DANIELA VILELA LOPES

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1 Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal Hospital Regional da Asa Sul Unidade de Neonatologia DANIELA VILELA LOPES FATORES DE RISCO ASSOCIADOS À OCORRÊNCIA DE LESÃO CEREBRAL EM RECÉM-NASCIDOS NA UNIDADE DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL. Brasília, DF 2008

2 Daniela Vilela Lopes FATORES DE RISCO ASSOCIADOS À OCORRÊNCIA DE LESÃO CEREBRAL EM RECÉM-NASCIDOS NA UNIDADE DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL. Monografia apresentada ao Supervisor do Programa de Residência Médica em Neonatologia como pré-requisito parcial para obter o certificado de conclusão da Residência Médica em neonatologia em Neonatologia. Orientador: Dr. Paulo Margotto Co-orientadora: Dra Marta D. Rocha Brasília, DF 2008

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4 LOPES, Daniela Vilela. Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Biblioteca central / FEPECS Fatores de risco associados à ocorrência de lesão cerebral em recém-nascidos na Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul. / por Daniela Vilela Lopes. Brasília: Secretaria do Estado de Saúde do DF, f. : il. Estudo de caso (Especialista em Neonatologia) Secretaria de Saúde do Distrito Federal, Hospital Regional da Asa Sul. Orientação do Dr. Paulo Margotto. 1. Fatores de risco associados à ocorrência de lesão cerebral em recém-nascidos na Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul. 2. Fatores de risco. 3. Lesão cerebral. 4. Ultra-sonografia de crânio. 5. recém-nascidos.. CDU: 612

5 LOPES, Daniela Vilela. Fatores de risco associados à ocorrência de lesão cerebral em recém-nascidos na Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul. O objetivo do trabalho foi analisar os fatores de risco associados à presença de lesão cerebral nos recém-nascidos na UTIN HRAS, através de um estudo prospectivo transversal das intercorrências nos períodos pré-natal, perinatal e pósnatal. Data de aprovação: 31 / 10 / Orientador: Dr. Paulo R. Margotto. 1-Banca examinadora: Dra. Márcia Pimentel de Castro. 2-Banca examinadora: Dra. Josileide G. Castro. Brasília, DF 2008

6 DEDICO ESTE TRABALHO Ao meu pai Wanderley e minha mãe Júlia que sempre me incentivaram a estudar. As minhas irmãs Renata, Roberta e Letícia, oferecendo apoio e incentivo. Obrigada por tudo... Amo vocês.

7 AGRADECIMENTOS Agradeço ao meu orientador Dr Paulo Margotto e a Dra Marta Rocha por todo apoio e conhecimentos que me proporcionaram à realização deste trabalho. Aos funcionários do arquivo e a secretária Ester de Oliveira da chefia da Neonatologia, que colaboraram para a concretização deste trabalho. Muito obrigada.

8 RESUMO Com o objetivo de analisar os fatores de risco associados à lesão cerebral em recém-nascidos na Unidade de Neonatologia - HRAS, nós estudamos 69 pacientes que realizaram ultra-sonografia de crânio no período de 22 de janeiro a 22 de agosto de 2008; os dados coletados constavam de intercorrências pré-natais, perinatais e pós-natais. As alterações cerebrais presentes incluíram hemorragia cerebral, infarto cerebral, hiperecogenicidade persistente (por mais de 14 dias) associada ou não a dilatação periventricular, leucomalácia periventricular multicística e dilatação ventricular isolada. Para toda a análise, o software empregado foi o SPSS 13.0 e considerou-se significativo p< 0,05. A análise univariada para o desfecho de lesão cerebral mostrou a associação significativa com: parto vaginal, peso menor que 1000g, idade gestacional menor 32 semanas, doença de membrana hialina, uso ventilação mecânica por mais de 24 horas, crises de apnéia, persistência do canal arterial, sepse e a presença de crise convulsiva. Diante da análise destes fatores de risco para lesão cerebral é possível atuar na prevenção ou na busca de um melhor tratamento que possibilite minimizar seqüelas. Palavras-chaves: fatores de risco, lesão cerebral, ultra-sonografia de crânio, recém-nascidos.

9 ABSTRACT We are studied 69 patients, aiming to examine the risk factors associated with brain injury in newborns hospitalized in the Unit of Neonatology-HRAS, who underwent cranial ultrasound in the period from January 22 nd to August 22 nd The data collected envolved of prenatal, perinatal and postnatal complications. The brain changes present included intraventricular hemorrhage, periventricular hemorrhage infarction, persistent hyperechogenicity (for more than 14 days) or not associated with ventricular dilatation, periventricular leukomalacia multicystic and only ventriculomegaly. We used the software used was SPSS 13.0 for the analysis, and it was considered significant p < Univariate analysis for the outcome of brain injury showed association significant with: vaginal delivery, weighing less than 1000g, gestational age less 32 weeks, hyaline membrane disease, mechanical ventilation for more than 24 hours, episodes of apnea, Ductus arteriosus, sepsis and presence the seizures. We can minimize brain injury`s consequences if we recognize this risck factors and treat them as soon as possible. Key words: risk factors, brain damage, cranial ultrasound, newborns.

