 14 princípios do Sistema Toyota de Produção Os princípios da Toyota foram elaborados e executados de forma assertiva, possibilitando assim uma reestruturação adequada na forma de produção e gestão da Toyota. Essa mudança, guiada pelo conjunto de princípios, foi essencial para que a empresa se destacasse em seu segmento em função de sua eficiência e eficácia de operação. Segundo Liker et al. (2005), os 14 princípios da Toyota são: Princípio 1 - Basear as decisões administrativas em uma filosofia de longo prazo, mesmo em detrimento de metas financeiras de curto prazo. Princípio 2 - Criar um fluxo de processo contínuo para trazer os problemas à tona. Princípio 3 - Usar sistemas puxados para evitar a superprodução. Princípio 4 - Nivelar a carga de trabalho (Heijunka). Princípio 5 - Construir uma cultura de parar e resolver os problemas, obtendo a qualidade logo na primeira tentativa.

28 15 Princípio 6 - Tarefas padronizadas são a base para a melhoria contínua e a capacitação dos funcionários. Princípio 7 - Usar controle visual para que nenhum problema fique oculto. Princípio 8 - Usar somente tecnologia confiável e completamente testada que atenda aos funcionários e processos. Princípio 9 - Desenvolver líderes que compreendam completamente o trabalho, que vivam a filosofia e ensinem aos outros. Princípio 10 - Desenvolver pessoas e equipes excepcionais que sigam a filosofia da empresa. Princípio 11 - Respeitar sua rede de parceiros e de fornecedores desafiando-os e ajudando-os a melhorar. Princípio 12 - Ver por si mesmo para compreender completamente a situação. (Genchi Genbutsu). Princípio 13 - Tomar decisões lentamente por consenso, considerando completamente todas as opções; implementá-las com rapidez. Princípio 14 - Tornar-se uma organização de aprendizagem através da reflexão incansável (Hansei) e da melhoria contínua (Kaizen). A execução correta de cada princípio é fundamental para que todo o conjunto tenha um resultado satisfatório. O bom desenvolvimento de apenas alguns desses princípios não possibilitará a obtenção de uma eficiência global, visto que para isso deve haver a convergência de todos os princípios de maneira que formem um sistema alinhado, gerando assim sinergia entre eles. Contudo as eficiências locais também devem receber devido valor já que também são importantes para o bom desempenho do sistema como um todo. O Princípio 1, através de sua missão e filosofia, gera condições para que todos os demais princípios possam ser implementados e executados dentro de um planejamento de longo prazo. Este princípio estimula a geração de valor para a própria empresa, seus clientes, fornecedores, comunidade e para a economia. Para isso um conjunto de atitudes é necessário, como: todos os colaboradores devem ser responsáveis e devem confiar em suas capacidades, além de estarem dispostos a aprender e melhorar suas habilidades continuamente; os colaboradores devem ter paciência quanto à obtenção dos resultados, sabendo que estes não aparecerão em curto prazo, mas virão de forma gradual em longo prazo à medida que a implementação dos princípios do STP for evoluindo; o comprometimento da empresa com

29 16 seus clientes, com seus empregados, com seus parceiros externos e fornecedores e com a comunidade deve ser firme o suficiente para não ser abalado por situações que possam ser benéficas apenas em curto prazo; a maior parte do lucro gerado pela empresa não deve ser destinado ao enriquecimento, mas sim ao reinvestimento nela mesma para que haja condições de realizações de melhorias; não deve haver a troca de parceiros fidelizados que atendam as solicitações e padrões de qualidade da Toyota por outros novos que tragam redução de custos em curto prazo, pois possivelmente esses trarão desvantagens em relação a um conjunto de fatores, além de ter grandes chances dessa nova parceira não atender as diversas exigências que são feitas pela Toyota. O Princípio 2 estimula que ocorra o fluxo contínuo e unitário de peças, tarefas e informações. Um exemplo disso é quando um cliente faz um pedido solicitando algo, pois logo após a empresa entrará em contato com seu fornecedor para adquirir a matéria prima específica daquela solicitação, evitando assim perdas por estoque. Além disso, nada é produzido caso não seja necessário à etapa seguinte do processo, ficando assim mais fácil visualizar as falhas de produção. Esse conjunto de medidas possibilita que o fluxo de materiais/informações ocorra de forma mais rápida dentro da empresa e com uma quantidade de perdas menor. A aplicação desse modelo tem algumas desvantagens e uma quantidade maior de vantagens. Um ponto negativo é que quando ocorre um problema a linha de produção é interrompida, ou seja, durante esse período nada é produzido. Contudo esse fato possibilita, de forma positiva, que todos os envolvidos se reúnam e busquem soluções para o problema iminente. Uma consequência positiva é a eliminação do problema, além do aprimoramento do sistema e do fluxo, possibilitando que o mesmo erro não venha a se repetir. Um benefício ainda maior é que com essa busca pela solução do problema os colaboradores envolvidos aprimoram seus conhecimentos e habilidades, tendo assim uma significativa evolução em seu papel profissional. Esse conjunto de ideias e atitudes traz vantagens em diversos fatores, como: melhor qualidade dos produtos, maior velocidade e flexibilidade de produção, melhor produtividade e aumento da moral dos empregados, novos espaços livres no setor de produção, maior segurança dos envolvidos, redução dos estoques e de seus respectivos gastos e melhor ritmo de produção, também conhecido como Takt-Time. O Princípio 3 estimula a utilização da técnica just-in-time, técnica que orienta para que a produção/serviço seja realizada no momento em que foi solicitada, ou seja, de forma imediata. Além disso, a produção/serviço deve ser feita para o cliente de maneira que atenda

30 17 todas as suas necessidades, tanto em especificações técnicas, quanto em quantidade solicitada e tempo de entrega. Paralelamente, a empresa deve limitar o quanto possível o estoque de matéria-prima e também o estoque em processo, realizando então frequentes reposições, e tendo como base de reposição o que o cliente solicita com maior frequência. Para isso uma ferramenta simples pode ter grande valor, o kanban, ao sinalizar quando o estoque está com quantidade limitada, sendo assim um mecanismo visual que auxilia a solicitação de reposição instantânea. Entretanto, embora essa ferramenta seja muito útil, a empresa deve, progressivamente, tentar alcançar o estoque zero, eliminando assim a perda por estoques. O Princípio 4 esclarece os benefícios do nivelamento da produção, o Heijunka, eliminando assim a Mura, ou seja, o desnivelamento da produção. Para que isso seja possível é necessário que os diversos colaboradores, desde os internos até os fornecedores, entendam que é essencial uniformizar o volume a ser produzido diariamente, ou seja, devem nivelar a carga de trabalho para facilitar que a produção se torne enxuta. Para o alcance desse nivelamento, frequentemente, deve ocorrer negociações tanto com fornecedores, quanto com clientes, em relação a prorrogações ou antecipações da data de entregas ou recebimentos acordados, objetivando assim a eliminação da instabilidade da produção. Além disso, é essencial que a empresa aprenda a acabar com o tempo para preparação das máquinas e equipamentos, os setups. Através dessas ações será possível gerar um atendimento superior ao cliente e com maior qualidade, aumentando assim a sua satisfação. Paralelo a tal fato a empresa terá melhorias em suas operações, como redução dos lead-times e a redução ou eliminação dos estoques. Para isso será necessário que seja eliminada a Muda, atividades que não agregam valor, e também o Muri, carga excessiva dos colaboradores e dos equipamentos. A Muda deve ser eliminada para que as perdas não façam mais parte do processo e com isso haja maior foco nos processos que realmente agregam valor. Enquanto que o Muri tem que ser eliminado, pois se por um lado a carga excessiva dos colaboradores gera problemas relacionados à segurança e qualidade de serviço, por outro a carga excessiva nos equipamentos tende a gerar defeitos, falhas e mau funcionamento. No entanto, deve ser lembrado que o alcance do Heijunka, nivelamento da produção, é mais difícil de ser alcançado em serviços que em um ambiente fabril, pois o primeiro tende a ter menor volume de trabalho. O Princípio 5 confirma a importância da excelência operacional, para a Toyota, através da qualidade. Para isso a empresa deve utilizar corretamente a tecnologia disponível

31 18 de forma que aprimore os processos e assegure a qualidade. A utilização de Jidoka, também chamado de Autonomação, que são máquinas com certa inteligência, é essencial para que as mesmas tenham a capacidade de detectar problemas e suspender suas atividades até devida correção é fundamental, assim como um sistema visual que alerte quando uma máquina ou equipamento tenha a necessidade de ajustes. Um exemplo de Autonomação utilizado na Toyota é o Poka-Yoke, dispositivo que verifica se houve erro. Além disso, é interessante a utilização do Andon, sistema de sinalização visual e sonora que alerta quando a linha de produção para de produzir por algum problema de qualidade. Esse conjunto de práticas traz um grande benefício financeiro, pois é menos custoso que a realização de um volume significativo de verificações e reparos da produção, além de aumentar o nível de qualidade do produto oferecido e diminuir o tempo de produção. Contudo, antes da utilização desses suportes tecnológicos, que realmente são importantes, é necessário dar atenção a um fator ainda mais importante para a empresa, que é a verificação e confirmação que sua cultura é entendida e praticada pelos colaboradores, para que seja confirmada a importância de parar a produção para resolução de um problema logo na primeira tentativa de maneira que a solução seja padronizada e o problema não venha a se repetir, aumentando assim a eficiência operacional em longo prazo. O Princípio 6 evidencia as vantagens da padronização de tarefas e informações. Através da padronização é possível executar procedimentos estáveis de maneira que podem ser reproduzidos com significativa previsibilidade e com tempos e procedimentos devidamente ajustados, sendo assim fundamental para a implementação do fluxo do processo e do sistema puxado. Além disso, a padronização de processos é fator chave para que qualquer processo seja submetido à melhoria e inovação de maneira correta, sendo feita posteriormente nova padronização para evitar erros em futura execução. Para que isso seja possível é fundamental que sejam registrados os dados e a aprendizagem gerados a respeito de determinado processo/atividade para então ser realizada a padronização dos procedimentos que agregarão valor. Essa atitude será de grande importância, visto que caso algum recurso humano responsável por determinado processo esteja ausente ou venha a não fazer mais parte da equipe o conhecimento poderá ser transmitido através da documentação da padronização de processo/atividade. Na Toyota, a tarefa padronizada é realizada em função de três fatores: Takt-time, sequenciamento e estoque uniformizado. O Takt-Time, tempo necessário para realização de um procedimento em função do tempo de ciclo de demanda do comprador, é fundamental visto a importância que um parâmetro medidor de tempo possui. O

32 19 sequenciamento de tarefas é necessário para que seja estruturada corretamente a série de atividades de maneira que venha agregar valor. A utilização de estoque uniformizado deve ocorrer para que não seja utilizado acima do necessário. Por esses motivos esses três fatores são essenciais para que haja qualidade nos processos da Toyota. O Princípio 7 afirma a necessidade do controle visual para que os problemas não fiquem escondidos. Para que não ocorra essa camuflagem dos problemas um conjunto de medidas deve ser tomado, como: utilização de identificadores visuais simplificados que auxiliem os colaboradores a identificarem logo se um cenário está organizado ou se há algum problema a ser resolvido; inventar aparelhos visuais de fácil utilização para o local de trabalho para apoiar a utilização do fluxo e também do sistema puxado; procurar outros meios de manuseio de informações para certos momentos, pois o computador pode dispersar o colaborador. Na verdade parcela considerável dos melhores indicadores estão no local onde a tarefa é realizada e as imperfeições sinalizadas devem ser percebidas através de sinais visuais e sonoros. Outra medida para melhor controle visual é a diminuição dos relatórios à apenas um lado da folha de papel, evidenciando assim as informações mais pertinentes. Na Toyota é utilizado um programa chamado 5S (Seiri, Seiton, Seiso, Seiketsu, Shitsuke) que possibilita melhorias, como: classificação de cada item e consequente conservação apenas do necessário; organização de cada item no seu devido local; limpeza do ambiente e dos itens, expondo condições irregulares que devem ser corrigidas; padronização, através da criação de regras, para reforçar a classificação, a organização e a limpeza; disciplina, através de inspeções, para que o local de trabalho se mantenha de forma organizada e adequada à realização do trabalho. Esse conjunto de tarefas tem como objetivo extinguir as perdas que favorecem falhas, distorções e acidentes de trabalho. Com isso é possível ter uma melhoria da produtividade, além de poder gerar condições para que seja adotada a melhoria contínua. O Princípio 8 alerta quanto à utilização da tecnologia. Embora o avanço tecnológico disponibilize em ritmo acelerado novas tecnologias, constantemente com alto grau de inovação, estas devem ser analisadas amplamente pela emprega antes de sua implementação. Antes de ser depositada a devida confiança na nova tecnologia disponível é necessário que esta seja testada em função de todos os fatores e sistemas que ela irá influenciar e será influenciada para então ser analisada sua viabilidade para os processos e para os colaboradores. Caso não atenda os requisitos, seja difícil de padronizar, gere conflito em relação algum processo ou tenha uma função que diverge aos reais objetivos da empresa, essa

