Caso 1. Nome: C. S. F. B; Idade: 45anos; Sexo: Feminino; Queixa: Emagrecimento, febre, dispnéia progressiva, tosse seca; há 20 dias.

Transcrição

1 4ª Reunião de casos

2 Caso 1 Nome: C. S. F. B; Idade: 45anos; Sexo: Feminino; Queixa: Emagrecimento, febre, dispnéia progressiva, tosse seca; há 20 dias. Exames complementares: Perda da função renal com proteinúria.

3 TC de tórax em alta resolução - corte axial - Apresentando múltiplas opacidades nodulares em vidro fosco centrolobulares difusas no parênquima bilateralmente..

4 TC de tórax em alta resolução - corte axial.

5 TC de tórax em alta resolução - corte axial.

6 TC de tórax em alta resolução - corte axial.

7 Exposição da paciente Moradora da zona rural. Trabalha com palha, ração e quirela de MILHO. Possui um porão em casa. Faz uso de travesseiro com pena de ganso.

8 Realizado Biópsia Pulmonar Resultado da Patologia Cirúrgica. Pneumonia intersticial Pneumonia intersticial crônica celular com tendência a broncocentricidade. Não há evidências histológicas de malignidade no material examinado

9 Diagnóstico: Pneumonite de Hipersensibilidade provavelmente por fungos presentes na Palha Sabugo de MILHO.

10 Pneumonia de Hipersensibilidade (PH) (ou Alveolite Alérgica Extrínseca) Doença de natureza imunológica secundária à inalação crônica de poeiras orgânicas ou químicas. PH possuiu estigma de doença ocupacional, entretanto, nos dias atuais a maioria dos casos ocorre por exposição no meio ambiente domiciliar dos pacientes. Freqüentemente é necessário a realização de biópsia pulmonar para seu diagnóstico.

11 Agentes etiológicos: Microbianos (bactérias, fungos, amebas) Proteínas de origem animal Substâncias químicas de baixo peso molecular ( Isocianato) Antígenos presentes: Penas e fezes de passáros (pombos, periquitos, canários) Travesseiros de pena de ganso

12 Achados clínicos Apresentação clínica: AGUDA, SUBAGUDA, ou CRÔNICA Correlacionar: comportamento biológico do agente inalado; intensidade e frequência da exposição; grau de resposta imunológica; desenvolvimento de sequelas da reação inflamatória.

13 Forma Aguda: Sintomas semelhantes quadro gripal ou pneumônico, Iniciando-se entre 4 a 8 horas após a exposição, Febre, mal-estar, mialgias, cefaléia, tosse seca e dispnéia. Recuperação espontânea dos sintomas, que voltam a aparecer sempre que há nova exposição ao antígeno. PH Aguda Achados nas imagens: 1. Áreas focais e bilaterais de consolidação, opacidades centrolobulares, com distribuição difusa ou nas zonas pulmonares inferiores (aspecto inespecífico). 2. Raramente realizado exame na fase aguda.

14 Forma Subaguda: Sintomas semelhantes à fase aguda, porém persistentes por semanas ou meses, Momentos de piora do quadro respiratório, sempre relacionados com momentos de maior exposição antigênica. PH Subaguda Achados nas imagens: 1. Opacidade em vidro fosco (geralmente bilaterais, difusas ou multifocais e predominar nas regiões pulmonares médias e inferiores). 2. Nódulos centrolobulares com atenuação em vidro fosco 3. Áreas lobulares de parênquima pulmonar com atenuação e vascularização diminuída. 4. Cistos esparsos 5. Consolidação focais podem corresponder áreas de pneumonia em organização. 6. Linfonodos mediastinais entre 10 e 15 mm são vistos em cerca de 15% dos pacientes.

15 Forma Crônica: Pior prognóstico, Graus de dispnéia, a esforços cada vez menores, Tosse crônica, baqueteamento digital e estertores pulmonares, indicativos de fibrose pulmonar. Diagnóstico difícil nessa fase, necessária a biópsia cirúrgica. PH Crônica Achados nas imagens: 1. Padrão reticular difuso. 2. Bronquiectasias e bronquiolectasias de tração. 3. Faveolamento de pouca extensão e com distribuição semelhante nas regiões medulares e subpleurais. 4. Achados de PH subaguda sobrepostos à fibrose. 5. Pequenos cistos esparsos de paredes finas vistos em 40% dos pacientes com PH crônica, geralmente em áreas de opacidades com atenuação em vidro fosco. 6. Linfonodos mediastinais entre 10 e 15 mm em cerca de 15% dos pacientes.

16 Diagnóstico Diferencial Fibrose Pulmonar Idiopática Edema Pulmonar Pneumonia intersticial descamativa Pneumonia intersticial não específica Hemorragias alveolares Proteinose alveolar Infecções particularmente pelo Pneumocystis jiroveci

17 Caso 2 Nome: A. A. V.; Idade: 35 anos; Sexo: Feminino; Queixa: dor abdominal aguda localizada em quadrante inferior esquerdo.

