O Tratamento da Dor Neuropática

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1 Projeto ABNeuro TV Academia Brasileira de Neurologia São Paulo, Brasil Estúdio Editora Omnifarma, 08 de maio de 2014 Aula 3 O Tratamento da Dor Neuropática Pedro Schestatsky MD, PhD Neurologista, Neurofisiologista Prof. Adjunto Dep. Medicina Interna UFRGS Coord. Comitê de Dor da ABN e da European Neurological Society (ENS)

2 = lesion or dysfunction + = PAIN* NEUROPATHIC CENTRAL Nervous System PERIPHERAL Nervous System *Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. Seattle: IASP Press, 1994

3 Tratamentos para Dor Neuropática Meta-análise ECR Coorte Caso-controle Transversal Ecológico Série de casos Opinião de especialista

4 2010: O ano das revisões de tratamento da Dor Neuropática

5 PASSOS PARA O TRATAMENTO DA DOR NEUROPÁTICA PASSO 1: pré-tto sintomático n Cerifique-se do diagnóstico de Dor Neuropática n Estabeleça causa da DN e a trate se possível (ex., diabetes) n Identifique comorbidades que podem ser aliviadas ou exacerbadas pelo tratamento da DN ou que demandem ajuste de dose (ex., doença cardíaca, renal hepática, depressão, instabilidade de marcha). n Explique o diagnóstico e o plano de tratamento, estabelecendo expectativas realistas (ex., alívio de 50% da dor sucesso terapêutico!)

6 Dor Neuropática Periférica PASSO 2: Algoritmo da DN Sim Lesão de nervo ou pos-herpética Não Finerup et al., 2010 Lidocaína Tópica Sim Contraindicação a TC Não Gabapentina/ Pregabalina TC ou ISRSN 1ª Linha Tramadol, oxicodona Gabapentina/ Pregabalina 2ª Linha TC, Antidepressivos tricíclicos ISRSN, Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina ( duais )

7 PASSO 3: Seguimento n Reavalie EVA e QV a cada 72 horas n Se redução da EVA para < 3/10 e boa tolerabilidade - manter tratamento por 6 meses n Se alívio parcial (dor >4/10) com dose adequada, adicionar outro medicamento de primeira linha n Se alívio insuficiente (redução menor que 30% na EVA) troque para outro medicamento de 1a linha

8 PASSO 4: Refratariedade com drogas de 1a linha n Se refratariedade com drogas isoladas ou em combinação em doses eficazes - considerar uso de medicamentos de 2a, 3a linha, tratamentos alternativos ou encaminhamento ao expert ou à equipe multidisciplinar em Centro de Dor 3ª Linha Antidepressivos: - Bupropiona - Citalopram - Paroxetina Anticonvulsivantes: - Carbamazepina - Lamotrigina - Oxcarbazepina - Topiramato - Ácido valpróico Tópicos - Capsaicina ou 8% Antagonista receptor-nmda - Memantina Análogo da lidocaína - Mexiletina Ttos alternativos

9 Tratamentos farmacológicos para a Dor Neuropática n Antidepressivos n Anticonvulsivantes n Opióides n Medicamentos de uso tópico

10 Antidepressivos Tricíclicos n Efeito analgésico independente do efeito antidepressivo n Barato e administrado 1x/dia n Tempo de efeito: 6-8 semanas n Efeitos anticolinérgicos: boca seca, hipotensão ortostática, constipação e retenção urinária; cardiotoxicidade n Dicas de uso: ECG de base; nortriptilina e desipramina; doses crescentes e graduais (< 100 mg/dia evitar cardiotoxicidade

11 Antidepressivos Inibidores seletivos da recaptação de serotonina/noradrenalina ( duais ) Duloxetina: n Neuropatia diabética dolorosa; 60 mg/dia n EA: náusea (começar 30 mg/dia por 1 semana) Venlafaxina: n Várias neuropatias dolorosas, exceto herpética. n Dose eficaz: mg/d (atingir em 2-4 semanas) n Cautela em cardiopatas n Cautela na suspensão (síndrome de abstinência)

12 = ANTIDEPRESSIVOS

13 PORTARIA No 1083, DE 02. DE OUTUBRO DE 2012 Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde do Brasil Dor Crônica: Apesar de não haver clara eficácia de antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina sobre a dor neuropática, ensaios clínicos bem conduzidos demonstraram que esses fármacos são úteis no tratamento da dor com características neuropáticas. Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD Schreiber et al. A randomized trial of fluoxetine versus amitriptyline in musculo-skeletal pain. Isr J Psychiatry Relat Sci. 2001;38(2): Rowbotham et al. Treatment response in antidepressant-naïve postherpetic neuralgia patients: double-blind, randomized trial. J Pain. 2005;6(11):741-6.