33 20 deve ser alterada para realização de novo teste, ou descartada. Uma tecnologia que funcione adequadamente deve ser priorizada em relação à outra ainda que mais nova, porém sem comprovação de eficiência e adequação ao sistema e processos como um todo. Essa escolha conservadora deve ser feita para que o processo e o sistema continue previsível, estável e confiável. Contudo, caso a nova tecnologia já tenha sido testada, analisada amplamente sua implementação, o que geralmente ocorre num tempo considerável, e todos os retornos tenham sido positivos é viável a implementação gradativamente pra que se obtenha uma performance superior. Além disso, embora seja essencial para o negócio da Toyota, a tecnologia não deve substituir os colaboradores, mas sim ser uma assistência para eles, afinal as pessoas que resolvem os problemas, as máquinas apenas facilitam essa resolução. A Toyota não está entre o grupo de empresas que mais adquire novas tecnologias, contudo essa limitação não se entende a quantidade de tecnologias utilizadas pela empresa e que geram valor ao auxiliar os colaboradores e os processos. O Princípio 9 informa sobre a necessidade de desenvolvimento de verdadeiros líderes. Uma das melhores maneiras de ter um líder que realmente domine o trabalho, pratique continuamente a filosofia da empresa e treine outros colaboradores é desenvolvê-lo no próprio empreendimento. A Toyota considera essa prática mais eficaz e segura que procurar um profissional do mercado de trabalho. Para que esse processo interno ocorra é necessário que os processos de seleção dos colaboradores, desde os níveis hierárquicos mais baixos, sejam rigorosos e selecionem profissionais que possam ser desenvolvidos a ponto de serem treinados para serem líderes. Na Toyota uma das formas de desenvolver um líder é fazer com que ele entenda as necessidades dos clientes da empresa e demandas do mercado. E dar-lhe a oportunidade de realizar vendas aos clientes, indo de casa em casa, é uma grande chance de entender as necessidades dos mesmos. Através dessa tarefa é possível começar a compreender a lógica que o cliente usa ao comprar um produto Toyota. Esse é um dos treinamentos que possibilita que o profissional escolhido para ser um líder Toyota compreenda todos os fatores do trabalho cotidiano, se tornando assim grande tutor da filosofia da empresa. Dessa forma é possível que a figura do líder se torne um bom exemplo da filosofia da empresa e também da maneira de empreender de forma que seja seguida. Assim haverá condições desse líder desenvolver seus colaboradores de forma que pensem e trabalhem em convergência com o alto padrão da empresa. E para que tudo isso possa acontecer é necessário que os líderes tenham a noção que estão inseridos em uma equipe e que, embora a hierarquia da empresa deva ser seguida e respeitada, cada membro tem seu devido valor e deve contribuir, acima de

34 21 tudo, para os objetivos globais da empresa, deixando o ego e a prepotência de lado. Por fim deve ser destacado que a importância da permanência do líder na organização é vital para que a cultura da empresa e o perfil da organização de aprendizagem se mantenham estáveis e em contínua evolução. O Princípio 10 afirma que é essencial desenvolver tanto colaboradores, quanto equipes diferenciadas, que atuem de acordo com a filosofia Toyota para obtenção de resultados acima da média, que virão através do respeito aos colaboradores e constante estímulo à melhoria, de maneira que aumente a capacidade desses em pensar e produzir. Um fator importante na empresa e que reflete a ideia de seguir a filosofia da empresa é que os líderes da Toyota sabem realizar, eles mesmos, com as próprias mãos, as operações de linha de produção. Outro ponto a ser considerado é que a Toyota dá grande importância ao trabalho em equipe, contudo não deixa de considerar também o valor do desempenho individual elevado. Para o alcance desse conjunto de fatores e objetivos é necessário que a cultura da empresa seja sólida, de forma que os princípios e diretrizes da Toyota possam ser compartilhados e praticados por um longo período. Tendo atendido tal requisito será possível treinar os colaboradores a trabalhar como uma verdadeira equipe, buscando o alcance dos objetivos do grupo como um todo, sendo tal fato essencial para que os mesmos consigam se adequar à cultura da Toyota. É importante que os colaboradores sintam o espírito de equipe e se sintam motivados com isso. Graças a esse aprendizado, de trabalho em equipe, será possível solucionar questões técnicas difíceis através da utilização de equipes inter-funcionais que conseguirão melhorias no nível de produção e do fluxo e também o aumento da qualidade. Um fator importante no desenvolvimento dos colaboradores é a motivação dos mesmos, tanto em relação a fatores internos, quanto externos. E uma das principais motivações é o alcance de metas desafiadoras, acompanhadas de feedbacks e possíveis gratificações, sejam elas recompensas financeiras ou reconhecimento. Por fim, a principal vantagem do investimento em desenvolver os colaboradores é que a Toyota os mantém empenhados e constantemente os mesmos realizam melhorias nas operações. O Princípio 11 aborda que estabelecer metas desafiadoras e auxiliar no desenvolvimento dos parceiros e fornecedores é uma boa maneira de respeitá-los. Um prérequisito para que essa relação tenha sucesso é que Toyota seja bem criteriosa quanto à escolha de seus parceiros e fornecedores, avaliando de forma ampla se as empresas, que estão tentando firmar parceira com a Toyota, terão condições de honrar com seus compromissos e

35 22 efetivamente efetuar melhorias na própria empresa para que possa se firmar uma relação de longo prazo. Quando a relação é formada ela começa de maneira cautelosa, com pedidos reduzidos, e vai aumentando à medida que a empresa honra seus compromissos, sendo avaliada assim por um conjunto de fatores, como: prazos de entrega, qualidade e custos. Durante tal evolução na relação, entre as empresas e a Toyota, essas passam a ser abordadas como uma parte da Toyota. Com isso essa empresa, desafiada a aprimorar seus processos, terá que melhorar seu desempenho em um conjunto de fatores para que possa estar dentro dos padrões exigidos pela Toyota e também atender as diversas solicitações de melhoria. A Toyota é considerada a empresa mais rigorosa do setor automotivo por manter padrões de excelência bem elevados e por cobrar que seus parceiros cheguem a esse nível. Contudo a empresa parceira não fará isso sozinha. Ao enviar alguns de seus empregados na empresa dos seus parceiros externos e fornecedores a Toyota ajuda no desenvolvimento destas em diversas atividades para que os objetivos possam ser alcançados. E o auxílio não se restringe ao setor de fabricação, pois há também um auxílio quanto a padrões de qualidade e também quanto à política de Recursos Humanos da empresa. Em algumas visitas a fornecedores foi analisada a influência de fatores humanos perante o não alcance das metas, por isso foi necessária também à análise de diversos fatores como: condições de trabalho, treinamentos e remuneração. Foi concluído que deveriam ser realizadas melhorias nesse conjunto de atividades para que essas empresas tivessem condições de evoluir junto com a Toyota. Outra forma de melhoria, relacionada à Toyota, é que durante o ano os principais fornecedores da Toyota se encontram para debater a respeito dos conhecimentos, operações e fatores a serem melhorados. Com todo esse conjunto de atividades é possível desafiar os fornecedores e parceiros externos a melhorar suas operações e serviços, sendo essa uma forma de valorização. Contudo, para que essa relação com os parceiros externos e fornecedores tenha sucesso é fundamental que a Toyota continue conhecendo, e sabendo fazer, as operações que ela terceiriza. O Princípio 12 afirma a necessidade de não se limitar a relatórios e conversas para entender determinada situação. Para uma compreensão profunda é necessário ir até o local para olhar com os próprios olhos como o processo ocorre, ou seja, executar o Genchi Genbutsu. O Genchi Genbutsu deve ser estendido também aos administradores e altos executivos para que esses não se limitem a uma noção superficial do ambiente. Desta forma será possível que os profissionais raciocinem e discutam baseando-se em informações examinadas pessoalmente, pois embora os dados dos relatórios possibilitem a visualização

36 23 dos índices e resultados esses não informam sobre a forma como os processos são executados diariamente. Indo ao local de execução das tarefas é possível verificar se os empregados estão atuando conforme os procedimentos de trabalho padronizado, se os dispositivos tecnológicos estão funcionando corretamente, como está fluindo o fluxo de materiais, como os líderes estão reagindo aos problemas, fatos estes que normalmente não são informados nos relatórios. Com isso será possível solucionar os problemas efetivamente, visto que será possível compreender o problema profundamente ao chegar à sua raiz, sendo possível consequentemente aprimorar os processos. O Princípio 13 esclarece a necessidade da consideração profunda de todas as informações e opções para a tomada de decisão por conformidade para que posteriormente essa seja implementada rapidamente, ou seja, a execução do Nemawashi. Na Toyota os engenheiros e administradores com maior conhecimento são orientados e treinados para pensar e analisar a respeito de opções de escolhas. Não se deve escolher uma opção e dar continuidade ao processo sem que as demais opções tenham sido analisadas totalmente, pois isso permitiria uma má escolha e consequentemente não traria os melhores resultados, além de possibilitar a execução de um retrocesso, cujo custo é bem elevado. No Nemawashi deve haver o debate, com todos os envolvidos, dos problemas e possíveis saídas, para que todos os dados pertinentes sejam expostos e analisados de maneira que se chegue a um acordo. Apesar desse primeiro debate ser demorado, ele facilita a tomada de decisão. Na visão da Toyota a maneira de se obter uma solução tem a mesma importância que a qualidade da decisão. Para que a escolha da solução ocorra com eficiência é necessário um conjunto de fatores, dentre eles: presença na reunião de determinados colaboradores, preparados com seu devido material de apoio; compartilhamento de grande volume de informações antes da reunião para que a reunião seja limitada a decidir as melhores soluções. Após analisada todas as opções e comparado seus resultados deve ser escolhida a melhor opção de solução para que seja implementada em ritmo acelerado, contudo sempre se precavendo e mantendo constante atenção. O Princípio 14 evidencia a necessidade da empresa criar condições para ter uma cultura de aprendizagem através da reflexão incansável (Hansei) e da melhoria contínua (kaizen). E ser uma organização de aprendizagem pode ter um valor ainda maior quando a mesma não se contenta a aprender novas técnicas, conhecimentos e habilidades, mas sim quando ela busca como aprender, ou seja: a maneira de aprender, para que assim ela possa ter

37 24 maior flexibilidade e poder de adaptação num mercado altamente mutável. É importante também que a empresa preserve sua base de dados e informações através de um conjunto de ações, como: formação de grupos de trabalhos estáveis e alinhados; realização da promoção dos colaboradores de maneira lenta; e ter seus sistemas de sucessão realizados com cautela. Além disso, para se manter como uma organização de aprendizagem é necessário que os colaboradores aprendam e evoluam à medida que padronizam as melhores práticas, fato esse que não ocorreria caso as diretrizes fossem refeitas a cada novo projeto ou caso fosse constante a substituição dos líderes. Paralelo a isso é importante inventar processos que requeiram um nível mínimo de estoques para que as perdas sejam expostas, principalmente em relação aos tempos e recursos mal aproveitados, sendo possível então à utilização de um processo kaizen para a exclusão dessas perdas.quando houver instabilidade em um processo deve-se utilizar ferramentas kaizen para definir o motivo de um mau desempenho, que pode ser desvendado através dos 5 porquês. Esse método é simples e funciona apenas fazendo cinco perguntas sequenciadas sobre o porquê do problema para que a solução não foque em fatores superficiais, mas sim na raiz dos problemas. Um diferencial da Toyota é que quando ocorre um erro na empresa a reação não costuma ser de repressão, seguindo uma direção oposta o fato é encarado como uma oportunidade de melhoria, onde as medidas assertivas são tomadas ao mesmo tempo em que os mais experientes motivam o engajamento dos mais jovens. Numa organização de aprendizagem também deve ser utilizado o Hansei em procedimentos importantes, após o fim do projeto, para achar os problemas em sua execução. Logo após deve-se elaborar alternativas e soluções para que esses erros não ocorram novamente. Na Toyota mesmo que o trabalho realizado tenha obtido grande sucesso haverá um Hansei para que se possa, ainda assim, ser descoberto e analisado algum ponto de melhoria. Uma ferramenta útil para o alcance desse objetivo é o PDCA. Além de ser de fácil aplicação, quando há profissionais qualificados para tal, é uma ferramenta eficaz ao analisar quatro fatores importantes que irão compor um ciclo, que são: Planejamento (Plan), Execução (Do), Verificação (Control) e Ação (Act) Considerações sobre as aplicações dos princípios Em outros segmentos A aplicação desse conjunto de princípios elaborados e seguidos pela Toyota não se limita ao setor automotivo. Desde que sejam feitas adaptações pertinentes é viável a sua aplicação em outros setores de produção e até mesmo em serviços. Para isso é necessário ter esse objetivo bem definido e gerar condições para que essa mudança seja realizada, tanto em

38 25 relação às pessoas, quanto às operações. Caso o líder da mudança tente aplicar os princípios da Toyota da mesma maneira que foram utilizados originalmente nas fábricas automotivas terá enorme dificuldade devido às particularidades de cada tipo de negócio e de segmento de atuação. Assim como a aplicação do STP deve ser aplicado atendendo a especificidades, seja do setor industrial, seja do setor de serviços, e também devem ser levados em conta os diversos fatores e peculiaridades dos respectivos setores do mercado que vierem a ser empregados tais princípios Como dar os primeiros passos Uma boa maneira de gerar fluxo nas empresas técnicas e de serviços é através da execução de um conjunto de cinco tarefas, descritas a seguir. A primeira tarefa consiste em especificar quem são os clientes dos processos e quais valores estes devem gerar. A segunda tarefa consiste em dividir os processos singulares e característicos dos processos que constantemente se repetem, tendo assim a primeira oportunidade de utilizar os princípios da Toyota nesses processos recorrentes. A terceira tarefa é realizar o mapeamento do fluxo para que sejam verificadas quais atividades que agregam valor e quais atividades que não agregam valor. Na quarta tarefa deve-se ponderar de forma criativa e viável o bom emprego dos princípios do STP aos processos analisados, sempre utilizando o mapa de fluxo de valor. Por fim a quinta tarefa é o início da aplicação do fluxo nos processos repetitivos, etapa que possibilita aprender fazendo, com a utilização da ferramenta PDCA. Num momento seguinte esse conjunto de atividades deve ser estendido aos processos menos repetitivos. Com isso será possível manter o foco nas tarefas que agregam valor, enquanto as tarefas que não agregam valor serão eliminadas ou terão redução significativa, caso sua eliminação seja inviável. Contudo, é fundamental que assim que aparecerem as primeiras dificuldades não ocorra à desistência dos envolvidos, voltando ao antigo método utilizado, mas sim o envolvimento de todos para a solução dos problemas encontrados, fato este que aumenta o senso de responsabilidade de cada indivíduo pelo todo, assim como aumenta o engajamento de todos os envolvidos. 2.2 Filosofia Lean Desenvolvido por Ohno (1997) e fundamentado na exclusão de perdas para melhor habilitar a Toyota a concorrer em um cenário instável, de demandas pouco previsíveis e com crescimento econômico arrastado, surge à filosofia Lean. Esse modelo ficou conhecido como