10 SUMÁRIO 1.INTRODUÇÃO OBJETIVOS REVISÃO DA LITERATURA Hemorragia cerebral Infarto hemorrágico Leucomalácia Ventriculomegalias METODOLOGIA RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO...25 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...26 ANEXO...31

11 1. INTRODUÇÃO A lesão cerebral na fase neonatal é resultado de uma variedade de insultos que podem ocorrer nos períodos: pré-natal, perinatal e pós-nata. Devido ao aumento da sobrevida dos recém-nascidos de peso abaixo de 1500 gramas, particularmente os recém-nascidos menores que 1000 gramas, a compreensão da lesão cerebral e principalmente sua prevenção é de alta relevância no moderno cuidado intensivo neonatal. Entretanto, apesar da sobrevida estar aumentando, os resultados em longo prazo não melhoraram; as manifestações neurológicas da lesão cerebral como déficits motores e intelectuais são comuns. Logo, o conhecimento da patogênese de cada lesão e sua prevenção deve constituir o principal objetivo de todo neonatologista. O exame ultra-sonografia tem sido considerado método de escolha para a detecção e acompanhamento das lesões neurológicas nos grupos de riscos, possibilitando diagnóstico precoce até mesmo nos casos assintomáticos. Além da alta sensibilidade, não utiliza radiação, sendo procedimento não invasivo de fácil e rápida execução por médicos capacitados. É possível ser realizado a beira do leito, situação que inviabiliza outros métodos de imagem na fase aguda da doença (KASKE, RUMACK, HARLOW, 1998). Antecipando o diagnóstico das doenças sem expressão clínica, assim chamadas silenciosas, alteramos o curso de sua evolução, não só modificando a qualidade de vida das crianças com os recursos terapêuticos disponíveis que podem auxiliar, mas também poupando recursos e sofrimentos desnecessários aqueles cujo prognostico neurológico impossibilita o sucesso de qualquer tentativa de tratamento, ou ainda, propiciando chances de orientação e organização às famílias, cujo prognostico neurológico é crônico e sombrio ( WILSON - COSTELO et al.;1998).

12 2. OBJETIVOS O estudo teve como principal objetivo analisar os fatores de risco associados à ocorrência de lesão cerebral dos recém- nascidos no HRAS. Identificando os fatores de risco e assim os mecanismos subjacentes para a ocorrência da lesão poderemos desenvolver estratégias mais efetivas à sua prevenção. 3. REVISÃO DA LITERATURA 3.1. Hemorragia cerebral Nos recém-nascidos a termo a hemorragia cerebral pode resultar do plexo coróide ou tálamo; também a trombose dos seios venosos cerebrais desempenha importante papel e parece ser um evento raro associado com hipóxia e trauma. A presença de hemorragia talâmica foi associada a um prognóstico ruim, com paralisia cerebral (MARGOTTO, 2006). A hemorragia cerebral é observada com maior freqüência nos recém-nascidos pré-termos, originando o sangue da matriz germinativa subependimária, área que é ricamente vascularizada, localizada entre núcleo caudado e o tálamo, em nível do Forame de Monro. Baseados nos conhecimentos fisiopatológicos são inúmeros os fatores que podem levar à ruptura dos vasos da matriz germinativa; podendo ocorrer pela presença de fatores no pré-natal como corticóide não administrado à mãe, infecção intra-uterina, rotura prematura membranas, e fatores pós-natais como peso ao nascer menor que 1500gr, idade gestacional menor que 32 semanas, asfixia, sepse precoce, pneumotórax, convulsão, canal arterial patente (MARGOTTO, 2006). Vollmer et al.,(2003) relataram que as lesões hemorrágicas eram mais comuns em recém-nascidos com idade gestacional menor que 28 semanas.

13 Perlman, Mc Menamin e Volpe, em 1983, evidenciaram existir uma associação clinica entre flutuação da pressão arterial sistêmica e velocidade do fluxo sanguíneo cerebral com hemorragia nos recém-nascidos pré-termos na presença de doença de membrana hialina e em ventilação mecânica; sendo que também a administração de expansões rápidas com volume e a existência de associação das complicações como pneumotórax e enfisema intersticial promovendo aumento do fluxo cerebral evoluíram conseqüentemente em hemorragia cerebral (TSUJI et al., 2003). Uma parte importante da patogênese da hemorragia é a via de parto; estudos sugerem que parto normal aumenta mais os riscos que o parto por cesárea (HANSEN e LEVITON, 1999). Ramsey e Rouse (2002) acharam interessante que 58 a 59 % das mães em dois grupos recebendo betametasona no período de pré-parto, demonstraram um efeito benéfico do corticóide pré-natal. O uso da corticóide terapia pré-natal estaria relacionado com a redução da incidência de hemorragias graves devido acelerarem a maturação da região da matriz germinativa, ao aumentar a pressão arterial sistêmica e melhorar a perfusão cerebral; e parecendo estar também relacionado com a diminuição dos casos graves de doença membrana hialina (SHALAK, PERLMAN, 2002). O método de escolha para diagnostico das hemorragias é a ultra-sonografia transfontanela, e estas podem ser classificadas segundo Papile e cl (1978) em: GRAU I - Hemorragia subependimária isolada GRAU II - Hemorragia intraventricular sem dilatação ventricular GRAU III - Hemorragia intraventricular com dilatação ventricular GRAU IV- Hiperecogenicidade periventricular (infarto hemorrágico, quando assimétrico e leucomalácia, quando simétrico. O prognóstico dos recém-nascidos com hemorragia cerebral depende da severidade e extensão da lesão cerebral, adicionado à presença de complicações.

