DEGUSTAÇÃO CRIOTERAPIA: TEORIA E PRÁTICA BASEADAS EM EVIDÊNCIAS INTRODUÇÃO CHRISTIANE DE SOUZA GUERINO MACEDO RINALDO ROBERTO DE JESUS GUIRRO

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1 INTRODUÇÃO CRIOTERAPIA: TEORIA E PRÁTICA BASEADAS EM EVIDÊNCIAS CHRISTIANE DE SOUZA GUERINO MACEDO RINALDO ROBERTO DE JESUS GUIRRO A crioterapia, definida como aplicação de gelo com objetivos terapêuticos, é uma modalidade de tratamento comum, utilizada no manejo das lesões agudas dos tecidos moles. 1 Na área esportiva, a crioterapia é utilizada no tratamento de lesões agudas causadas por esportes recreacionais e competitivos. 2 É um recurso terapêutico amplamente utilizado pelos atletas de elite e amadores e é indicada por médicos, fisioterapeutas, técnicos e preparadores físicos, entre outros profissionais relacionados ao esporte. 3 Entretanto, sua aplicação nas diferentes fases de recuperação deve ser bem estabelecida e indicada. 1 65

2 66 CRIOTERAPIA: TEORIA E PRÁTICA BASEADAS EM EVIDÊNCIAS A exposição ao frio resulta em alterações fisiológicas teciduais, assim como na performance dos exercícios físicos. 4 A literatura aponta: 5 efeitos analgésicos; controle de edema e processo inflamatório; diminuição da taxa metabólica, do fluxo sanguíneo e da velocidade da condução nervosa. A crioterapia também pode ser utilizada como uma estratégia de recuperação pós-exercício. 6 A crioterapia é um método popular para facilitar e acelerar o retorno do atleta aos treinamentos e às competições; 7 porém, ainda existem divergências quanto a sua evidência clínica e científica. Outros pontos a serem discutidos relacionam-se com as formas e os tempos de aplicação da crioterapia, em que se observa a aplicação com pacotes de gelo, imersão, sprays, compressas, massagens, entre outras formas, com tempos aleatórios. Considerando a produção científica, os resultados dos artigos de revisão sistemática fornecem recomendações preliminares para um protocolo de tratamento ideal; porém, poucos estudos clínicos são discutidos e reproduzidos, e as conclusões geralmente são derivadas de análises com animais ou humanos saudáveis, 8 o que não contempla a realidade da prática do fisioterapeuta esportivo. LEMBRAR Apesar do uso clínico generalizado, as respostas fisiológicas da crioterapia não foram completamente elucidadas, e protocolos de tratamento fundamentados em evidências ainda necessitam ser estabelecidos. 1 OBJETIVOS Ao final da leitura deste artigo, espera-se que o leitor reconheça os efeitos fisiológicos da crioterapia; estabeleça critérios específicos para o uso da crioterapia; identifique a melhor forma de aplicação da crioterapia; recomende, com controle e indicações fundamentados em resultados científicos já estabelecidos, as diversas formas de crioterapia; identifique, de forma crítica, as indicações e contraindicações desse recurso fisioterapêutico.

3 ESQUEMA CONCEITUAL Definição e conceitos Efeitos fisiológicos Métodos e tempo de aplicação da crioterapia Efeitos após a retirada da crioterapia Métodos de avaliação e controle do resfriamento da pele Cuidados e contraindicações Casos clínicos Conclusão Efeitos analgésicos Efeitos sobre o metabolismo e a circulação sanguínea Efeitos sobre a velocidade de condução nervosa Efeitos sobre o controle motor Efeitos sobre a flexibilidade Efeitos sobre a rigidez e a amplitude de movimento articular Pacote de gelo Crioimersão Massagem com gelo Bolsa de gel Criospray Caso clínico 1 Caso clínico 2 67

4 68 CRIOTERAPIA: TEORIA E PRÁTICA BASEADAS EM EVIDÊNCIAS DEFINIÇÃO E CONCEITOS A crioterapia é a aplicação de qualquer substância para remover o calor do corpo, resultando em diminuição da temperatura tecidual, 9 para atingir objetivos preventivos ou terapêuticos. 10 A crioterapia é talvez a mais simples e antiga modalidade terapêutica para o tratamento de lesões agudas dos tecidos moles. É acessível e popular, muito utilizada por fisioterapeutas e atletas. Entretanto, seu uso deve ser apoiado em evidências de investigação de alta qualidade. A maioria das pesquisas é realizada em seres humanos saudáveis ou com animais e investiga os efeitos fisiológicos e a possibilidade de diminuição da dor. Embora não haja real comprovação de que a crioterapia possa reduzir a temperatura dos tecidos mais profundos, o grau de resfriamento parece depender: 11 do método e tempo de aplicação; da temperatura inicial do gelo; da profundidade de gordura subcutânea. A eficácia do resfriamento e, consequentemente, dos efeitos fisiológicos da crioterapia depende diretamente do método e tempo de aplicação, do tamanho da área a ser tratada e do nível de atividade física realizada antes e após a aplicação. 9 EFEITOS FISIOLÓGICOS A seguir, são descritos os efeitos fisiológicos da crioterapia. EFEITOS ANALGÉSICOS Afirma-se que a crioterapia produz efeitos analgésicos e promove restauração estrutural e funcional, o que favorece o processo de reabilitação. 2 A exposição ao frio pode aumentar a tolerância à dor por diminuir a velocidade de condução nervosa 12 e a produção dos mediadores de dor 13 com redução em sua percepção. É importante estabelecer que, para que se obtenham efeitos analgésicos, é necessário o resfriamento da pele para menos de 14,4ºC. 14 Alguns autores ressaltam que a analgesia ocorre quando a temperatura superficial da pele é reduzida para menos de 10ºC, 15 em razão da diminuição do número de impulsos dolorosos enviados ao cérebro pelos nervos periféricos e por estes se tornarem mais lentos. 16 Por outro lado, observa-se que a aplicação prolongada do frio pode estimular os nociceptores vasculares e musculares e provocar sensações múltiplas, cada qual com um tempo diferente de desenvolvimento. 17 LEMBRAR A experiência da dor também é determinada por influências fisiológicas e psicológicas, e sua interpretação após a crioterapia pode ser altamente individual. 18

