SAÚDE PAS MEDICINA & ODONTO Manual do Usuário

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1 1. GARANTIAS E VANTAGENS O SAÚDE PAS Medicina & Odonto é um Plano de Saúde direcionado exclusivamente aos servidores públicos estaduais, que opera em regime de autogestão, sem fins lucrativos e sob a filosofia da prevenção e do mutualismo. O SAÚDE PAS Medicina & Odonto está registrado junto à Agência Nacional de Saúde sob o nº e é instituído pela CEAGE - Associação de ex-gerentes da extinta Caixa Econômica Estadual do Rio Grande do Sul. O objetivo do Plano SAÚDE PAS Medicina & Odonto é complementar o amparo assistencial na área de saúde aos servidores públicos estaduais, bem como seus dependentes, desde que sejam usuários do IPE- SAÚDE. A complementação proposta é compatível com os cálculos atuariais do Plano, contemplando as garantias não previstas pelo IPE-SAÚDE na área odontológica e fisioterapêutica. Nos procedimentos de coberturas de consultas e exames, o Plano cobre o Fator Moderador pago pelo segurado do IPE-SAÚDE. Quando da ocorrência da Internação Hospitalar o SAÚDE PAS realiza o pagamento de honorários médicos a razão de uma vez a tabela da LPM 1996, que são acrescidos aos valores que os profissionais já recebem do IPE-SAÚDE. Os hospitais que atendem aos usuários do SAÚDE PAS, por sua vez, recebem uma complementação financeira nas diárias e taxas. Estas vantagens beneficiam nossos usuários com atendimento personalizado e qualificado, bem como, os profissionais e credenciados que recebem valores diferenciados, num sistema de rápido ressarcimento. 2. CONSULTAS MÉDICAS 2.1. Consulta com profissionais do IPE-SAÚDE O usuário terá direito ao reembolso do valor pago na forma de co-participação exigida pelo IPE- SAÚDE. Nos casos de consultas realizadas com profissionais não credenciados, o limite financeiro de reembolso por consulta, será igual ao valor que o associado pagaria, caso o médico fosse credenciado pelo IPE- SAÚDE Consulta através da UNIMED Porto Alegre O usuário poderá consultar através da parceria com a UNIMED Porto Alegre, em todo Estado do Rio Grande do Sul e no Brasil. Este convênio é exclusivo para consultas médicas.

2 Para utilizar este sistema, escolha o médico na relação disponível no site ou através da Central de Informações de Consultas, pelo , de segundas às sextas-feiras, no horário das 8:30h às 18:30h. No momento da consulta apresente seu cartão UNIMED. Se o consultório for interligado, utilize sua senha, caso contrário, assine formulário próprio para registrar a realização da consulta. Fator Moderador: A opção de consulta com médicos da UNIMED, terá a co-participação conforme valor estipulado na Tabela E do Anexo I, que não será pago na ocasião da consulta. Este valor será debitado do usuário em sua conta corrente ou consignado na folha de pagamento, no mês subseqüente à sua realização. 3. SERVIÇOS DE DIAGNÓSTICO (EXAMES) 3.1. Exames requisitados por profissionais credenciados do IPE-SAÚDE: Terão cobertura integral os serviços de diagnósticos (exames) e tratamentos, desde que realizados em laboratórios ou clínicas credenciados pelo SAÚDE PAS. Para realizar exames não há necessidade de solicitar autorização prévia, basta apresentar a Carteira de Identificação Pessoal, a Carteira do IPE-SAÚDE e do SAÚDE PAS, junto com a requisição médica em qualquer estabelecimento credenciado. A relação atualizada dos laboratórios e clínicas conveniadas encontra-se disponível no site ou através do telefone Quando o laboratório ou a clínica não for credenciado, ou caso seja conveniado apenas pelo IPE-SAÚDE, o usuário deverá efetuar o pagamento e solicitar posterior reembolso da parcela correspondente à sua co-participação Exames solicitados em consultas realizadas pelo convênio com a Unimed: Os exames complementares deverão ser realizados com a utilização dos laboratórios credenciados ao IPE-SAÚDE e ao SAÚDE PAS, ou para posterior pedido de reembolso da coparticipação. Como o IPE-SAÚDE somente aceita que os seus médicos credenciados solicitem exames, é importante saber se o médico da UNIMED de sua escolha pode solicitar exames pelo IPE- SAÚDE Consulta realizada pelo convênio UNIMED, com profissionais também credenciados ao IPE-SAÚDE:

3 É importante que a solicitação seja feita em receituário próprio do médico para que os exames possam ser realizados pelo convênio IPE-SAÚDE / SAÚDE PAS Consulta realizada pelo convênio UNIMED, com profissionais NÃO credenciados ao IPE- SAÚDE: Nesta situação será necessário trocar a requisição de exames do médico da UNIMED por uma requisição de médico autorizado pelo IPE. Para maiores informações consulte nossa Central de Atendimento: Caso o exame seja realizado no consultório do médico da UNIMED, sem a utilização da cobertura do IPE-SAÚDE, será debitado do usuário a diferença deste procedimento, de acordo com a tabela do SAÚDE PAS. Lembre-se que o convênio com a UNIMED PORTO ALEGRE é válido apenas para consultas e todos os exames ou procedimentos ou internações devem ser feitos na forma usual, pela utilização da rede IPE-SAÚDE / SAÚDE PAS. 4. TRATAMENTO FISIOTERÁPICO Estão cobertos os tratamentos realizados em clínicas conveniadas diretamente pelo SAÚDE PAS, desde que solicitados por médico e previamente autorizados pelo Plano. Limite: haverá cobertura de 50 sessões anuais por usuário, ficando ao usuário a possibilidade de pagar as sessões excedentes diretamente aos serviços conveniados, nos valores da tabela SAÚDE PAS, que são sempre inferiores aos valores cobrados em caráter particular. Para informações de valores e clínicas credenciadas consulte a Central de Informações de Consultas pelo telefone , ou acesse o site Independentemente do número de sessões previstas, serão autorizadas sempre em número de 10 (dez), que serão renovadas, sucessivamente, sempre que necessário, até o limite anual estabelecido. 5. INTERNAÇÕES HOSPITALARES O usuário terá direito a aposentos individuais, com acompanhante e banheiro privativo. A cobertura compreenderá a internação autorizada pelo IPE- SAÚDE acrescida pela complementação financeira que o SAÚDE PAS realiza em favor do Hospital e dos profissionais envolvidos, inclusive o anestesiologista.

4 A administração do Plano emitirá as guias para que os médicos intervenientes possam cobrar a complementação financeira de honorários médicos, que corresponde aos valores estabelecidos na LPM 1996 ( Lista de Procedimentos Médicos da Associação Médica Brasileira ). Caso não utilize a rede credenciada, o usuário terá direito ao reembolso dos procedimentos cobertos pelo SAÚDE PAS, dentro dos limites estabelecidos pelo Plano. Neste caso, aconselhamos que os usuários informem-se com antecedência junto à administração do SAÚDE PAS, pelo telefone ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA A Assistência Odontológica será prestada nos consultórios particulares dos odontólogos credenciados diretamente pelo SAÚDE PAS. Os serviços cobertos são: - Exame clínico e plano de tratamento - Radiografia periapical ou bite-wing - Profilaxia por arcada - Aplicação tópica de fluor (ambas arcadas) - Restauração fotopolimerizavel - uma face - Restauração fotopolimerizavel - duas faces - Restauração fotopolimerizavel - três faces - Restauração amálgama uma face - Restauração amálgama duas ou mais faces - Tratamento canal (por canal) - Retratamento endodôntico - Capeamento pulpar - Exodontia dente permanente - Exodontia dente decíduo

5 - Exodontia dente incluso - Ulotomia ou ulectomia - Pulpotomia - Cimentação - Selante - Exodontia dente semi-incluso O Associado participará nas despesas com assistência odontológica, segundo a faixa salarial e o tipo de serviço, conforme a Tabela A, do Anexo I. A consulta inicial compreende o exame diagnóstico, o plano de tratamento e o preenchimento da ficha. A profilaxia e aplicação de flúor somente serão cobertas em freqüência igual ou superior a três meses. As substituições de restaurações não poderão ocorrer antes de seis meses, caso sejam executadas pelo mesmo profissional. Não será autorizada a utilização de resinas em substituição ao amálgama já existente, que se apresente em bom estado de conservação. Após o tratamento realizado o profissional deverá encaminhar a ficha para análise do Odontólogo Perito do SAÚDE PAS. Lembre-se que somente que com a correta utilização dos recursos, o SAÚDE PAS poderá manter a excelência dos serviços, com mensalidades acessíveis. Você é o fiscal do seu plano. TABELA DE IDENTIFICAÇÃO DA CATEGORIA TABELA DE IDENTIFICAÇÃO DA CATEGORIA Categoria Faixa Salarial Participação de R$ até R$ do Saúde PAS do Associado 1 R$510,00 R$1.027,27 80% 20% 2 R$1.027,28 R$1.540,90 70% 30% 3 R$1.540,91 R$2.054,54 60% 40% 4 R$2.054,55 Em diante 50% 50%