14 Na hemorragia grau I e II sem complicações, o prognóstico nos recém-nascidos em geral é ruim com dificuldades educacional, cognitiva e motora (VOLPE, a). Estudos follow-up por longo período dos pré-termos extremos e continuado até a idade acadêmica têm achado evidência de problemas neurocomportamentais, quando a paralisia cerebral não está presente em 30 a 50% dos casos; destes 25 a 30% exibem desordens na adolescência, incluindo esquizofrenia, autismo, hiperatividade e déficit de atenção (PERLMAN, 2001; BOTTING et al., 1997) Infarto hemorrágico O infarto hemorrágico periventricular refere-se à necrose da substância branca periventricular; na grande maioria dos casos a lesão é assimétrica, em 80% casos está associada à hemorragia intraventricular, sendo erroneamente descrita como extensão da hemorragia intraventricular. As veias que drenam grandes regiões dos hemisférios cerebrais se reúnem e fazem uma curva em u, formando a veia terminal, e esta correm pela matriz germinativa; havendo sangramento nesta área ou grande distensão do ventrículo, a veia terminal fica obstruída, não conseguindo drenar o sangue em uma velocidade necessária e assim ocorrerá isquemia venosa e infarto hemorrágico (MARGOTTO, 2006). Os recém-nascidos que apresentam mais instabilidade hemodinâmica e doença respiratória mais severa na primeira semana de vida, apresentam maiores riscos a desenvolver um infarto hemorrágico periventricular. O diagnóstico é feito por ultra-som cerebral pelas imagens de alta ecogenicidade, com lesão uni ou bilateral, claramente assimétrica, radiando-se do ângulo externo do ventrículo lateral. As hemiparesias espásticas (ou quadriparesias assimétricas) e déficits intelectuais são as seqüelas do infarto hemorrágico periventricular (MARGOTTO, 2006).

15 3.3. Leucomalácia Leucomalácia consiste em um infarto isquêmico na região da substância branca do cérebro adjacente da região dos ventrículos laterais e é comum ocorrer nos prematuros nascidos com menos de 35 semanas de idade gestacional. Ao ultra-som de crânio, inicialmente, evidencia-se uma área de hiperecogenicidade periventricular e posterior desenvolvimento de lesões císticas representando a necrose focal (LEVITON, PANETH, REUSS, 1999); com uma distribuição característica: substancia branca dorsal e lateral aos ângulos externos dos ventrículos laterais, envolvendo particularmente o centro semioval (corno frontal e corpo) e as radiações óticas (trigono e corno occipital) e acústicas (corno temporal) (MARGOTTO, 2006). Volpe em 2003 relatou um novo método conceitual, leucoencefalopatia cerebral, baseado em método diagnóstico de imagem (analisando ressonâncias magnéticas de prematuros extremos) encontrou uma elevada incidência de lesão difusa da substância branca; que ocorrem com mais freqüência do que cistos periventriculares diagnosticados ao ultra-som. Na gênese da lesão cerebral isquêmica evidenciam-se os fatores vasculares. O aumento do risco de hipotensão cerebral e a vulnerabilidade intrínseca que ocorrendo exatamente na área de diferenciação das células oligodendróglia (área da substancia branca). Constituem fatores de risco a prematuridade e a insuficiente perfusão cerebrais, sendo importantes causas de lesão cerebral (TSUJI et al., 2003; VOLPE, a). Volpe (2001- b) evidenciou que clinicamente a redução do fluxo cerebral no pré-termo ocorria em resposta a diferentes condições: choque séptico, presença de crises de apnéia persistente, acidose significante, hipocarbia, persistência do canal arterial e cardiopatias congênitas com baixo fluxo sistêmico. Condições associadas

16 a um aumento de leucomalácia periventricular por alterar a pressão intracraniana e a perfusão cerebral. Estudos epidemiológicos mostram que as infecções perinatais, corioamnionite e sepse precoce também estão associadas a um aumento leucomalácia. Citocinas, proteínas com ação semelhantes aos hormônios, são mediadores da morte celular oligodendróglia(dammann, 2001). Wood et al.(2000) e Hack et al.(2000) descreveram como seqüela, mais comum da leucomalácia a diplegia espástica; e a lesão difusa da substância branca, exibindo extenso envolvimento, podendo evoluir para um quadro de quadriplégia espástica, associada com déficits cognitivos e comportamentais. Vários estudos indicam que as hiperecogenicidades transitórias periventriculares ou ecogenicidades parenquimatosas não cavitárias são menos preditivas de lesão cerebral, mas não devem ser tratadas com indiferença, pois provavelmente representam leve leucomalácia periventricular (Margotto, 2006). Trounce et al.(1986) em um estudo prospectivo, consideram relevante a hiperecogenicidade presente por mais de 14 dias. Entretanto, observou-se que hiperecogenicidade por menos de duas semanas afetava o estado neurológico em algumas crianças; no estudo 46% das crianças com hiperecogenicidade entre seis e nove dias e 65% perdurando 10 ou mais dias apresentavam discretas anormalidades neurológicas (DE VRIES et al., 1988). Jongmans et al. em 1993 estudaram o impacto das hiperecogenicidades em recém-nascidos pré-termos em relação ao estado neurológico e a capacidade motora aos 6 anos de vida e verificou que não foram observadas diferenças nas habilidades cognitivas em relação aos com ultra-som normal, mas na avaliação motora houve significativa diminuição no desempenho dos recém-nascidos em que