14 Anticonvulsivantes: Bloqueador de canais de sódio Carbamazepina: 2,5 (IC 95%; 2-3,4) Ácido valproico: melhora significativa da EVA ao final de três meses Bloqueador de canais de sódio, potássio e cálcio Fenitoína: 2.1 (IC 1,5-3,6). LIMITAÇÕES DE USO! Wiffen et al. Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD Kochar et al. Sodium valproate for painful diabetic neuropathy: a randomized double-blind placebo- controlled study. QJM. 2004;97(1):33-8

15 Anticonvulsivantes: Ligantes da subunidade α-2-δ dos canais de cálcio voltagem-dependentes Gabapentina n EA: dose-dependente: tontura e sedação. n Redução da dose naqueles com insuficiência renal n Início com baixas doses, aumento gradual controlado por EA até doses de 3600 mg/ dia divididos em 3 tomadas n Paciência: ajuste pode durar até 2 meses.

16 Anticonvulsivantes: Ligantes da subunidade α-2-δ dos canais de cálcio voltagem-dependentes Pregabalina n Eficácia gabapentina; Mais rápido efeito! n Dose inicial de150 mg/d dividido em 2 or 3 divided doses, e depois aumentado para 300 mg/d em1-2 semanas n Para aqueles que tolerarem 300 mg/d pode-se aumentar para 600 mg/d se necessário Stacey BR, Barrett JA, Whalen E, Phillips KF, Rowbotham MC. Pregabalin for postherpetic neuralgia: placebo-controlled trial of fixed and flexible dosing regimens on allodynia and time to onset of pain relief. J Pain. 2008;9(11):

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18 = ANTICONVULSIVANTES

19 Opióides Equipotência aproximada a doses repetidas de 10 mg de morfina oral Droga Dose oral Dose SC ou IM Intervalo entre doses Morfina* 10 mg 3-5 mg 3-4 h Codeína 120 mg 80 mg 4-6 h Tramadol 70 mg 100 mg 4-6 h Metadona 3 mg 2 mg 8, 12 a 24 h Hidromorfona 16 mg Não disponível 24 h Oxicodona 5 mg Não disponível 12 h Minson et al. II Consenso Nacional de Dor Oncológica 2011

20 Laxativos Consenso Bras de Constipação Induzida por Opióides Fármaco Mecanismo Via Dose Latência Psilio Formador de bolo VO 1 u 3x/dia 12-72h Metilcelulose Formador de bolo VO 1 u 3x/dia 12-84h Docusato Emoliente/Lubrificante VO 100 mg 2x/dia 24-72h Parafina líquida Emoliente/Lubrificante VO ml/dia 24-72h Óleo Mineral Emoliente/Lubrificante VO ml/dia 6-8h Lactulose Osmótico VO ml/dia 24-48h Hidróxido de Mg Osmótico VO ml/noite 1-6h Polietilenoglicol Osmótico VO 8-32 g 1x/dia 24-72h Bisacodil Estimulante VO mg 1x/dia 6-12h Senne Estimulante VO 1-2 cp/noite 6-12h Picossulfato Estimulante VO 5-10 mg/noite 6-12h Glicerina Lubrificante retal VR 1 u/dia - Óleo mineral Osmótico VR ml/dia - Bisacodil Estimulante VR 10 mg/noite/3 semanas - Metilnaltrexona Ant. receptores opióides SC 12 mg/peso -

21 = OPIÓIDES

22 CAPSAICINA 0.075% Watson CP, Tyler KL, Bickers DR, Millikan LE, Smith S, Coleman E. A randomized vehicle-controlled trial of topical capsaicin in the treatment of postherpetic neuralgia. Clin Ther. 1993;15: Ellison N, Loprinzi CL, Kugler J et al. Phase III placebo-controlled trial of capsaicin cream in the management of surgical neuropathic pain in cancer patients. J Clin Oncol. 1997;15: Posologia é o X da questão! Baixa aderência se não explicar bem! Apenas 20-30% fazem o tratamento correto

23 Tópicos Dworkin RH, O Connor AB, Backonja M, et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain. 2007;132(3): Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain. 2005;118(3):