5 Um estudo americano com 32 participantes saudáveis comparou terapias de banho de imersão repetitivas no tornozelo com três temperaturas (1, 10 e 15ºC). Notou-se que, na temperatura de 1ºC, foi relatada maior dor durante a imersão comparada com 10 e 15ºC. 19 Isso enfatiza a importância de selecionar e controlar adequadamente a temperatura de aplicação da crioterapia para a recuperação dos atletas. Um ensaio clínico randomizado e controlado analisou os efeitos analgésicos da crioterapia em 70 pacientes no pós-operatório de ombro e verificou que os indivíduos submetidos à crioterapia apresentaram menor dor, maior satisfação e conforto e conseguiram dormir por mais tempo. Esses voluntários relataram como confortável a temperatura da aplicação entre 7,2 e 13ºC. 15 Em relação à dor muscular tardia, comumente encontrada depois de esportes e exercícios intensos, a crioimersão, em temperaturas inferiores a 15ºC, é, por vezes, utilizada com objetivo analgésico e de recuperação tecidual. 20 Alguns estudos apontaram reduções na dor muscular tardia após crioimersão, principalmente quando comparada ao repouso ou nenhuma intervenção. Também se afirma que a imersão em água fria tende a resultar em uma melhora imediata nas avaliações subjetivas de recuperação física de atletas de ciclismo. 24,25 Por fim, os resultados já apresentados por diversos estudos confirmam e evidenciam a eficácia da crioterapia para a analgesia. Para que os efeitos analgésicos da crioterapia realmente possam ser positivos, a temperatura superficial da pele deve ser avaliada e controlada antes, durante e após sua alicação. EFEITOS SOBRE O METABOLISMO E A CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA A crioterapia é a conduta mais utilizada no tratamento das lesões agudas dos tecidos moles, até mesmo em ambiente hospitalar. Imediatamente após a lesão ou o ato cirúrgico, o gelo tem o objetivo de reduzir o metabolismo local, minimizar a lesão por hipoxia secundária e o grau de lesão tecidual. 26 Uma temperatura do tecido entre 10 e 15ºC pode ser necessária para diminuir o metabolismo, 27 que pode decrescer mais de 50%, associando-se à diminuição no número de leucócitos no local lesionado. 13 Outra resposta importante da crioterapia na fase aguda da lesão é a vasoconstrição, seguida da diminuição da permeabilidade celular dos vasos sanguíneos, linfáticos e capilares. 6 Para obter os benefícios terapêuticos de diminuição do fluxo sanguíneo local, a temperatura da pele deve chegar a 13,8ºC. 14 Como consequência, observa-se o controle: 69 da formação de edemas; do escape sanguíneo pelos vasos lesionados; 3 do quadro hemorrágico tecidual. 2 A mudança do fluxo sanguíneo e intersticial entre os tecidos profundos e superficiais pode auxiliar na redução do edema por favorecer a drenagem de metabólitos gerados pela lesão ou pelo processo inflamatório. 3 Essa sequência de eventos controlados auxilia na recuperação dos tecidos após o trauma. 11

6 70 CRIOTERAPIA: TEORIA E PRÁTICA BASEADAS EM EVIDÊNCIAS LEMBRAR Com a crioterapia, em resumo, observa-se a redução da disfunção endotelial com controle e diminuição da resposta inflamatória. 13 Entretanto, deve-se lembrar de que os efeitos benéficos da crioterapia nas lesões musculares agudas dependem de fatores como a profundidade da lesão muscular (em média até dois centímetros) e o espessamento do tecido adiposo do atleta, que podem interferir diretamente na efetividade do resfriamento tecidual. 7 Como efeito circulatório sistêmico, alguns autores incluem: diminuição da frequência e débito cardíaco; aumento da pressão arterial; resistência periférica. Aponta-se que o aumento da resistência periférica ocorre em função de o sangue ser redirecionado para a periferia, de modo a manter a temperatura corpórea. Para isso, ocorre aumento no consumo de oxigênio e metabolismo basal a fim de auxiliar na estabilização da temperatura corporal. 6 EFEITOS SOBRE A VELOCIDADE DE CONDUÇÃO NERVOSA A velocidade de condução nervosa pode ser influenciada pela crioterapia. Abramson e colaboradores 28 mostraram uma correlação linear entre a velocidade de condução nervosa e o grau de resfriamento do tecido. LEMBRAR Existem relatos de que 20 minutos de aplicação de pacote de gelo podem reduzir em até 29,4% a velocidade da transmissão dos impulsos dolorosos, que perduram cerca de 30 minutos após sua retirada. 16 Estima-se que, com a temperatura da pele em 25ºC, os nervos subcutâneos apresentam significativa redução na velocidade de condução e chegam à insuficiência de condução com temperaturas abaixo de 15ºC. 29 Herrera e colaboradores 9 afirmam que a diminuição da temperatura tecidual altera a condução nervosa motora e sensorial, com consequência direta sobre a dor. Observa-se que a crioterapia reduz a velocidade de condução nervosa e, por consequência, a descarga fusal, a tensão muscular e a dor. 30 Da mesma forma, Wilcock e colaboradores 31 afirmam que o resfriamento dos tecidos diminui a transmissão nervosa, reduz a liberação de acetilcolina e, possivelmente, promove o aumento do limiar da dor. A diminuição da transmissão do impulso nervoso reduz o nível de percepção da dor e o espasmo muscular.

7 Entretanto, a comparação dos efeitos entre as modalidades de aplicação de crioterapia não é bem estabelecida. Uma pesquisa comparou a velocidade da condução nervosa após 15 minutos de aplicação de massagem com gelo, pacote com gelo e crioimersão. Como resultado, estabeleceu que todas as aplicações de crioterapia diminuíram significativamente a velocidade de condução nervosa, com redução da amplitude, aumento na latência e na duração do potencial de ação. Verificou-se que a velocidade de condução do nervo sural (com função sensorial) diminuiu: 9 de 53,9 para 33,5 metros por segundo (m/s) com a massagem com gelo; de 52,4 para 35,6m/s com o pacote de gelo; de 54,0 para 31,5m/s com a crioimersão. A velocidade de condução do nervo tibial (com função motora) diminuiu: 9 de 49,6 para 47,1m/s com a massagem com gelo; de 49,5 para 47,5m/s com o pacote de gelo; de 49,0 para 40,6m/s com a crioimersão. LEMBRAR Todos os modos de aplicação de crioterapia são efetivos e significativos; porém, destaca-se que a crioimersão, com temperatura e tempos controlados, causa maior efeito na diminuição da velocidade de condução nervosa. 9 EFEITOS SOBRE O CONTROLE MOTOR A crioterapia é frequentemente utilizada para a diminuição de dores imediatas ou tardias com o objetivo de facilitar o retorno precoce e imediato do atleta às atividades esportivas. Observa-se que, na sequência de uma aplicação típica de crioterapia, com 20 a 30 minutos, muitos atletas são devolvidos imediatamente à participação esportiva, em que grandes forças são aplicadas sobre as articulações. Nesse caso, alterações que resultam em diminuição da resposta neuromotora poderiam tornar o atleta ou o indivíduo fisicamente ativo suscetível às lesões. 32 É importante considerar o efeito da crioterapia no recrutamento de motoneurônios e unidades motoras, na resposta do reflexo de estiramento e, também, como esses fatores afetam o desempenho osteomuscular. 71 O uso da crioterapia pode alterar a contração e o recrutamento muscular. Observa-se que o frio, além de aumentar o tempo para atingir o pico de tensão e o relaxamento muscular, causa diminuição: da força isométrica e da força muscular máxima; da velocidade de contração; do padrão de recrutamento das fibras rápidas que apresentam pico de torque reduzido. Os efeitos da crioterapia sobre o controle motor podem ser altamente prejudiciais em atividades de grande intensidade, quando os movimentos requerem recrutamento máximo das fibras musculares para produzir altas potências. 4

