Índice. 04 manual do usuário

Transcrição

1 Seja bem-vindo! Este é um momento muito especial. A chegada de alguém como você nos traz muita alegria, afinal, estamos prontos para lhe oferecer melhor qualidade de vida e bem-estar a você e seus dependentes. O SAÚDE PAS foi criado para facilitar o seu acesso aos benefícios que você já tem e complementar com tudo aquilo que você merece, garantindo 100% de assistência saúde. Este manual de utilização visa esclarecê-lo e ajudá-lo a usufruir da melhor maneira dos benefícios contratados. De qualquer forma, estamos permanentemente a sua disposição para lhe prestar toda e qualquer informação que você julgue necessária, através do fone A nossa maior satisfação é vê-lo 100% satisfeito.

2 Índice 1.Consultas Médicas Consultas com médicos credenciados ao IPE-SAÚDE Consultas através da UNIMED Porto Alegre Exames Complementares Exames requisitados por profissionais credenciados IPE-SAÚDE...08 a. Estabelecimentos credenciados IPE-SAÚDE e SAÚDE PAS...08 b. Estabelecimentos credenciados só ao IPE-SAÚDE Exames solicitados em consultas com médicos da UNIMED Exames na Rede UNIMED no interior do RS Internações Hospitalares Hospitais Credenciados IPE-SAÚDE e SAÚDE PAS Hospital Mãe de Deus Urgências e Emergências Rede Credenciada IPE-SAÚDE e SAÚDE PAS Hospital Mãe de Deus Tratamentos Especiais Fisioterapia Psicologia, Nutrição, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional Assistência Odontológica Procedimentos cobertos Exclusões de cobertura Carências Reembolso Consultas Exames Internações e Honorários médicos Prazos e documentação Exclusões Contribuição mensal Reajustes Benefícios Fiscais Para ser associado Perda de vínculo Cancelamento manual do usuário

3 Introdução O SAÚDE PAS MEDICINA & ODONTO é um plano de saúde direcionado exclusivamente aos servidores públicos estaduais, que opera sob o regime de autogestão, sem fins lucrativos, e sob a filosofia da prevenção e do mutualismo. O SAÚDE PAS MEDICINA & ODONTO foi registrado junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar sob o nº , em 11 de outubro de 1999, instituído e administrado pela CEAGE Associação de Gerentes da extinta Caixa Econômica Estadual do Rio Grande do Sul. O Plano visa prestar amparo assistencial complementar na área da saúde dos servidores públicos, bem como seus dependentes, desde que vinculados diretamente ao IPE-Saúde ou ao PAC Plano de Assistência Complementar. Estas vantagens e benefícios são, continuamente, alinhados à atualização dos prestadores de serviços da saúde, propiciando aos usuários um atendimento de qualidade. Tenha este manual sempre à mão e compartilhe-o com seus dependentes. Cordialmente, Luiz Onofre Machado Meira Presidente 05

4 Benefícios 1. CONSULTAS MÉDICAS Os beneficiários do SAÚDE PAS tem à disposição duas redes para consultas médicas: os médicos credenciados do IPE-SAÚDE em todo o estado do Rio Grande do Sul e a rede de médicos credenciados à UNIMED em todo o Brasil Consulta com médicos credenciados ao IPE-SAÚDE O associado do SAÚDE PAS terá direito ao reembolso do valor pago na forma de coparticipação exigida pelo IPE- SAÚDE. Para receber o reembolso é necessário apresentar o recibo de pagamento da coparticipação ou o extrato de consultas que pode ser obtido no site do IPE-SAÚDE ( ou na sede da administração do SAÚDE PAS. Obs.: nos casos de consultas realizadas com profissionais não credenciados, o limite financeiro de reembolso por consulta, será equivalente ao valor da coparticipação, caso o médico fosse credenciado pelo IPE- SAÚDE Consulta através da UNIMED Porto Alegre Através de parceria com a SERVICOOP (Cooperativa de Economia e Crédito Mútuo dos Servidores Públicos do RS) que, por sua vez, mantém convênio com a UNIMED Porto Alegre, todos os associados do SAÚDE PAS recebem um cartão e uma senha Unimed e podem realizar consultas eletivas com médicos dessa Rede em todo o Brasil. Para utilizar esta opção, basta escolher o médico na relação disponível no site ou pelo telefone , de segunda a sexta- feira, no horário das 9h às 18h. No momento da consulta agendada, bastará apresentar o cartão UNIMED. 06 manual do usuário