39 26 Sistema Toyota de Produção, sendo caracterizado pela estrita produção dos produtos desejados pelos clientes, no momento necessário e na quantidade exigida. Desde o seu surgimento até a atualidade, a popularidade do Lean Thinking tem aumentado significantemente. Se num primeiro momento esta filosofia foi limitada ao setor industrial, logo após expandiu-se para outros setores, como prestação de serviços, o comercial e o setor público. (WOMACK & JONES, 2005). "O pensamento Lean orienta sua ação para a eliminação das fontes de desperdício através de abordagens e procedimentos simples, procurando a perfeição dos processos sustentada em uma atitude de permanente insatisfação e de melhoria contínua" (PINTO, 2006). Segundo Womack & Jones (1994), ao eliminar etapas desnecessárias, alinhando todos os passos de uma atividade em um fluxo contínuo, recombinando trabalho em equipes multifuncionais, e se esforçando continuamente para a melhoria, as empresas podem desenvolver, produzir e distribuir produtos com a metade ou menos do esforço humano, espaço, ferramentas, tempo e despesas globais. Elas também podem se tornar muito mais flexíveis e sensíveis aos desejos dos clientes. Allway e Cobertt (2002) destacam que a aplicação do Lean aos setores siderúrgicos e automotivos possibilita a extração que a produtividade consiga dobrar o inventário, espaço disponível e utilização da aparelhagem se conferidas com as empresas tradicionais que produzem em escala. Em indústrias diversas, como de computadores e varejo, as empresas que implementam o Lean apresentam um crescimento anual de vendas e um retorno aos acionistas de 15 a 20 vezes superior a outras empresas. Comentam ainda que em um nível mais operacional, empresas Lean registram um percentual de melhoria de 35% a 50% na produtividade do trabalho, requerem aproximadamente metade do tempo de desenvolvimento de um produto, reduzem os níveis de rejeição de um décimo a um centésimo dos níveis anteriores e possuem um tempo de processamento de 80% a 90% mais eficiente. Outro exemplo dos benefícios gerados pela aplicação da filosofia Lean está registrado no quadro, onde os resultados apresentados são subsequentes a uma avaliação de cinco anos a partir de inúmeras empresas com aplicação/execução dos princípios Lean variando de 1 a mais de 7 anos (IHI, 2005). Tabela 2: Média Validade das Indústrias. Média Validada das Indústrias Melhoria da Produtividade 45-75% Redução de Custos 25-55%

40 27 Aumento de Fluxo 60-90% Redução de Defeitos 50-90% Redução de Estoques 60-90% Redução de Espaço 35-50% Redução de Lead Time 50-90% Fonte: Monteiro (2011) apud IHI (2005) O ponto de partida para implementação do Pensamento Enxuto e consequente obtenção dos resultados apresentados é a definição correta de valor. O significado de valor está ligado a todas as características desejadas pelo usuário do produto ou serviço, que não representam desperdício para o processo produtivo. Através de sua definição, é possível identificar os desperdícios do processo e eliminá-los ou reduzi-los. Neste tópico, serão apresentados a origem e os pilares do pensamento enxuto, assim como seus princípios, os tipos de perda que o constituem e a ferramenta a ser implementada na pesquisa Origem do Lean e Pilares O aparecimento do Lean é vinculado ao cenário japonês e também a imensa dificuldade que a Toyota Motor Company vivia em (PINTO, 2011). Eiji Toyoda e Taiichi Ohno, da Toyota, concluíram que a produção em massa não funcionaria no Japão, detectaram a necessidade de uma abordagem para produção que tinha como objetivo a eliminação de desperdícios, como por exemplo, o fato de produzir lotes menores fazia com que resultasse em estoques menores. A Toyota delineou os princípios da produção enxuta, ficando conhecida, portanto por Sistema Toyota de Produção (STP) (WOMACK & JONES, 1992). O termo enxuto, cuja tradução seria Lean, teve sua origem nos negócios para qualificar o sistema Toyota de fabricação. O termo Lean Thinking foi utilizado por James Womack e David Jones,em seu livro A Máquina que Mudou o Mundo, após estudarem o sucesso da aplicação do pensamento enxuto nas empresas japonesas (WOMACK & JONES, 1992). Algumas das razões que fazem com que esse sistema seja considerado Lean é o fato de exigir menos esforço humano para projetar e produzir veículos, reduzir os investimentos por unidade de produção, trabalhar com menos fornecedores, operar com menos peças em estoque em cada etapa do processo produtivo e diminuir os defeitos (FIGUEIREDO, 2006). Araújo (2009) exemplifica o hábito da Toyota de fazer muito com poucos recursos, ilustrando um acontecimento na época em que a Toyota tinha poucas fábricas e em cada uma

41 28 delas existia apenas uma prensa para produzir os chassis dos automóveis. Neste período, todas as vezes que um chassi era mudado, 24 horas eram necessárias para modificar a ferramenta na prensa. Shingeo Shingo, engenheiro da Toyota, ao visitar uma fábrica da VW na Alemanha, observou que os alemães efetuavam a mudança de ferramenta em uma prensa similar em apenas 8h. Ao retornar, Shingeo alterou o seu processo e reduziu seu tempo também para 8h. No entanto, não satisfeito com o resultado, formou uma equipe para analisar o problema e formular um método de mudança rápida de ferramenta. A equipe se empenhou durante alguns meses e, ao término, a mudança de ferramenta demorava apenas 3 minutos. Ainda segundo Araújo (2009), a contribuição deste caso foi a desenvolvimento de um método simples e normalizado de redução dos tempos de mudanças de ferramentas, atualmente conhecido como SMED (Single Minute Exchange of Die Troca Rápida de Ferramentas). Segundo Liker et al. (2005), os dois pilares da casa Toyota são: Just-in-time e Jidoka (autonomação): Just-in-time: o material certo no momento certo e na quantidade certa, o que resulta em mínimo estoque ao longo da cadeia de valor. Jidoka: qualidade na estação de trabalho, o que torna os problemas visíveis. Esta palavra significa fornecer às máquinas e aos operadores a habilidade de detectar anormalidades podendo assim interromper o trabalho. Segundo Araújo (2009), para uma implementação Lean eficaz, três pilares devem estar interligados de modo que a garantir sua implementação no futuro. São eles: O Sistema Operacional: forma com que os ativos e recursos físicos são utilizados e otimizados para criação de valor e minimização de prejuízos. A Infraestrutura de Gestão: as estruturas, os processos e sistemas formais por meio dos quais o Sistema Operacional é prejudicado de forma a que cumpra os objetivos do negócio. Recursos Humanos: a forma com quem as pessoas pensam, sentem e se comportam no local de trabalho, seja individualmente e em grupo Princípios Os princípios do Lean Thinking segundo Womack & Jones (2004) são: 1º - Definir Valor: O cliente define o valor, e as empresas determinam as necessidades do mesmo, procurando satisfazê-las e cobrar um preço específico. As organizações buscam formas de adicionar valor aos produtos fornecidos aos clientes.

42 29 2º - Definir a Cadeia de Valor: Na identificação da cadeia de valor permitirá a separação dos processos da cadeia produtiva em três tipos: os que realmente geram valor; os que não geram valor, entretanto são indispensáveis na manutenção e qualidade dos processos; e os que não criam valor e que podem ser eliminados imediatamente. A empresa deve olhar para o todo, isto é, todas as atividades desde a criação do produto até a venda final. 3º - Otimizar o Fluxo: A constituição de um fluxo contínuo, contribui para a redução dos tempos de produção e de criação de estoques. Com a otimização dos fluxos é possível identificar os desperdícios resultantes de quebras, paradas e esperas nos processos que não agregam valor, tornando a cadeia de valor mais fluida. 4º - O Sistema Pull: A produção é realizada de acordo com o que consumidor quer, reduzindo a necessidade de estoques e produzindo para quando o cliente desejar. Pode-se deixar que o cliente puxe (pull) o produto quando e quanto ele precisar. 5º - Perfeição: Este princípio basicamente é sobre a procura contínua pela melhoria. Todos os níveis da organização devem buscar o aperfeiçoamento contínuo em direção a um estado ideal Criação de Valor e Tipos de Perda Segundo Womack e Jones (2004), o princípio da implementação do pensamento enxuto é a correta definição do que é valor, sendo esta realizada sob a ótica do cliente. A correta definição de valor auxilia a identificar as atividades que agregam e as que não agregam valor ao produto ou serviço. As organizações, de maneira geral, destinam-se a atender as necessidades de todas as partes interessadas. Os stakeholders possuem necessidades específicas, cuja satisfação resulta do valor que a organização é capaz de criar. Apenas o valor justifica a existência de uma organização (PINTO, 2006). Ainda Segundo Pinto (2006), a criação de valor deve estar voltada para o cliente, pois é ele quem de forma direta ou indireta faz uso dos produtos e/ou serviços oferecidos pela organização, sejam elas com ou sem fins lucrativos, privadas ou públicas. A geração de valor para o cliente se dá através de dois processos: o da provisão e o do consumo. Se por um lado o processo de provisão concede o produto ou serviço ao comprador, por outro o processo de consumo significa o conjunto de tarefas que o comprador deve atravessar para que seu problema seja solucionado. (WOMACK, 2004 apud SILBERSTEIN, 2006).

43 30 O processo de provisão é formado por conceitos como diminuir os trade-offs de performance entre ser eficiente e flexível, excluir as tarefas que não agregam valor e implementar um fluxo contínuo, puxado para o consumidor. (FIGUEIREDO et al., 2003 apud SILBERSTEIN, 2006). No entanto, para o cliente se beneficiar do valor que o bem ou serviço oferece é necessário consumi-lo. Desta forma, os princípios do consumo enxuto visam proporcionar ao cliente que o seu problema seja completamente resolvido, sem desperdiçar seu tempo, oferecendo exatamente aquilo que ele quiser quando e onde desejar (WOMACK & JONES, 2005 apud SILBERSTEIN, 2006). Para Citeve (2012), todas as atividades que não atendem as partes interessadas devem ser compreendidas como desperdícios mesmo que pareçam úteis ao processo. Segundo dados da Comunidade Lean Thinking (2009) apud Citeve (2012), o tempo médio gasto pelas empresas na execução de tarefas que não agregam valor chega a 95%.Com isso, ocorre que os gastos perdidos com desperdícios, na maioria dos negócios, gira em torno de 40% Ferramentas Neste trabalho, duas ferramentas da filosofia Lean são citadas: Gestão à Vista e Mapeamento de Fluxo de Valor. A primeira foi implementada no hospital estudado e a segunda ocorreu apenas o início da coleta de dados para sua implementação. No entanto, a aplicação continua mesmo com o término do estudo. Ambas foram descritas neste tópico como forma de esclarecer sua aplicabilidade e os objetivos de sua utilização Gestão à Vista A Gestão à Vista pode ser considerada uma forma de comunicação, podendo ser analisada por qualquer pessoa que circule pelo local a ser implantada e, portanto, possa visualizar a informação. Sendo assim, este tipo de comunicação está disponível em linguagem clara e em local visível para todos, além de compartilhar informações (MELLO et al., 2012). Podem ser citados os seguintes objetivos da Gestão à Vista (PACKER et al.,2010): Disponibilizar informações acessíveis que facilitem o trabalho do dia a dia. Os funcionários, por exemplo, podem registrar a produtividade atingida, as paradas por interferências externas e paradas internas, além das peças defeituosas produzidas pelo setor. Aumentar a quantidade de pessoas que possuem conhecimento das informações. Semanalmente realizar reuniões em frente ao quadro de Gestão à Vista a fim de trocar

44 31 informações, avaliar os resultados atingidos e validar com todos da equipe se os números refletem a realidade. Reforçar a autonomia dos funcionários enriquecendo os relacionamentos e incentivando a participação. Todos possuindo a chance de participar das decisões e detecção da causa raiz com objetivo de solucionar os problemas e elevar o grau de assertividade. Facilitar a comunicação entre as pessoas e entre os turnos de trabalho. Funcionários de turnos diferentes registram os dados, o quadro contribui com o intercâmbio entre as equipes, além de ajudar no registro das informações. Todos possuem a mesma responsabilidade de preencher o quadro com dados relacionados à: produtividade, qualidade, número de defeitos gerados, paradas resultantes de problemas internos ou externos e gastos. Neste trabalho, a aplicação do quadro de gestão à vista em um hospital potencial gerador de morte encefálica objetivou evidenciar os principais indicadores do processo de doação de órgãos e tecidos para fins de transplante a fim de facilitar a percepção dos problemas e identificar oportunidades de melhorias Mapeamento de Fluxo de Valor (Value Stream Mapping VSM) O VSM fornece uma visão de alto nível dos processos que tem sido alvo de melhorias. O fluxo de valor ilustra tanto o fluxo físico através da organização quanto o fluxo de informações relacionado ao paciente ou produto. Enquanto os esforços de melhoria estão concentrados nos detalhes específicos do processo, o foco do fluxo de valor é no processo todo do início ao fim (ZIDEL, 2006). No âmbito de uma cadeia de valor, em que a definição para mesma seria um conjunto de atividades que acrescentam valor ao cliente, o VSM é uma ferramenta que contribui para identificar quais processos geram valor agregado para o cliente e quais geram desperdícios (ARAÚJO, 2009). Para implementação do mapeamento do fluxo de valor, utilizado como ferramenta de melhoria, é necessário ter conhecimento sobre pensamento enxuto e aplicação da metodologia de estratégia de pesquisa-ação, como (LIMA, 2007): Sempre colete as informações do estado atual enquanto você caminha pelos fluxos de materiais e informações; Comece com uma rápida caminhada por todo o fluxo de valor para obter a compreensão do fluxo e da sequência dos processos;

45 32 Traga seu próprio cronômetro e não se baseie em tempo padrão ou informações que você não obtiver pessoalmente; Mapeie você mesmo o fluxo completo de valor, mesmo que muitas pessoas estejam envolvidas; Sempre desenhe a mão e a lápis Segundo Lima (2007), para usar a ferramenta do mapeamento do fluxo de valor é preciso que o gestor participe do projeto de melhoria, tendo conhecimento pleno do processo em estudo. A continuidade da implementação do VSM no processo de doação de órgãos possibilitará a identificação de desperdícios para que estes sejam eliminados ou reduzidos. Através do VSM é possível também evidenciar o tempo atual de processo e relacioná-lo ao seu tempo útil. 2.3 Lean em Serviços A evolução das economias proporciona cada vez mais que as atividades se concentrem na produção de serviços. O setor de serviços evoluiu ao longo dos últimos 50 anos para alavancar a atividade econômica nas indústrias mais avançadas. Nos dias atuais, apesar da manufatura ser importante, vive-se em um mundo pós-manufatura (CHESBROUGH & SPOHRER, 2006). No atual cenário, a economia presente dos países com maior desenvolvimento é composta por 70 por cento voltados para serviços e 30 por cento voltados para produtos. (KOTLER, 2000; BATESON, 2001; FITZSIMMONS &FITZSIMMONS, 2003; CHESBROUGH & SPOHRER, 2006 apud FORTES, 2010). Ainda Segundo Fortes (2010), a indústria de serviços é responsável por 58 por cento do produto interno bruto mundial, em termos econômicos. Para Heineke & Davis (2007), a importância do papel desempenhada pelos serviços se mantém, embora surjam diferentes tipos de serviços com o desenvolvimento da economia. A aplicação do Lean Service é baseada nos princípios do Lean Thinking, porém possui suas ações voltadas à prestação de serviços, buscando transferir para essas operações a prática da produção enxuta, e não a lógica da linha de montagem. A filosofia Lean vem aumentando gradualmente o número de pessoas que a conhecem, seja através da implementação de suas ideias e ferramentas em projetos e sistemas produtivos, seja de outra forma, como através de empresas ou entidades que tem como objetivo a implementação e difusão de Lean em diversos setores.