8 72 CRIOTERAPIA: TEORIA E PRÁTICA BASEADAS EM EVIDÊNCIAS Em relação às respostas motoras do tornozelo após o uso da crioterapia, espera-se que, em função da diminuição da velocidade nervosa, possa ocorrer perda ou algum déficit do controle motor; portanto, se um atleta retornar à quadra ou ao campo enquanto seu tornozelo ainda estiver resfriado, a resposta do sistema nervoso pode ser modificada, criando um déficit na resposta neuromuscular. Doeringer e colaboradores 33 observaram diminuição no torque de eversão após a aplicação de gelo em tornozelos estáveis e instáveis de atletas e sedentários. Wang e colaboradores, 4 em estudo de crioimersão com água a 20ºC ao nível do quadril, estabeleceram que foram observados: maior ângulo de flexão do tronco para a absorção do salto; menor força de reação do solo; menor controle do tornozelo para a manutenção do equilíbrio. Os autores 4 apontam que, após resfriamento do membro inferior, o tornozelo pode perder a habilidade de absorção do impacto, e o aumento da flexão do tronco ocorre para compensar a diminuição de força e controle muscular; além disso, o membro inferior e o tronco podem estar expostos a maiores estresses durante a aterrissagem. Em outra pesquisa, com músculos do joelho, observou-se diminuição da informação proprioceptiva e perturbação do mecanismo de controle neuromuscular em relação à habilidade funcional, à estabilidade e ao equilíbrio postural. 34 Outro ponto importante a ser discutido refere-se às alterações neuromusculares que ocorrem fora da área de aplicação da crioterapia. Muniz 35 aplicou crioterapia na planta do pé, no tornozelo e na panturrilha de indivíduos saudáveis. Como resultado, observou alterações neuromusculares tanto nos músculos próximos à aplicação quanto naqueles mais distantes, como, por exemplo, reto femoral e glúteo médio. Além disso, foram observadas alterações no deslocamento máximo anteroposterior e médio-lateral do centro de pressão, comprometendo, assim, o equilíbrio postural. O autor 35 concluiu que a aplicação da crioterapia foi suficiente para acarretar distúrbios neuromusculares, que interferiram no equilíbrio postural. Afirmou, ainda, que a crioterapia deve ser usada de forma criteriosa antes de atividades que exijam um bom controle sensório-motor na busca de maior proteção à integridade física do paciente ou do atleta. Por outro lado, Doeringer e colaboradores 33 não observaram evidências de que o resfriamento do tornozelo de atletas com instabilidade crônica desenvolvesse alteração na excitabilidade do motoneurônio dos músculos fibular longo e tibial anterior. Outro estudo afirma que o resfriamento do músculo fibular longo por 30 minutos com pacote de gelo não foi suficiente para causar um efeito apreciável sobre o tempo de latência ou amplitude do reflexo muscular durante a inversão súbita do complexo tornozelo/pé. 32 Dessa forma, os autores citados afirmam que o uso prévio da crioterapia na reabilitação dos sintomas e na diminuição do desconforto do paciente não irá inibir, melhorar ou interferir no seu desempenho. 32 LEMBRAR Em função das respostas contraditórias das pesquisas científicas, as dúvidas e divergências quanto ao desenvolvimento de atividades físicas intensas imediatamente após o uso da crioterapia permanecem.

9 Ainda em relação ao controle do movimento, observa-se que a crioterapia pode resultar em alteração no senso de posição articular e modificação das propriedades biomecânicas da articulação do tornozelo. 36 Afirma-se que o resfriamento aumenta a rigidez e diminui o senso de posição articular. 37 Como justificativa, observa-se que esse resultado pode estar associado à deficiência da via aferente, da integração central e da via eferente. Hopper e colaboradores 38 demonstraram diminuição significativa no senso de posição articular do joelho após a aplicação do pacote de gelo; por outro lado, Khanmohammadi e colaboradores 36 revelaram que a imersão, por 15 minutos com água em 6±1ºC, não apresentou nenhum efeito significativo sobre o senso de posição articular do tornozelo na flexão plantar e na dorsiflexão. Por fim, como não existe evidência científica estabelecida, é importante apontar que o controle motor de uma extremidade depende de impulsos sensórios aferentes dos receptores periféricos, como os órgãos tendinosos de Golgi, os tendões musculares e os receptores articulares, tanto quanto reflexos eferentes e resposta muscular. Essas estruturas superficiais são afetadas pela aplicação da crioterapia; por isso, as habilidades motoras podem ser alteradas. EFEITOS SOBRE A FLEXIBILIDADE Os efeitos sobre a flexibilidade muscular também são controversos. Brasileiro e colaboradores 30 observaram efeitos agudos e crônicos a favor do ganho de flexibilidade dos isquiotibiais após o uso da crioterapia e sugerem que os efeitos agudos do alongamento são favorecidos pela aplicação do resfriamento com pacotes de gelo antes das manobras de alongamento; entretanto, o mesmo não ocorre com os efeitos crônicos. Para Burke e colaboradores 39 e Brodowicz e colaboradores, 40 a aplicação de gelo sobre o ventre muscular antes e durante o alongamento aumentou a extensibilidade dos músculos isquiotibiais, quando comparada somente ao alongamento. Busarello e colaboradores 5 apontam os efeitos positivos da crioterapia para o ganho da flexibilidade; entretanto, evidenciam que o mesmo efeito ocorreu no grupo submetido somente ao alongamento estático. Entende-se que o aumento da flexibilidade pode ser explicado pela diminuição da velocidade de condução nervosa, da descarga fusal, da tensão muscular 41 e também da dor. 40 Por outro lado, estudos indicaram que a crioterapia aplicada previamente ao alongamento não aumentou a flexibilidade muscular 42 e que esse tipo de conduta não influencia no reflexo de estiramento dos músculos isquiotibiais de indivíduos com lesão do ligamento cruzado anterior LEMBRAR Pode-se considerar que o frio diminui a extensibilidade do colágeno, ou seja, do perimísio, o que pode conter o ganho da flexibilidade muscular. 44