6 7. EXCLUSÕES DE COBERTURA DO PLANO - Aviamento de lentes e óculos; - Aplicação de órteses, assim entendidas as próteses externas, tais como pernas e braços mecânicos, entre outras; - Lesões resultantes de contaminação por substâncias radioativas; - Tratamento não previstos pelo código de ética médica; - Tratamento de doenças infectocontagiosas provenientes de catástrofes coletivas; - Necrópsia; - Clínica de repouso e emagrecimento; - Consultas domiciliares; - Remoções de pacientes, fora do âmbito geográfico do plano e sem a comprovada justificativa pelo médico assistente; - Tratamentos experimentais; - Esterilização (vasectomia e ligadura de trompas); - Enfermagem em caráter particular; - Atendimentos domiciliares; - Medicamentos extra-hospitalares; - Vacinas preventivas e dessensibilizantes; - Quaisquer despesas provenientes de serviço médico concedido ao Associado sem a solicitação médica adequada; - Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; - Honorários médicos além dos previstos pelo Plano; - Despesas decorrentes de transporte. hotéis ou despesas extraordinárias constantes das faturas hospitalares, tais como, lavanderia, alimentação extra, telefone e outras;

7 8. DAS CARÊNCIAS 24 horas para urgências (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergências (risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente). Poderão ser exigidos relatórios médicos e exames complementares que os comprovem; 90 dias para consultas médicas, procedimentos odontológicos e exames complementares; 120 dias para fisioterapia; 180 dias para internações hospitalares e demais procedimentos; 300 dias para parto a termo. 09. REEMBOLSO Quando o usuário utilizar a rede de conveniados do Plano, as despesas serão pagas diretamente pela administração do SAÚDE PAS, sem a necessidade de desembolso por parte do usuário. Sempre que forem utilizados prestadores de serviços não conveniados, em eventos cobertos pelo Plano, o usuário deverá apresentar os documentos necessários à solicitação de reembolso, a saber: Consultas: quando realizadas com médicos credenciados pelo IPE-SAÚDE, o reembolso ocorrerá apenas com a apresentação do recibo que caracterize a cobrança da co-participação exigida pelo IPE- SAÚDE. Nos casos de consultas realizadas com profissionais não credenciados junto ao IPE- SAÚDE, o limite financeiro de reembolso por consulta, será igual ao valor que o participante pagaria a título de co-participação, caso o Médico fosse credenciado pelo IPE-SAÚDE. Nesta caso deverá apresentar os seguintes documentos: - Recibo original em impresso do próprio médico ou da Instituição em que ele foi atendido, constando: - dados do prestador (médico, clínica, hospital, etc.): nome, endereço, CPF ou CNPJ; - número de registro no CRM (Conselho Regional de Medicina) do médico que fez a consulta; - valor da consulta (numérica e por extenso); - nome do paciente e data da realização da consulta;