5 Se o consultório for interligado ao sistema UNIMED, será necessário utilizar a senha. Caso contrário, o beneficiário deverá assinar o formulário próprio para registrar a realização da consulta. A opção de consulta com médicos da UNIMED, diferentemente das consultas realizadas pelo convênio IPE Saúde, prevê a coparticipação sem reembolso, que não será paga na ocasião da consulta, mas debitada em conta corrente do beneficiário titular, posteriormente à realização da consulta. O valor da coparticipação vigente está estipulado na Tabela D do Anexo I. ATENÇÃO!!! Este convênio, em Porto Alegre, é exclusivo para consultas médicas. O SAÚDE PAS não autoriza e não se responsabiliza pelo uso da carteira da UNIMED para a realização de qualquer outro tipo de procedimento que não seja de consulta médica. 07

6 Benefícios 2. EXAMES COMPLEMENTARES 2.1. Exames requisitados por profissionais credenciados do IPE-SAÚDE: É integral a cobertura para exames complementares, que poderão ser realizados de duas formas: a) Laboratórios, clínicas ou serviços de diagnósticos credenciados tanto ao IPE SAÚDE como ao SAÚDE PAS: O beneficiário realiza o exame sem qualquer desembolso, sendo os valores da coparticipação pagos pelo SAÚDE PAS diretamente ao prestador do serviço. Para a realização de exames, não é necessário autorização prévia, bastando apresentar a Carteira de Identificação Pessoal, a Carteira do IPE-SAÚDE e do SAÚDE PAS, junto com a requisição do médico, em qualquer estabelecimento credenciado. b) Laboratórios, clínicas ou serviços de diagnósticos credenciados só ao IPE SAÚDE: O beneficiário faz o exame, paga a coparticipação e, posteriormente, solicita reembolso. Neste caso é necessário apresentar a nota fiscal com a discriminação do(s) exame(s) e/ou procedimento(s) realizados. A relação atualizada dos laboratórios e clínicas conveniadas encontra-se disponível no site ou através do telefone manual do usuário

7 2.2. Exames solicitados em consultas realizadas com médicos da Rede Unimed: Para que você obtenha cobertura integral, deverá solicitar autorização prévia junto ao SAÚDE PAS ENTRETANTO, essa autorização pode ser dispensada caso o médico seja também credenciado pelo IPE-SAÚDE, desde que a requisição seja feita em receituário próprio. Caso o exame seja realizado no consultório do médico da UNIMED, sem a utilização da cobertura do IPE-SAÚDE, o usuário coparticipará com 50% do valor do procedimento. Lembre-se que o convênio com a UNIMED PORTO ALEGRE é válido apenas para consultas. Todos os exames, procedimentos ou internações devem ser feitos na forma usual, pela utilização da rede IPE-SAÚDE / SAÚDE PAS. Para mais informações ligue

