A nossa maior satisfação é vê-lo 100% satisfeito.

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1 Seja bem-vindo! Este é um momento muito especial. A sua chegada nos traz muita alegria, afinal, estamos prontos para oferecer melhor qualidade de vida e bem-estar a você e seus dependentes. O SAÚDE PAS foi criado para facilitar o acesso aos benefícios que você já tem e complementar com tudo aquilo que você merece, garantindo 100% de assistência saúde. Este manual de utilização visa esclarecê-lo e ajudá-lo a usufruir da melhor maneira dos benefícios contratados. De qualquer forma, estamos permanentemente à disposição para prestar toda e qualquer informação que você julgue necessária, através do fone ou pelo site A nossa maior satisfação é vê-lo 100% satisfeito.

2 Índice 1.Consultas Médicas Consultas com médicos credenciados ao IPE-SAÚDE Consultas através do sistema de reembolso Exames Complementares Exames requisitados por profissionais credenciados IPE-SAÚDE...07 a. Estabelecimentos credenciados IPE-SAÚDE e SAÚDE PAS...07 b. Estabelecimentos credenciados só ao IPE-SAÚDE Exames solicitados por médicos não credenciados ao IPE-SAÚDE Exames sem cobertura do IPE-SAÚDE Internações Hospitalares Hospitais Credenciados IPE-SAÚDE e SAÚDE PAS Hospital Mãe de Deus Urgências e Emergências Rede Credenciada IPE-SAÚDE e SAÚDE PAS Hospitais Mãe de Deus, Divina Providência e Regina (NH) Urgências e Emergências - Abrangência Nacional Tratamentos Especiais Fisioterapia Psicologia, Nutrição, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional Assistência Odontológica Procedimentos cobertos Exclusões de cobertura Carências Reembolso Consultas Exames Atendimento de Urgências e Emergências Internações e Honorários médicos Prazos e documentação Exclusões Contribuição mensal Reajustes Benefícios Fiscais Para ser associado Perda de vínculo Cancelamento manual do usuário

3 Introdução O SAÚDE PAS MEDICINA & ODONTO é um plano de saúde direcionado exclusivamente aos servidores públicos estaduais, que opera sob o regime de autogestão, sem fins lucrativos, e sob a filosofia da prevenção e do mutualismo. Foi registrado junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar sob o nº , em 11 de outubro de 1999, instituído e administrado pela CEAGE Associação de ex-gerentes da extinta Caixa Econômica Estadual do Rio Grande do Sul. O Plano visa prestar amparo assistencial complementar na área da saúde dos servidores públicos, bem como seus dependentes, desde que vinculados ao IPE-Saúde. Estas vantagens e benefícios são continuamente alinhados à atualização dos prestadores de serviços da saúde, propiciando aos usuários um atendimento de qualidade. Tenha este manual sempre à mão e compartilhe-o com seus dependentes. Cordialmente, Luiz Onofre Machado Meira Presidente 05

4 Benefícios 1. CONSULTAS MÉDICAS Os beneficiários do SAÚDE PAS tem à disposição duas formas para realizar consultas médicas: os médicos credenciados do IPE- SAÚDE em todo o estado do Rio Grande do Sul e pelo sistema de reembolso, em todo o Brasil Consultas com médicos credenciados ao IPE-SAÚDE O associado do SAÚDE PAS terá direito ao reembolso do valor pago na forma de coparticipação exigida pelo IPE- SAÚDE. Para receber o reembolso é necessário apresentar o recibo de pagamento da coparticipação ou o extrato de consultas que pode ser obtido no site do IPE-SAÚDE ( ou na sede da administração do SAÚDE PAS Consultas através do Sistema de Reembolso Todos os associados do SAÚDE PAS podem realizar consultas eletivas com qualquer médico em todo o Brasil. Nesses casos, o Saúde PAS reembolsará o associado, mediante apresentação de recibo, de acordo como o valor vigente estipulado na Tabela D do Anexo I. 06 manual do usuário