17 as hiperecogenicidades perduraram mais de 14 dias. Relata-se ser a ecoluscência um dos melhores preditores para o atraso desenvolvimento mental e psicomotor (O SHEA et al.,2008) Ventriculomegalia Alguns autores vêm descrevendo a dilatação ventricular como a mais freqüente anormalidade cerebral observada nos fetos, sendo que em 60% dos casos ocorrem de forma isolada. A etiologia ainda permanece desconhecida; provavelmente seria multifatorial e o prognóstico é ruim quando associado à anomalia do sistema nervoso central, alterações cromossômicas, infecção e hemorragia cerebral. Ventriculomegalia moderada não progressiva unilateral pode constituir uma variante do normal da anatomia fetal. Deve-se procurar realizar exames de eco cardiograma e cariótipo, uma vez identificado ventrículomegalia, em busca de outras malformações (MARGOTTO, 2006). A maior causa de ventriculomegalia no recém-nascido seria a hemorragia peri/intraventricular; que pode ser reflexo de uma ampla lesão da substancia branca, principalmente as acompanhadas de macrocefalia e exibir prognóstico desfavorável com deficiência cognitiva. A hemorragia Peri/intraventricular não é a única causa de ventrículomegalia; podendo a dilatação ocorrer devido à perda tecido cerebral, mais comumente por destruição ou falha do desenvolvimento da substância branca, principalmente as não acompanhadas de macrocefalia. Realizando ultra-sons seriados pode-se descobrir que a dilatação, secundaria a hemorragia peri/intraventricular, pode resolver espontaneamente. Podemos dividir a dilatação ventricular após hemorragia em dois grupos: (1) hidrocéfalo pós-hemorrágico: dilatação progressiva e associada com aumento do perímetro cefálico maior que dois centímetros por semana e com sinais de hipertensão craniana e (2)ventriculomegalia: dilatação que eventualmente se estabiliza ou reverte, sem aumento rápido do perímetro cefálico. Dilatações ventriculares pós hemorrágica acima 15 mm, são encaminhadas à neurocirurgia para avaliar possibilidade de derivação (MARGOTTO, 2006).

18 Estudando o desenvolvimento de crianças prematuras extremas, que apresentaram lesão cerebral no ultra-som de crânio ao nascimento, com 2 anos de idade O Shea et al (2008) descrevem que ventriculomegalia moderada/severa aumentou por mais de 4 vezes o risco para atraso desenvolvimento psicomotor e 3 vezes para retardo mental. 4. METODOLOGIA Realizamos um estudo prospectivo transversal com 69 recém-nascidos, no Hospital Regional da Asa Sul e internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, que realizaram ultra-som de crânio no período de 22 de janeiro a 22 de agosto de 2008; constando a amostra de recém-nascidos que preenchessem um dos critérios para triagem de ultra-som transfontanela como: idade gestacional menor de 34 semanas, asfixia perinatal, alteração neurológica (convulsão), crises de apnéia e instabilidade hemodinâmica importante. Não fizeram parte do estudo os recém-nascidos que apresentavam malformações cerebrais ou lesão por infecção congênita bem como os recém-nascidos que vieram transferidos de outras unidades. Os exames foram realizados, na primeira semana e após 14 dias de vida dos recém-nascidos, com aparelho de ultra-som modelo Aloka SSD-2000, utilizando transdutor de 5 MHZ, através da fontanela bregmática com janela acústica, fazendo cortes consecutivos nos planos coronal, axial e sagital. O principal objetivo do estudo foi analisar os fatores de risco para as lesões: hemorragia cerebral, infarto hemorrágico, dilatações ventriculares (isoladas e associadas à hiperecogenicidade), as hiperecogenicidade persistente por mais de 14 dias e leucomalácia (lesões multicística).