8 Benefícios 2.3. Exames na Rede UNIMED no interior do RS MODALIDADE EXCLUSIVA PARA OS ASSOCIADOS DO INTERIOR DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL Além do convênio IPE-SAÚDE/SAÚDE PAS, os associados do interior do Estado também podem utilizar a rede UNIMED para a realização de exames complementares (análises clínicas e/ou diagnósticos de imagens). CASO VOCÊ OPTE POR UTILIZAR ESTE NOVO SISTEMA, FIQUE ATENTO ÀS SEGUINTES INSTRUÇÕES: A administração do plano definiu uma franquia para esse serviço. Isso significa que, se você realizar exames com despesa até o valor dessa franquia, o SAÚDE PAS dará cobertura total. Se a despesa ultrapassar o valor definido, o excedente será cobrado do associado. Consulte o valor vigente da franquia na tabela F do Anexo I ou no site Mas atenção: você não deve pagar nada no momento da realização dos exames. O SAÚDE PAS debitará na sua conta corrente o valor correspondente após receber a cobrança da UNIMED, sempre no último dia útil de cada mês. Para a realização dos exames, basta apresentar a requisição do médico com a carteira da UNIMED. 10 manual do usuário

9 3. INTERNAÇÕES HOSPITALARES Os associados do SAÚDE PAS têm cobertura para internação hospitalar em APARTAMENTO PRIVATIVO COM DIREITO À ACOMPANHANTE HOSPITAIS CREDENCIADOS IPE-SAÚDE E SAÚDE PAS Para baixa hospitalar nos hospitais da rede credenciada, após obter autorização do IPE-SAÚDE, informe previamente o Hospital a sua condição de associado do SAÚDE PAS. Não esqueça de apresentar a sua carteira do plano no momento da internação. O SAÚDE PAS realiza o pagamento das diárias de internação do paciente e do acompanhante, bem como os honorários dos médicos envolvidos no(s) procedimento(s). Com exceção do valor relativo à anestesia. Nesse caso, o usuário paga diretamente ao médico anestesiologista e, posteriormente, mediante apresentação de recibo ou nota fiscal, solicita o reembolso ao SAÚDE PAS, que será feito de acordo com a tabela do plano. A Rede Credenciada está disponível no site ou através do telefone HOSPITAL MÃE DE DEUS As baixas hospitalares no Hospital Mãe de Deus somente poderão ser solicitadas por médicos pertencentes ao Corpo Clínico do Hospital Mãe de Deus e deverão ser previamente autorizadas pelo SAÚDE PAS, por tratar-se de um convênio especial para procedimentos específicos. 11

10 Benefícios 4.URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS 4.1. REDE DE CREDENCIADOS IPE-SAÚDE E SAÚDE PAS Os associados do SAÚDE PAS têm cobertura integral para atendimento de urgências e emergências em hospitais e clínicas da Rede Credenciada. Basta apresentar as suas carteiras do IPE-SAÚDE e do SAÚDE PAS. A Rede Credenciada está disponível no site ou através do telefone HOSPITAL MÃE DE DEUS O atendimento de urgências e emergências no Hospital Mãe de Deus prevê a coparticipação do associado na ordem de 50% sobre o valor total gerado por este atendimento, que não deverá ser pago na hora. O SAÚDE PAS debitará em conta-corrente do associado após receber a cobrança do Hospital. Para utilizar este convênio, basta apresentar a sua carteira do SAÚDE PAS junto com documento de identificação oficial. Não haverá cobrança da coparticipação quando o atendimento evoluir para a internação. 12 manual do usuário

11 5. TRATAMENTOS ESPECIAIS 5.1. Tratamento fisioterápico Estão cobertos os tratamentos realizados em clínicas conveniadas diretamente pelo SAÚDE PAS, desde que solicitados pelo médico e previamente autorizados pelo Plano. Limite de 50 sessões anuais por usuário. Independente do número de sessões previstas, serão autorizadas sempre em número de 10 (dez), que serão renovadas, sucessivamente, sempre que necessário, até o limite anual estabelecido. Informações sobre clínicas credenciadas pelo telefone , ou acesse o site Psicologia, Nutrição, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional O SAÚDE PAS oferece atendimento especializado nessas áreas, no sistema de coparticipação, nos termos determinados pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar. Em Porto Alegre, os atendimentos são realizados exclusivamente em clínica própria: a VITALE SAÚDE PAS, localizada na Avenida Princesa Isabel, 844, conjunto 402. Agendamentos podem ser realizados pelo telefone (51) No interior do estado, disponibilizamos ampla rede credenciada. Consulte o valor de coparticipação na Tabela E do Anexo 1 e a rede credenciada no site ou pelo telefone