10 74 CRIOTERAPIA: TEORIA E PRÁTICA BASEADAS EM EVIDÊNCIAS EFEITOS SOBRE A RIGIDEZ E A AMPLITUDE DE MOVIMENTO ARTICULAR Outro efeito mecânico apontado pelo uso da crioterapia é o aumento da rigidez de tendões e articulações. Como o frio diminui a extensibilidade do colágeno, 44 a rigidez pode estar localizada na articulação ou nas estruturas conjuntivas, como os tendões. 4 Estudos afirmam que o resfriamento tecidual contribui para a melhora do suporte de carga no limite máximo e da rigidez tecidual. 2 Entretanto, as pesquisas sobre crioterapia e amplitude de movimento apresentam diversidade de resultados. Alguns autores observaram que, em indivíduos submetidos à crioimersão, pode-se observar aumento na amplitude do movimento de dorsiflexão do tornozelo após a aplicação; 21 por outro lado, a literatura aponta estudos com resultados totalmente contraditórios. 45 Mesmo com resultados ambíguos, a prática clínica da fisioterapia utiliza a criocinética (associação de crioterapia e movimentos articulares) para o ganho de amplitude de movimento. A criocinética é utilizada nas fases subaguda e crônica da inflamação para produzir um efeito analgésico e facilitar o início precoce dos exercícios terapêuticos. 1 É particularmente eficiente na reabilitação de entorses de tornozelo, mas pode ser utilizada em qualquer articulação. Porém, não apresenta bons resultados em lesões musculares. 44 Para Knight, 44 a criocinética deve iniciar com 20 minutos de aplicação de crioterapia ou até o tempo em que o atleta apresente a sensação de hipoestesia. Na sequência, devem-se iniciar os exercícios ativos livres de dor, que duram, em média, 2 a 3 minutos, e, assim que a sensibilidade retornar, a articulação deve ser novamente resfriada. O segundo resfriamento é mais rápido, pois o paciente refere hipoestesia em até 5 minutos. As repetições não têm número pré-estabelecido, e o fisioterapeuta deve determinar a sua quantidade. Entretanto, necessita-se de pesquisas que comprovem o real efeito da criocinética. ATIVIDADE 1. Analise as afirmativas sobre a crioterapia. I A crioterapia, definida como aplicação de gelo com objetivos terapêuticos, é uma modalidade de tratamento comum, utilizada no manejo das lesões agudas dos tecidos moles. II A literatura aponta efeitos analgésicos, controle de edema e processo inflamatório, bem como diminuição da taxa metabólica, do fluxo sanguíneo e aumento da velocidade da condução nervosa. III A crioterapia pode ser utilizada como uma estratégia de recuperação pós-exercício. Está(ão) correta(s) a(s) afirmativa(s): A) I e II. B) I e III. C) II e III. D) I, II e III.

11 2. De que dependem os efeitos fisiológicos da crioterapia? 3. Alguns pacientes relatam grande dor no decorrer da aplicação da crioterapia. Explique como isso ocorre. 4. A crioterapia é indicada em traumas agudos por apresentar efeitos sobre o metabolismo e circulação sanguínea, que incluem: A) reduzir o metabolismo local, minimizar a lesão por hipoxia secundária e o grau de lesão tecidual. B) impedir a hemorragia tecidual. C) aumentar o número de leucócitos no local da lesão. D) aumentar o metabolismo local e impedir a lesão por hipoxia secundária. 5. Em relação ao edema encontrado nas lesões agudas, a crioterapia é indicada por A) favorecer a permeabilidade celular dos vasos sanguíneos, linfáticos e capilares. B) diminuir o edema já instalado. C) controlar a formação de edema, o escape sanguíneo pelos vasos lesionados e o quadro hemorrágico tecidual. D) aumentar a função endotelial e a resposta inflamatória Sobre a relação da crioterapia com a velocidade de condução nervosa, pode-se observar que A) ocorre diminuição da velocidade de condução nervosa, que persiste por até 12 horas. B) já nos primeiros minutos de crioterapia, a velocidade de condução nervosa decresce 50%. C) o tempo de aplicação não afeta a velocidade de condução nervosa. D) existe uma relação contrária entre a velocidade de condução nervosa e o grau de resfriamento do tecido.

12 76 CRIOTERAPIA: TEORIA E PRÁTICA BASEADAS EM EVIDÊNCIAS 7. Explique o efeito da crioterapia sobre o espasmo muscular. 8. Sobre o efeito da crioterapia no recrutamento de motoneurônios e unidades motoras, pode-se afirmar que A) não apresenta alteração na contração muscular. B) ocorre aumento significativo na força isométrica após a aplicação da crioterapia. C) aponta-se um aumento do tempo para atingir o pico de tensão e o relaxamento muscular. D) interfere no controle motor por facilitar a transmissão nervosa e a resposta reflexa muscular. 9. Explique por que os efeitos da crioterapia sobre o controle motor podem ser altamente prejudiciais. 10. A avaliação do equilíbrio de um atleta após o uso de crioterapia deverá indicar A) maior oscilação do centro de apoio. B) maior estabilidade e controle motor. C) maior controle muscular do pé e do tornozelo. D) maior apoio plantar. 11. Explique como a crioterapia pode favorecer o alongamento muscular e a flexibilidade.