5 Benefícios 2. EXAMES COMPLEMENTARES 2.1. Exames requisitados por profissionais credenciados do IPE-SAÚDE: É integral a cobertura para exames complementares, que poderão ser realizados de duas formas: a) Laboratórios, clínicas ou serviços de diagnósticos credenciados tanto ao IPE-SAÚDE como ao SAÚDE PAS: O beneficiário realiza o exame sem qualquer desembolso, sendo os valores da coparticipação pagos pelo SAÚDE PAS diretamente ao prestador do serviço. Para a realização de exames, não é necessário autorização prévia, bastando apresentar a Carteira de Identificação Pessoal, a Carteira do IPE-SAÚDE e do SAÚDE PAS, junto com a requisição do médico, em qualquer estabelecimento credenciado. b) Laboratórios, clínicas ou serviços de diagnósticos credenciados somente ao IPE-SAÚDE: O beneficiário realiza o exame, paga a coparticipação e, posteriormente, solicita reembolso. Neste caso é necessário apresentar a nota fiscal com a discriminação do(s) exame(s) e/ou procedimento(s) realizados. A relação atualizada dos laboratórios e clínicas conveniadas encontra-se disponível em ou através do telefone

6 2.2. Exames solicitados em consultas realizadas com médicos não credenciados ao IPE-SAÚDE: Para que você obtenha cobertura integral, deverá solicitar autorização prévia junto ao SAÚDE PAS. Caso você opte por realizar o exame sem essa autorização, ou seja, fora da Rede Credenciada IPE-SAÚDE/SAÚDE PAS, poderá solicitar reembolso, sendo observado como limite os valores de tabela praticados na rede credenciada Exames sem cobertura do IPE-SAÚDE: Convênio com o Laboratório Weinmann Os associados do SAÚDE PAS têm cobertura para mais de cem exames não cobertos pelo IPE-SAÚDE, nos pontos de atendimento do laboratório Weinmann. O associado coparticipa com 50% do valor do exame realizado, que não deverá ser pago diretamente pelo usuário ao Laboratório. O Saúde PAS enviará cobrança após receber a fatura da Rede Weinmann. Para utilização deste convênio com o Laboratório Weinmann apresente a requisição do médico e sua carteira do Saúde PAS. Consulte a relação de exames disponíveis em nosso site. Se você desejar saber o valor do exame a ser realizado antecipadamente ligue para manual do usuário

7 3. INTERNAÇÕES HOSPITALARES Os associados do SAÚDE PAS têm cobertura para internação hospitalar em APARTAMENTO PRIVATIVO COM DIREITO À ACOMPANHANTE HOSPITAIS CREDENCIADOS IPE-SAÚDE E SAÚDE PAS Para baixa hospitalar nos hospitais da rede credenciada, após obter autorização do IPE-SAÚDE, informe previamente o Hospital a sua condição de associado do SAÚDE PAS. Não esqueça de apresentar a sua carteira do plano no momento da internação. O SAÚDE PAS realiza o pagamento das diárias de internação do paciente e do acompanhante, bem como os honorários dos médicos envolvidos no(s) procedimento(s). Com exceção do valor relativo à anestesia. Nesse caso, o usuário paga diretamente ao médico anestesiologista e, posteriormente, mediante apresentação de recibo ou nota fiscal, solicita o reembolso ao SAÚDE PAS, que será feito de acordo com a tabela do plano. A Rede Credenciada está disponível no site ou através do telefone HOSPITAL MÃE DE DEUS As baixas hospitalares no Hospital Mãe de Deus somente poderão ser solicitadas por médicos pertencentes ao Corpo Clínico do Hospital Mãe de Deus e deverão ser previamente autorizadas pelo SAÚDE PAS, por tratar-se de um convênio especial para procedimentos específicos. 09

8 Benefícios 4.URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS 4.1. REDE DE CREDENCIADOS IPE-SAÚDE E SAÚDE PAS Os associados do SAÚDE PAS têm cobertura integral para atendimento de urgências e emergências em hospitais e clínicas da Rede Credenciada. Basta apresentar as suas carteiras do IPE-SAÚDE e do SAÚDE PAS. A Rede Credenciada está disponível no site ou através do telefone HOSPITAIS MÃE DE DEUS, DIVINA PROVIDÊNCIA e REGINA (Novo Hamburgo): O atendimento de urgências e emergências nesses Hospitais prevê a coparticipação do associado na ordem de 50% sobre o valor total gerado por este atendimento, que não deverá ser pago na hora. O SAÚDE PAS enviará boleto bancário (ou débito em conta corrente quando autorizado) ao associado após receber a cobrança do Hospital. Para utilizar este convênio, basta apresentar a sua carteira do SAÚDE PAS junto com documento de identificação oficial. Não haverá cobrança da coparticipação quando o atendimento evoluir para a internação URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS - ABRANGÊNCIA NACIONAL: O Saúde PAS oferece cobertura para atendimentos de urgências e emergências nos demais Estados do Brasil, pelo sistema de reembolso, com um valor de franquia pré-estabelecido (consulte o valor vigente na Tabela F do Anexo I). Em caso de internação decorrente desse atendimento, deverá o usuário ou seu familiar obrigatoriamente comunicar ao plano em até 72 horas para gestão da conta hospitalar, sob pena de não cobertura total das despesas. 10 manual do usuário