19 A coleta de dados em prontuários médicos iniciou-se assim que o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, anotando em uma fixa os dados como as intercorrências pré-natais, perinatais e pós-natais. Os recém-nascidos do estudo que apresentaram ecografias normais formaram o grupo controle. Os dados foram tabulados em uma planilha do Microsoft Excel 2007, sendo posteriormente analisados pelo programa estatístico SPSS-versão Alguns dados quantitativos foram descritos através de média e desvio-padrão, também empregou-se cálculos de freqüência e percentual, e o teste t para associação entre os diversos fatores em estudo utilizando Odds ratio(or) com intervalo de confiança de 95% (significativo p < 0,05). Os dados comparados entre os dois grupos foram: a idade gestacional, peso do nascimento, sexo, escore de Apgar no 5 minuto, uso de corticóide antenatal, bolsa rota > 24 horas, via de parto, gemiparidade, doença de membrana hialina (diagnosticada pelo quadro clínico e radiológico), uso de ventilação mecânica por mais de 24 horas, hemorragia pulmonar, crises de apnéia, pneumotórax, persistência de canal arterial, enterocolite necrosante, presença de convulsão, sepse (com diagnóstico precoce ou tardio pelos sinais clínicos, dados laboratoriais e ou culturas positivas de sangue). 5. RESULTADOS Analisando a presença de lesão cerebral, nos recém-nascidos estudados, esta esteve presente em 58%; enquanto que em 42% dos RN estudados esteve ausente. (Tabela 1)

20 Tabela 1 - Percentual de Lesão cerebral Freqüência Percentual Sim 40 58,0 Não 29 42,0 Total ,0 Dentre as lesões encontradas, observamos a hemorragia cerebral (HP/HIV) em 6 pacientes (2 pacientes lesão hemorrágica grau I, em 3 pacientes lesão grau II e 1 paciente lesão grau III), o infarto hemorrágico esteve presente em 2 pacientes, a dilatação ventricular ocorreu em 19 pacientes (isolada ou associada a hiperecogenicidade), a hiperecogenicidade periventricular persistente (>14 dias) em 11 pacientes e a leucomalácia multicística esteve presente em 2 pacientes. Os exames com laudo normal constaram em 29 pacientes. (Tabela 2) Tabela 2 - Tipo de Lesão Freqüência percentual HP/HIVGrau I 2 2,9 Grau II 3 4,3 Grau III 1 1,4 Infarto hemorrágico 2 2,9 Dilatação ventricular 19 27,5 Hiperecogenicidade 11 15,9 Leucomolácia 2 2,9 Normal 29 2,0 Total ,0 O grupo estudado constou de 69 recém-nascidos que apresentaram média de idade gestacional de 29,73 semanas (menor 25 semanas e maior 40 semanas) sendo desvio-padrão de 2,81 semanas. Quanto ao peso foi encontrada média de 1219,01g (menor 710gr e maior 3095gr), com desvio-padrão de 465,37g. (Tabela 3)

21 Tabela 3 Média de peso e idade gestacional N Mínimo Maximo Média Desvio-padrão Peso ,01 465,37 Idade gestacional 69 25,0 40,0 29,73 2,81 Total 69 A administração de corticóide à mãe antes do nascimento foi confirmada em 45% (18/40) do grupo com lesão e 51,7% (15/29) do grupo controle, sendo OR=0,76; IC 95%= 0,29-1,99 indicando diminuição do risco de lesão, mas sem significância estatística. (Tabela 4) Quanto à presença de gemiparidade, 17,5% (7/40) recém-nascidos evoluíram com lesão ao USC e 6,8% (2/29) do grupo sem lesão, sendo OR=2,8; IC95%=0,54-14,93 evidenciando aumento de risco, porém sem significância estatística.(tabela 4) A presença de bolsa rota há mais de 24 horas ocorreu em 32,5% (13/40) pacientes do grupo com lesão e 17,2% (5/29) do grupo controle; sendo OR=1,84; IC95%=0,60-5,63 com aumento do risco sem significância estatística. (Tabela 4) Estudando o risco para RN com Apgar < 5 no quinto minuto, constatamos 12,5% (5/40) recém-nascidos do grupo com lesão e 10,3% (3/29) do grupo controle, observou-se OR=1,2; IC 95%=0,27-6,63, com aumento do risco, porem sem significância. (Tabela 4) Para presença de tocotraumatismo em 10% (4/40) grupo lesão e 3,4% (1/29) grupo controle observamos OR=3,11; IC95%=0,32-29,40 evidenciando aumento do risco de lesão, sem significância estatística. (Tabela 4)

22 Tabela 4 Fatores de risco pré-natais/perinatais Lesão Controle p (n=40) (n=29) OR IC95% Corticóide 18(45%) 15(51,7%) 0,76 0,29-1,99 0,38 Gemelar 7(17,5%) 2(6,8%) 2,8 0,54-14,93 0,18 Bolsa rota 13(32,5%) 5(17,2%) 1,84 0,60-5,63 0,24 24 horas Parto vaginal 25(62,5%) 11(37,9%) 2,7 1,01-7,31 0,03 Apgar 5(12,5%) 3(10,3%) 1,2 0,27-6,63 0,54 Tocotraumatismo 4(10%) 1(3,4%) 3,11 0,32-29,40 0,29 IG <32sem 35(87%) 18(62%) 4,28 1,29-14,21 0,05 Peso < 1000g 18(45%) 5(17,2%) 3,39 1,25-12,37 0,05 Ao se analisar fatores como parto vaginal progredido, em 62% (25/40) grupo lesão e 37,9% (11/29) grupo controle com OR=2,7; IC95%=1,01-7,31, encontramos aumento de risco com significância estatística. (Tabela 4) Com relação ao peso de nascimento menor 1000g em 45% (18/40) no grupo lesão e 17,2% (5/29) no grupo controle resultando em OR=3,39; IC95%=1,25-12,37 e idade gestacional menor 32 semanas 87% (35/40) no grupo lesão e 62% (18/29) no grupo controle com OR= 4,28 IC95%=1,29-14,21, também evidenciamos aumento de risco para lesão com significância estatística. (Tabela 4) Em relação às intercorrências pós-natais, algumas condições aumentaram o risco para lesão, mas não foi possível demonstrar significância estatística em casos como: pneumotórax ocorrendo em 20% (8/40) no grupo lesão e 3,4% (1/29) no grupo controle sendo OR=7,0; IC95%=0,82-59,4, hemorragia pulmonar presente 30% (12/40) no grupo lesão e 13,7% (4/29) grupo controle apresentando OR= 2,68; IC95%=0,76-9,38 e a presença enterocolite necrotizante (ECN) em 15% (6/40) grupo lesão e 10,3% (3/29) grupo controle com OR=1,52; IC95%=0,39-6,69. (Tabela 5)