8 O Fator Moderador, cobrado no sistema de consulta pelo convênio UNIMED. não é reembolsável. Exames: Quando o laboratório ou a clínica não for conveniado, ou, caso seja conveniado apenas pelo IPE-SAÚDE, o usuário deverá efetuar o pagamento e solicitar posterior reembolso da parcela correspondente à co-participação, do valor pago no caso de serviços credenciados ao IPE-SAÚDE. Documentos necessários: - Recibo original discriminado dos exames realizados e códigos da tabela do IPERGS; - nome, endereço, CRM, CPF ou CNPJ da entidade ou do profissional; - nome do paciente e data do (s) exame (s). Honorários Médicos: nos casos de eventos que necessitem internação ou cirurgias ambulatoriais e o profissional não aceitar o pagamento direto pelo SAÚDE PAS, o usuário poderá pagar e após solicitar reembolso, à razão de uma vez a LPM 1996 (Lista de Procedimentos Médicos da Associação Médica Brasileira). Documentos necessários: Deverão ser entregues ou enviados os recibos originais dos honorários médicos (clínico, cirurgião ou obstetra) e, se for o caso, de assistentes, auxiliares e anestesistas, juntamente com a respectiva baixa hospitalar. Esses recibos deverão estar devidamente datados e assinados, sob carimbo, no qual conste a identificação de cada profissional com os números do CRM, CPF ou CNPJ. Demais casos: - recibo ou nota fiscal original constatando: - nome, endereço, CRM, CPF ou CNPJ da entidade ou do profissional; - nome do paciente e data da realização do(s) serviço(s); - discriminação dos serviços prestados, com os respectivos preços unitários. A este processo devem ser anexadas a requisição médica e a autorização prévia, se for o caso.

9 Internação Hospitalar: Se o usuário necessitar internação hospitalar urgente em locais em que não sejam credenciados, o usuário poderá pagar pelos serviços e depois solicitar reembolso, sempre tendo como limite os valores que ocorreriam caso esse evento acontecesse em Hospital credenciado pelo SAÚDE PAS e pelo IPE-SAÚDE. Documentos necessários para Hospitais credenciados somente pelo IPE-SAÚDE: - cópia do Laudo Médico, emitido pelo médico do IPERGS, solicitando a baixa hospitalar; - cópia da GA (Guia de Autorização) do IPERGS; - conta hospitalar discriminada e o respectivo recibo original de pagamento. Documentos necessários para Hospitais não credenciados pelo IPE-SAÚDE, nem pelo SAÚDE PAS - cópia do Laudo Médico solicitando a baixa hospitalar; - conta hospitalar discriminada e o respectivo recibo original de pagamento; - justificativa da não utilização da rede credenciada pelo IPE-SAÚDE. 10. PRAZOS DE REEMBOLSO Usuários em Porto Alegre: Todos os documentos recebidos e auditados pela administração do Plano até o dia 30 de cada mês serão reembolsados no dia 15 do mês seguinte. Se a entrega dos documentos ocorrer após o dia 30, o reembolso será efetuado no dia 15 do outro mês. Usuários do interior do Estado: Todas as solicitações de reembolsos recebidas e auditadas pela administração do Plano até as quartas-feiras serão reembolsadas na sexta-feira próxima. 11. REAJUSTES MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA: O valor da contribuição inicial do Plano será diretamente proporcional à idade dos associados, sujeito a reajustes por mudança de faixa etária, de acordo com os percentuais da Tabela B, do Anexo I.

10 AVALIAÇÃO ATUARIAL: Quando se fizer necessário, poderá haver reajuste para adequação de equilíbrio das contas de receitas e despesas do plano. Observando o comportamento atuarial do Plano de Assistência, o Conselho Especial, por preposição da Diretoria, poderá encaminhar à Assembléia de Participantes a revisão dos valores percentuais fixados em Nota Técnica. 12. CONTRIBUIÇÃO MENSAL O valor de contribuição do plano é individual e de acordo com a faixa etária de cada participante. Consulte a Tabela C, do Anexo I. 13. BENEFÍCIOS FISCAIS As contribuições com o plano SAÚDE PAS MEDICINA & ODONTO são 100% dedutíveis do imposto de renda. 14. CONDIÇÕES DE VÍNCULO DOS USUÁRIOS AO SAÚDE PAS MEDICINA & ODONTO Para aderir ao plano é necessário que o usuário seja Segurado do IPE-SAÚDE. 15. CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE USUÁRIO DO SAÚDE PAS MEDICINA & ODONTO Caso a condição descrita no item 14 deixe de existir, isto é, o usuário perca seu vínculo com o IPE SAÚDE, cessará a cobertura assistencial do SAÚDE PAS, ficando o Usuário Titular obrigado a informar essa nova situação para o Plano, para que este providencie a sua exclusão do faturamento. O plano não se responsabilizará pelo ressarcimento de cancelamentos retroativos Em caso de inadimplência, conforme previsto na legislação em vigor;