46 33 Araújo (2009) lista os princípios Lean para os serviços definidos por Womack & Jones. São eles: 1º - Propósito e fatores de sucesso: objetivos focalizados no cliente. O cliente estabelece o valor ideal no momento do pedido. 2º - Definir a cadeia da prestação do serviço: o campo de intervenção, a cadeia de valor existente para a prestação do serviço. 3º - Otimizar fluxos de informação e contato: robustez do serviço, minimizar as quebras, otimizar fluxos e qualidade. 4º - Focalização na rápida satisfação da procura: sistemas de interação 5º - Promover a aprendizagem e o conhecimento: atitude proativa. As sete perdas sob a ótica de serviços (ARAÚJO, 2009) foram explicitadas a seguir: Perda por excesso Esta perda é devido à execução de saídas de serviços além do que é necessário para ser utilizado de imediato, como por exemplo, informações repetidas, excesso de cópias, mais documentos do que exigidos, entre outros. Perda por transporte Esta perda é referente à movimentação desnecessária de materiais, produtos ou informações. O transporte excessivo pode criar fila na atividade recebedora. Perda por movimento É relacionada à movimentação desnecessária de pessoas, como por exemplo, pessoas que se deslocam para buscar impressões ou faxes, distribuição manual dos recibos de vencimento etc. Perda por espera O tempo de espera é qualquer atraso entre o fim de uma atividade de um processo e o início da atividade seguinte. Qualquer que seja o tempo de espera durante o qual o trabalho fique na fila pode ser considerado atraso, não importando a causa da mesma: ociosidade do funcionário devido à falta de balanceamento das tarefas, gargalos em processos dependentes de outros etc. Outros exemplos deste tipo de perda seriam devido à espera do cliente ao telefone, pelo começo da reunião ou de decisões. Perda por estoque Esta perda pode ser um trabalho que esteja em processo, além do necessário para o requisitado pelo cliente. Ao invés de fila de materiais, no contexto da produção, uma prestadora de serviços tem que lidar com filas de clientes. Perda por defeito

47 34 Os defeitos em serviços seriam: instruções erradas, solicitações incompletas, não cumprimento de prazos acordados, entre outros. Perda por superprocessamento Existem dois elementos de superprocessamento, adicionar mais valor do que os clientes estão dispostos a pagar ou permitir que o trabalho que não adiciona valor se infiltre em um processo. 2.4 Princípios Lean Aplicados aos Serviços de Saúde A Aplicabilidade do Lean Thinking no Setor Hospitalar Devido à necessidade de sua utilização em momentos de extrema importância os setores de saúde deveriam receber devida atenção para que o seu nível de serviço e qualidade de atendimento tivessem seus índices melhorados constantemente. Todavia, não é o que ocorre. A piora na qualidade dos serviços de saúde, as restrições de acesso aos serviços e os custos crescentes evidenciam a problemática do setor de saúde brasileiro (ARAÚJO, 2005). Em qualquer atividade a ser realizada um conjunto de fatores devem ser analisados para que a ação seja bem realizada, assim como posteriormente servirem de indicadores. Em cada tipo de atividade alguns fatores tem maior relevância quando comparados aos demais, para tanto a priorização depende do tipo de serviço/produção a ser realizado (a). Segundo Setijono et al. (2011), a complexidade da área da saúde é marcada pela necessidade de priorizar segurança e eficiência frente a custo e eficácia, visto que o fator humano prevalece durante a prestação destes serviços. Grandes tempos de espera, atendimento com baixa qualidade, erros médicos e tratamento precário são exemplos de problemas vivenciados no cotidiano do setor hospitalar.(iom, 1999). E para piorar esse quadro o acontecimento de apenas uma falha em determinadas etapas de procedimentos médicos, ou relacionadas à sua realização, pode comprometer a qualidade do serviço prestado ou até mesmo acarretar a perda total de todo o conjunto de tarefas relacionadas à atividade médica a ser realizada. Um simples exemplo desse fato é o planejamento mal feito de determinados materiais hospitalares, fato que pode interromper o sequenciamento de atendimentos devido à falta de itens básicos. Sendo feita uma análise em função de processos é possível conferir: grandes esperas para o paciente ser atendido, retrabalho na realização de algumas etapas, divergências entre os conselhos dados e o tratamento a ser realizado, medicação que não procede, além de outros fatores.(picker INSTITUTE, 2000 apud YIH, BUZZI, D. 2011). Visto alguns dos principais problemas ocorridos no sistema de saúde, muitas melhorias poderiam ser

48 35 implementadas, caso fosse feito um estudo detalhado e análise de possíveis soluções. Contudo, parcela considerável de tais ações nem sempre são executadas. O efeito disso pode ser observado no: aumento constante dos gastos, profissionais de saúde executando uma quantidade de tarefas além de sua capacidade e pacientes descontentes, gerando assim um ambiente altamente estressante (GRABAN, 2009) Lean como Possível Solução Visto a quantidade de processos ineficientes em ambientes hospitalares já é conversado a respeito da viabilidade de utilização de um conjunto de filosofias gerenciais e ferramentas até então usadas no setor industrial.(kim et al., 2006). Entre elas encontra-se o Lean Thinking, a qual teve sua origem no sistema Toyota de produção e vem conquistando rapidamente seu espaço no meio da saúde. Com o objetivo de: disponibilizar aos pacientes melhores resultados (saúde), alcançar melhor desempenho do sistema (cuidado) e conseguir um desenvolvimento profissional melhorado (aprendizado) algumas versões do Lean já foram implementadas em alguns hospitais, com a esperança que traga grandes realizações (BATALDEN & DAVIDOFF, 2007). Se num momento inicial a filosofia Lean foi restrita ao sistema industrial, no atual momento pode ser amplamente aplicada a maior parte dos segmentos de diversas empresas, até mesmo as que têm em serviços suas principais atividades, sendo a área de saúde um bom exemplo, já que a utilização de seus princípios irá gerar radipez, maior atendimento das vontades dos compradores e, consequentemente, melhores condições de ser um bom competidor (DICKSON et al., 2009). O pensamento enxuto não é uma tática de fabricação ou um programa de redução de custos, mas uma estratégia de gestão que é aplicável a todas as organizações, porque tem foco na melhoria dos processos. Todas as organizações, incluindo as de saúde, são compostas de processos, ou conjuntos de ações, que se destinam a criar valor para aqueles que as usam ou dependem delas (clientes / pacientes) (IHI, 2005) Comparação quanto à aplicação do Lean ao sistema industrial e hospitalar De acordo com Kim et al. (2006),o setor de saúde tem semelhanças com organizações industriais, como a Toyota, ao buscar produzir mercadorias com alta qualidade, num cenário em que os recursos são escassos, a medida que administram atividades de negócios complexos, buscando assim a garantia e contentamento dos profissionais de saúde e dos

49 36 consumidores. A alta qualidade do serviço gerado na área de saúde é um fator mais crítico quando comparado ao sistema industrial, visto que uma pequena falha em qualquer etapa ou processos pode acarretar na perda de uma vida, que não pode ser substituída, como ocorre com um estoque em processamento no ambiente fabril. Além disso, a limitação de recursos também tem um impacto maior no meio de saúde, visto que no meio industrial algumas adaptações e mudanças de prazos podem ser realizadas com maior facilidade, enquanto que no meio de saúde a maior parte das vezes não. Independente da área de atuação qualquer atividade a ser realizada é influenciada e composta por um conjunto de componentes, tendo o impacto gerado por estes grandes efeitos no resultado a ser gerado. Buzzi & Plytiuk (2011) estabelece os seguintes componentes como integrantes de ambientes hospitalares e indústrias de manufatura: 1)Processos Fábricas e hospitais tem a semelhança de serem constituídos por uma sequencia de processos, grupo de operações com o objetivo de criar valor para seus dependentes,sejam eles os clientes ou os pacientes.(aherne & WHELTON, 2010 apud BUZZI & PLYTIUK, 2011).Esses processos se envolvem e fluem através de vários departamentos da empresa, visando assim agregar valor aos olhos dos clientes.(aherne & WHELTON, 2010 apud BUZZI & PLYTIUK, 2011). Entretanto há uma diferença significativa entre determinados processos realizadas numa fábrica e num ambiente hospitalar. Se por um lado na fábrica há uma tendência a estabelecimento dos momentos de entrada e saída, assim como intervalo médio de duração, por outro lado no ambiente hospitalar, especialmente em setores de transplantes de órgãos, nem sempre é possível determinar os momentos a serem realizadas as entradas, tão pouco a duração do processo ou saída. 2) Gestão de materiais As indústrias gerenciam expressivos volumes de materiais, suprimentos e equipamentos, como também ocorre com os hospitais (GRABAN, 2009), contudo no caso desse segundo é imprescindível que todos esses objetos estejam disponíveis sempre que for necessário. (YIH, 2011; PEREIRA, 2008 apud BUZZI & PLYTIUK, 2011).Quanto a Gestão de materiais, em hospitais deve ser administrada de forma mais rigorosa que ambientes industriais. Tal fato ocorre porque o sistema industrial pode adotar uma produção empurrada, de acordo com previsão de demanda ou outro fator, ou o sistema de produção puxado, onde é realizada sobre demanda, sendo o tempo um gargalo. Enquanto isso num sistema hospitalar

50 37 parcela considerável das atividades ocorrem dentro de um sistema de produção puxada, sendo então indispensável que os diversos materiais e componentes a serem utilizados estejam à disposição a qualquer momento. 3) Gestão de recursos humanos Assim como ocorre no setor industrial, os sistemas de saúde também deve realizar de forma eficaz a administração da sua força de trabalho,que possui a maior parcela com alta qualificação, sendo alguns desses: médicos especializados em diversas áreas, gestores, enfermeiras, dentre outras profissionais de suporte, como os responsáveis pela administração e pela limpeza. (GONÇALVES, 1989; YIH, 2011 apud BUZZI & PLYTIUK, 2011). Um fator importante, e que merece atenção especial, quanto à gestão de recursos humanos numa área específica do sistema de saúde, os sistemas de transplantes de órgãos, é a limitação de profissionais preparados e qualificados para execução de tal tarefa..e essa preparação e qualificação não se limitam a questão técnica, pois esses profissionais devem também ter um preparo psicológico diferenciado visto às diversas situações complexas e de extrema pressão que vivenciam em seu ambiente de trabalho. 4) Clientes Quando analisado o setor hospitalar é possível verificar em determinados processos um conjunto de clientes finais, dentre eles: o paciente, que é a pessoa que recebe os cuidados médicos; familiares, que interferem ao dar feedback sobre a qualidade do serviço disponibilizado; os payers, que são os planos de saúde, as pessoas físicas ou jurídicas que irão custear todo o atendimento médico completo. (BORBA, 2007; KOTLER et al., 2010 apud BUZZI & PLYTIUK, 2011). Além disso, em situações específicas, como um sistema de doação de órgãos, há também outros grupos que podem ser inseridos no grupo de clientes, como: ONGS. Estas colaboram de diversas maneiras, como campanhas, para viabilizar o maior número de doações e beneficiados possíveis. Assim como um empreendimento tradicional, em um ambiente hospitalar, os administradores devem preparar suas tarefas de modo que, tanto o produto final como o desenvolvimento do processo, devem estar convergindo com o que os clientes realmente desejam. (PROTZMAN et al., 2011 apud BUZZI & PLYTIUK, 2011). Todavia há uma grande diferença entre o produto entregue num sistema industrial e num sistema hospitalar. O cliente de sistema industrial caso não seja satisfeito pelo produto

51 38 recebido tem a possibilidade de troca ou devolução do valor investido, caso ocorra algum defeito ou atraso. Por outro lado, no sistema de saúde o produto principal é a saúde do paciente, sendo necessária a solução do problema completa de forma eficiente no menor tempo possível, visto que falhas na entrega do produto final podem causar perdas irreversíveis Desperdícios na Área de Saúde Segundo Araújo (2009), cadeia de valor é o instrumento utilizado para gerar valor ao cliente. E ainda quando analisado os processos existentes na cadeia, na maior parte das vezes, serão constatadas 3 tipos de atuações. No primeiro tipo de atuação é encontrado um conjunto de tarefas que gera valor ao cliente. Num segundo grupo de atuação estão as tarefas que não criam valor, mas que dificilmente são eliminadas devido a limitações, como a tecnologia utilizada durante o período corrente. Por último são encontradas as tarefas, em grande proporção, que não criam valor e que deveriam ser evitadas ou eliminadas. Monteiro (2011) diz que segundo o Lean Healthcare Pocket Guide XL, é necessário achar e eliminar os desperdícios relacionados à área de saúde, buscando assim agregar valor ao cliente. Em relação a esse fato é necessário fazer a análise de todos os processos relacionados às atividades de saúde, sejam eles diretos ou indiretos, para que assim possa ser analisado e verificado se cada um desses gera valor ou não ao cliente. Com isso o próximo passo seria buscar aprimorar ainda mais os processos que geram valor, assim como eliminar os processos que não geram valor, ou substituir por novos procedimentos que passem a gerar valor ao cliente. Esses desperdícios, procedimentos que não geram valor, foram relacionados em oito grupos, determinados pelo Sistema Toyota de Produção, e encontram-se relacionados abaixo: 1. Serviços desnecessários ou superprodução 2. Erros ou Defeitos 3. Atrasos ou Esperas 4. Movimentações Desnecessárias 5. Excesso de processamento 6. Excesso de Estoque 7. Transporte em excesso 8. Criatividade não utilizada