12 Benefícios 6. ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA O SAÚDE PAS oferece aos seus usuários Assistência Odontológica, prestada nos consultórios particulares dos odontólogos credenciados com hora marcada. A utilização dessa assistência prevê a coparticipação de acordo com a faixa salarial do associado titular (veja na tabela A do Anexo I) e o valor do procedimento (veja na tabela G do Anexo I). Em caso de urgência, os associados do plano têm cobertura nacional, através de reembolso, obedecendo os valores definidos na Tabela de Procedimentos Odontológicos do SAÚDE PAS Procedimentos Cobertos: - Exame clínico e plano de tratamento - Radiografia periapical ou bite-wing - Profilaxia por arcada - Aplicação tópica de flúor - Restauração fotopolimerizável - uma face - Restauração fotopolimerizável - duas faces - Restauração fotopolimerizável - três faces - Restauração amálgama uma face - Restauração amálgama duas ou mais faces - Tratamento canal - Retratamento endodôntico - Capeamento pulpar - Exodontia dente permanente - Exodontia dente decíduo - Exodontia dente incluso - Ulotomia ou ulectomia - Pulpotomia - Cimentação 14 manual do usuário

13 - Selante - Periodontia - Apicetomia 1 ou + Raízes (com ou sem obturação retrógrada) - Coroa Unitária Provisória - Coroa Total de Cerômero - Unidade - Coroa Total Metálica - Unidade - Núcleo pré Fabricado - Núcleo Fundido - Restauração Metálica Fundido - On Lay /in Lay (restrita a especialistas em cirurgia) - Tratamento Fístula Buco Sinusal ou Buco Nasal - Tratamento Tumores Benignos tecidos moles e ósseos - Exerese de Cistos ambulatorial ou Lesão Benigna - Redução de Luxação Atm 6.2. Exclusões de Cobertura: Próteses (com exceção das previstas no ítem anterior) Cirurgias (com exceção das previstas no ítem anterior) Ortodontia 15

14 Condições 7. CARÊNCIAS 24 horas para urgências (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergências (risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente). Poderão ser exigidos relatórios médicos e exames complementares que os comprovem; 90 dias para consultas médicas, sessões de psicologia, nutrição, terapia ocupacional e fonoaudiologia, procedimentos odontológicos, exames complementares; 120 dias para fisioterapia; 180 dias para exames de imagens; 180 dias para internações hospitalares e demais procedimentos; 300 dias para parto a termo. 16 manual do usuário

15 8. REEMBOLSO CONSULTAS Consultas Médicas realizadas com médicos credenciados ao IPE SAÚDE: O beneficiário realiza a consulta, paga a coparticipação exigida pelo IPE SAÚDE e, posteriormente, solicita o reembolso ao SAÚDE PAS. NÃO HAVERÁ REEMBOLSO DA COPARTICIPAÇÃO cobrada em: a) Consultas Médicas UNIMED b) Atendimentos especializados (psicologia, nutrição, terapia ocupacional e fonoaudiologia) EXAMES Exames complementares realizados em clínicas ou laboratórios credenciados somente ao IPE SAÚDE: O beneficiário realiza exame agendado, paga a coparticipação exigida pelo IPE-Saúde e, posteriormente, solicita o reembolso ao SAÚDE PAS INTERNAÇÕES e HONORÁRIOS MÉDICOS a) Honorários médicos nos casos de Internações Hospitalares em que o pagamento não é efetuado direto pelo Saúde Pas O beneficiário pagará o valor e, posteriormente solicitará o reembolso, entretanto, será observado, como limite de reembolso, uma vez a LPM 1996 (lista de procedimentos médicos da associação médica brasileira). 17