9 5. TRATAMENTOS ESPECIAIS 5.1. Tratamento fisioterápico Estão cobertos os tratamentos realizados em clínicas conveniadas diretamente pelo SAÚDE PAS, desde que solicitados pelo médico e previamente autorizados pelo Plano. Limite de 50 sessões anuais por usuário. Independente do número de sessões previstas, serão autorizadas sempre em número de 10 (dez), que serão renovadas, sucessivamente, sempre que necessário, até o limite anual estabelecido. Informações sobre clínicas credenciadas pelo telefone , ou acesse o site Psicologia, Nutrição, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional O SAÚDE PAS oferece atendimento especializado nessas áreas, no sistema de coparticipação, nos termos determinados pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar. Em Porto Alegre, os atendimentos são realizados exclusivamente em clínica própria: a VITALE SAÚDE PAS, localizada na Avenida Princesa Isabel, 844, conjunto 402. Agendamentos podem ser realizados pelo telefone (51) No interior do estado, disponibilizamos ampla rede credenciada. Consulte o valor de coparticipação na Tabela E do Anexo 1 e a rede credenciada no site ou pelo telefone

10 Benefícios 6. ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA O SAÚDE PAS oferece aos seus usuários Assistência Odontológica, prestada nos consultórios particulares dos odontólogos credenciados com hora marcada. A utilização dessa assistência prevê a coparticipação de acordo com a faixa salarial do associado titular (veja na tabela A do Anexo I) e o valor do procedimento (veja na tabela G do Anexo I). Em caso de urgência, os associados do plano têm cobertura nacional, através de reembolso, obedecendo os valores definidos na Tabela de Procedimentos Odontológicos do SAÚDE PAS Procedimentos Cobertos: - Exame clínico e plano de tratamento - Radiografia periapical ou bite-wing - Profilaxia por arcada - Aplicação tópica de flúor - Restauração fotopolimerizável - uma face - Restauração fotopolimerizável - duas faces - Restauração fotopolimerizável - três faces - Restauração amálgama uma face - Restauração amálgama duas ou mais faces - Tratamento canal - Retratamento endodôntico - Capeamento pulpar - Exodontia dente permanente - Exodontia dente decíduo - Exodontia dente incluso - Ulotomia ou ulectomia - Pulpotomia - Cimentação 12 manual do usuário

11 - Selante - Periodontia - Apicetomia 1 ou + Raízes (com ou sem obturação retrógrada) - Coroa Unitária Provisória - Coroa Total de Cerômero - Unidade - Coroa Total Metálica - Unidade - Núcleo pré Fabricado - Núcleo Fundido - Restauração Metálica Fundido - On Lay /in Lay (restrita a especialistas em cirurgia) - Tratamento Fístula Buco Sinusal ou Buco Nasal - Tratamento Tumores Benignos tecidos moles e ósseos - Exerese de Cistos ambulatorial ou Lesão Benigna - Redução de Luxação Atm 6.2. Exclusões de Cobertura: Próteses (com exceção das previstas no ítem anterior) Cirurgias (com exceção das previstas no ítem anterior) Ortodontia 13

12 Condições 7. CARÊNCIAS 24 horas para urgências (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergências (risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente). Poderão ser exigidos relatórios médicos e exames complementares que os comprovem; 90 dias para consultas médicas, sessões de psicologia, nutrição, terapia ocupacional e fonoaudiologia, procedimentos odontológicos, exames complementares; 120 dias para fisioterapia; 180 dias para exames de imagens; 180 dias para internações hospitalares e demais procedimentos; 300 dias para parto a termo. 14 manual do usuário

13 8. REEMBOLSO CONSULTAS Consultas Médicas realizadas com médicos credenciados ao IPE SAÚDE: O beneficiário realiza a consulta, paga a coparticipação exigida pelo IPE SAÚDE e, posteriormente, solicita o reembolso ao SAÚDE PAS. NÃO HAVERÁ REEMBOLSO DA COPARTICIPAÇÃO cobrada em: a) Atendimentos especializados (psicologia, nutrição, terapia ocupacional e fonoaudiologia) EXAMES Exames complementares realizados em clínicas ou laboratórios credenciados somente ao IPE SAÚDE: O beneficiário realiza exame agendado, paga a coparticipação exigida pelo IPE-Saúde e, posteriormente, solicita o reembolso ao SAÚDE PAS ATENDIMENTO DE URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NÃO HAVERÁ REEMBOLSO DA COPARTICIPAÇÃO cobrada nos atendimentos realizados nos Hospitais Mãe de Deus, Divina Providência e Hospital Regina (Novo Hamburgo) 15