52 39 Esses desperdícios são alvo de estudos que visam identificar suas causas e possíveis soluções para atividades de diversas áreas de atuação. A seguir, Manos et al. (2006) ilustra os desperdícios anteriormente relacionados: 1. Serviços desnecessários ou superprodução: ocorre quando é feito um conjunto de tarefas antes do momento em que a próxima etapa irá realmente precisar. Tal tipo de desperdício, na área de saúde, geralmente é observado em trabalhos em lotes. Testes, solicitações e documentos são alguns exemplos em que é produzido/gerado algo além do que é necessário, ou até mesmo antes que este fosse solicitado. 2. Erros ou Defeitos: ajustes, defeitos, informações imprecisas/incompletas e correções são alguns fatores que costumam trazer problemas. Um exemplo de tal fato é a má aplicação/colocação de uma etiqueta em um tubo de sangue ou soro, podendo estar ilegível e/ou desalinhada, podendo então gerar erros e/ou atrasos quanto aos processos de diagnóstico. Outro exemplo seria a utilização de algum equipamento de maneira inadequada, propiciando assim maior possibilidade de defeito do aparelho e consequente erro quanto aos resultados a serem gerados. 3. Atrasos ou Esperas: independente da forma que ocorra a espera é um tipo de desperdício. Diversos exemplos desse desperdício podem ser citados, como: um grupo de empregados, sejam médicos ou enfermeiras, aguardando o instrumento fundamental para realização de suas atividades; a espera de pacientes que estão na sala de emergência enquanto não há um leito preparado no momento desejado; o aguardo pelo resultado dos exames realizados, por aprovações para alguma tarefa, recebimento de informação ou por uma sala de cirurgia. 4. Movimentações Desnecessárias: O fato de existir leiautes impróprios ao local e/ou falta de condições adequadas ao trabalho faz com que ocorram muitas movimentações desnecessárias. Com isso torna-se necessário que vários deslocamentos sejam feitos pelos empregados para obtenção dos itens necessários. A ocorrência de movimentações desnecessárias é preocupante quando ocorrido em meio hospitalar, visto que com isso há perda de um dos fatores mais críticos quanto à saúde,o tempo, devido aos deslocamentos desnecessários. 5. Excesso de processamento: essa perda ocorre quando é feito algo além do que é necessário, principalmente em relação ao que será destinado ao cliente. O fato de muitas vezes o paciente ter que preencher grande quantidade de formulários é um exemplo de excesso de processamento. Outro exemplo na área de saúde é a burocracia que existe entre os

53 40 hospitais, entre os órgãos de saúde e também entre empresas que disponibilizam serviços de saúde. 6. Excesso de Estoque: o carregamento de estoques ou suprimentos gera um expressivo custo na área de saúde. Além disso, algumas vezes, os custos relativos à manutenção de estoques não são totalmente entendidos. Ocorre um grande desperdício financeiro quando há estoque em excesso ou obsoletos e/ou itens incorretos. Um fato importante a ser considerado pelo sistema de saúde, através da manufatura enxuta, é que os descontos por volume não são tão desejáveis quanto os pequenos e os mais frequentes embarques, caso seja considerado apenas o preço, mas sim o custo global. 7. Transporte em excesso: alguns exemplos de desperdícios relacionados a transporte, na área de saúde, são: deslocamentos desnecessários de exames, informações, pacientes ou materiais ao longo dos processos realizados. Dependendo do local que ocorra determinado fluxo esse pode ser readequado de maneira que os transportes possam ser reduzidos, diminuindo assim esse tipo de perda. 8. Criatividade não utilizada: pode ser considerado um desperdício grave a subutilização da criatividade das pessoas. Esse tipo de desperdício evidencia estruturas hierárquicas e times não aproveitados de maneira correta, além de uma mentalidade estreita. Parcela considerável das vezes quem mais conhece determinado trabalho é quem costuma estar mais próximo deste. Estes dominam o processo e devem ser treinados para aperfeiçoar a solucionar problemas e também quanto ao conhecimento de técnicas Lean. O fato dos membros da equipe, envolvidos de maneira direta com os processos, serem os responsáveis pelo seu melhoramento é uma das grandes vantagens da técnica Lean. Não se aprimora o conhecimento interno ou a base de competências fundamentais para amparar o Lean fundamentando-se em consultores de dentro ou fora da organização. Tanto os indivíduos, quanto as equipes têm um valor diferenciado que parcela considerável das organizações ainda não descobriu Expectativas de Mudanças A mentalidade enxuta aplicada a serviços de saúde propõe que as operações sejam desenhadas de maneira que gerem valor para o paciente (ARAÚJO, 2005). De um modo genérico gerar valor pode ser considerado como uma tarefa essencial ao objetivo do cliente e que o traga benefícios. Todavia podemos particularizar o conceito de geração de valor num meio de saúde, um exemplo disso é que no Lean Healthcare Pocket Guide XL, valor na área da saúde é definido como a percepção do paciente sobre o grau de atendimento de suas

54 41 necessidades, ou seja, as atividades agregadoras de valor satisfazem aos pacientes, através do completo atendimento de suas necessidades (REDFILD & HOLMES, 2004 apud MONTEIRO, 2011). Acabar com os desperdícios favorece a criação de valor para o paciente de maneira que este receba o tratamento sem maiores transtornos, como interrupções, desvios, retornos ou esperas. Identificar o que é valor para cada cliente não é uma tarefa trivial, visto que cada segmento de atividade e indivíduo tem suas referências e prioridade. Contudo, quando analisado o meio relacionado à saúde é possível verificar que um serviço gerado com qualidade e eficácia é um valor gerado ao cliente. Além disso, a redução da possibilidade de contratempos, como os citados anteriormente, também são exemplos de geração de valor ao cliente, visto que estes são beneficiados com tal possibilidade (KOLLBERG et al., 2007; FILLINGHAM, 2007 apud ARAÚJO et al., s.d.). Dickson et al. (2009) apresenta duas ideias fundamentais do Lean. A primeira é a utilização da padronização dos processos para eliminação dos desperdícios. A segunda se refere à melhoria dos processos através do engajamento de todos os envolvidos. Tornar a equipe envolvida no processo responsável pela elaboração das melhorias é o diferencial da filosofia Lean. Segundo Tim Auger, diretor de serviços da Zurich Global Corporate UK, em entrevista concedida a Fujitsu (s.d.), as ferramentas e técnicas Lean são ótimas e necessárias, mas em termos de sucesso não são decisivas. O importante é a forma como conduz o processo, como a equipe é capaz de conduzir e como as pessoas se sentem com isso. Além disso, reforçando a afirmação feita, após implementação do sistema Toyota nas fábricas japoneses foi questionado aos seus responsáveis o motivo de tamanho sucesso e se obteve como resposta que a padronização dos processos e a utilização dos 14 princípios foram fundamentais, contudo o resultado não teria sido obtido caso todos os envolvidos com os procedimentos, desde a área operacional ate a presidência, não estivessem totalmente envolvidos e determinados a alcançar os objetivos estabelecidos. Deste modo, as atividades fundamentais dos envolvidos passam a ser realizadas de maneira correta e com a responsabilidade de torná-las melhores, aprimorando os processos. Em um ambiente hospitalar, a atividade fundamental poderia ser exemplificada pelo cuidar dos pacientes. Esta atividade é rotineiramente realizada, porém é necessário buscar a melhor forma de executá-la, ou seja, propondo e implementando melhorias no dia a dia. Certamente as duas ideias propostas pela filosofia Lean ajudariam na melhoria da atividade fundamental em um ambiente hospitalar: cuidar dos pacientes. Por sinal a implementação da padronização de processos, visando eliminar desperdícios seria valiosa, visto que tenderia

55 42 a gerar a redução também dos erros possibilitando assim um serviço com maior qualidade ao cliente. Paralelamente a isso, caso fosse implementado nos setores de saúdes equipes responsáveis pela conscientização de todos os envolvidos nos processos quanto à importância do engajamento de cada empregado para o aumento da eficiência dos processos, certamente em um curto prazo de tempo, seriam obtidos melhores resultados. Conforme Silberstein (2006), os princípios e ideias contidas na filosofia Lean tem grandes chances de ajudar no aumento da eficiência de operações na área de saúde. Esta possibilidade existe, pois os princípios ajudam a encontrar os principais fatores causadores de desperdício, além de atuar em importantes tarefas relacionadas à logística de saúde, como o atendimento eficaz atrelado a custos condizentes. Com isso, é possível obter maior eficiência em tais atividades e uniformizar os respectivos métodos. O equilíbrio da relação custo x benefício na área da saúde pode ser evidenciado no instante em que a necessidade de um investimento, que gera um crescimento no custo, proporciona melhoria na eficiência de operações e elevação do nível de atendimento. Segundo Silberstein (2006), uma das ideias do pensamento enxuto é procurar o melhor tipo de processo, de maneira que este seja constituído apenas por tarefas que agreguem valor, ou seja, não tenha nenhum tipo de desperdício vinculado. Uma maneira de entender tal ideia é utilizar um indicador, resultado de uma divisão, onde o numerador representa as atividades que agregam valor e o denominador o total de atividades do processo. Com isso é possível avaliar que quanto mais próximo o resultado estiver do valor 1, melhor está sendo o processo. Por outro lado, quanto mais próximo do valor 0, menos valor está sendo agregado. A utilização da filosofia Lean em áreas de saúde podem gerar um impacto significante em um conjunto de fatores: procedimentos e processos relacionados ao sistema de saúde e também no valor utilizado no seu investimento. De acordo com Carter et al. (2009), nos Estados Unidos os gastos com serviços de saúde são responsáveis por mais de 16% do produto interno bruto. Enquanto o Canadá e grande parte dos países industrializados do ocidente destinam cerca de nove a dez por cento. Contudo, se os EUA não tivessem os atuais desperdícios, devido a ineficiências de processo, haveria uma redução de custo de cerca de 30 por cento com os respectivos serviços em saúde. Algumas das ineficiências anteriormente citadas estão relacionadas à: agendamentos, gestão de recursos e planejamento da capacidade. De acordo com Womack e Jones (2005), tendo em vista a análise de consumo, o paciente deseja resolver seu problema de saúde completamente, ter o menor custo possível, no melhor tempo. Além disso, o paciente também quer receber o diagnóstico e ter o tratamento

56 43 no momento e lugar que ele desejar. Para que tal cenário seja alcançado é necessário um alinhamento dos procedimentos a serem adotados por quem disponibiliza o respectivo serviço de saúde. Além disso, é necessário que haja um investimento em infraestrutura, de uma forma geral, para que tais profissionais tenham condições de desempenhar seu papel de maneira eficiente, não estando propícios a erros ou desperdícios Aplicabilidade do Lean nos Serviços de Saúde O Lean, embora inicialmente tenha sido aplicado apenas no setor fabril, tem trazido benefícios a diversas outras segmentos de atuação. Os dois casos descritos neste tópico exemplificam os benefícios gerados pela aplicação do Lean nos serviços de saúde. Ambos foram extraídos de Silberstein (2006). O primeiro descreve o caso do Polo do Pé Diabético e o segundo a aplicação do pensamento enxuto no processo de atendimento do Hospital Dr. Badim Caso: Polo do Pé Diabético O projeto do Pé Diabético foi planejado de maneira que pudesse atender de forma diferenciada o portador da doença Diabetes. Tal tipo de doença, quando em estágio avançado, pode trazer mal funcionamento ou falência de diversos órgãos, como olhos, rins, coração, dentre outros. O Pólo do pé Diabético foi idealizado pelo Dr. Caiafa, médico vascular, ao perceber em uma experiência que no processo de tratamento havia falhas quanto ao cuidado necessário. Não bastava apenas que uma cirurgia fosse bem feita e após um tempo fosse feito o acompanhamento. Era necessário também analisar as condições de vida que o paciente tinha, de forma a ter uma melhor recuperação e que não afetasse qualquer outro órgão ou corpo, como um todo. O Dr. Caiafa projetou, então, o Pólo de maneira que houvesse um fluxo de atendimento ao paciente objetivando aperfeiçoar: O esforço dos pacientes que apresentam alguma dificuldade de locomoção. O tempo do paciente e dos familiares que o acompanham. Os recursos para o serviço médico. Tais melhorias, propostas e implementadas, possibilitaram a eliminação de desperdícios que ocorriam no processo de atendimento médico, podendo assim agregar valor tanto ao paciente, quanto aos processos do Pólo.

57 44 Quando foi otimizado o esforço dos pacientes que apresentam alguma dificuldade de locomoção foi então possível eliminar três desperdícios. O primeiro desperdício eliminado foi de transporte em excesso que era realizado pelo paciente. O outro desperdício eliminado foi o excesso de processamento visto que além da necessidade de se movimentar para conseguir ser atendido, em casos anteriores também eram necessários a realização de processamentos desnecessários, que a partir da melhoria deixaram de existir devido ao novo desenho de processos. Além disso, o tempo do paciente e dos familiares que o acompanhavam também foi otimizado, sendo eliminado então o desperdício de atrasos e esperas, visto a organização implementada entre os níveis de atendimentos e o novo leiaute, onde o paciente era atendido sequencialmente por cada um dos médicos em um Box, tornando o processo mais dinâmico e completo. Por fim, os recursos os recursos médicos para o serviço médico também foram otimizados. Devido à nova estruturação, em níveis de atendimentos e de atendimento de pacientes em Box, foi possível eliminar alguns desperdícios como criatividade não utilizada e serviços desnecessários ou superprodução, visto que com o atendimento passou a ser integrado e centralizado. A partir da análise de tal caso é possível concluir que através da aplicação de melhoria de processos em saúde, tornando-os mais enxutos, podem-se eliminar desperdícios, trazendo assim vantagens tanto para o paciente e seus familiares, quanto para a instituição de saúde responsável pelo serviço prestado Caso: Processo de Atendimento no Hospital Dr. Badim Segundo Silberstein (2006), o Hospital Dr. Badim (HDB) entrou em operação no ano Está localizado na Tijuca, possui 85 leitos (28 na CTI, 3 na emergência e 54 nos andares), opera com um corpo clínico aberto, conta com 400 funcionários e tem como filosofia o paciente em primeiro lugar. Sua proposta é oferecer um serviço de alta capacidade técnica, seguro e ao mesmo tempo humanizado. Devido tal fato há uma grande atenção quanto ao atendimento a ser realizado com a paciente, pois será a primeiro momento em que o mesmo poderá avaliar a qualidade do serviço prestado, assim como será o momento em que o hospital poderá obter as informações necessárias para os processos seguintes.