13 12. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) quanto ao efeito da crioterapia sobre a rigidez e a amplitude de movimento articular. ( ) Estudos afirmam que o resfriamento tecidual contribui para a melhora do suporte de carga no limite máximo e da rigidez tecidual. ( ) Em indivíduos submetidos à crioimersão, pode-se observar diminuição na amplitude do movimento de dorsiflexão do tornozelo após a aplicação. ( ) A criocinética é utilizada nas fases subaguda e crônica da inflamação para produzir um efeito analgésico e facilitar o início precoce dos exercícios terapêuticos. ( ) A criocinética deve iniciar com 5 minutos de aplicação de crioterapia ou até o tempo em que o atleta apresente a sensação de hipoestesia. A sequência correta é: A) F F V V. B) V F V F. C) F V F V. D) F V V F. MÉTODOS E TEMPO DE APLICAÇÃO DA CRIOTERAPIA Aponta-se que diferentes métodos de aplicação crioterapêutica causam diferentes efeitos nos tecidos superficiais e profundos. Na prática, a crioterapia pode ser utilizada em: compressas geladas, por meio de recipientes, toalhas ou saco plástico com gelo picado; compressas de gel; compressas químicas; imersão em água e gelo; massagem com gelo; 16 resfriamento termoelétrico; gelo seco; spray químico. 3 A sensação inicial da pele na água fria não é confortável, mas, rapidamente, com a queda da temperatura corporal, ocorre uma sensação de queimação, seguida de dormência e analgesia. A crioterapia provoca sensação de frio de 1 a 3 minutos, queimação de 2 a 7 minutos e analgesia de 5 a 12 minutos. Desse modo, o tratamento pode ser desconfortável aos novos usuários, mas, depois de repetidas aplicações, o desconforto, geralmente, diminui Afirma-se que, após 5 minutos de aplicação, ocorre diminuição considerável na temperatura da pele e do tecido intramuscular superficial, 46 que deve ser utilizada de 10 a 20 minutos, de 2 a 4 vezes ao dia. 47 Alguns autores afirmam que, de 12 a 15 minutos, observa-se diminuição da dor e do espasmo muscular. 3 McDowell e colaboradores 48 sugerem tratamento diferenciado com aplicação de 20 ou 30 minutos, 90 minutos de repouso e reaplicação da crioterapia para o tratamento na fase aguda.

14 78 CRIOTERAPIA: TEORIA E PRÁTICA BASEADAS EM EVIDÊNCIAS LEMBRAR PACOTE DE GELO Quando o resfriamento dos tecidos for muito intenso (-20 a -70ºC), o tecido é destruído. 44 No entanto, nas aplicações de gelo utilizadas diretamente sobre a pele, em geral, o resfriamento dos tecidos é superficial e atinge de 1 a 10ºC, o que, por um período de até 30 minutos, aparenta não causar queimaduras ou outras lesões. Após 20 minutos de aplicação do pacote de gelo, o resfriamento se concentra na pele e em até 1cm de profundidade, o que pode ser associado à diminuição da percepção da dor pela grande concentração de receptores nos tecidos superficiais, comprovando a analgesia. 3 Swenson e colaboradores 49 estabeleceram 20 a 30 minutos de tempo de aplicação e Knight e colaboradores 26 de 30 a 45 minutos, a cada 2 horas. O tempo de aplicação do pacote de gelo é estimado entre 15 e 30 minutos para analgesia, diminuição do espasmo muscular e controle do edema. 3 Observa-se que o pacote de gelo, aplicado por 20 minutos nas entorses de tornozelo, é eficiente no tratamento de estruturas profundas e apresenta comprovadas alterações fisiológicas em tecidos de 1cm de profundidade. 3 Também o seu uso imediato após artroscopia de joelho evidenciou efeitos significativos na diminuição da temperatura superficial da pele. 50 Hochberg 51 descobriu que aplicações intermitentes de 20 minutos são menos eficazes do que o tratamento do pacote de gelo contínuo após cirurgia de liberação da síndrome do túnel do carpo. Deve-se considerar que o pacote de gelo é comumente combinado com compressão e elevação, 49 que contribuem para o controle do edema, diminuindo a pressão de filtragem capilar. 44 Dessa forma, o conceito PRICE (protection, rest, ice, compression, elevation) deve ser respeitado, principalmente no uso do pacote de gelo na fase inflamatória aguda. CRIOIMERSÃO A imersão em água fria desencadeia a diminuição da temperatura da pele e dos tecidos superficiais após 5 minutos de utilização. 52 Na prática clínica, observa-se grande divergência de tempos de aplicação e temperatura da água. Estudos realizaram imersão em temperatura de 5±1ºC, por 20 minutos, 53 a 8 e 22ºC. 54 LEMBRAR Um estudo de revisão sistemática observou que a temperatura de imersão da água mais utilizada variou entre 10 e 15ºC, com tempos de imersão contínua de 5 a 24 minutos. 20,55

15 O resfriamento dos segmentos corporais submetidos à imersão apresenta divergências. A crioimersão local é muito utilizada para as lesões de extremidades, como mãos, tornozelo e pé; entretanto, é crescente o uso da imersão corporal para prevenção de dor muscular tardia. Estudos realizaram crioimersão da perna/gastrocnêmio, 56 ao nível da crista ilíaca, 56 da cintura, do esterno 24,25,62,63 ou até do ombro. 64 Em relação à diminuição da temperatura superficial da pele, Armstrong e colaboradores 65 aplicaram crioimersão por 16 minutos, em temperatura de 1 a 3ºC, e observaram diminuição da hipertermia e melhora na sensação de recuperação pós-exercício. Aponta-se que a imersão em água gelada a 2ºC, por 5 minutos contínuos, induz à eliminação do calor adquirido por meio da atividade física. Apesar de a imersão em água gelada provocar vasoconstrição superficial, a dissipação de calor por condução/ convecção é livre, o que desenvolve o efeito de hipotermia da pele. 66 Uma discussão importante quanto ao resfriamento superficial da pele é sobre sua relação com o resfriamento muscular profundo. Com esse objetivo, alguns autores avaliaram a temperatura intramuscular do gastrocnêmio e, na sequência, submeteram-no à crioimersão local, em água a 12ºC. Os resultados apontaram que a temperatura intramuscular inicial estava em 38,64ºC e, após 39,9 minutos de permanência em crioimersão, foi reduzida para 30ºC. Estabeleceram ainda que, após 90 minutos da retirada da crioimersão, com o indivíduo em repouso, a temperatura intramuscular permanecia em 30,69ºC. 56 Para a crioimersão corporal, Eston e Peters 67 utilizaram o tempo de 15 minutos, em temperatura de 15±1ºC, e, como resultado, estabeleceram uma diminuição no nível de creatina quinase no terceiro e quarto dias pós-exercícios. Os mesmos resultados foram encontrados quando aplicada a temperatura de 5ºC pelo mesmo tempo. 21 LEMBRAR Há alguma evidência de que a crioterapia reduz a atividade plasmática de creatina quinase 58 e os sintomas relacionados à dor e rigidez muscular. 10 A possível explicação para essa diminuição ocorre em função da redução da resposta inflamatória por meio de constrição dos vasos capilares, reduções na permeabilidade capilar e fluxo sanguíneo. 67 O momento de iniciar a crioimersão corporal, na maioria dos estudos, foi imediatamente após o exercício físico ou treinamento 21,23,57-60,64,67,68 ou dentro de, aproximadamente, 10 61,62 ou 20 minutos 25,63 após a atividade física. Alguns autores realizaram intervenções de crioimersão adicionais após a primeira aplicação; entretanto, os resultados não evidenciaram alterações que sustentassem a repetição da crioimersão nos atletas Em relação à crioimersão sistêmica (corporal), não existe evidência científica, com estudos de alto controle metodológico, para afirmar os benefícios dessa técnica. Assim, estabelece-se a necessidade de maior embasamento científico para sua aplicação. Entretanto, como seu uso clínico é frequente, deve-se atentar para o tempo de exposição e, principalmente, controlar a temperatura da água a que o atleta será submetido. 6 Para Bleakley e colaboradores, os protocolos de aplicação da crioimersão sistêmica utilizam temperaturas da água de 10 a 15ºC, em tempos de imersão de 5 a 24 minutos. 20