23 Tabela 5 Fatores de risco pós-natais Lesão Controle p (n=40) (n=29) OR IC95% Doença membrana hialina 32(80%) 12(41%) 5,66 1,94-16,53 0,001 Ventilação mecânica 1,48-11,44 0,005 > 24 h 26(65%) 9(31%) 4,12 Apneia 13(32%) 3 (10,3%) 4,17 1,06-16,35 0,029 pneumotórax 8(20%) 1(3,4%) 7,0 0,82-59,48 0,069 PCA 18(45%) 3(10,3%) 7,09 1,84-27,28 0,003 ECN 6(15%) 3(10,3%) 1,52 0,34-6,69 0,72 Sepse 37(92,5%) 21(72%) 4,69 1,12-19,65 0,028 Hemorragia pulmonar 12(30%) 4(13,7%) 2,68 0,76-9,38 0,098 Ainda com relação às intercorrências pós-natais, destacamos; a presença da doença de membrana hialina (DMH) ocorrendo em 80% (32/40) no grupo lesão e 41% (12/29) no grupo controle com OR=5,66; IC95%=1,94-16,53; necessidade de ventilação mecânica mais de 24 horas presente 65% (26/40) no grupo lesão e 31% (9/29) no grupo controle, sendo OR=4,12; IC95%=1,48-11,44; nas crises de apnéia apresentadas 32% (13/40) no grupo lesão e 10,3% (3/29) no grupo controle com OR=4,17; IC95%=1,06-16,35; presença persistência do canal arterial (PCA) em 45% (18/40) no grupo lesão e 10,3% (3/29) no grupo controle sendo OR=7,09; IC95%=1,84-27,28, e os casos evoluindo com sepse em 92,5% (37/40) no grupo lesão e 72% ( 21/29) no grupo controle com OR=4,69; IC95%=1,12-19,65. Todas estas intercorrências citadas acima apresentaram como fatores de risco aumentados e estatisticamente significante para desenvolver lesão cerebral. (Tabela 5) 6. DISCUSSÃO Entre as lesões cerebrais ocorridas no grupo estudado prevaleceram os achados de dilatação ventricular (isoladas ou associadas com hiperecogenicidade) e as hiperecogenicidade persistente por mais de 14 dias. As lesões por hemorragia

24 cerebral, o infarto hemorrágico e a presença de leucomalácia multicística ocorreram em menor percentual. Em nosso estudo a grande maioria dos recém-nascidos incluídos foi classificada como pré-termos, evidenciando a media de 29,73(+/- 2,81) semanas para idade gestacional e muito baixo peso, com média de 1219,01g(+/- 465,37); sendo que os pacientes com lesão cerebral confirmada 87% apresentavam idade gestacional menor 32 semanas e aproximadamente metade (45%) pesava menos de 1000 gramas. Estes, quando analisados como fatores de rico, apresentaram risco aumentado com significância estatística para lesão cerebral. Sendo o principal objetivo do nosso trabalho, a análise dos fatores de risco associados à lesão cerebral, foi possível estudar variáveis de grande importância. O uso do corticóide administrado a mãe antes do parto, dentre os fatores de risco presentes no pré-natal, tem sido descrito como protetor de lesão da substância branca (AGARWAL et al., 2002). No presente estudo encontramos diminuição do risco, entretanto não apresentou significância estatística. O uso do corticóide em mães que procuraram nosso serviço, em vigência de parto prematuro, se deu de forma muito semelhante entre os grupos com lesão (45%) e controle (51%). Vários artigos têm abordado as conseqüências da infecção materna durante a gestação para o feto, associando a corioamnionite à paralisia cerebral em recémnascidos a termos e pré-termos (POLIN, 2008). Apesar de não ter sido possível o estudo histopatológico da placenta em nosso trabalho, a fim de comprovar a infecção intra-uterina, considerou a presença de bolsa rota por mais de 24 horas como fator de risco; tendo risco aumentado para lesão, mas sem significância estatística. Em nosso estudo a progressão para parto vaginal também foi evidenciada como aumento do risco à lesão, com significância estatística, em concordância com