58 45 Para que esse atendimento possa ser bem realizado é necessário que os profissionais sejam bem treinados, os procedimentos estejam bem definidos e a estrutura esteja em condições de uso adequado. O alinhamento de processos é fundamental, pois caso os procedimentos estejam desalinhados poderá haver falhas de comunicação ou execução de tarefas, podendo ter diversas más consequências, dentre ela o não pagamento pelo atendimento. Por isso todo o processo deve ser bem definido, desde a chegada do paciente, passando pelo seu atendimento, até o mesmo ser liberado. Visando um ambiente dinâmico e assertivo o Hospital investe no treinamento e boa remuneração dos empregados, conscientização, além da padronização de todos os processos de atendimento. Tais treinamentos possibilitam que algumas situações indesejáveis pudessem ser evitadas, como: não pagamento (glosa), tempos de espera e demora da informação falha. Durante os treinamentos foram ensinados as rotinas e procedimentos dos recepcionistas, além de mostrar o contexto que tal rotina se inseria. Também foi realizada a padronização dos processos, criação de pontos de controle para dar continuidade à informação. Foi estabelecido também um plano de carreira, buscando menor rotatividade. Como resultado de tal investimento é possível então eliminar diversas perdas, como: erros e defeitos, atrasos e esperas, excesso de processamento, transporte em excesso. Consequentemente são obtidos melhores resultados, tanto para clientes quanto para o Hospital, visto a aplicação de forma correta de princípios Lean. 2.5 Diagrama de Ishikawa A ferramenta diagrama de Ishikawa, conhecida como 6M, foi brevemente apresentada, pois auxiliará na identificação das causas das perdas do processo de doação de órgãos e tecidos. De acordo com Mata-Lima, o diagrama de Ishikawa também é conhecido como diagrama de causa-efeito ou diagrama de espinha de peixe. Essa ferramenta foi desenvolvida e aplicada no Japão na mesma época em que a gestão da qualidade começava a ganhar maior atenção, por volta da década de 40 e 50. Com a utilização dessa ferramenta é possível verificar quais são as prováveis causas raiz de um problema específico, não se limitando assim a questões superficiais. Para que isso seja possível é necessário que o problema seja determinado com exatidão. A ferramenta é constituída de uma linha central com ramificações diagonais, que possibilitam determinar quais são as causas do problema, assemelhando-se assim a uma

59 46 espinha de peixe. Essa ferramenta tem grande utilidade para diversos tipos de processos que podem ser analisados e aplicados a uma grande diversidade de setores. Através dela é possível estratificar as causas em seis categorias, os 6M, que são: materiais, máquinas, métodos, mão de obra, medidas e meio ambiente. As vantagens de sua utilização são (Kanamura et al., s.d.): Separar as causas dos efeitos; Identificar as várias causas do mesmo efeito; Visualizar de forma clara as possíveis causas para um mesmo efeito.

60 47 Capítulo 3 3. Pensamento Enxuto Aplicado ao processo de doação Neste capítulo serão abordados como alguns princípios, Sistema Toyota de Produção (STP), Filosofia Lean e também a ferramenta Gestão à Vista, podem ser aplicados ao processo de doação de órgãos de modo a proporcionar compreensão do leitor quanto à aplicação dos mesmos na pesquisa. 3.1 Alguns princípios do STP Contextualização O Sistema Toyota de Produção, STP, foi criado e desenvolvido em um cenário altamente complexo e com grandes desafios a serem superados. A limitação de recursos, a necessidade de capacitação dos profissionais e a necessidade de melhorias nos processos da empresa foram alguns dos desafios que foram superados e possibilitaram que a Toyota se destacasse no seu setor de atuação, automotivo, e tivesse maior reconhecimento e satisfação do cliente graças à aplicação dos 14 princípios do STP, de acordo com Liker et al. (2005). Contudo, como já citado, a aplicação desse conjunto de princípios não se restringe ao setor produtivo, podendo também ser aplicado a serviços, desde que feitas as devidas adaptações sempre que necessário. Segundo IHI (2005) o pensamento enxuto pode ser aplicado a todas as organizações, inclusive as de saúde, por ser focado em melhoria de processos. Kim et al. (2006) esclarece que o setor de saúde tem grandes semelhanças com algumas fábricas, dentre elas a Toyota, ao ter a necessidade de produzir com alta qualidade, tendo recursos restringidos, à medida que executam e controlam atividades complexas e ainda assim garantindo que seus colaboradores atuem com segurança e que clientes estejam satisfeitos com o serviço prestado. No trabalho desenvolvido, a seguir, será abordada a aplicação dos 14 princípios do STP em uma atividade específica do setor de saúde, o processo de doação de órgãos. Através dessa análise será discutida a viabilidade da aplicação de alguns dos princípios desse sistema enxuto, muitas vezes feitas com devidas adaptações, em uma atividade que busca maior eficiência na prestação do seu serviço e maior satisfação do cliente, ao melhorar a sua qualidade de vida.

61 Aplicação dos princípios O princípio 1, basear as decisões administrativas em uma filosofia de longo prazo, mesmo em detrimento de metas financeiras de curto prazo, deve ser amplamente aplicado ao processo de doação de órgãos. Esse princípio pode ser utilizado em função de diversos recursos diretamente envolvidos no processo de doação que vão desde as organizações de saúde aos recursos humanos. Em relação às organizações de saúde seria viável o aumento do número de Comissões Intra-Hospitalares de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante, as CIHDOTT s, nos hospitais, além de um maior investimento em infraestrutura para manutenção de potenciais doadores. O aumento do número de CIHDOTT s, nos hospitais com estrutura adequada, possibilitaria maior aproveitamento de potenciais doadores, visto que quando ocorre uma morte encefálica em um hospital que não possui profissionais preparados para o processo de doação não há condições de ser realizado o procedimento necessário e consequentemente os órgãos desse possível doador não são aproveitados. Além disso, é preciso que haja maior investimento em infraestrutura, nos hospitais que já realizam o processo de doação de órgãos, para que ocorra uma melhora quanto à manutenção e conservação de potenciais doadores para que os órgãos desses estejam em condições adequadas para serem aproveitados no processo de transplante, que só poderá vir a ocorrer caso o processo de doação tenha sido executado com sucesso. Para aplicação do Princípio 1, em relação aos recursos humanos, seria preciso um conjunto de medidas focado nos profissionais de saúde e outro conjunto focado nas famílias dos potenciais doadores. Quanto aos profissionais de saúde seria necessário o aumento do quadro de colaborados ligados ao processo de doação, sendo alguns destes com dedicação exclusiva e a realização de capacitações técnica e psicológica, que será abordado no princípio 10. O aumento do número de colaboradores ligados ao processo de doação contribuiria para que as atividades desse processo fossem feitas de forma mais eficiente e eficaz. A contratação, desses profissionais específicos como assistentes sociais, psicólogos, enfermeiros e médicos, contribuiria para que a equipe tivesse uma melhora significativa em seus resultados ao diminuir a sobrecarga de trabalho, devido à limitação do número de colaboradores envolvidos nesse tipo de atividade. Com isso, seria possível um maior planejamento quanto à maneira de ser realizada a assistência dada, tanto à família do doador efetivo, quanto à do potencial doador. Através dessa ação seria possível trazer melhores

62 49 resultados ao diminuir a quantidade de não consentimentos familiares relativos à doação. Contudo, o aumento do número de profissionais não deve ocorrer de forma compulsiva e aleatória. É necessário que seja analisado qual e quanto da demanda não está sendo atendida em cada hospital, verificar qual perfil e cargo profissional atenderiam a necessidade verificada para, então, equacionar quantos novos profissionais atenderiam essa demanda. Esse procedimento evitaria eventuais erros na contratação que poderiam continuar a ter perdas de potenciais doadores, devido à quantidade insuficiente de profissionais, assim como absenteísmo, caso fosse contratado um número de profissionais acima do necessário. Além do aumento do quadro de colaboradores seria importante que parcela desses pudesse ter dedicação exclusiva nas etapas iniciais de atuação. A utilização do profissional com dedicação exclusiva deve existir porque este tende a ter maior desempenho e maior foco de atuação. No hospital em que esse trabalho foi realizado foi constatado que houve aumento de doações de órgãos, como será apresentado posteriormente, e melhor documentação do processo após um profissional passar a ter dedicação exclusiva. Em um primeiro momento, após o aumento do quadro de colaboradores, seria viável que parte desses profissionais atuasse apenas com tarefas ligadas à doação de órgãos visando o maior foco em tal processo e como consequência direta maior facilidade de aprendizagem. Contudo, esses profissionais que iniciariam com dedicação exclusiva não necessariamente num momento posterior teriam que se dedicar apenas para o processo de doação de órgãos. Isso ocorreria porque dependendo da quantidade de profissionais com o perfil determinado poderia vir a ocorrer absenteísmo por parte dos mesmos, visto que a demanda de trabalho nesta atividade não é previsível, nem regular, e com isso esse profissional poderia deixar de estar dando apoio a outros setores que num momento de alta demanda necessitaria de um maior número de profissionais. Portanto, seria necessário que houvesse orientação aos novos profissionais de maneira que entendessem que não necessariamente a dedicação exclusiva ocorreria em todos os momentos de atuação, tendendo a ocorrer principalmente nos primeiros meses de atuação para melhor entendimento e aprendizagem dos processos de doação, evitando assim possíveis frustrações ou desmotivações dos mesmos. Por outro lado às ações focadas nas famílias dos potencias doadores seriam através da utilização do quadro de Gestão à Vista, quadros informativos em pontos estratégicos e também do registro de pós-doação da família do doador. A utilização do quadro Gestão à Vista possibilita facilmente a visualização de diversos fatores relacionados à doação de órgãos, que vão desde o número de óbitos no hospital até o número de transplantes realizados e de familiares beneficiados. Através desta ferramenta a

63 50 mensagem a respeito da importância do processo de doação pode ser passada de forma simples, além de facilitar a compreensão da mesma. Para que o objetivo seja alcançado é necessário que o quadro seja posicionado em local visível e apropriado para todos os envolvidos no processo. Com isso, é possível expor as informações de maneira a orientar a coordenação dos recursos a serem utilizados. Além disso, o quadro deve ser atualizado periodicamente. Uma das vantagens em utilizar o quadro seria em relação à visualização da quantidade de beneficiados, sendo tanto os pacientes, quanto os seus familiares, com o processo de doação de órgãos. Outra vantagem seria o aumento da motivação e satisfação dos envolvidos no processo, uma vez que os mesmos podem ver de forma quantitativa o benefício proporcionado. A motivação poderá ser constatada nos profissionais de saúde, nos envolvidos com a doação, e na família de potenciais doadores de órgãos visto que poderão olhar e ver que a perda de uma vida, quando ocorrida devido à morte encefálica, possibilita que tantas outras sejam salvas quando o procedimento de doação ocorre de maneira eficiente. Além da utilização dos quadros de Gestão à Vista seria interessante a utilização de quadros informativos, referentes à doação de órgãos, em pontos estratégicos do hospital visando maior e melhor visualização possível. O quadro deve ser simples e de fácil compreensão, independente do grau de instrução e do nível hierárquico que o profissional estiver inserido. Deve, ainda, ser elaborado de forma a facilitar o entendimento dos profissionais que atuam no hospital, possibilitando envolvimento de profissionais que até então não faziam parte do processo e servindo também de auxílio, informação e motivação aos profissionais já envolvidos no processo. Além disso, a utilização destes quadros possibilitaria a motivação da família de potenciais doadores, independente do grau de instrução, a aderir à proposta de doação. Esse fato ocorreria assim como com o quadro de Gestão à Vista, pois seria facilitada a visualização do quantitativo de famílias beneficiadas. A utilização de quadros informativos em pontos estratégicos possibilitaria redução da perda por não aceitação da morte encefálica e por não consenso familiar. O registro de informações referentes à pós-doação da família do doador traria dois principais benefícios que se relacionam à avaliação do procedimento de entrevista e também à criação de material motivacional, que seria direcionado à família de potenciais doadores. Em qualquer setor de atuação é necessário que as atividades sejam analisadas, revisadas e melhoradas, periodicamente. A realização de entrevistas com os familiares dos doadores efetivos é uma maneira de encontrar fatores a serem desenvolvidos e melhorados quanto ao atendimento feito pelos profissionais de saúde a essas famílias. Uma alternativa é a utilização de questionários abertos e fechados para que os fatores positivos e negativos possam ser

64 51 melhorados e para que haja a identificação de novos fatores, de forma que possam ser analisados. O objetivo desta tarefa é o aprimoramento dos métodos a serem utilizados visando com isso a redução, ou até mesmo a eliminação, de fatores que possam diminuir a quantidade de doação de órgãos. Além disso, caso a família do doador esteja disposta a colaborar com a divulgação da proposta realizada, seria possível que nesta mesma entrevista com os profissionais ligados a doação fosse desenvolvido um material que estimularia a doação de órgãos. O relato de famílias que tiveram suas vidas modificadas, positivamente, ao perder um ente querido, mas que ao saber que ao doar os órgãos do mesmo possibilitaram que outras não tivessem o mesmo sofrimento poderia ser registrado de forma que fosse analisado e desenvolvido para que posteriormente fosse divulgado, com o objetivo de motivar outras famílias a aderir a ideia voltada para a doação. Seria interessante que o material desenvolvido fosse audiovisual, a fim de facilitar a visualização e compreensão das informações. A realização do registro de informações referentes à pós-doação da família do doador possibilitaria redução da perda de potenciais doadores devido a um conjunto de fatores, dentre eles : não consenso familiar, motivos religiosos e não aceitação da morte encefálica. Como visto o conjunto de medidas, voltado tanto para as organizações de saúde, quanto para aos recursos humanos, poderiam trazer significativos retornos, que serão estimados não apenas financeiramente, mas principalmente em relação à vida salva dos pacientes e a melhora em relação a sua qualidade de vida e de seus familiares. Contudo, caso seja priorizada a análise financeira, vale ressaltar uma comparação financeira em relação aos gastos públicos envolvendo os rins. De acordo com Marinho (2007), em 2005, as terapias renais substitutivas custaram aos cofres públicos o valor de R$ ,23, enquanto que o valor total gasto com transplante e medicamentos necessários para tal foi de R$ 521,8 milhões. Visto que, em parcela considerável dos casos, os transplantes renais podem substituir as terapias renais substitutivas é viável e mais econômico o alto investimento inicial para que em longo prazo seja possível ter um gasto financeiro consideravelmente inferior. Portanto, é possível aplicar o princípio 1 do STP, basear as decisões administrativas em uma filosofia de longo prazo, mesmo em detrimento de metas financeiras de curto prazo, ao processo de doação desde que haja grande investimento em organizações de saúde e também nos seus recursos humanos, fato que requer alto gasto financeiro a curto e médio prazo, contudo que trará benefícios ímpares em um longo prazo. O princípio 2, criar um fluxo de processo contínuo para trazer os problemas à tona, dificilmente será aplicado ao processo de doação de órgãos. No processo de doação,