16 80 CRIOTERAPIA: TEORIA E PRÁTICA BASEADAS EM EVIDÊNCIAS MASSAGEM COM GELO A massagem com gelo também é utilizada por profissionais do esporte e atletas com o objetivo de devolver o melhor desempenho em um menor tempo. Observa-se que não deve ser utilizada como socorro de urgência ou na resposta inflamatória aguda, pois não pode ser associada à compressão. Entretanto, reduz a dor antes de exercícios terapêuticos e o desconforto pós-exercício. Essa técnica também pode ser utilizada para dessensibilizar pontos gatilhos na dor miofascial. 69 Como procedimento, o picolé de gelo deve ser aplicado diretamente na pele, com movimentos de deslizamentos circulares ou longitudinais, que devem se sobrepor ao anterior. A aplicação deve continuar até que o atleta passe pelos estágios de resfriamento, formigamento, queimação ou dor e adormecimento. O tempo de aplicação deve estar entre 7 e 10 minutos. 70 Considera-se que a criomassagem é tão eficaz quanto a crioimersão e que pode ter efeito analgésico em, aproximadamente, 4,5 minutos de aplicação, 71 além de diminuir a temperatura muscular rapidamente nos primeiros 5 minutos. 72 Entretanto, essas afirmações são extremamente antigas, e seus resultados não foram totalmente reproduzidos em estudos atuais. Como resultado de pesquisas com criomassagem, Gulick e colaboradores 22 demonstraram reduções significativas nos escores de dor pós-exercício após massagem com gelo por 20 minutos. Por outro lado, autores observaram que a aplicação de 5 a 10 minutos não apresentou resfriamento significativo para os tecidos profundos. 71 Um estudo utilizou 10 minutos de criomassagem sobre o músculo bíceps braquial e avaliou o torque isocinético máximo antes e depois da aplicação, comparando-o com o de um grupo controle não submetido a qualquer intervenção. Como resultado, não foi estabelecida diferença significativa para a força do bíceps. Assim, concluiu-se que esse modo de resfriamento não interferiu na força muscular dos indivíduos avaliados. 73 BOLSA DE GEL O uso de bolsas de gel resfriadas ou congeladas é frequente pela sua fácil aplicação, principalmente entre leigos e atletas menos experientes. Sua evidência científica não é comprovada, pois são poucos os estudos apresentados com boa qualidade, o que dificulta a comparação e a discussão dos resultados. Observa-se que, após 5 minutos de aplicação da bolsa de gel com o objetivo de resfriamento na região medial da coxa de mulheres saudáveis, a temperatura superficial da pele passou de 9,4 para 5,4, 3,8 e 3,5ºC em 10, 15 e 20 minutos, respectivamente. Nesse estudo, a principal queixa durante o uso da bolsa de gel foi a sensação de queimação; porém, após os 20 minutos de aplicação, prevaleceu a sensação de analgesia. 16 Esse estudo evidencia que tal forma de aplicação pode ser indicada, já que não diminui a temperatura da pele para valores negativos, o que causaria dano tecidual. Comprova, ainda, que, no decorrer da aplicação, a temperatura superficial da pele permanece resfriada a valores eficientes para o desenvolvimento dos efeitos fisiológicos.

17 Por outro lado, outro estudo comparou a bolsa de gel com o gelo esmagado, o gelo no formato de ervilha e a imersão em gelo e água (crioimersão), todos por 20 minutos de aplicação no tornozelo direito. Como resultado, observou-se que o gelo esmagado e a crioimersão apresentaram diferença significativamente maior na redução da temperatura superficial da pele quando comparados à bolsa de gel e ao gelo em forma de ervilha. 74 CRIOSPRAY Algumas questões quanto à possibilidade de queimaduras na pele, em função da baixa temperatura inicial da bolsa de gel e do rápido reaquecimento durante a aplicação, permanecem abertas e devem ser controladas durante o uso. Outra modalidade de resfriamento local é o criospray, que pode ser composto por fluormetano (15% de diclorodifluormetano e 85% de tricloromonofluormetano) ou por cloreto de etila líquido. 70 O cloreto de etila foi utilizado por muito tempo, mas, por ser volátil e inflamável, pode causar quedas excessivas na temperatura da pele e produzir efeito anestésico se inalado. 75 Assim, o fluormetano passou a ser mais utilizado por causar o resfriamento da pele e não ser inflamável; entretanto, por causar danos à camada de ozônio, sua produção foi desestimulada. 75 Os sprays resultam em resfriamento superficial e rápido, 34 em função de sua evaporação. 69 Fisiologicamente, ocorre o estímulo das fibras nervosas tipo A, envolvidas na teoria das comportas, de modo a reduzir o arco doloroso. Assim, induz-se a analgesia e a redução do espasmo muscular. Porém, os sprays não reduzirão a hemorragia, já que não têm efeito de diminuição da temperatura de tecidos profundos. 70 A aplicação do spray deve ocorrer em um ângulo agudo (inferior a 90º) com a pele do atleta a ser tratado a uma distância de, no mínimo, 10cm. A duração deve ser mínima, em segundos, para não ocorrer o congelamento e a consequente necrose tecidual (Figura 1). 81 Figura 1 Lesão da pele causada pelo criospray. Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