14 Condições 8. REEMBOLSO INTERNAÇÕES e HONORÁRIOS MÉDICOS a) Honorários médicos nos casos de Internações Hospitalares em que o pagamento não é efetuado direto pelo Saúde Pas: O beneficiário pagará o valor e, posteriormente solicitará o reembolso, entretanto, será observado, como limite de reembolso, uma vez a CBHPM 5ª Edição (Classificação Brasileira de Hierarquizada de Procedimentos Médicos). b) Nas internações hospitalares realizadas em locais que não exista Hospital credenciado: O beneficiário solicitará o reembolso das despesas, sendo observado como limite os valores de tabela praticados nas internações da rede credenciada PRAZOS E DOCUMENTAÇÃO Para obter os reembolsos previstos, será necessário a apresentação dos seguintes documentos: 1. Nota fiscal ou recibo original com o NOME, CPF ou CNPJ de todos os prestadores envolvidos, bem como a discriminação dos serviços prestados. 2. Nos casos de profissionais da saúde, no recibo deverá constar o número de inscrição do respectivo Conselho Regional, CPF e a especialidade de cada profissional. 16 manual do usuário

15 Condições 8. REEMBOLSO Todos os documentos recebidos e auditados pela administração do Plano até o último dia útil de cada mês, serão reembolsados no dia 15 do mês seguinte. O SAÚDE PAS somente aceitará solicitação de reembolso desde que pedido no prazo máximo de 180 dias da realização do evento. 17

16 9. EXCLUSÕES Aviamento de lentes e óculos. Enfermagem em caráter particular; Aplicação de órteses, assim entendidas as próteses externas, Atendimentos domiciliares; tais como pernas e braços mecânicos, entre outras; Medicamentos extrahospitalares; Lesões resultantes de contaminação por substâncias Vacinas preventivas e radioativas; dessensibilizantes; Tratamentos não previstos pelo código de ética médica; Quaisquer despesas provenientes de serviço médico concedido ao Associado sem a solicitação médica adequada; Tratamento de doenças infectocontagiosas provenientes de catástrofes coletivas; Fornecimento de Necrópsia; medicamentos importados não nacionalizados; Clínica de repouso e emagrecimento; Honorários médicos além dos previstos pelo Plano; Consultas domiciliares; Despesas decorrentes de transporte, hotéis ou despesas Remoções de pacientes, fora extraordinárias constantes das do âmbito geográfico do plano e faturas hospitalares, tais como, sem a comprovada justificativa lavanderia, alimentação extra, pelo médico assistente; telefone e outras. 18 manual do usuário

17 Condições 10. CONTRIBUIÇÃO MENSAL O valor de contribuição do plano é individual de acordo com a faixa etária de cada participante. Consulte a Tabela C, do Anexo I. 11. REAJUSTES MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA O valor da contribuição inicial estará sujeita a reajustes por mudança de faixa etária, de acordo com Tabela de Contribuição Individual (vide Tabela C, do Anexo I), até a idade limite de 59 anos AJUSTE ATUARIAL O plano poderá ser reajustado anualmente limitado aos índices permitidos pela ANS, mediante aprovação em Assembleia Geral. 12. BENEFÍCIOS FISCAIS As contribuições com o plano SAÚDE PAS MEDICINA & ODONTO são passíveis de dedução do imposto de renda, de acordo com as regras específicas da Receita Federal. 19

18 13. PARA SER ASSOCIADO Para aderir ao plano é requisito indispensável ser associado ao IPE-SAÚDE. 14. PERDA DE VÍNCULO Caso o usuário perca seu vínculo com o IPE SAÚDE, cessará a cobertura assistencial do SAÚDE PAS, ficando o Usuário Titular obrigado a informar essa nova situação para o Plano, para que este providencie a sua exclusão do faturamento. O plano não se responsabilizará pelo ressarcimento de cancelamentos retroativos. 15. CANCELAMENTO O Plano poderá ser cancelado nas seguintes condições: 1. falta de pagamento; 2. fraude; 3. solicitação do usuário por escrito. 20 manual do usuário

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