18 TC dia 05/08/2013 Borramento da gordura ao redor da alça, parede da alça intestinal um pouco espessada. Aspecto compatível com infarto focal da gordura mesentérica.

19 TC dia 04/07/2013 Borramento da gordura ao redor da alça, parede da alça intestinal um pouco espessada. Aspecto compatível com infarto focal da gordura mesentérica.

20 Hipóteses diagnósticas Apendagite; Abdomem agudo; Diverticulite; Apendicite;

21 Apendagite Benigna; Auto-limitada; Torção ou trombose venosa espontânea das veias que drenam os apêndices epiplóicos; Dor abdominal localizada; Sem sinais infecciosos; Localização: junção retossigmóidea (57%), ileocecal (26%), cólon ascendente (9%), transverso (6%) e descendente (2%); Diagnóstico TC; Tto: Conservador + AINE s;

22 Caso 3 Nome: R. L. Idade: 41 anos. Sexo: Masculino. Queixa: Dor cervical à direita.

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27 Sialolitíase ou cálculo salivar Glândula submandibular (+ comum) 80% dos casos. parótida cerca de 20% dos casos, sublingual em menos de 1% dos casos. Decorrente da diminuição do fluxo salivar no interior do ducto que é o mais longo, tortuoso e tem o seu orifício excretor acima do nível da glândula.

28 Sialolitíase ou cálculo salivar Característica clínica: aumento de volume da glândula afetada, usualmente durante a alimentação, desconforto ou discreta sintomatologia dolorosa. A permanência do cálculo pode acarretar o aparecimento de patologia infecciosa (infecção secundária). Pode haver inclusive drenagem purulenta através do ducto.

29 Sialolitíase ou cálculo salivar Palpação da glândula é fundamental no diagnóstico, possibilitando por vezes a localização do cálculo no interior do ducto. No RX o cálculo é visível na forma radiopaca. Cálculos radiotransparentes só são localizados pelo US ou RM. Tratamento cirúrgico dependerá da localização, variando de remoção só do cálculo até a remoção de toda a glândula.

30 Sialoadenite Inflamação das glândulas salivares Origem infecciosa ou não Edema Aumento no volume da glândula Dor Diminuição ou ausência de salivação da glândula afetada.

31 Forma Aguda: Infecções virais ou bacterianas, Glândula parótida (+ afetada), Bilateral em 10 a 25% dos casos. A infecção do parênquima salivar ocorre pela migração retrógrada de bactérias provenientes da cavidade bucal, pelo ducto da glândula, devido redução do fluxo salivar (presença de cálculo, estenose ductal, desidratação). Forma Crônica: Episódios repetidos de dor e inflamação, ocorrendo após um quadro anterior de sialoadenite Leva à destruição do parênquima e a sua substituição por tecido fibroso, decorrente da diminuição da taxa de secreção ou da obstrução do ducto por sialolitos.

32 Normalmente a sialoadenite crônica causada por sialolitíase é diagnosticada através do exame clínico e radiográfico. Tratamento: clínico ( reidratação, antibioticoterapia, compressas quentes) ou cirúrgico

33 Diagnóstico Diferencial Síndrome de Sjogren Síndrome de Mikulicz Neoplasias Benignas (adenoma pleomórfico e monomórfico) Neoplasias Malignas (carcinoma mucoepidermóide) Cistos glandulares

34 Caso 4 Nome: J. C.; Idade: 26 anos; Sexo: Feminino; DUM: 15/02/2013 G2P1A0 Queixa: Acompanhamento de Pneumopatia Fetal US dia 26/07/2013: Idade gestacional de 25 semanas e 4 dia. US dia 13/08/2013: Idade gestacional de 28 semanas e 1 dia

35 US dia 13/08/2013 Formação heterogênea na base do lobo pulmonar esquerdo, sendo levemente hiperecogênica, com múltiplas áreas císticas de permeio, infracentimétricas, justapostas.

36 Deslocamento mediastinal para direita, inclusive, do eixo cardíaco.

37 Medindo cerca de 4,7 x 3,5 x 4,0 cm (volume de 35,0 cm²)

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39 Malformação Adenomatosa Cística Pulmonar (MACP) Caracterizada por uma massa multicística de tecido pulmonar, ligada à proliferação excessiva das estruturas respiratórias terminais, como em processos tumorais, reproduzindo o tecido do órgão maduro. Raros. Etiologia e incidência desconhecida.

40 Classificação Tipo I : vários cistos volumosos, irregulares ou cisto predominantemente circundados por menores, medindo em média 3 a 7 cm de diâmetro. Tipo II : contém vários pequenos cistos, medindo até 12 mm. Tipo III : composto por volumosa massa densa, consistente, contendo microcistos.