18 82 CRIOTERAPIA: TEORIA E PRÁTICA BASEADAS EM EVIDÊNCIAS EFEITOS APÓS A RETIRADA DA CRIOTERAPIA Após a retirada do pacote de gelo, quando o atleta permanece em repouso, observa-se, nos primeiros 10 minutos, o aumento da temperatura superficial da pele resfriada em função da retirada do frio, da exposição da pele à temperatura ambiente e de alterações hemodinâmicas entre o tecido resfriado e os tecidos adjacentes, sem, no entanto, haver o retorno à temperatura pré-resfriamento. Já após os 10 minutos iniciais, o reaquecimento é mais lento. Os tecidos profundos, mais aquecidos, transferem sua temperatura para os superficiais por meio de anastomoses vasculares. 3 Ao término de 2 horas, a temperatura deve retornar aos valores pré-aplicação. Após a utilização da criomassagem, o reaquecimento inicia-se após 5 a 10 minutos de sua aplicação; dessa forma, o reaquecimento rápido não contempla os resultados esperados para o controle da dor ou processo inflamatório. 76 O uso associado de crioterapia e exercícios ativos foi analisado em um estudo para determinar o efeito da caminhada com gelo sobre o resfriamento superficial e profundo do músculo tríceps sural. Como resultado, foi estabelecido que, aos 20 e 30 minutos de resfriamento, o grupo que permaneceu em repouso apresentou menor temperatura quando comparado ao que caminhava. Assim, comprovou-se que a realização de exercícios durante a aplicação da crioterapia altera o efeito do resfriamento em até 1,5cm de profundidade; porém, a temperatura superficial da pele diminuiu significativamente em ambos os grupos. 77 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO E CONTROLE DO RESFRIAMENTO DA PELE Cada modalidade de crioterapia utilizada apresenta diferentes propriedades de resfriamento da pele e tecidos superficiais. Deve-se considerar que cada indivíduo é único em relação à pigmentação da pele, à quantidade de tecido adiposo, a níveis de tolerância ao frio, à temperatura do tecido lesionado, entre outros fatores que podem comprometer o uso desse recurso fisioterápico. Assim, é necessário um controle objetivo da temperatura nas diversas possibilidades de aplicação da crioterapia (pacote de gelo, crioimersão, massagens com gelo, sprays, entre outros) e, principalmente, da pele. Atualmente, existem várias formas simples, seguras, fidedignas, portáteis e não invasivas de controlar a temperatura superficial da pele. O termômetro infravermelho (Figuras 2 A e B) é o mais utilizado em hospitais e clínicas e pode ser transportado facilmente ao local de treinamento dos atletas.

19 A B Figura 2 A) Termômetro infravermelho para análise da temperatura da água. Temperatura da água em 1ºC. B) Termômetro infravermelho para análise da temperatura superficial da pele. Temperatura do tornozelo após 20 minutos de aplicação do pacote de gelo observada em 5,5ºC. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Outra possível forma de controle, mais cara, entretanto, é a máquina de imagem termográfica (Figuras 3 A e B), mais utilizada em laboratórios de pesquisa em função da precisão e do detalhamento das imagens. Figura 3 Imagens termográficas antes (A) e depois (B) da crioimersão por 20 minutos, com água a 6±2ºC. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Para Costello e colaboradores, 78 mais pesquisas são necessárias para a estruturação de diretrizes e protocolos específicos, mas, mesmo assim, a imagem térmica parece ser um método preciso e confiável de coleta de dados de temperatura da pele após a crioterapia. 83 CUIDADOS E CONTRAINDICAÇÕES Os cuidados com o uso da crioterapia devem ser observados. Entre as precauções, aponta-se a aplicação em: um ramo nervoso superficial, como o nervo fibular (sobre a cabeça da fíbula), o nervo radial (região lateral do cotovelo) e o nervo ulnar (região medial do cotovelo); lesões abertas; hipertensos; indivíduos com baixa sensibilidade ou baixa atividade mental.

20 84 CRIOTERAPIA: TEORIA E PRÁTICA BASEADAS EM EVIDÊNCIAS LEMBRAR Os atletas em idades extremas, crianças ou idosos podem apresentar regulação térmica deficiente e pouca capacidade de comunicação. 75 Nesses casos, o fisioterapeuta deve ter melhor controle sobre a forma e o tempo de aplicação, bem como sobre a temperatura superficial da pele. Entre as contraindicações para o uso da crioterapia, podem-se estabelecer os indivíduos com: doença de Raynaud ou outros distúrbios vasoespásticos; doenças cardiovasculares; diabetes; alterações ou doenças do sistema imunológico; doença reumatoide; presença de hipersensibilidade ao frio; regiões com anestesia. Também não é indicado o uso em pacientes com paralisia nervosa periférica, que apresentem funções físicas reduzidas e alterações de sensibilidade. Os problemas decorrentes da crioterapia são raros; porém, deve-se ter cuidado na aplicação em pessoas com paralisia ou coma. 16,50 ATIVIDADE 13. O que se espera da sensação do paciente com a aplicação da crioterapia? 14. Assinale a alternativa INCORRETA quanto ao emprego do pacote de gelo como método da crioterapia. A) O tempo de aplicação do pacote de gelo é estimado entre 15 e 30 minutos para analgesia, diminuição do espasmo muscular e controle do edema. B) Observa-se que o pacote de gelo, aplicado por 20 minutos nas entorses de tornozelo, é eficiente no tratamento de estruturas profundas e apresenta comprovadas alterações fisiológicas em tecidos de 1cm de profundidade. C) Aplicações intermitentes de 20 minutos são mais eficazes do que o tratamento do pacote de gelo contínuo após cirurgia de liberação da síndrome do túnel do carpo. D) Deve-se considerar que o pacote de gelo é comumente combinado com compressão e elevação, que contribuem para o controle do edema, diminuindo a pressão de filtragem capilar.

21 15. Como deve ser realizado o resfriamento da mão após uma lesão traumática? 16. A crioimersão corporal vem sendo utilizada em esportes de alto nível. Profissionais e atletas apontam seus benefícios práticos; entretanto, a literatura apresenta-se controversa. Assim, ao utilizar essa forma de aplicação, espera-se que A) a crioterapia reduza a atividade plasmática de creatina quinase e os sintomas relacionados à dor e à rigidez muscular. B) ocorra vasodilatação e maior troca metabólica entre os tecidos. C) aumentem a permeabilidade capilar e a rigidez muscular. D) aumentem os níveis de creatina quinase com resolução da resposta inflamatória. 17. Como e por quanto tempo deve ser aplicada a criomassagem? 18. Que benefícios estão relacionados ao emprego da bolsa de gel na crioterapia? 19. Quanto à aplicação do criospray, deve-se observar 85 A) distância de 3cm da pele. B) tempo de 30 segundos ou mais. C) um ângulo inferior a 90º em relação à pele do atleta e a distância de, no mínimo, 10cm. D) 5 aplicações consecutivas de 10 segundos cada sobre a mesma área.