25 os dados de literatura que sugerem o parto normal oferecer mais riscos do que a cesárea (HANSEN, LEVITON, 1999; OSBORN, EVANS, KLUCKOW, 2003). Em relação aos fatores de riscos pós-natais, considerando-se problemas cardio-respiratórios, observamos aumento importante do risco e com significância estatística a DMH, uso de ventilação mecânica por mais de 24 horas, as crises de apnéia e a persistência do canal arterial; entretanto não foi encontrada significância estatística nos casos de pneumotórax. Eventos que possam alterar o fluxo de sangue arterial, levando posteriormente a um aumento da pressão venosa cerebral no RN prematuro, lesando a vasculatura da região da matriz germinal subependimárias predisporiam as lesões cerebrais (PERLMAN, MC MENAMIN, VOLPE 1983; TSUJI et al., 2003; BACK, RIDDLE, MCCLURE 2007). Evidenciou-se também que por redução do fluxo cerebral no pré-termo, em resposta a condições como crises de apnéia e a persistência do canal arterial, conseqüente a um baixo fluxo sistêmico estariam associadas a um aumento dos casos de leucomalácia periventricular e hemorragia peri/intraventricular(volpe, 2001; OSBORN, EVANS, KLUCKOW, 2003). Estas patologias ocorreram em freqüência bem maior no grupo que evoluiu com lesão cerebral no nosso estudo. Apesar de neste estudo não ter sido possível selecionar somente os casos de recém-nascidos com cultura positiva, a fim de confirmar o diagnóstico de sepse neonatal, foi encontrado um aumento significante de lesão cerebral nos recémnascidos com diagnóstico clinico de sepse. Trabalhos científicos indicam que a produção de citocinas secundaria a infecção está associada à presença de leucomalácia periventricular (DAMMANN, 2001; SILVEIRA et al., 2008; POLIN, 2008). Já nos casos que evoluíram com enterocolite necrotizante (ECN) ocorreu aumento de risco, entretanto não foi significante estatisticamente, provavelmente por ter sido um numero pequeno de casos. Associação entre ENC e lesão cerebral tem sido estudada como posterior seqüela neurológica no desenvolvimento de recémnascidos comprometidos com esta patologia (SHAH et al., 2008; VOLPE, 2008).

26 7. CONCLUSÃO As intercorrências estudadas confirmaram serem fatores de risco importantes para lesão cerebral e com significância estatística em muitas das variáveis (parto vaginal, IG < 32 semanas, peso < 1000 g, DMH, ventilação mecânica > 24 horas, apnéia, PCA, sepse). Deve-se buscar a partir do conhecimento científico atual, ser mais criterioso nas intervenções e cuidados, evitando ou pelo menos diminuindo a ocorrência destes insultos favoráveis a lesão cerebral no recém-nascido. A triagem realizada com o ultra-som de crânio está acessível na Unidade de Neonatologia do HRAS sendo realizada por profissional capacitado, possibilitando o diagnostico precoce, acompanhamento da evolução da lesão e indicando a melhor conduta para cada caso. Deve-se promover a integração com a equipe obstétrica, a fim de somar conhecimentos e atuar em benéfico do recém-nascido precocemente; com intervenções corretas nas intercorrências pré-natais e perinatais. Apesar dos esforços a ocorrência das lesões cerebrais nos recém-nascidos ainda mantém-se elevada. É preciso atuar de forma conjunta com equipes multiprofissionais (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais) cada qual cumprindo da melhor maneira possível a sua função nos casos que evoluem com seqüelas e assim favorecer um melhor prognóstico a estes pacientes.

27 REFRÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AGARWAL, R. et al. Antenatal steroids are associated with a reduction in the incidence of cerebral white matter lesions in very low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal, v. 86, p , BACK, S. A.; RIDDLE, A.; MCCLURE, M. M. Maturation-dependent vulnerability of perinatal white matter in premature birth. Stroke, v. 38, p , BOTTING, N. et al. Attention deficit hyperactivity disorders and other psychiatric outcomes in very low birth- weight children at 12 years. J. Child Psycho Psychiatry, v. 38, p , DAMMANN, O. et al. Mediators of fetal inflammation in extremely low gestational age newborns. Cytokine Pediatrics, v.13, p , DE VRIES, L. S. et al. Ultrasound evolution and later outcome of infants with periventricular densities. Early Hum Dev, v. 16, p , HACK, M. et al. Neurodevelopment and predictors of outcomes of children with birth weights of less than 1000g. Arch Pediatr Adolesc Med, v. 154, p , HANSEN, A.; LEVITON A. Labor and delivery characteristics and risk of cranial ultrasonographic abnormalities among very-low-birth-weight infants. The developmental epidemiology network investigators. Am. J Obstet Gynecol, v.181, p ,1999.