16 Condições 8. REEMBOLSO b) Nas internações hospitalares realizadas em locais que não exista Hospital credenciado: O beneficiário solicitará o reembolso das despesas, sendo observado como limite os valores de tabela praticados nas internações da rede credenciada PRAZOS E DOCUMENTAÇÃO Para obter os reembolsos previstos, será necessário a apresentação dos seguintes documentos: 1. Nota fiscal ou recibo original com o NOME, CPF ou CNPJ de todos os prestadores envolvidos, bem como a discriminação dos serviços prestados. 2. Nos casos de profissionais da saúde, no recibo deverá constar o número de inscrição do respectivo Conselho Regional, CPF e a especialidade de cada profissional. Usuários em Porto Alegre: Todos os documentos recebidos e auditados pela administração do Plano até o último dia útil de cada mês, serão reembolsados no dia 15 do mês seguinte. Usuários do Interior do Estado: Todas as solicitações de reembolsos recebidas e auditadas pela administração do Plano até as quartas-feiras, serão reembolsadas na sexta-feira seguinte. O SAÚDE PAS somente aceitará solicitação de reembolso desde que pedido no prazo máximo de 180 dias da realização do evento. 18 manual do usuário

17 9. EXCLUSÕES Aviamento de lentes e óculos. Enfermagem em caráter particular; Aplicação de órteses, assim entendidas as próteses externas, Atendimentos domiciliares; tais como pernas e braços mecânicos, entre outras; Medicamentos extrahospitalares; Lesões resultantes de contaminação por substâncias Vacinas preventivas e radioativas; dessensibilizantes; Tratamentos não previstos pelo Quaisquer despesas código de ética médica; provenientes de serviço médico concedido ao Associado sem a Tratamento de doenças solicitação médica adequada; infectocontagiosas provenientes de catástrofes coletivas; Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; Necrópsia; Honorários médicos além dos Clínica de repouso e previstos pelo Plano; emagrecimento; Despesas decorrentes de Consultas domiciliares; transporte, hotéis ou despesas extraordinárias constantes das Remoções de pacientes, fora do faturas hospitalares, tais como, âmbito geográfico do plano e sem lavanderia, alimentação extra, a comprovada justificativa pelo telefone e outras. médico assistente; 19

18 Condições 10. CONTRIBUIÇÃO MENSAL O valor de contribuição do plano é individual de acordo com a faixa etária de cada participante. Consulte a Tabela C, do Anexo I MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA 11. REAJUSTES O valor da contribuição inicial estará sujeita a reajustes por mudança de faixa etária, de acordo com Tabela de Contribuição Individual (vide Tabela C, do Anexo I) AJUSTE ATUARIAL O plano poderá ser reajustado anualmente limitado aos índices permitidos pela ANS, mediante aprovação em Assembleia Geral. 12. BENEFÍCIOS FISCAIS As contribuições com o plano SAÚDE PAS MEDICINA & ODONTO são passíveis de dedução do imposto de renda, de acordo com as regras específicas da Receita Federal. 20 manual do usuário

19 13. PARA SER ASSOCIADO Para aderir ao plano é requisito indispensável ser associado ao IPE-SAÚDE. 14. PERDA DE VÍNCULO Caso o usuário perca seu vínculo com o IPE SAÚDE, cessará a cobertura assistencial do SAÚDE PAS, ficando o Usuário Titular obrigado a informar essa nova situação para o Plano, para que este providencie a sua exclusão do faturamento. O plano não se responsabilizará pelo ressarcimento de cancelamentos retroativos. 15. CANCELAMENTO O Plano poderá ser cancelado nas seguintes condições: 1. falta de pagamento; 2. fraude; 3. solicitação do usuário por escrito. 21

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