22 86 CRIOTERAPIA: TEORIA E PRÁTICA BASEADAS EM EVIDÊNCIAS 20. Para a melhor eficácia do resfriamento profundo após o término da aplicação do pacote de gelo ou crioimersão, o atleta deve A) permanecer em repouso. B) utilizar o cicloergômetro sem carga. C) caminhar em terrenos planos. D) correr e saltar. 21. Qual é a importância de controlar objetivamente a temperatura superficial da pele na aplicação da crioterapia? 22. Cite dois métodos de avaliação e controle do resfriamento da pele. 23. Quais os cuidados e as contraindicações da crioterapia? CASOS CLÍNICOS A seguir, são descritos dois casos clínicos com indicação para o emprego da crioterapia. CASO CLÍNICO 1 Um atleta de futebol fez uma entorse de tornozelo direito ao disputar uma bola com o adversário. Imediatamente, queixou-se de muita dor e impossibilidade de apoio do membro inferior. Na inspeção imediata, o fisioterapeuta observou edema perimaleolar lateral. À palpação dos ligamentos talofibular anterior e calcâneo fibular, o atleta relatou dor 8 na escala visual análoga.

23 ATIVIDADE CASO CLÍNICO Como deve ser utilizada a crioterapia no atleta do caso clínico 1? Uma atleta de voleibol em fase final de competições anuais procurou a fisioterapia com queixa de dor infrapatelar. Na anamnese, afirmou que sua dor melhora com a aplicação de crioterapia, da qual faz uso antes e durante treinos e jogos. ATIVIDADE 25. Que orientação deve ser dada à atleta do caso clínico 2 sobre o uso de crioterapia durante o treinamento e os jogos? 87 CONCLUSÃO Em função do uso rotineiro da crioterapia, é necessário o conhecimento prévio de seus efeitos fisiológicos, tempo e modo de aplicação para a melhor indicação e eficiente emprego. Acreditase que o quadro lesional do atleta (fase do processo inflamatório) e sua evolução devem ser sempre analisados. Em relação às várias formas de aplicação da crioterapia, pode-se estabelecer que o pacote de gelo deve ser aplicado de 20 a 30 minutos, diretamente na pele e repetido de 2 em 2 horas na fase aguda do processo inflamatório. A crioimersão deve ser empregada nas pernas, nos tornozelos e nos pés, com temperatura da água controlada entre 2 e 10ºC.

24 88 CRIOTERAPIA: TEORIA E PRÁTICA BASEADAS EM EVIDÊNCIAS LEMBRAR Os efeitos analgésicos, a diminuição do metabolismo e da temperatura local, o controle do edema e a diminuição da velocidade de condução nervosa apresentam evidências científicas; entretanto, a influência no controle motor, na flexibilidade e na amplitude do movimento ainda apresenta controvérsias. RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS Atividade 1 Resposta: B Comentário: A literatura aponta efeitos analgésicos, controle de edema e processo inflamatório, bem como diminuição da taxa metabólica, do fluxo sanguíneo e da velocidade da condução nervosa. Atividade 3 Resposta: A aplicação prolongada do frio pode estimular os nociceptores vasculares e musculares e provocar sensações dolorosas. Quanto menor a temperatura da aplicação, maior a dor relatada pelo paciente. Assim, para os efeitos analgésicos, a temperatura da crioimersão deve ser estabelecida entre 6 e 10ºC por ser mais agradável e desenvolver os efeitos fisiológicos de diminuição do número de impulsos dolorosos enviados ao cérebro pelos nervos periféricos e por torná-los mais lentos. Atividade 4 Resposta: A Comentário: O gelo tem o objetivo de reduzir o metabolismo local, minimizar a lesão por hipoxia secundária e o grau de lesão tecidual. Ocorre a vasoconstrição, seguida da diminuição da permeabilidade celular dos vasos sanguíneos, linfáticos e capilares. Atividade 5 Resposta: C Comentário: Em função da diminuição do metabolismo e do fluxo sanguíneo, a crioterapia, utilizada nas primeiras 72 horas de lesão, pode controlar ou minimizar a formação do edema. Entretanto, após sua instalação, a crioterapia não apresenta efeito para a diminuição do edema. Atividade 6 Resposta: D Comentário: Quanto maior o resfriamento do tecido, menor é a velocidade de condução nervosa. Atividade 7 Resposta: A crioterapia reduz a velocidade de condução nervosa e, por consequência, a descarga fusal, a tensão muscular, a dor e o espasmo muscular.

25 Atividade 8 Resposta: C Comentário: Com a aplicação da crioterapia, ocorre a diminuição da velocidade de condução nervosa e do recrutamento muscular. Assim, aumenta-se o tempo para que o músculo atinja o pico de tensão muscular, com consequente relaxamento ou menor contração. Atividade 10 Resposta: A Comentário: Em função do menor controle motor, espera-se uma maior oscilação do centro de apoio plantar. Atividade 11 Resposta: O aumento da flexibilidade pode ser explicado pela diminuição da velocidade de condução nervosa, da descarga fusal e da tensão muscular, bem como pela analgesia local. Atividade 12 Resposta: B Comentário: Em indivíduos submetidos à crioimersão, pode-se observar aumento na amplitude do movimento de dorsiflexão do tornozelo após a aplicação. A criocinética deve iniciar com 20 minutos de aplicação de crioterapia ou até o tempo em que o atleta apresente a sensação de hipoestesia. Atividade 13 Resposta: Com a aplicação da crioterapia, o paciente experimenta sensação de frio de 1 a 3 minutos, queimação de 2 a 7 minutos, analgesia de 5 a 12 minutos e uma vasodilatação profunda da pele de 12 a 15 minutos, sem aumento do metabolismo. Atividade 14 Resposta: C Comentário: Aplicações intermitentes de 20 minutos são menos eficazes do que o tratamento do pacote de gelo contínuo após cirurgia de liberação da síndrome do túnel do carpo. Atividade 15 Resposta: A mão, por ser uma extremidade com menor quantidade de tecido adiposo, é resfriada mais facilmente. Assim, com menor tempo de aplicação, o resfriamento já atinge as estruturas musculares e tendíneas. Considera-se adequada a utilização de crioimersão de 10 minutos, com temperatura da água entre 10 e 15ºC. 89 Atividade 16 Resposta: A Comentário: Algumas pesquisas apontam que a crioimersão tem efeito sobre os marcadores de lesões inflamatórias e controla as microlesões teciduais e a dor. Atividade 17 Resposta: A criomassagem deve ser aplicada diretamente na pele, com movimentos de deslizamentos circulares ou longitudinais, que devem se sobrepor ao anterior. O tempo de aplicação deve estar entre 7 e 10 minutos.