28 JONGMANS M. et al. Duration of periventricular densities in preterm infants and neurological outcomes at 6 years of age. Archive Disease in childhood, v. 69, p. 9-13, KASHE, TI; RUMACK, CM; HARLOW, CL. Imagem de cérebro de neonatos e crianças.in RUMACK CM Diagnostic Ultrasound, p : LEVITON, A.; PANETH, N.; REUSS, L. Maternal infection, fetal inflammatory response, and brain damage in very low birth weight infants. Pediatr Res., v.46, p , MARGOTTO, P. R. Lesão neurológica isquêmica e hemorragia do prematuro:patogenia, fatores de risco, diagnostico e tratamento. In: MARGOTTO, P. R. Assistência ao Recém-nascido de Risco. 2. ed. Brasília: p ; MARGOTTO, P. R. Significado perinatal das dilatações ventriculares cerebrais. Ventriculomegalia fetal e neonatal, Hidrocefalia fetal e neonatal. Disponível em: < Acesso em 08 julho OSBORN, D. A.; EVANS, N.; KLUCKOW, M. Hemodinamic and antecedents risk factors of early and late periventricular/intraventricular hemorrhage in premature infants. Official Journal of the Americam Academy of Pediatrics, Sydney, Australia, v.112, n.1, p.33-39, july O SHEA, T.M. et al. Neonatal cranial ultrasound lesions and developmental delays at 2 years of age among extremely low gestational age children. Official Journal of the Americam Academy of Pediatrics, v. 122, p , 2008.

29 PAPILE, LA. et al. The incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage a study of infants with birth weight less than 1500 grams. J Pediatrics, 92: 529; PERLMAN, J.M.; MCMENAMIN, J.B.; VOLPE, J.J. Fluctuating cerebral blood flow velocity in respiratory distress syndrome. Relation to development of intraventricular hemorrhage. N. Engl. J. Med., v. 309, p , PERLMAN, J. M. Neurobehavioral deficits in premature graduates of intensive care- potential medical and neonatal environmental risk factors. Pediatrics. v.108, p , POLIN, R. A. Systemic infection and brain injury in the preterm infant. J Pediatr., p. 84, v. 3, p , RAMSEY, P.S.; ROUSE, D. J.Therapies administered to mothers at risk for preterm birth and neurodevelopmental outcome in their infants. Clin. Perinatal, v. 29,p , SHALAKL, L; PERLMAN, J.M. Hemorrhagic-ischemic cerebral injury in the preterm infants: current concepts. Clin. Perinatal., v. 29, p , SHAH, D. K. et al. Adverse neurodevelopment in preterm infants with postnatal sepsis or necrotizing enterocolitis is mediated by white matter abnormalities on magnetic resonance imaging at term. J Pediatric., v. 153, p , 2008.

30 SILVEIRA, R. C. et al. Sepse neonatal como fator de risco para leucomalácia periventricular em pré-termos de muito baixo peso. Jornal de pediatria, Rio de Janeiro, v. 84, n. 3, p , TROUNCE, J. Q., RUTTER, N., LEVENE, M. I. Periventricular leukomalacia and intraventricular haemorrhagea in preterm neonate. Archive of Disease in Childhood, v. 61, p , TSUJI, M. et al. Cerebral intra vascular oxygenation correlates with arterial pressure in critically ill premature infants. Pediatrics., v. 106, p , VOLLMER, B. et al. Predictors of long-term outcome in very preterm infants: gestational age versus neonatal cranial ultrasound. Pediatrics., v.112, p , VOLPE, J. J. Neurology of the Newborn. 4 th ed. Philadelphia: WB Saunders, a. VOLPE, J. J. Neurobiology of periventricular leukomalacia in the premature infant. Pediatr. Res., v. 50, p , b. VOLPE, J.J. Cerebral white matter injury of the preterm infant more common than you think. Pediatrics., v. 112,p , VOLPE, J.J. Postnatal sepsis, necrotizing entercolitis, and the critical role of systemic inflammation in white matter injury in preterm infants. J Pediatrics, Boston, v. 153, p , 2008.

31 WILSON COSTELLO et al. Perinatal correlates of cerebral palsy and other neurologic impairment among very low birth weigh children. Pediatrics, 102: ; WOOD, N.S. et al. Neurologic and developmental disability after extremely preterm birth. N Engl J. Med., v.343, p , 2000.

32 FORMULÁRIO PARA LEVANTAMENTOS DE DADOS FATORES DE RISCO ASSOCIADOS À OCORRENCIA DE LESÃO CEREBRAL NA UNIDADE DE NEONATOLOGIA HRAS NOME DN... Registro... IG... PN... AIG ( ) GIG ( ) PIG sim( ) assim( ) Apgar 1 ( ) 5 ( ) 10 ( ) Sexo fem ( ) masc ( ) Gêmeo 1( ) 2 ( ) 3 ( ) Parto : cesárea ( )... normal ( ) fórceps( ) - indicação... Apresentação : pélvico( ) cefálico ( ) córmica ( ) PRÉ NATAL : mãe- idade... G... P... C... A... IG... Bolsa rota... Corticóide : dexa ( ) dose... beta ( ) dose... Patologias... Corioamnionite( histologia placenta)... Alteração ECO cerebral: IR... Hemorragia cerebral (HPIV/HP ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )... Infarto Hemorrágico ( ).... Hiperecogenicidade >14 dias ( )... Leucomalacia multicistica ( )... Ventriculomegalia ( )....Distúrbios / Patologias RN: Respiratório VM...Apneia... Pneumotórax... Hemorrag pulmonar... DMH... Cardi- circulatório : PCA... cardiopatia... SEPSE... Neurológico : Asfixia grave... convulsão... OUTRAS : ECN...;...

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