65 52 dificilmente a realização de unitização das tarefas ocorrerá, pois, muitas vezes, diversos processos tem que ser realizados em paralelo, visto que o tempo é um fator limitante e pode ser determinante em relação à solução do problema ou perda do paciente. O princípio 3, usar sistemas puxados para evitar a superprodução, dificilmente será aplicado,dessa forma, ao processo de doação de órgãos. O processo de doação de órgãos naturalmente ocorre através de um sistema puxado, visto que a morte encefálica não pode ser prevista e os órgãos do doador devem ser doados no menor tempo possível, ou seja: ocorre através da técnica Just-in-time. Contudo, no atual cenário, a quantidade de pacientes na fila de espera por um órgão é superior à quantidade de órgãos doados e essa taxa vem crescendo nos últimos anos. Portanto, caso não houvesse tantos fatores que impedissem o armazenamento dos órgãos a serem doados, por médio e longo prazo, a utilização de sistemas empurrados seria interessante, visto que possibilitaria um maior número de beneficiados através da doação e consequente queda do número de pacientes na fila de espera, ao invés desse armazenamento temporário gerar superprodução. O princípio 4, nivelar a carga de trabalho (Heijunka), dificilmente será aplicado ao processo de doação de órgãos. Ao contrário do setor industrial, onde é possível realizar estudos de previsão da demanda e negociação para antecipação ou postergação das datas de entrega, no processo de doação de órgãos isso não é possível. A morte encefálica (ME) ocorre com menor frequência que uma produção de determinado produto numa empresa, além de não ser possível prever quando irá ocorrer. Contudo, caso seja elaborada uma estratégia bem definida entre os hospitais que realizam o processo de doação há possibilidade de evitar perdas relacionadas à falta de profissionais nos momentos em que a demanda por médicos envolvidos no processo de doação supera a quantidade desses profissionais disponíveis. Uma alternativa, como já citado, é a contratação de uma quantidade maior desses profissionais. Uma segunda alternativa é a disponibilização, interrupta, de meios que possibilitem um deslocamento rápido entre um determinado médico, que venha ser solicitado, e do hospital demandante desse recurso humano. Para isso seria necessário um cadastramento prévio de todos os médicos ligados ao processo de doação, além de análise prévia de como poderia ser realizado seu deslocamento ao hospital demandante em função de um conjunto complexo de fatores, dentre eles: meio de transporte a ser utilizado, alternativas de caminhos a serem percorridos em relação a cada hospital, análise do transito em cada faixa de horário para escolha do melhor meio de transporte, quadro de horários do médico.

66 53 O princípio 5, construir uma cultura de parar e resolver os problemas, obtendo a qualidade logo na primeira tentativa, pode ser utilizado desde que com devidas adaptações. No processo de doação o problema deve ser solucionado no primeiro momento, já que é essencial para a qualidade de vida ou até mesmo sobrevivência do paciente. Contudo a padronização do processo possivelmente só será realizada num momento seguinte, visto que o tempo é um fator limitante. Uma melhoria viável seria a utilização de equipamentos que desempenham um conjunto de funções de forma que identifiquem desvios dos indicadores de saúde do doador, sendo acionados então alertas sonoros e visuais caso algum desses indicadores esteja fora da faixa de valores adequados, evitando assim que os órgãos fiquem em condições inadequadas para a doação. O princípio 6, tarefas padronizadas são a base para a melhoria contínua e a capacitação dos funcionários, pode ser aplicado ao processo de doação de órgãos. A utilização dessa ideia, padronização de tarefas, poderia diminuir o tempo de comunicação entre o hospital, que mantém o potencial doador, e o CNCDO que mantém contato com o potencial receptor, ao melhorar o fluxo de trabalho realizando tarefas em paralelo e padronizando-as, diminuindo assim o tempo de execução do procedimento burocrático. Outra vantagem da utilização da padronização dos procedimentos seria a identificação e correção de certos erros, ocasionados por distração ou desconhecimento do método adequado, visto que durante a análise dos procedimentos, para posterior padronização, seria possível encontrar essas falhas. Outro benefício é que com o objetivo da retenção da informação, a padronização de tarefas possibilitaria que caso algum recurso humano responsável por determinado processo estivesse ausente ou venha a não fazer mais parte da equipe o conhecimento possa ser transmitido através da documentação da padronização de processo/atividade. O princípio 7, usar controle visual para que nenhum problema fique oculto, pode ser aplicado ao processo de doação de órgãos. Esse princípio favorece que sejam utilizados equipamentos que diferenciem medicamentos ou instrumentos que possam ser utilizados, segundo determinados critérios, para evitar falhas/erros médicos. Um exemplo disso é a utilização de determinadas cores para cada tipo de medicação de cada paciente, evitando assim que uma falha do médico passe despercebida, já que o paciente teria o conhecimento das cores das embalagens dos seus devidos medicamentos. Outro exemplo de controle visual, que poderia ser utilizado, é a utilização de quadros informativos, que informariam a evolução

67 54 da situação de cada potencial doador, para que seja possível antecipar os procedimentos necessários à doação em determinados casos, limitando assim a perda de tempo. Além disso, é importante que no ambiente hospitalar, estando o ambiente de doação inserido nesse, sejam utilizados os 5S s para melhor adequação do local a tarefa a ser realizada, que na maior parte das vezes possui grande complexidade. O princípio 8, usar somente tecnologia confiável e completamente testada que atenda aos funcionários e processos, deve ser aplicado ao processo de doação de órgãos. A utilização desse princípio é extremamente necessária, de forma que possibilite que a manutenção do potencial doador seja realizada de maneira correta, mantendo assim os órgãos em condições adequadas à doação. Embora esse princípio possa vir a ser considerado conservador, através de sua aplicação é possível diminuir as chances de falhas técnicas, já que possibilita manter um sistema confiável, mesmo que não tenha a tecnologia mais inovadora, além de ser mais seguro que utilizar uma tecnologia mais moderna, contudo sem confirmação da devida estabilidade, confiabilidade e previsibilidade. A abordagem desse princípio é importante ao ponto que caso não seja empregada pode possibilitar falhas, como na aparelhagem de ventilação ou regulação de temperatura do ambiente, podendo então gerar perda de qualidade de vida do paciente ou até mesmo morte do paciente. Além disso, é extremamente importante que o sistema de informação empregado, num processo de doação, tenha confiabilidade quase total para que não haja perda de informações importantes, como a evolução do quadro clínico dos pacientes. O princípio 9, desenvolver líderes que compreendam completamente o trabalho, que vivam a filosofia e ensinem aos outros, pode ser aplicado ao processo de doação de órgãos. E para isso é necessário que haja maior incentivo aos profissionais ligados à doação de órgãos, através de diversos meios, dentre eles a capacitação, assunto que será abordado no princípio 10. Além disso, a utilização de canais de comunicação onde os profissionais que tem papel de líder possam aumentar o seu conhecimento, como conferências e outros tipos de encontros, são meios importantes para que os líderes possam desenvolver suas habilidades ao mesmo tempo em que também motivam esses profissionais. Para que um profissional assuma o papel de líder no processo de doação é preciso que ele domine os procedimentos desse processo e tenha a habilidade de estimular a equipe ao alcance de resultados cada vez melhores e mais desafiadores. Vale lembrar que em um ambiente hospitalar é essencial a figura do líder para que a cultura e boas práticas dessa organização tenham constantes

68 55 melhorias e se mantenham confiáveis e estáveis, além de ser uma referência entre os colaboradores e um fator motivador de desenvolvimento para todos os envolvidos no processo de doação. Além disso, é fundamental que o líder do processo de doação desempenhe suas atividades em um período de médio ou longo prazo para que com isso haja uma evolução dos procedimentos de forma estável, ao invés das diretrizes e atividades serem modificadas ou refeitas a cada troca desse tipo de profissional. O princípio 10, desenvolver pessoas e equipes excepcionais que sigam a filosofia da empresa, deve ser aplicado ao processo de doação de órgãos. O processo de doação requer que os profissionais de saúde envolvidos desempenhem suas respectivas atividades com perfeição, pois um erro pode ser irreversível. Além disso, é fundamental que o profissional conheça as demais etapas do processo de doação para que possam realizar um serviço em alto nível, atingindo os objetivos estabelecidos, além de propor melhorias. Por isso é necessário que esses profissionais recebam um conjunto de capacitações adequadas à realização de suas tarefas e também das demais etapas do processo, como um todo. Se por um lado será necessária a utilização de uma maior quantidade de recursos, para que haja uma qualificação mais completa, por outro será possível que esses profissionais tenham maior conhecimento e segurança para identificar as falhas que ocorrem, tanto nas suas atividades, quanto nas demais etapas, possibilitando assim uma diminuição na quantidade de perdas que ocorre no processo de doação. As capacitações técnicas são de extrema importância para que o profissional de saúde tenha um bom desempenho, contudo esse tipo de capacitação não é a única que esse tipo de profissional precisa para desempenhar bem a sua atividade. É preciso também que esses profissionais tenham capacitações e acompanhamentos psicológicos devido ao ambiente conturbado e estressante que os mesmos são expostos em seu ambiente de trabalho. Cuidar de vidas, além de ser uma tarefa que requer grande responsabilidade, gera grande tensão visto que um erro pode ser irreversível, e os profissionais que lidam diariamente com isso necessitam de um aprendizado e acompanhamento diferenciado para lidar com suas respectivas tarefas de forma equilibrada. Para que as devidas capacitações sejam efetivamente realizadas é necessário que a cultura da organização seja sólida e tenha um foco estabelecido no aumento do conhecimento e desenvolvimento das habilidades de seus profissionais dentro de um planejamento de longo prazo. Como em qualquer atividade, de qualquer setor de produção/serviço, um profissional com boa qualificação, e que participe de constantes capacitações que o mantenham

69 56 atualizado, tende a ter um desempenho muito superior ao que não está inserido a um meio de aprendizado. No setor de saúde e doação, por exemplo, um profissional com melhor qualificação tende a gerar melhor manutenção e cuidados ao paciente do que outro profissional mediano. Ainda assim no processo de doação é necessário que os envolvidos se dediquem de forma diferenciada já que deve haver maior atenção e cuidados em relação a cada procedimento para que ocorra economia de tempo e com isso seja possível maiores chances de conservar adequadamente o potencial doador, devido à boa manutenção realizada. Um fator importante no apoio aos profissionais para que esses continuem interessados em participar dos treinamentos e se desenvolverem é a motivação dos mesmos. E uma das principais maneiras de motivar é através do alcance de metas desafiadores, acompanhado de feedbacks e possíveis gratificações, sejam elas recompensas financeiras ou reconhecimento. O princípio 11, respeitar sua rede de parceiros e de fornecedores, desafiando-os e ajudando-os a melhorar, deve ser aplicado ao processo de doação de órgãos. Nesse processo a relação existente entre as centrais e as organizações de saúde ocorre de maneira parecida com a relação fornecedor-produtor-cliente, que ocorre no setor industrial. O princípio 11, quando aplicado ao processo de doação, iria incentivar os parceiros, envolvidos no processo de doação, a melhorarem a sua colaboração através de desafios ainda maiores. Contudo, esses parceiros não iriam realizar as mudanças sozinhos, visto que seria importante que os profissionais responsáveis pelo processo de doação, com maior experiência, iriam até esses parceiros para ajudar em seu desenvolvimento. E é importante que esse auxílio abranja as diversas questões técnicas e psicológicas envolvidas. Uma exemplificação pode ser feita ao mostrar uma possível necessidade de alinhamento de objetivos entre os profissionais de doação de órgãos e profissionais de uma CTI. Isso poderia vir a ocorrer, pois a visão que, em certos momentos, alguns profissionais teriam em relação ao profissional de doação de órgãos não seria benéfica para o desenvolvimento da atividade. Alguns profissionais de doação de órgãos tem a função de verificar se algum paciente internado pode evoluir para um quadro de morte encefálica, permitindo assim a realização do acompanhamento de forma eficaz, e evitando assim futuras perdas por notificação tardia. Contudo, nem sempre esta procura por potenciais doadores pode vir a ser bem vista por alguns profissionais, pois pode vir a parecer que o profissional de saúde deseja a morte de um paciente para que os órgãos desse possam ser aproveitados, embora na verdade o profissional de saúde jamais irá desejar a morte de algum paciente. O que o profissional de doação realmente desejaria é que caso algum paciente tivesse chances de

70 57 evoluir para morte encefálica este pudesse ser acompanhado, evitando assim a perda da notificação. Ambos profissionais lutam pela vida dos pacientes, contudo os ligados a doação de órgãos tem uma atuação, de certa forma, um pouco mais ampla. Para que possa haver um alinhamento quanto a salvar vidas seria necessário um trabalho de conscientização dos demais profissionais de saúde quanto à atuação dos profissionais ligados a doação de órgãos. Visto que o setor de CTI tem, frequentemente, grande probabilidade de ter potenciais doadores de órgãos seria viável que tivesse uma atenção especial quanto à conscientização de seus profissionais. Seriam necessárias que fossem realizadas, num primeiro momento, reuniões com profissionais do CTI, visando à apresentação do quadro Gestão à vista, para que os mesmos pudessem tomar conhecimento da importância desta ferramenta e entendessem que o objetivo da procura por potenciais doadores é, na verdade, com o objetivo de transformar morte em vida. Através dessa etapa seria possível criar os mecanismos para alinhar os profissionais do CTI com os profissionais ligados à doação de órgãos. Este alinhamento permitiria que os profissionais do CTI informassem sobre pacientes que poderiam evoluir para morte encefálica, o que facilitaria o acompanhamento do paciente e da família do mesmo, evitando assim perdas por parada respiratória, por atraso de notificação e por não acompanhamento prévio da família. Assim como citado anteriormente em relação à CTI, poderia ocorrer também uma conscientização voltada aos profissionais que atuam no setor de emergência para que os mesmos notificassem pacientes em estado grave que teriam chances de evoluir para morte encefálica. Caso determinado setor não tivesse os equipamentos necessários para manter os pacientes, potenciais doadores, em condições adequadas, seria importante que os profissionais desse setor, emergência, entrassem em contato com outros setores, que tivessem condições de manter o paciente em condições adequadas. Uma possível conscientização da equipe do setor de emergência ajudaria na identificação e transferência destes pacientes. Com isso seria possível diminuir a perda de potenciais doadores por parada respiratória. Além disso, devem também ser analisados diversos fatores humanos, como as condições de trabalho, treinamentos e remuneração, visto que esses fatores podem influenciar no desempenho desses parceiros envolvidos no processo de doação. Vale lembrar que para que a relação entre os diversos envolvidos no processo de doação seja bem sucedida é necessário que os envolvidos tenham significativo conhecimento das tarefas que ocorrem nas demais etapas.