24 = TÓPICOS

25 Menor número (2-4) de pacientes a serem tratados

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27 Tratamento da Dor Neuropática (1a e 2a linhas) - RESUMO Classe Droga Dose inicial Titulação Dose Máxima Dose estável Tricíclicos AMT, NOR, DES 25 mg ao dormir ISRNS Anticonvulsivantes Duloxetina Venlafaxina Gabapentina Pregabalina 30 mg 1x/dia 37.5 mg 1-2x/dia mg ao dormir ou 3x/dia 50 mg 3x/d ou 75 mg 2x/d Aumente 25 mg/d a cada 3-7 dias Aumente 60 mg/d após 1 semana Aumente 75 mg a cada semana Aumente mg 3x/d a cada 7 dias conforme tolerância Aumente 300 mg apos 1 s; depois 150 mg/d a cada 3-7 dias 150 mg/dia 6-8 semanas 60 mg 2x/d 4 semanas 225 mg/d 4-6 semanas 3600 mg (1200 mg 3x/dia) 600 mg (200 mg 3x/d) 3-8 semanas 4 semanas Uso tópico Lidocaína 5% 3 patches por no máximo 12 h Desnecessário 3 patches/dia por até 18 h 3 semanas Opióides Morfina, oxicodona, metadona mg de morfina 4/4h (demais ver equipotência) Após 1-2 semanas converta para opióide de longa ação 120/180 mg/d 4-6 semanas Tramadol 50 mg 1x ou 2x/d Aumente mg/ dia a cada semana 400 mg (dividido em 4x/dia) 4 semanas 1ª Linha 2ª Linha

28 Quantos pacientes preciso tratar até que 1 se beneficie? - Dor Neuropática Central -

29 108 pacientes 17 semanas

30 PASSO 4: Refratariedade com drogas de 1a linha n Se refratariedade com drogas isoladas ou em combinação em doses eficazes - considerar uso de medicamentos de 2a e 3a linha ou encaminhamento ao expert ou à equipe multidisciplinar em Centro especializado em Dor 3ª Linha Antidepressivos: - Bupropiona - Citalopram - Paroxetina Anticonvulsivantes: - Carbamazepina - Lamotrigina - Oxcarbazepina - Topiramato - Ácido valpróico Tópicos - Capsaicina ou 8% Antagonista receptor-nmda - Memantina Análogo da lidocaína - Mexiletina

31 (enviado para publicação)

32 Abuaisha BB, Costanzi JB, Boulton AJ. Acupuncture for the treatment of chronic painful peripheral diabetic neuropathy: A longterm study. Diabetes Res Clin Pract 1998;39: Tong Y, Guo H, Han B. Fifteen-day acupuncture treatment relieves diabetic peripheral neuropathy. J Acupunct Meridian Stud 2010;3:

33 PENS SHAM SHAM PENS Reduz número de pílulas/dia

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36 Ziegler D, Ametov A, Barinov A, Dyck PJ, Gurieva I, Low P, Munzel U, Yakhno N, Raz I, Novosadova M, Maus J, Samigullin R 181 patients 5 weeks 12 discontinued (N/V) TSS = summation of main symptoms: lancinating, stabbing, burning pain, paresthesia and numbness Trader Joe s Market. Boston, 2012

37 5-week treatment in 66 patients Oromucosal spray

38 Placebo CBM

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40 Jensen MP, Barber J, Romano JM, Hanley MA, Raichle KA, Molton IR, Engel JM, Osborne TL, Stoelb BL, Cardenas DD, Patterson 29 subjects; Daily treatment for 10 days Stanford Hypnotic Clinical Scale to measure global hypnotizability. Duration of effect = 3 months

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42 Methods: Results:

43 SHAM rtms

44 39 patients were randomized into four groups 2 weeks of treatment and follow-up after 12 weeks

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46 4200 Ptes com: Ataques paroxís;cos de dor Medicamentos bloqueadores de canais iônicos podem ser par?cularmente úteis ex., pregabalina, gabapen?na Queimação espontânea em agulhas e alﬁnetes Drogas que atenuam a sensibiização central e periférica ex., bloqueadores recep. NMDA, an?depressivos duais Dormência SEM alodínia mecânica ou térmica Analgésicos de ação central são recomendados ex., an?depressivos tricíclicos ou ISRSN

47 Obrigado! View from Neuromodulation Lab - Boston