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42 Diagnóstico pré-natal Imagens císticas de tamanho variável, únicas ou múltiplas (+frequentes), hipoecogênicas, homogêneas e não-pulsáteis. Lesões unilaterias (+ comum), atingindo somente um lobo pulmonar, preferencialmente o inferior. Lesões bilaterais têm sido descritas, associadas principalmente ao tipo III, cuja a imagem do US é hiperecogênica, de aspecto sólido, ocupando os campos pulmonares. Programação pré-natal de risco: Insuficiência Respiratória Aguds.

43 Imagem da literatura: Malformação adenomatosa cística Tipo I II (feto com Hidropisia)

44 Complicações Hipoplasia pulmonar. Insuficiência cardíaca devido a desvio do mediastino. Derrame pleural. Essas complicações levam à instalação de quadro de hidropisia fetal com derrame pleural, ascite e edema de subcutâneo, isso dependendo da gravidade e do tempo de instalação do quadro. A presença ou não de Hidropisia muda o prognóstico e a conduta pré-natal. Sinais precoces de insuficiência cardíaca devem ser pesquisados à US e acompanhados.

45 Anomalias associadas Raras, inclusive na questão de anomalias cromossômicas. Porém existem casos de: agenesia renal bilateral, rins multicísticos, hidrocefalia, anomalias cardíacas (tetralogia de Fallot), atresia jejunal ou ileal, deformidades de clavícula e coluna, sirenomelia hérnia diafragmática.

46 Diagnóstico Diferencial Sequestro pulmonar. Atresia brônquica. Cisto broncogênico. Teratomas de mediastino. Hérnia diafragmática.

47 Caso 5 Nome: C. F; Idade: 41 anos; Sexo: Feminino; Queixa: Dor pélvica, principalmente na região fossa ilíaca esquerda. História pregressa: Nulípara Endometriose diagnosticada por videolaparoscopia há alguns anos.

48 Imagem anecogênica com debris em seu interior, septada, limites precisos, contornos lobulados, localizada em topografia da região anexial esquerda.

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52 Endometrioma Implantes endometrióticos peritoneais aderidos na superfície do ovário, que precipitam sangramentos cíclicos com disseminação celular sobre a superfície ovariana. Pseudocisto sobre o cortéx ovariano composto de conteúdo líquido, sangue de descamação endometrial. (CISTO CHOCOLATE).

53 Aspectos Ultra-sonográficos Císticos. Arredondados. Margens regulares. Ecotextura homogênea e hipoecogênica. Ecos internos difusos de baixa ecogenicidade (Debrís). Formas ecogênicas com múltiplas septações ou até projeções sólidas. Usualmente bilaterais. Diâmetro de milímetros a grandes volumes.

54 Aspectos Ultra-sonográficos Acredita-se que a ecogenicidade esteja relacionada ao estágio, densidade do seu conteúdo e ao tempo de evolução das lesões: Lesões hipoecogênicas retratam cistos endometrióticos com formação recente e conteúdo mais fluido. Formações mais ecogênicas sinalizam cistos antigos com denso conteúdo.

55 Imagens da literatura

56 Imagens da literatura

57 Avaliação dopplersonográfica Índices de resistência elevados. Vascularização típica é periférica. Doppler auxilia no diagnóstico diferencial entre endometrioma e cisto de corpo lúteo hemorrágico, o qual exibe anel vascular periférico evidente.

58 Tratamento: conduta expectante, terapia medicamentosa: Análogos de Hormônio Regulador das Gonadotrofinas (GnRH) cirúrgica (cistectomia e vaporização). Objetivo do tratamento: Alívio da dismenorréia, Alívio da dor pélvica e/ou restabelecimento da fertilidade.

59 Diagnóstico Diferencial Cistos hemorrágicos. Neoplasias ovarianas (particularmente com componente mucinoso). Cistos de Gartner. Doença inflamatória pélvica. Abscesso tubovariano. Mioma intraligamentar. Gravidez ectópica.

60 Referências Bibliográficas PASTORE, A. R. Ultra-Sonografia em Ginecologia e Obstetrícia, Editora Revinter, Cap.19 e 52. AHUJA, A. T. Diagnostic Imaging, Editora Guanabara Koogan. Cap. II-18. D IPPOLITO, G. Tórax- Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, Editora Elsevier, Cap. 24. MELHEM, M.E.V. Tratamento do Endometrioma Ovariano: Opções, Resultados e Conseqüências. São Paulo. Acesso em 09.set.2013 LOPEZ, A. C. S. Tratamento Videolaparoscópico de Endometriomas Ovarianos Acesso em 10. set J. bras. pneumol. vol.37 no.2 São Paulo Mar./Apr < Acesso em 11.set TEIXEIRA, M. F. A. Pneumonia de hipersensibilidade crônica: análise de oito casos e revisão da literatura.< Acesso em 09.set.2013