71 58 O princípio 12, ver por si mesmo para compreender completamente a situação (Genchi Genbutsu), pode ser aplicado ao processo de doação de órgãos. Para isso é necessário que os profissionais de determinadas etapas do processo de doação de órgãos possam vivenciar as demais etapas, que eles não fazem parte, para que eles entendam a necessidade dos seus parceiros e com isso possam propor e implementar melhorias às suas atividades, de acordo com as demais etapas, além de propor melhorias às atividades das demais etapas. O Genchi Genbutsu é extramente importante ao processo de doação, pois embora os relatórios médicos venham a informar os índices e resultados das atividades realizadas, essa técnica é eficaz ao possibilitar que o profissional tenha conhecimento de como as tarefas foram executadas, quais as ações corretivas foram empregadas e como e quando foram necessárias, dentre outros fatores que só podem ser analisados quando se vai até o local onde está sendo executada determinada tarefa. No processo de doação de órgãos é importante que seus líderes também pratiquem o Genchi Genbutsu para que possam desenvolver ainda mais seus conhecimentos a respeito de todo o conjunto de tarefas e etapas desempenhadas durante o processo, gerando assim maiores condições dos mesmos realizarem análises mais amplas e profundas e, consequentemente, terem como propor melhorias que beneficiem tanto o processo, quanto o cliente. Outro benefício é que ir observar o ambiente de trabalho possibilita que o líder, do processo de doação, averigue se os profissionais estão seguindo os procedimentos padronizados, se todo aparelhagem e instrumentos estão dentro dos padrões exigidos e em bom funcionamento, quantas interrupções ocorreram no processo, dentre outros fatores importantes. O princípio 13 tomar decisões lentamente por consenso, considerando completamente todas as opções; implementá-las com rapidez pode ser aplicado ao processo de doação de órgãos. No processo de doação os profissionais, com maior conhecimento das atividades a serem realizadas, deveriam ser treinados e orientados, previamente, para refletir e avaliar as opções de escolhas que podem vir a ocorrer em determinados momentos do processo. Essa simples atitude possibilitaria que um menor número de erros acontecesse por decisões tomadas sem terem sido amplamente analisadas todas as opções com antecedência, evitando assim a escolha de resultados ruins e consequentemente a redução de retrocessos, cujo emprego de diversos recursos, desde humanos a financeiros, se torna elevado.

72 59 O princípio 14, tornar-se uma organização de aprendizagem através da reflexão incansável (Hansei) e da melhoria contínua (Kaizen), deve ser aplicado ao processo de doação de órgãos. Para que haja avanço quanto ao aumento da quantidade de doadores de órgãos e também melhoria sobre os meios para sua execução é necessário que os profissionais envolvidos constantemente busquem novas maneiras de melhorar seus índices de desempenho. Contudo, qualquer implementação deve ser realizada apenas após a comprovação de segurança e eficiência, visto o risco de implementação de uma falsa melhoria. Uma maneira dos profissionais envolvidos no processo de doação se desenvolverem ainda mais é quando os mesmos não se contentam em aprender apenas novas técnicas, conhecimentos e habilidades que possam ser aplicadas às suas atividades, mas sim quando eles procuram a melhor maneira de se aprender, ou seja: aprender a aprender, para que com isso seja desenvolvida maior flexibilidade e adaptação em um ambiente altamente complexo e que requer extrema exatidão. Além disso, é necessário que os profissionais de doação padronizem as melhores práticas à medida que aprendem e evoluem, para assim possibilitar que ocorra uma melhoria contínua dentro de padrões bem definidos. A ferramenta PDCA é uma boa opção para que esse objetivo seja alcançado, pois é de simples aplicação e com isso facilita a melhoria em uma atividade tão complexa, como a doação de órgãos. É preciso também que após a execução de determinado conjunto de atividade seja utilizado o Hansei, para que possam ser encontrados os possíveis problemas no processo de doação, e posteriormente serem definidas alternativas e soluções para que essas falhas não venham mais a acontecer. Tabela 3: Quadro síntese com as principais aplicações dos princípios do STP ao processo de doação de órgãos e tecidos. Quadro com as principais aplicações dos princípios do Sistema Toyota de Produção ao processo de doação de órgãos e tecidos Princípios Propostas Nas organizações de saúde: aumento do número de CIHDOTT s, nos hospitais e maior investimento em 1- Basear as decisões administrativas infraestrutura. em uma filosofia de longo prazo, mesmo em detrimento de metas Para recursos humanos: conjunto de medidas focado financeiras de curto prazo. nos profissionais de saúde e outro conjunto focado nas famílias dos potenciais doadores. 2- Criar um fluxo de processo contínuo Dificilmente será aplicado ao processo de doação de para trazer os problemas à tona. 3- Usar sistemas puxados para evitar a superprodução. 4- Nivelar a carga de trabalho (Heijunka). órgãos. Dificilmente será aplicado, dessa forma, ao processo de doação de órgãos. Contratação de médicos. Deslocamentos de médicos envolvidos no processo

73 60 5- Construir uma cultura de parar e resolver os problemas, obtendo a qualidade logo na primeira tentativa. 6- Tarefas padronizadas são a base para a melhoria contínua e a capacitação dos funcionários. de doação a hospital que demande esse recurso. Utilização de equipamentos que desempenham um conjunto de funções de forma que identifiquem desvios dos indicadores de saúde do doador, sendo acionados então alertas sonoros e visuais. Diminuição do tempo de comunicação entre o hospital, que mantém o potencial doador, e o CNCDO que mantém contato com o potencial receptor. Identificação e correção de certos erros, ocasionados por distração ou desconhecimento do método adequado. Redução da retenção da informação. Emprego de equipamentos que diferenciem medicamentos ou instrumentos que possam ser utilizados. 7- Usar controle visual para que nenhum problema fique oculto. 8- Usar somente tecnologia confiável e completamente testada que atenda aos funcionários e processos. 9- Desenvolver líderes que compreendam completamente o trabalho, que vivam a filosofia e ensinem aos outros. 10- Desenvolver pessoas e equipes excepcionais que sigam a filosofia da empresa. Utilização de quadros informativos, que informariam a evolução da situação de cada potencial doador. Utilização dos 5S s para melhor adequação do local a tarefa a ser realizada. Garantia da estabilidade, confiabilidade e previsibilidade de forma que diminua as chances de falhas técnicas. Realização do registro e armazenamento dos dados da evolução do quadro clínico dos pacientes. Maior incentivo aos profissionais ligados à doação de órgãos. Utilização de canais de comunicação onde os profissionais que tem papel de líder possam aumentar o seu conhecimento, como conferências e outros tipos de encontros. Conhecimento, por parte dos profissionais, das demais etapas do processo de doação para que possam realizar um serviço em alto nível. Realização de um conjunto de capacitações adequadas: tanto técnicas, quanto psicológicas. Motivação dos profissionais de saúde através de um conjunto de medidas. Incentivo aos parceiros, envolvidos no processo de doação, a melhorarem a sua colaboração através de desafios ainda maiores. 11- Respeitar sua rede de parceiros e de fornecedores, desafiando-os e ajudandoos a melhorar. Realização de um trabalho de conscientização dos demais profissionais de saúde quanto à atuação dos profissionais ligados a doação de órgãos, como os da CTI e de emergência. Análise de diversos fatores humanos, como as condições de trabalho, treinamentos e remuneração.

74 61 Vivência das demais etapas do processo de doação de órgãos por parte dos profissionais de determinadas etapas. 12- Ver por si mesmo para compreender completamente a situação (Genchi Genbutsu). 13- Tomar decisões lentamente por consenso, considerando completamente todas as opções; implementá-las com rapidez. 14- Tornar-se uma organização de aprendizagem através da reflexão incansável (Hansei) e da melhoria contínua (Kaizen). Ir até onde a tarefa é realizada para verificar como está sendo executada e quais as causas de possíveis desvios. Averiguação de um conjunto de fatores: se os profissionais estão seguindo os procedimentos padronizados, se toda aparelhagem e instrumentos estão dentro dos padrões exigidos e em bom funcionamento, quantas interrupções ocorreram no processo, dentre outros fatores importantes. Realização de treinamentos e orientações dos empregados para que esses possam refletir e avaliar as opções de escolhas que podem vir a ocorrer em determinados momentos do processo. Necessário que os profissionais envolvidos constantemente busquem novas maneiras de melhorar seus índices de desempenho. Profissionais de saúde profissionais de doação devem padronizar as melhores práticas à medida que aprendem e evoluem. Utilização da ferramenta PDCA. Utilização do Hansei, para que possam ser encontrados os possíveis problemas no processo de doação Considerações Através da análise da aplicação dos princípios do STP ao processo de doação de órgãos foi possível concluir que, embora tenha sido necessária devida adaptação à maioria dos princípios, foi possível que a maior parte dos princípios fossem contextualizados ao processo de doação de forma que, caso venha a ocorrer à aplicação, traga bons resultados. Alguns dos princípios, porém, não foram aplicados devido o tipo de atividade desempenhada no processo de doação de órgãos. Outro ponto importante a ser abordado é que os benefícios que podem vir a ser gerados com essas aplicações não se limitam às organizações de saúde e seus respectivos profissionais, às famílias dos doadores e aos pacientes que receberiam os órgãos dos doadores, tendo assim sua qualidade de vida melhorada. Esses benefícios afetariam, também, de forma indireta, a família de todos os pacientes que receberiam um órgão. Isso ocorre, pois quando um paciente tem a necessidade de um tratamento médico, e está à espera de um transplante, a maior parte das vezes, a família dele está condicionada a rotina desse, além de haver queda de qualidade de vida da mesma. Contudo, a partir do momento em que o paciente

75 62 recebe um novo órgão, a sua família além de ter a esperança que o receptor terá melhor qualidade de vida, voltando então a ter um padrão de vida com maior qualidade. 3.2 Lean aplicado ao processo de doação O processo de doação e a aplicação do 6M O processo de doação é definido como um conjunto de ações e procedimentos que conseguem transformar um potencial doador em um doador efetivo (ABTO, 2009). Para que esta transformação ocorra é necessário que os envolvidos tenham uma percepção consolidada do processo de modo a atender requisitos como integração, flexibilidade, agilidade e simplicidade, a fim de garantir a qualidade e a confiabilidade do serviço oferecido à sociedade. Do ponto de vista geral, o processo pode ser compreendido como "o novo ciclo vital" de Marti Manyalich, no qual a sociedade, que é a grande geradora de doadores se beneficia, de forma ética e justa, por intermédio dos transplantes. O ciclo perpassa a sociedade, a doação, a extração e os transplantes retornando assim, a sociedade (MANYALICH, 1999). No entanto, a obtenção de órgãos e tecidos de pessoas falecidas com finalidade de transplantes só é possível se forem cumpridas uma série de etapas sequencialmente organizadas que garantam a identificação do doador potencial, o diagnóstico de morte encefálica, a manutenção clínica e farmacológica, o consentimento familiar, a locação dos órgãos e tecidos doados, as cirurgias de retirada e a realização dos transplantes e implantes (BONI, s.d.). A figura 3 apresenta as principais etapas do processo de doação de órgãos (PESTANA et al., 2012).

76 63 Detecção da morte encefálica Avaliação do potencial doador Manutenção do potencial doador Consentimento familiar ou ausência de negativa - 02 Exames clíniconeurológicos - 01 exame gráfico complementar - Busca identificar o potencial doador de órgãos - Avaliação clínica e laboratorial - História clínica; sorologias para afastar moléstias infecciosas; viabilidade dos órgãos; teste de compatibilidade com possíveis receptores; - Busca considerar a inexistência de contra-indicações clínicas e laboratoriais no intuito de obter um enxerto de qualidade - Estabilidade hemodinâmica - Busca otimizar a perfusão tecidual, assegurando a viabilidade dos órgãos - Entrevista familiar Documentação da morte encefálica Remoção dos órgãos e tecidos Distribuição Transplante Acompanhamento de resultados - Exames clínicos - Exames complementares Figura 3: Processo de doação de órgãos. Fonte:Pestana et al. (2012). Do ponto de vista gerencial, é necessário que o processo inicie antes da identificação do potencial doador para que estas etapas ocorram de maneira organizada e coordenada de modo a alcançar objetivos e resultados estabelecidos. Os profissionais envolvidos no processo devem ser constantemente capacitados e ainda dispor de recursos que viabilizem a execução das etapas previamente estabelecidas, uma vez que o objetivo global do processo de doação para fins de transplante consiste em disponibilizar órgãos que salvem e/ou proporcionem qualidade de vida aos que aguardam na lista de espera por um transplante. No Brasil, o Sistema Nacional de Transplantes (SNT), desde a sua fundação em 1997, é o responsável por gerenciar os transplantes no país, inclusive o financiamento realizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS). O SNT encontra-se estruturado da seguinte maneira: 25 Centrais de Notificação, Captação e Doação de Órgãos (CNCDO) distribuídas pelos estados e

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